Trastornos Menstruales en la Adolescencia

Lourdes Ibáñez*Hospital Sant Joan de DéuUniversidad de Barcelona

Maria Victoria Marcos*Hospital de Terrassa

*CIBERDEM, ISCIII

• Caso Clínico

• Definiciones y Conceptos

• Sugerencias

Agenda

Adolescente, 15 años

• Amenorrea secundaria precedida por

oligomenorrea (18 meses duración)

• Aumento del vello corporal y coloraciónoscura de axilas/cuello desde menarquia

• Madre (51 años):

� menarquía 12 años, ciclos irregulares,normalización después de gestación

� diabetes tipo 2 (desde los 45 años)

• Talla media parental: 163 cm

Anamnesis Familiar

• Primer embarazo

• Diabetes gestacional

• PN : 2650 gr

• EG : 41 semanas

• PN SDS : -2,15

Anamnesis Personal (I)

• Vello pubiano 6,5 a.

• Talla y peso p90

• Edad ósea 8 a.

• DHEAS: 162 µg/dL (normal < 50)

• 17-OHP post-ACTH: 326 ng/dL

(normal < 1000)

Anamnesis Personal

Diagnóstico

Pubarquia Precoz debida a Adrenarquia Precoz

• Botón mamario: 8,8 a.

• Menarquía: 10,7 años

• Ciclos regulares primeros 2 a.

• Oligomenorrea posterior seguida

de amenorrea

• Talla: 157,2 cm, peso: 58,9 Kg

• IMC : 24,2 Kg/m2 (+1 DE)

• Índice cintura/cadera: 0,80

• Acantosis en cuello y axilas

• Acné facial no quístico

• Hirsutismo : F & G 18

Examen Físico

• Diagnóstico ?

• Exploraciones ?

Hiperandrogenismo Ovárico

SOP

Hipótesis Diagnóstica

• Andrógenos: fase folicular del ciclo

• Glucosa, insulina, perfil lipídico

Analítica

Resultados : Andrógenos Fase Folicular

Testosterona (ng/dL) 31 ± 3 81

SHBG (nmoL/L) 66 ± 4 22

Índice de Andrógenos Libre < 5 12,8

Androstendiona (ng/dL) 126 ± 14 339

17-OHP (ng/dL) < 200 97

DHEAS (µg/dL) 133 ± 15 289

Valores referencia* Paciente

*Población control misma edad; M ± DE

Glucosa (mg/dL) 85 ± 7 80

Insulina (µU/mL) 7,0 ± 1,5 16,2

Cociente glucosa/insulina 9,8 ± 0,4 5,5

Colesterol HDL (mg/dL) 62 ± 5 42

Colesterol LDL (mg/dL) 70 ± 5 131

Triglicéridos (mg/dL) 61 ± 4 108

Valores referencia*

*Población control misma edad; M ± DE

Paciente

Resultados : Glucosa, Insulina, Lípidos

?

Diagnóstico

Hiperandrogenismo Ovárico

&

Hiperinsulinismo

Son necesarias otras

exploraciones ?

• Test de ACTH

• Test de tolerancia oral a la glucosa

• Imagen: � Ecografía ginecológica� Composición corporal � Resonancia magnética abdominal

Exámenes Complementarios

Test de Tolerancia Oral a la Glucosa

Glucosa a las 2 h (mg/dL) < 140 113

Pico de Insulina (µU/mL) < 150 166

MSI (mU/L)† < 84 120

Paciente

†Area bajo la curva

Valores referencia*

*Población control misma edad

Tratamiento & Seguimiento

• …

• …

• …

Necesita contracepción?

Tratamiento & Seguimiento

• Flutamida (62,5 mg/d)

• Metformina (850 mg/d)

A los 17 a., inicia ACO (EE 20 µg + drospirenona 3 mg) por deseo de contracepción

• AST, ALT

• Creatinina, urea

• Ácido Fólico, Vitamina B12

Parámetros de Seguridad

Sin cambios

• Caso Clínico

• Definiciones y Conceptos

• Sugerencias

Agenda

• Hirsutism o- aumento vello corporal con distribución masculina- indicado por una puntuación ≥ 8 escala de F & G- afecta ~ 5% de mujeres en edad reproductiva- causa (~50% casos): hiperandrogenismo

• Hipertricosis- aumento vello corporal generalizado- origen étnico o herencia familiar- puede asociarse al uso de fármacos

Definiciones (I)

• Ciclos Regulares - ciclos menstruales ≥ 21-45 días

• Oligomenorrea- ciclos menstruales > 45 días

• Amenorrea- ausencia menstruación > 3 meses

• Polimenorrea- ciclos menstruales < 21 días

Definiciones (II)

Irregularidades Menstruales : Qué es Normal?

• Las irregularidades menstruales y los ciclos anovulatoriosson fisiológicos hasta 2 años post-menarquía (anovulaciónfisiológica)

• Si esta fase se prolonga, o se asocia a cifras altas de LH y testosterona: mayor riesgo de desarrollar SOP

• Pueden ser el primer síntoma de un trastorno alimentario(incluso en ausencia de déficit ponderal)

• Pueden asociarse a actividad física extrema (atletas)

• No hay consenso

• Criterios NIH: los más apropiados

• Fenotipo más frecuente:

Hiperandrogenismo con Hiperinsulinismo

Definición SOP (Adolescentes)

Interacción de factores genéticos y epigenéticos

SOP: Fisiopatología

Gran heterogeneidad clínica

La teoría de la “expansibilidad del tejido adiposo” explicaría el SOP con hiperandrogenismo asociado a hiperinsulinismo

Trends in Endocrinology & Metabolism, 2009

Hipótesis

En la mayoría de pacientes con SOP

el hiperinsulinismo y el hiperandrogenismo

son consecuencia de una falta de expansión

del tejido adiposo subcutáneo para almacenar

un exceso de calorías (grasa) de manera saludable

Grupos de Riesgo para el SOP

• Obesidad

• Bajo peso al nacer seguido de “catch-up” excesivo(con o sin pubarquia precoz como marcador clínico)

• Hiperplasia suprarrenal congénita

• “Anovulación fisiológica prolongada”

Modificado de Rosenfield, JCEM 2007

SOP: Presentación Clínica

• Hirsutismo de progresión lenta

• Acné

• Acantosis nigricans

• Oligo- o amenorrea

• Sobrepeso/aumento de adiposidad central

Diagnóstico : Anamnesis

• Antecedentes familiares SOP / DM tipo 2

• Peso al nacer, pubarquia, gonadarquia, menarquia

• Regularidad menstrual

• Trastornos neurológicos / psiquiátricos y medicaciones(valproato, antipsicóticos)

• Inicio y grado de progresión del hirsutismo

Diagnóstico : Examen Físico

• Talla, peso, IMC

• Índice cintura/cadera

• Gradación hirsutismo

• Acné, acantosis

• Signos de virilización

• Analítica basal

• Tests dinámicos

• Técnicas de imagen

Diagnóstico : Evaluación

• Parámetros endocrinológicos*

- Testosterona, SHBG, IAL, 17-OHP- (Androstendiona, DHEAS, LH, FSH)

• Parámetros Metabólicos- Glucosa, insulina- Perfil lipídico

*fase folicular o después de 2 meses de amenorrea

Analítica Basal

Tests Dinámicos

• Test ACTH - si 17-OHP basal ≥ 200 ng/dL

• Test de tolerancia oral a la glucosa - sobrepeso/obesidad

- bajo peso al nacer + catch-up (+/- pubarquia

precoz)

• Ecografía ovárica: no necesaria para diagnóstico

- morfología ovario poliquístico (Balen, 2003)• aumento volumen ovárico (> 10 mL) o• 12 o más folículos 2-9 mm de diámetro

• Resonancia Magnética:

- cuantificación grasa visceral (estudios investigación)

- sospecha tumor

• Composición corporal : estudios investigación

- disminución masa magra

- aumento grasa total y abdominal

Técnicas de Imagen

Tratamiento

• Dieta & Ejercicio

• Cosmético

• Farmacológico

• Sin necesidad de contracepción

• Con necesidad de contracepción

Tratamiento Farmacológico

Lean Body Mass (Kg) Total Fat Mass (Kg) Abdominal Fat (Kg)

-4

-2

0

1

2

-1

5

-3

-2

0

1

2

-1

3

-3

0

5

-1,5

3

-4,5

1,5

JCEM, 2004

PCOS Adolescents (~ 15 y) on a Fourth -Generation OC :

Changes (0-9 mo) in Body Composition

OC : EE 30 mcg + drospirenone 3 mg

PCOS Adolescents (~15 yr) : Changes (0-9 mo) in Bod y Composition

Drospirenone-OC vs Low-Dose Flu-Met

Lean Body Mass (Kg) Total Fat Mass (Kg) Abdominal Fat (Kg)

-4

-2

0

1

2

-1

***

5

***

-3

-2

0

1

2

-1

3

-3

0

5

-1,5

***

3

-4,5

1,5

OC: EE 30 mcg + Drosp 3 mg

Flu 62,5 mg/d; Met 850 mg/d

JCEM, 2004

• Mejoría del hirsutismo

• Normalización de los ciclos y frecuencia ovulatoria

• Aumento de la sensibilidad a la insulina

• Perfil lipídico menos aterogénico

• Normalización marcadores de inflamación

Otros Efectos Endocrino-Metabólicos de la Flutamida-Metformina

• Sin necesidad de contracepción

• Con necesidad de contracepción

Tratamiento Farmacológico

La combinación Flut-Met + ACO es superior a:

• ACO en monoterapia JCEM, Mayo 2004

• ACO + Flutamida JCEM, Sept 2004

• ACO + Meformina JCEM, Enero 2005

Los beneficios de la Flu-Met persisten al añadir el ACO

Flutamida-Metformina + ACO en el SOP

• Sin necesidad de contracepción : Flutamida + Metformina

• Con necesidad de contracepción: Flutamida + Metformina

+ ACO-Drospirenona

Tratamiento del SOP en Adolescentes

• Caso Clínico

• Definiciones y Conceptos

• Sugerencias

Agenda

Sugerencias (I)

• Pensar en SOP en una adolescente con irregularidadesmenstruales e hirsutismo > 3 años post-menarquía

• Considerar que existe mayor riesgo de SOP si :

- historia familiar positiva- obesidad- bajo peso al nacer + “catch-up” excesivo- hiperplasia suprarrenal congénita

Sugerencias (II)

• Si se sospecha hiperandrogenismo:- testosterona libre o índice de andrógenos libre- 17-OHP (fase folicular)- glucosa, insulina, perfil lipídico- TTOG (si obesidad o historia de BPN + “catch-up”)

• Tratamiento: prioridad, marcadores de eficacia y seguridad- flutamida + metformina- añadir contraceptivo (si riesgo de embarazo)

Lourdes Ibáñez*Hospital Sant Joan de DéuUniversidad de Barcelona

Maria Victoria Marcos*Hospital de Terrassa

*CIBERDEM, ISCIII

HIPOTIROIDISMO

SUBCLÍNICO

TSH moderadamente elevada

+

T4 libre en límites normales

En personas asintomáticas

Definición

TSH

T4 T3

TRH

T4 T3

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides

T4 + TBG

ingesta

estrés

temperaturacorporal

80%

Los niveles hormonales cambian durante la infancia. Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños.

TSH (mU/mL)

0-1 mes 0,7-18,1

1-2 meses 1,1-8,2

1-5 años 0,8-6,2

6-10 años 0,8-5,4

11-14 años 0,7-4,6

15-18 años 0,5-4,3

Kapelari, BMC 2008

• 3,9-5,0% de la población infantil sana tieneAc positivos

• Un 2% presentan Ac antitiroglobulina y Acantimicrosomales positivos

• Aumentan con la edad

• No tiene valor pronóstico

Anticuerpos Antitiroideos

• Lactante de 14 meses, sexo femenino

• Motivo de consulta: TSH “elevada”

� 3 días de vida (papel de filtro): 28 mU/mL

� 30 días de vida (suero): 12,5 mU/mL; T4L normal

� En dos determinaciones adicionales (4 m. y 10 m.)

valores de 9,5 mU/mL y 11,0 mU/mL; T4L normal.

Antecedentes

• Madre 33 años, concentraciones “elevadas” de TSH• Padre y un hermano sanos• PN: 3,4 Kg; EG: 39 semanas• Desarrollo psicomotor normal

Examen físico

• Peso: 11 Kg; longitud: 79 cm• No signos dismórficos

Exploraciones complementarias

• TSH: 10,2 mU/mL (normal: 0,8-6,2)• T4L: 12,1 pmol/L (normal: 10,0-25,7 pmol/L)• Ecografía: tiroides tamaño normal

Diagnóstico y Evolución

• Gammagrafía: confirma tiroides normal

• Estudio gen receptor TSH: mutación T655X en heterozigosis

• Estudio familiar: madre misma mutación

• Se inicia tratamiento con L-tiroxina

• En controles posteriores, la TSH oscila entre 5,6-7,0 mU/mL

Diagnóstico

Mutación Gen del Receptor de TSH

Hipotiroidismo Subclínico Niños < 2 años

• “Falsos positivos” screening neonatal

• Hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune

Hijos de Madres con Enfermedad Tiroidea Autoinmune

• Frecuencia alteraciones tiroideas maternas:

� hipotiroidismo subclínico: 2-3%

� anticuerpos anti-TPO positivos: ~11%

• Consecuencias sobre el feto/neonato:

� parto prematuro: riesgo tres veces superior

� hipotiroidismo transitorio

Stagnaro-Green, JCEM 2009

Pacientes con Falsos PositivosEvolución a 8 años

n=44

70% Eutiroidismo

30% Hipotiroidismo Subclínico

� hemiagenesia (n=4)

� hipoplasia (n=6)

� bocio (n=2)

� mutación receptor TSH (n=2)

Leonardi, JCEM 2008

• Niño de 8 años

• Motivo de consulta: Alteración de la función tiroidea

• Motivo determinación TSH: obesidad

• Aporta analítica:

� TSH: 5,3 mU/mL (rango normal laboratorio: 0,3-4,8)

� T4 total: normal

Antecedentes

• Madre: sobrepeso (IMC: 28 Kg/m2)

• Padre y un hermano sanos

• Talla media parental: 173 cm

• PN: 3,2 Kg; EG: 40 semanas

• Screening neonatal: normal

• Desarrollo psicomotor normal

• Alimentación hipercalórica

• No hace ejercicio

• Desde los 5 años: aumento de peso

Los niveles hormonales cambian durante la infancia. Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños.

TSH (mU/mL)

0-1 mes 0,7-18,1

1-2 meses 1,1-8,2

1-5 años 0,8-6,2

6-10 años 0,8-5,4

11-14 años 0,7-4,6

15-18 años 0,5-4,3

Kapelari, BMC 2008

• Adolescente de 13 años

• Afecto de celiaquía (diagnóstico a los 5 años)

• Se han estudiado otras enfermedades autoinmunes

• Aporta TSH: 10,9 mU/mL

Antecedentes

• Padres y una hermana sanos

• PN: 3,5 Kg; EG: 39 semanas

Examen Físico

• Peso: p50; talla: p75; IMC: 20 Kg/m2)

• No bocio

• Estadío puberal Tanner II

Exámenes Complementarios

• T4L: 11,5 pmol/L (normal, 10,9-23)

• ...

Diagnóstico

Tiroiditis autoinmune

• Se inicia tratamiento con L-tiroxina

• Normalización valores TSH

Indicaciones de la Determinación de TSH

• Existencia de enfermedades autoinmunes

• Presencia de bocio

• Signos / síntomas de hipo/hipertiroidismo

• Screening neonatal alterado

• Enfermedad tiroidea materna durante la gestación

Tratamiento (I)

• Indicado en situaciones específicas

• L-tiroxina: 1-2 µg/Kg/d

• En ausencia de diagnóstico específico: mantenerlo por períodos cortos de tiempo

• Dieta: evitar alimentos bociógenos

• Aconsejar sal yodada

≤ 5 mU/L

TSH

Normal Repetir en 6 m Estudio

Normal

Algoritmo Diagnóstico

5,1-10 mU/L* >10 mU/L <0,1 mU/L

*Límite inferior variable según edadEn niños <2 años: morfología tiroides

5,1-10 mU/L* Alta

El Hipotiroidismo Subclínico en edad pediátrica es

una situación frecuente y en general benigna, con

riesgo bajo de producir hipotiroidismo permanente