Tratabilidade Do Transtorno de Personalidade

7/27/2019 Tratabilidade Do Transtorno de Personalidade

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Tratabilidade do transtornos depersonalidade antissocial e psicopatia evidncias

Dr. Rafael Bernardon RibeiroMdico assistente do CAISM Vila Mariana e do Ipq HC FMUSPAssessor Tcnico de Gabinete Secretaria de Estado da Sade - SPPROCRIM Programa de Criminologia e Cincias Penitencirias


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Tpicos

Definies Gerais

Etiologia Biolgica

Teorias Evolucionistas

Tratamentos

Polticas de Estado Intersetoriais

Discusso e Concluses


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Definio - TPsAspectos centrais:

natureza crnica (permeando todos os aspectos da vidado sujeito)

disfuncionalidade social

falta de adaptao

deficincias no controle volitivo/conativo (impulsos)

deficincias na regulao emocional.

Sofrimento para si e/ou outrem


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Definio

F60.2 Personalidade dissocial

caracterizado por um desprezo das obrigaes sociais, falta

de empatia para com os outros. H um desvio considervelentre o comportamento e as normas sociais estabelecidas. Ocomportamento no facilmente modificado pelasexperincias adversas, inclusive pelas punies. Existe umabaixa tolerncia frustrao e um baixo limiar de descarga daagressividade, inclusive da violncia. Existe uma tendncia aculpar os outros ou a fornecer racionalizaes plausveis paraexplicar um comportamento que leva o sujeito a entrar emconflito com a sociedade.


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Psicopatia

Mscara da Sanidade (MaskofSanity)

HerveyCleckley1941)

Conceito moderno - canadense do Prof. Robert Hare,psicopatia quer dizer o grau mximo de transtorno dapersonalidade.

Estvel ao longo dos anos e refratrio a tratamentos;

relacionamentos interpessoais, o psicopata orgulhoso, arrogante, frio, dominante, superficial emanipulador. Afetivamente so irritveis, semcapacidade de formar vnculos emocionais comoutras pessoas, no tm capacidade de empatia,culpa ou remorso.

No sentem ansiedade;


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interao social desviada dos padres ticos e moraisvigentes (no necessariamente somente atividadecriminal).

irresponsveis, impulsivos

no aprendem com os erros e repetidamente violamou ignoram padres de conduta socialmenteadaptados.

Falta de empatia predador intra-espcie;

ego-sintnico;

Atendimento motivao dos amigos e familiares,que so muito mais incomodados pelo transtorno queo prprio indivduo.

Expectativa de mudanas milagrosas e rpidas sogeralmente frustradas, sendo realista.

Construto da Psicopatia


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Construto da Psicopatia


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Darwinismo Social

Por que evolutivamente este grupo resiste seleo natural e bem sucedido?


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Darwinismo Social

Espcie humana cooperativa e baseiarelaes em empatia, regras, confiana e

altrusmo;

Psicopatas utilizam uma estratgia alternativa-> trapaa: explorar a confiana e o trabalhode 99% da espcie

Tm uma prevalncia constante e baixa, pois,

como maioria, no seria vantagem espcie;


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Darwinismo Social

Adotam eficiente estratgia reprodutiva: seduo,iniciao precoce, grande nmero de parceiros.

Relao estatstica positiva entre score da PCL-R enmero de parceiras (vtimas ou no) em idadereprodutiva

Apoiam-se no instinto maternal, na quantidade e nabaixa prevalncia de psicopatia em geral para quesua prole leve adiante seus genes.

Alternative Life History

Harris et al. PD 200


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Julgamento MoralTomada de deciso moral: avaliar aes e situaes queenvolvam normas e valores estabelecidos na sociedade

Processo consciente, voluntrio, controlado, mas

influenciado por emoes;

O julgamento de comportamento do outro comomoralmente certo ou errado envolve inferir intenes e

possveis consequncias do ato

Mecanismos cerebrais de empatia e Teoria da Mente


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Julgamento Moral

Competncia para julgamento moral: aplicar valoresmorais consistentemente na tomada de decises em situaessociais.

Integra valor afetivo aos princpios morais e habilidade de uso

da razo de acordo com estes princpios

Auto-conscincia -> avaliao emocional (mecanismoscontensores: culpa, vergonha, etc)- > comportamento

inibido ou executadoTeoria da Mente (ToM) e empatia encorajamcomportamentos prossociais: ferramentas para compreende omundo social, perspectivas e sentimentos do outro.


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Julgamento Moral no psicopata

Disfuno no crtex frontal ventromedial

Raciocnio no-emocional intacto

Apesar do comportamento imoral, sabem perfeitamente

e racionalmente diferenciar o certo do errado;

Tomada de deciso/deliberao racional intacta;

No ligam para as consequncias.


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Correlato anatmico

Estruturas envolvidas noaparato da ToM - junotmporo-parietal, crtex frontal

ventromedial) funcionam (

autismo); Empatia (amgdala)-prejudicada

Crebro Moral: crtex frontalventromedial, orbitofrontal,

amgdala, cngulo posterior,temporal anterior, junotmporo-parietal e sulcotemporal posterior.


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Theyknowthewords, notthemusic

Representaolxicaintacta

Entendemosignificadodaemoo, masnoexperienciamseuvalor afetivo

entendem a letra, masnoa msica


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Justificativas

1% na populao geral;

Unidades prisionais: at 60% de prevalncia;at 25% so psicopatas pela PCL R

(PsychopathyChecklistRevised) Espanha(Riesco et al, 1998)

Portugal (Gonalves, 1999): n=150; Populaoprisional; sem psicopatia 47%; leve psicopatia37%; psicopatia: 16%.

Fator de risco para reincidncia, envolvimentoem faltas disciplinares, crimes mais graves e

agressivos.


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Justificativa

Evidncia que um pequeno grupo de criminosos crnicos

ao longo da vida respondem por nmero desproporcional dedelitos:

So 5% a 10% dos criminosos e responsveis por mais de

50% de todos os crimes(DeLisi, 2001)Boutwell et al., Sex. Abuse 2012:


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Tratamento TPAS e Psicopatia

Poucos estudos estruturados na literatura para os coresymptoms

Motivao: transtorno ego-sintnico

Questo da efetividade depende do outcome ou desfecho;

Tempo de seguimento;

Qualidade da informao self-report, familiares e meiosocial, registros criminais (polcia e judicirio);

Gravidade / intensidade da violncia;

Critrio Diagnstico e ponto de corte


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Tratamento - Psicopatia


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Tratamento - Psicopatia

Maiores scoresna PCL-R:

> abandono do tratamento;

> descumprimento dos programas;

> disciplinares em unidades prisionais e grupos de tratamento;

Tratamentos tiveram resultados moderadamente baixos a pobres, porvezes piora.

Problemas: falhas metodolgicas, tratamentos inespecficos e diferentesentre si.

Minoria de estudos mostram melhora, principalmente em jovens ecrianas.


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Tratamento Farmacolgico

Tratamento sintomtico, emprico:

Transtornos co-mrbidos de eixo I (depresso, ansiedade, TDAH, etc)

Tratamento da agressividade explosiva / irritabilidade / impulsividade:

Estabilizadores de humor (Ltio, Carbamazepina, Valproato, gabapentina, etc)

Antipsicticos atpicos (risperidona, clozapina, etc)

Antipsicticos de depsito (Clopixol, InvegaSustenna, Haloperidol, Risperdal

Consta, etc)

ISRS (Fluoxetina, Sertralina, etc)

Outros: antagonistas opiides (Naltrexone), DAE (fenitona), anti-hipertensivos(propranolol, clonidina)


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Hipersexualidade:

Tratamento Hormonal(medroxiprogesterona, ciproterona)

2.a linha: ISRS, Antipsicticos


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No h tratamento medicamentoso para:

Insensibilidade / falta de empatia

Agressividade instrumental / planejada

Dificuldade em aprender com erros;

Egocentrismo/narcisismo

Perversidade

Mentira patolgica

Comportamentos manipulativos


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A systematicreviewofpreventionandinterventionstrategies for

populationsathighriskofengaging in violentbehaviour: update 20028

21 estudos e 50 tamanhos de efeito combinados: n=5500

Psicopatas versus no psicopatas

Maior grau de recidivismo geral, violento e sexual;

Mais comportamentos antissociais;

Maiores taxas de abuso de substncias;

Menos tempo aderido a tratamento;

3 estudos de comparao direta entre psicopatas tratados e no tratados:

Sem diferenas significativas nas taxas de recidivismo, violento ou no.

Sem evidncia de que o tratamento os piorasse.

JC Hockenhulletal, HealthTechnologyAssessment 2012; Vol. 16: No. 3


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Tratamento FarmacolgicoReviso Cochrane: PHARMACOLOGICAL INTERVENTIONS

FOR ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER

KhalifaNajatet al., 2012

26 estudos encontrados e 8 includos (274 pc)

Desenhos diversos e intervenes com foco em: dependncia qumicae/ou agressividade;

No eram recrutados apenas pacientes com TPAS

Evidncia + fenitona para agresso impulsiva (Barrat 1997)

Fenitona, Valproato e Carbamazepinaversus placebo: + emagressividade impulsiva (Stanford 2005)

Nenhum estudo avaliou desfechos forenses

Reviso inconclusiva


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Terapias

Mentalizao Peter Fonagy

ViolenceReductionProgram Canadaand UK - Wong

Psicodinmica diversas escolas Gleen O. Gabbard

Terapia multissistmica (famlias)

Linha cognitivo-comportamental

Terapia Baseada nos esquemas (Jeffrey Young);

Escola cognitiva de Aaron Beck;

Behaviourismo economia de fichas e CT


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Psicoterapias - cochrane

PSYCHOLOGICAL INTERVENTIONS FORANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER

Gibbon Simon et al., 2012.

48 estudos

11 includos (276 pc)2 focam core symptomsdo TPAS; 8 AD

Intervenes: TCC, psicoterapia suportiva-expressiva,

terapia baseada nos esquemas, manejo de contingncias,suporte, psicoeducao, superviso judicial

h


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Psicoterapias - cochrane

(Marlowe 2007) participantes de alto risco(acompanhamento judicial de 15/15 dias versususual)

Grupo ativo:

concluram o programa com conceito mais alto,

mais toxicolgicos negativos no t=6meses;

Referiram menos intoxicaes no t=6meses;


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Psicoterapias reviso Cochrane

Trs intervenes efetivas em pelo menos um desfecho:TCC + usual; Manejo de Contingncias + usual e prisoe tratamento do motorista intoxicado

Todas desenvolvidas para DQ;

Nenhum estudo reportou melhora noscomportamentos antissociais, crime, agresso ouimpulsividade

theresultsfromthisreview are thatthere isinsufficienttrialevidence to

justifyusinganypsychologicalintervention for thosewitha diagnosisofAsPD. Weacknowledge, however, that

absenceofevidence is notevidenceofabsenceofeffect


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Intervenesprecoces

FAMILY AND PARENTING INTERVENTIONS INCHILDREN AND ADOLESCENTS WITH CONDUCT

DISORDER AND DELINQUENCY AGED 1017

Woolfenden Susan et al., Cochrane 2012

13 estudos 8 includos (749 pc)Efeito combinado risco de ser preso (recidiva):evidncia de reduo de risco (RR 0.66, 95%IC 0.44a 0.98;).

Somente terapia multissistmica: aumento dotamenho de efeito (RR 0.55, 95%IC 0.37 a 0.81;

I


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Intervenes precoces

tempo detido: Diferena de Mdias: 51.34 days, 95% IC 72.52 a 30.16

Taxa de delinquncia auto-acusao: DM: 0.41 (95%IC 0.65 a 0.17)

Seguimento tardio priso 13 anos aps (DM 0.56, 95% CI 1.100 a0.03)

Theevidencesuggeststhatfamilyandparentinginterventions forjuveniledelinquentsandtheirfamilies,

particularlyMultisystemicTherapyandMultidimensionalTreatmentFoster Care, have beneficial effects in reducingthelengthof time

spentbyjuveniledelinquents in institutionssubsequent to

theseinterventions. In addition to theobviousbenefit totheparticipantandtheirfamily, suchinterventionsmayalsoresult in a

costsaving for society.

Tratamento do TDAH e uso de risperidona???


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Tratamento como poltica de Estado

UK -Histrico Mental HealthAct 1959 inclui o psicopata(conceito legal) como passvel de deteno civil.

apersistentdisorderofmind(whetherornotaccompaniedbysubnormalityofintelligence)

whichresults inabnormallyaggressiveorseriouslyirresponsibleconductonthepartof

thepatientandrequires, or is susceptible to, medical treatment

A partir de MHA 1983 - tem que ser tratvel

Intratvel no era objeto da psiquiatria forense

Os intratveis seguem o rito legal habitual e podem ter direito condicional ou soltura aps cumprimento da pena


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Tratamento como poltida de Estado

Mudana na lei para incluir os intratveis nostratamentos indeterminados:

Largepartsofthepsychiatricprofession are opposed tothesechanges,

largelythroughfearthatserviceswillbeswampedbyaninflu

xofrisky, personality-disorderedpatients,andfearthatthisaugurs a new era of social control inpsychiatry


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Tratamento como poltida de Estado

dangerousandseverepersonalitydisorder(DSPD programe) Reino Unido 2001

Aps caso Michael Stone: diagnosticadopsicopata intratvel, foi liberado da priso ematou famlia a marteladas


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Objetivo: Deter o pequeno nmero de recidivistascontumazes

Grande oposio do Royal CollegeofPsychiatry

Critrios:

Ser perigoso (risco de violncia > 45% em duasferramentas de avaliao de risco;

Ter transtorno de personalidade grave (PCL-R de 30;ou de 25-30 e diagnstico de outro TP alm do TPAS; ou2 diagnsticos de TP pela CID-10)

H ligao funcional entre periculosidade e o TP (emduas ou mais aes criminosas ou no comportamento

carcerrio)


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DSPD

4 pilotos e 300 pacientes 10 milhes emavaliaes e pesquisa

15% of violent offenders in the prison population

qualify for the diagnosis - 92,000 a 280.000/a.

it hasalsoshown andthis is critical for the DSPDinitiative thatwhatpredicts future

dangerousbehaviour isnotthepersonalityfeaturesofthescales, rather (formenatleast) it is

theircriminologicalandimpulsivecharacteristics


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Pese ser a amostra muito desafiadora e difcil, osresultados no foram promissores e o programa, decusto elevado, est sendo desativado.

Avaliaes independentes e externas foramdesanimadoras (are not especially flattering) nohavendo comprovao de efeitos teraputicos,

organizao dos servios ou do custo-efeitividade.

DSPD Reino Unido


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Multi-Agency Public Protection

Arrangements (MAPPA)

ReinoUnido (2003)

Reincidnciageralmuito> psi-forense


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Estados Unidos:

Lei Federal:Adam

WalshChildProtectionandSafetyAct

SexuallyViolentPredatorActs 21 estadosamericanos(SVPA)

Iniciado com o the "CommunityProtectionActde1990 em Whashington

Outras polticas de Estado


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Dangerous Prisoners (SexualOffenders) - Queensland

Act 2003 Act No. 40 of 2003

An Act to provide for thecontinued detention of a

particular class of prisonerfor their control, care or

treatment, or for theirsupervised release, and for

other purposes

Outras polticas de Estado


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Tratamento na UES

Oferecer auxlio diariamente (psicologia, psiquiatria, enfermagem,

educao fsica, pedagogia/atividades ocupacionais horta, artesanato, culinria,computao, estudos)

Dificuldade em planejamento teraputico sem possibilidade de alta ouuma licena teraputica & ausncia de legislao/regulao especfica;

No houve tratamentos involuntriosMedicamos voluntariamente os que necessitavam, como quadrosdepressivos, instabilidade emocional, TDAH, ansiedade e irritabilidade

Sistema behaviorista de economia de fichas (pontos resgatveis guloseimas, jogos, vantagens, etc) ambiente de cooperao/CT.

Impresso mudou completamente a dinmica interna. Ocupa, mantmcalma, foco, competitividade, chegando a incorporar a ideia de moeda.

Mas no leva a mudanas persistentes na personalidade!


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Direcionamento Futuro

H intervenes possveis noso para todos! Gastoracional de recursos - pacientes de melhor prognstico

Menores scoresna PCL-R

Risco baixo a moderado em escalas estruturadas como a

HCR-20

Maior grau de aderncia e cooperao

Programa experimental com aferio de resultados

Respaldo de poltica de Estado monitoramentointersetorial


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Direcionamento Futuro

Equipe coesa, motivada, comsuperviso, respiro, gesto de

situaesconflituosa/manipulaes

Acompanhamento do egresso/ps-alta

Refratrios/intratveis/riscoaltssimo: no se podetransferir psiquiatria e sade

pblica o nus de apartar osindesejveis da sociedade leiespecfica, critrios objetivos

Visitas domiciliares;

Checagens constantes;

GPS;

Exames toxicolgicosfrequentes;

Dosagem de medicaesno sangue;

Troca de informaescom agncias desegurana e judicirio.

Associao entre tratamentos farmacolgicos e intervenes

psicoterpicas e controle social (otimizao)


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Concluses

Sistema de vrios pesos e vrias medidas;

Uso indevido da psiquiatria e do Sistema Pblico de Sade comoforma de manter indivduos parte da sociedade, com alto custo ebaixa efetividade deve ser evitado;

Problema dos famosos detidos e dos psicopatas annimosliberados: desigualdade

Necessidade de reviso dos cdigos

Necessidade de regras objetivas retirando o vis das opinies deespecialistas e laudos

Legalmente - tratamentos experimentais e pesquisas em TP epsicopatia (voluntrio).

P i t t t i ti


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Psicopatas prototpicos tipo

macho

Richard Kuklinski (TheIceman)

Marcelo Rezende entrevista Pedrinho matador

Contato: [email protected]

Obrigado!
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