Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis del adulto

Tratamiento quirrgicode la espondilolistesis del adultoS. Freppel, S. Colnat-Coulbois, T. Civit

La espondilolistesis se define como el deslizamiento anterior o posterior de una vrtebrarespecto a las vrtebras subyacentes. A veces se compensa de manera natural por unamodificacin postural que crea un nuevo equilibro. No obstante, este deslizamientotambin puede causar una alteracin de las funciones estticas, dinmicas y deproteccin nerviosa del segmento raqudeo. El objetivo del tratamiento quirrgico esrestablecer estas tres funciones. Se han descrito mltiples tcnicas quirrgicas, vas deacceso anteriores, posteriores, combinadas, artrodesis asociadas o no a osteosntesis,etctera. Ms all de las preferencias de cada cirujano, estas tcnicas presentanindicaciones, dificultades y tambin complicaciones propias. Por tanto, la fuerza de lacostumbre debe dejar paso a la realidad del trastorno y cualquier cirujano de la columnadebe conocer estos diferentes accesos para ser capaz de llevar a cabo el mejortratamiento de la sintomatologa. 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Espondilolistesis; Artrodesis; Osteosntesis; PLIF; ALIF; Vas combinadas;Mnimamente invasivo; Reduccin; Lisis stmica

Plan

Introduccin 1

Accesos posteriores 2Artrodesis intersomtica o circunferencial asociada a unaosteosntesis 2

Artrodesis posterolateral asociadao no a una osteosntesis 5

Vas posterolaterales mnimamente invasivas 5

Accesos anteriores 6

Otras tcnicas 7Va de acceso combinada 7Reconstruccin stmica 7Reseccin simple del arco posterior (segn Gill) 7Atornillado transdiscal 7Vertebrectoma 7

Conclusin 8

IntroduccinLa espondilolistesis se caracteriza por el deslizamiento

(olisthsis) de una vrtebra (spondulos) y de la columnasubyacente respecto a las vrtebras distales. Este trminodesigna a la vez los deslizamientos anteriores (listesisanteriores o antelistesis) y los deslizamientos posteriores(listesis posteriores o retrolistesis), aunque en la prcticacorriente se utiliza sobre todo para los desplazamientosanteriores.

La columna en su conjunto, y por tanto cada seg-mento vertebral en concreto, cumple tres funciones:

esttica, dinmica y de proteccin nerviosa. La espondi-lolistesis puede comprometer cada una de ellas. Laafectacin de la funcin esttica puede traducirseen una verticalizacin de S1, una retroversin de lapelvis, una retraccin de los isquiotibiales, una hiperlor-dosis lumbar, as como una escoliosis listsica. Laafectacin de la funcin dinmica se relaciona con elcolapso del disco intervertebral y el sufrimiento articularque provoca el deslizamiento. Se trata de un verdaderoesguince crnico, que causa una discinesia lumbosacra ylumbalgias. El sufrimiento radicular puede deberse, enlos casos de espondilolistesis por lisis stmica, al estre-chamiento de los agujeros de conjuncin por un efectode cortapuros, a la formacin de un ndulo fibrocar-tilaginoso en la regin stmica (ndulo de Gill) o a unahernia discal asociada. En los casos de espondilolistesisdisplsicas, las races pueden estar estiradas sobre labveda sacra y las races de la cola de caballo tambinpueden estar comprimidas por el arco posterior que sedesplaza hacia adelante.

El objetivo del tratamiento quirrgico es corregir elfallo de las tres funciones del segmento raqudeo pato-lgico. Al corregir las modificaciones morfolgicasinherentes a la espondilolistesis, se debe restaurar unaesttica raqudea mejor. La reduccin completa no essiempre posible y veremos que en algunos casos no esdeseable, e incluso puede ser peligrosa. La ciruga debecorregir el fallo de los elementos anteriores y posterioresde la estabilidad de la columna mediante la fusin y lafijacin. La descompresin posterior y la reduccin de lalistesis permiten la liberacin nerviosa.

El tratamiento quirrgico de las espondilolistesis siguesiendo infrecuente y nicamente un 10-20% de las

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1Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

espondilolistesis que se diagnostican se operan [1]. Msque el grado o la gravedad de las displasias, es la clnicay su respuesta al tratamiento mdico y ortopdico loque condiciona el posible tratamiento quirrgico. As,con frecuencia la evolucin clnica de un pacienteasintomtico que presente una espondilolistesis con ungran desplazamiento es favorable sin ciruga [2]. Laindicacin quirrgica solo se lleva a cabo tras el fracasode un correcto tratamiento conservador en un pacientesintomtico o que presente signos evolutivos y deinestabilidad (Fig. 1).

Accesos posterioresArtrodesis intersomticao circunferencial asociadaa una osteosntesis

La artrodesis intersomtica por va posterior fuedescrita por primera vez por Cloward en 1953. Asociauna descompresin radicular directa e indirecta con unafusin intersomtica mediante injerto seo autlogo(posterior lumbar interbody fusion [PLIF], o fusin interso-mtica lumbar posterior) [3, 4]. El inters inicial por estatcnica fue disminuyendo poco a poco, debido a suelevada tasa de complicaciones y de seudoartrosispublicadas [5]. Se han ido aadiendo varias modificacio-nes, favorecidas sobre todo por los avances tcnicos dela instrumentacin raqudea. Steffee y Sitkowski descri-bieron por primera vez la adicin a la artrodesis inter-somtica de una osteosntesis posterior [6]. Esta tcnicapermite una mayor descompresin sin riesgo de deses-tabilizacin y, por tanto, una mejor visualizacin de loselementos neurales y una disminucin de las tasas decomplicaciones. En la actualidad, es la tcnica msutilizada en nuestra unidad.

Colocacin y va de accesoEl paciente se coloca en posicin genupectoral, lo que

permite una mejor relajacin radicular y una disminu-cin de la hemorragia epidural, al evitar cualquier

compresin abdominal. Algunos cirujanos recomiendancolocar al paciente en decbito prono sobre rodillosalmohadillados que se sitan bajo los hombros y lascrestas ilacas para conseguir una mayor relajacin delpsoas y una mejor lordosis. La colocacin genupectoralsolo permite controles radiolgicos en proyeccinlateral, que siempre son suficientes para la realizacin dela osteosntesis. Nosotros no utilizamos de forma siste-mtica la monitorizacin electrofisiolgica, salvo en loscasos de espondilolistesis con gran desplazamiento. Enlos dems casos, el paciente puede estar curarizado, loque permite una mejor exposicin lateral.

La incisin se extiende un nivel por debajo y otro porencima de la zona o zonas patolgicas. Se seccionan lasinserciones de los msculos paravertebrales y se expo-nen lateralmente las lminas, los istmos, las apfisisarticulares y la parte media de las apfisis transversas.

DescompresinLa descompresin nerviosa consiste en una laminec-

toma y una apertura de las apfisis situadas frente a lasraces sintomticas. Si fuese necesario, se extirpan elgancho stmico y el ndulo fibrocartilaginoso a nivel dela lisis.

Se coagulan las venas epidurales y se realiza unadiscectoma bilateral, que permite extirpar una herniadiscal (infrecuente) o una prominencia discal que esten conflicto con la raz. Esta discectoma debe serobligatoriamente muy lateral para liberar la raz en suforamen y facilitar la insercin de los dispositivosintersomticos (Fig. 2).

En las espondilolistesis displsicas que produzcan unsufrimiento de las races S1 por estiramiento sobre elabombamiento del platillo del sacro puede ser necesariala extirpacin de la prominencia de S1 con elosteotomo.

FijacinEn las espondilolistesis de grado menor, la colocacin

de los tornillos pediculares es ms fcil y se realiza portanto antes de la descompresin posterior, lo quepermite conservar las estructuras nerviosas de cualquierlesin por el instrumental. En las espondilolistesis degrado alto, la colocacin de los tornillos pedicularespuede ser ms compleja y en un primer tiempo serealiza la descompresin de los elementos nerviosos quepermita un control endocanalicular del pedculo que seatornilla. Para conseguir una mejor reduccin, puedencolocarse tornillos tirafondo en los pedculos de lavrtebra afectada.

En la columna lumbar, se elige un punto de atorni-llado pedicular situado en la unin del istmo y de laparte media de la apfisis transversa, dos milmetros por

EPL

S No

Asintomtico

Vigilancia Ciruga

Destete/tolerancia

Evolutividad en las pruebasde imagen/inestabilidad

Eficaz Ineficaz

Dficit motorLumbalgias y/oradiculalgias

Tratamiento mdicoy/u ortopdico

Figura 1. rbol de decisin. Tratamiento quirrgico de laespondilolistesis (EPL).

Figura 2. Espondilolistesis L5/S1: descompresin del saco du-ral y de las races L5 y S1 a la derecha.

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2 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

fuera de la interlnea articular. Por tanto, el atornilladoes convergente y se realiza bajo control del intensifica-dor de imagen en proyeccin lateral. No se buscasiempre un atornillado bicortical. Para la mayora de lospacientes nosotros utilizamos tornillos de 5-6 mm dedimetro por 45 mm de largo como promedio.

En la columna sacra, el atornillado se lleva a cabo enla parte inferior de la apfisis articular. Los tornillos secolocan bajo control mediante el amplificador deimagen, con una convergencia de 40, en paralelo alplatillo superior de S1. La convergencia permite dirigirel tornillo hacia la zona segura anteromedial, ya quelos elementos vasculares son ms laterales [7]. Nosotrosutilizamos en este caso tornillos de 5-6 mm de dimetropor 40 mm de largo (Figs. 3, 4).

Artrodesis

El legrado discal debe ser lo ms completo posible yextenderse muy lateralmente hacia el agujero. La persis-tencia de fragmentos podra obstaculizar la fusin.Nosotros extirpamos los listeles marginales de lasvrtebras adyacentes para poder acceder ms fcilmentea los fragmentos alojados en la concavidad de losplatillos vertebrales (Fig. 5). En el espacio as creado secolocan sondas de distraccin de tamao creciente deforma bilateral (Fig. 6). Con el uso de una lima interso-mtica se pueden avivar los platillos vertebrales parafavorecer de este modo la fusin sea (Fig. 7). Se impac-tan dos espaciadores intersomticos (cajas) previamenterellenos de injerto seo esponjoso (obtenidos de laslaminectomas) en el espacio intersomtico. Estosespaciadores deben restablecer una altura suficienteentre los cuerpos vertebrales (10 mm en general)(Figs. 8, 9).

En caso de una listesis cifosante, pueden colocarseespaciadores lordosantes. Estos dispositivos se impactanbajo control con el amplificador de imagen. Hay quetener el mximo cuidado en no desplazar el primer

espaciador al insertar el segundo y nosotros solemosdejar, durante la insercin del primer dispositivo, undilatador en su sitio en un lado para que quede bastantelateral. Para disminuir los riesgos de compresin ner-viosa, esta maniobra debe realizarse con rapidez y eldilatador se retira una vez que se ha iniciado la coloca-cin del espaciador. Los dilatadores deben impactarsebastante, de forma que se evite cualquier protrusinsecundaria en el conducto vertebral. Los fragmentos dehueso esponjoso tambin pueden colocarse laterales almaterial de osteosntesis, a nivel de las apfisis articula-

Figura 3. Espondilolistesis L5/S1: atornillado pedicular.

Figura 4. Espondilolistesis L4/L5: radiografa intraoperatoriadel atornillado pedicular.

Figura 5. Espondilolistesis L5/S1: extensin lateral del legradodiscal.

Figura 6. Espondilolistesis L5/S1: insercin bilateral de sondasde distraccin.

Figura 7. Espondilolistesis L5/S1: insercin de la limaintersomtica.

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res y de las apfisis transversas, que se han avivadoantes para poder llevar a cabo una fusin circun-ferencial.

Una vez colocados los dispositivos intersomticos, seconectan los tornillos con una barra o una placa pre-moldeada en lordosis. Cuando el espacio discal esreducido, la distraccin entre dos tornillos de un mismo

lado puede ayudar a reabrirlo y as facilitar la insercinde los espaciadores. Una vez que se han impactado losespaciadores, el material se bloquea en compresin paragarantizar un mejor contacto entre los injertos esponjo-sos y los platillos vertebrales (Fig. 10).

Esta tcnica de artrodesis puede resultar muy difcil silas races estn muy tensas, por ejemplo, en una espon-dilolistesis con gran desplazamiento. La retraccinmedial de las races para la insercin de los espaciadoresintersomticos puede conllevar riesgos de agravamientoneurolgico (dolor de desaferenciacin, dficit sensitivoo motor). Harms desarroll en 1993 una tcnica deartrodesis intersomtica transforaminal que permite unaretraccin mnima de las races y del saco dural (trans-foraminal lumbar interbody fusion [TLIF], fusin interso-mtica lumbar transforaminal) [8, 9].

El acceso a la columna lumbar se efecta por una vaparamedial intermuscular entre los msculos multfidoy longsimo (va de Wiltse). La parte inferior y lateral dela carilla inferior de la vrtebra suprayacente se extirpa.La porcin capsular del ligamento amarillo tambin seexpone y se extirpa. La carilla articular superior de lavrtebra subyacente es entonces visible y tambin seextirpa. De este modo, se expone el disco mucho mslateralmente y se lleva a cabo un legrado y la prepara-cin del espacio intersomtico. Se coloca un espaciadorde forma oblicua a 45 en el espacio intersomtico. Laestabilidad de la caja se valora intentando movilizarlacon un gancho.

Reduccin

La reduccin parcial del deslizamiento en los casos deespondilolistesis con gran desplazamiento es esencialpor muchos motivos. Permite recuperar una mayorsuperficie de contacto entre los dos platillos vertebralesy el injerto intersomtico. En el caso de espondilolistesisde grado alto se realiza la reduccin antes de colocar losespaciadores (con la ayuda de tornillos tirafondo). Lareduccin del deslizamiento tambin permite limitar elefecto cortapuros en los agujeros y participa de estemodo en la liberacin (en este caso indirecta) de lasraces. Por ltimo, la correccin del deslizamiento, perosobre todo de la cifosis listsica de un segmento raqu-deo, puede mejorar los parmetros de toda la esttica

Figura 8. Espondilolistesis L5/S1: insercin del espaciador re-lleno de injerto seo esponjoso.

Figura 9. Espondilolistesis L4/L5: control radiogrfico de lainsercin del espaciador.

A BC D

Figura 10. Tcnica de artrodesis intersomtica.A. Espondilolistesis L5/S1 que se acompaa de un pinzamiento del disco.B. Colocacin de los tornillos pediculares.C. Distraccin de los tornillos e insercin del espaciador intersomtico.D. Colocacin de una barra lordosante y fijacin en compresin.

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raqudea. Una reduccin, aunque sea parcial, permitircorregir la hiperlordosis lumbar, la retroversin plvicay algunas escoliosis listsicas.

Por tanto, nosotros no buscamos una reduccin acualquier precio, sino la que sea posible, si es completa,a costa de una evolucin postoperatoria ms simple. Seinstaura un nuevo equilibrio, en especial con unaelongacin de las estructuras retrosacras (races S1)mientras que las estructuras presacras (races L5) seacortan. De este modo, una reduccin excesiva de laespondilolistesis puede conllevar lesiones de estira-miento de las races L5 y problemas neurolgicos queno existan en el preoperatorio [10]. La reduccin debeser prudente y realizarse con un control visual de lasraces, pero tambin, en el caso de desplazamientosconsiderables, bajo monitorizacin electrofisiolgica.

Cierre y postoperatorioSe suele colocar un drenaje de Redon que se retira a

las 24-48 horas. El cierre se realiza en tres planos,musculoaponeurtico, subcutneo y cutneo.

En el postoperatorio inmediato se realizan radiografasen proyeccin frontal y lateral. El paciente puedelevantarse la maana siguiente a la intervencin y elalta domiciliaria se autoriza al quinto da postoperato-rio. Se aconseja la deambulacin para poder conseguirun refuerzo muscular. Solo si persiste el dolor lumbarpostoperatorio, se colocar un cors termoformado. Selleva a cabo un nuevo control con radiografas frontal ylateral en consultas externas a las 6 semanas y despusa los 3 y a los 6 meses. Las radiografas suelen sersuficientes para apreciar la calidad de la fusin interso-mtica. Si la interpretacin del estudio es difcil debidoa la morfologa del paciente, se realiza una TC de lacharnela lumbosacra para apreciar la calidad de la fusina los 6 meses.

Artrodesis posterolateralasociada o noa una osteosntesis

La colocacin y la va de acceso son las mismas quepara la intervencin previamente descrita y se realizauna descompresin de las estructuras nerviosas. Se avivala cara posterior de las apfisis transversas y de lasarticulares, preferentemente con un osteotomo o conuna gubia, ya que la fresa podra producir una osteone-crosis por quemadura [11]. Se colocan entonces injertosseos esponjosos (obtenidos de la laminectoma oextrados de la cresta ilaca) en contacto con el huesoavivado. Nos parece indispensable aadir una osteosn-tesis a este injerto. Guigui y Deburge han comunicadoque la osteosntesis solo mejoraba el porcentaje de

fusin de la artrodesis posterolateral, aunque su estudioslo inclua casos de espondilolistesis degenerativas [12].Sin embargo, Seitsalo et al. comunican, en nios, unporcentaje de deslizamientos tras artrodesis posterolate-ral que solo se equipara al de los pacientes tratados deforma conservadora [13].

La realizacin de una artrodesis a la vez intersomticay posterolateral asociada a una osteosntesis permite unareduccin ms duradera del deslizamiento con respectoa una artrodesis posterolateral simple asociada a unaosteosntesis. Aunque la diferencia de reduccin no essignificativa en el postoperatorio inmediato, es muchomayor pasado un tiempo de la intervencin [14, 15].Adems, la artrodesis combinada (intersomtica yposterolateral) ofrece, segn Ghosez una mejor tasa defusin (95%) que la artrodesis intersomtica por sepa-rado (86%), siendo sta superior a la artrodesis postero-lateral (69%) [16]. Por ello, nosotros reservamos estatcnica a los casos en los que es tcnicamente imposiblela realizacin de una artrodesis intersomtica, cuando eldisco est demasiado pinzado o las races demasiadotensas, lo que hace que su retraccin medial sea peli-grosa. La colocacin de los espaciadores se asociaentonces a un riesgo de agravacin neurolgica. Sinduda, es tcnicamente posible crear, sobre todo porfresado, un espacio intersomtico suficiente para alojarlos espaciadores. Sin embargo, la destruccin del huesosubcondral conlleva un riesgo de culminar en unaimpactacin precoz de los espaciadores en los cuerposvertebrales [16].

Vas posterolateralesmnimamente invasivas

El acceso mnimamente invasivo de la columnaapareci en 1982, con un sistema de atornillado percu-tneo elaborado por Magerl et al. [17] y asociado a unfijador externo en el tratamiento de la columna traum-tica. Sin embargo, este innovador sistema expona alpaciente a considerables riesgos infecciosos y msrecientemente, Foley [18, 19] ha desarrollado un sistemade fijacin interna mediante atornillado percutneo. Eltratamiento de la espondilolistesis por va mnimamenteinvasiva tambin se ha beneficiado del desarrollo deseparadores tubulares [20].

Se lleva a cabo una incisin cutnea y aponeurticade 3 cm situada a 2,5 cm de la lnea media. Por estaincisin, bajo control radiolgico, se introducen variosdilatadores de tamao creciente para separar las fibrasmusculares (va transmuscular) (Fig. 11). A continua-cin, se coloca el separador tubular y se retiran losdilatadores. El separador se fija a la mesa quirrgica conla ayuda de un brazo articulado. Es obligatorio corregir

Puntos esenciales Debe evitarse cualquier compresin abdominaldurante la colocacin del paciente. La descompresin radicular debe extenderse loms lateralmente posible. Durante la discectoma debe conservarse elhueso subcondral. No siempre es deseable una reduccincompleta del deslizamiento. Para favorecer la fusin y evitar eldesplazamiento secundario de los espaciadores,debe fijarse la osteosntesis en compresin.

Figura 11. Colocacin de los dilatadores.



con un disector curvo la invaginacin cutnea que seproduce tras la insercin de este separador para evitar elsufrimiento cutneo de los bordes de la incisin(Fig. 12).

Se ha descrito el uso de un endoscopio y de unmicroscopio, aunque nosotros consideramos que essuficiente con una buena iluminacin del campo qui-rrgico. Se realiza una hemilaminectoma, as como unafacetectoma medial y se abren ampliamente los recesospara liberar los elementos nerviosos. Se legra el disco yse coloca un espaciador intersomtico del mismo modoque para un acceso abierto. Entonces se puede llevara cabo la instrumentacin, ya sea directamente a travsdel separador tubular (en cuyo caso la incisin debe serms lateral para permitir un atornillado convergente) ocon un sistema de atornillado percutneo. Se retiraprogresivamente el separador para llevar a cabo lahemostasia de los tejidos blandos. Tras realizar un cierreen tres planos, se repite el procedimiento en el ladocontrario.

Tambin se ha descrito una artrodesis transforaminalunilateral por un acceso mnimamente invasivo. Laincisin es an ms lateral, a unos 5 cm de la lneamedia. El tiempo quirrgico es reducido, pero el princi-pal inconveniente de esta tcnica es que la descompre-sin directa de los elementos nerviosos solo se realiza enun nico lado. Algunos pacientes no responden a unadescompresin indirecta contralateral (por apertura delagujero gracias a la artrodesis intersomtica y la reduc-cin del deslizamiento). Por tanto, estos pacientesnecesitan una descompresin contralateral directa [21].

Varios autores han comunicado los efectos nefastosde los accesos denominados abiertos sobre los tejidosmusculares paraespinosos [22-25]. Una atrofia muscularrelacionada con una presin excesiva sobre los msculosdebido a la separacin podra ser la causa del aumentodel dolor muscular en el postoperatorio y, por tanto, deun postoperatorio ms complejo [25, 26].

Los beneficios de los accesos mnimamente invasivose aprecian en la fase intraoperatoria, con una menorprdida sangunea que en el acceso posterior tradicional,pero tambin en el postoperatorio, con una disminu-cin significativa del dolor lumbar, una movilizacinms precoz y una menor duracin de la hospitaliza-cin [21, 27, 28]. Sin embargo, esta tcnica est sujeta auna considerable curva de aprendizaje y la duracin dela ciruga es significativamente mayor que la de unacceso abierto. Por ltimo, el tratamiento de lascomplicaciones intraoperatorias (los desgarros de laduramadre, por ejemplo) es ms difcil debido a lareducida ventana quirrgica [21, 28]. Los resultadosclnicos y radiolgicos a medio y largo plazo parecen ser

comparables a los de los accesos posteriores tradiciona-les, pero dado que esta tcnica es relativamente reciente,las series publicadas suelen constar de un pequeonmero de casos y, hasta donde nosotros sabemos, nose ha realizado an ningn estudio multicntricoaleatorizado con un nmero elevado de pacientes [28].

Accesos anterioresLa artrodesis intersomtica por va anterior fue

descrita por primera vez por Capener en 1932 [29]. Estatcnica permite restaurar la altura del espacio interso-mtico, pero tambin reducir la cifosis y el desliza-miento (anterior lumbar interbody fusion [ALIF], fusinintersomtica lumbar anterior).

La va ms utilizada es la retroperitoneal izquierdamnimamente invasiva debido a las relaciones anatmi-cas entre la columna lumbar y los grandes vasos (aorta,cava inferior e ilacos). El paciente se coloca en decbitosupino, con la columna lumbar en extensin. Se man-tiene una angulacin de unos 30 entre el tronco y losmiembros inferiores para relajar el psoas. Esta posicinpermite una mejor reduccin de la cifosis lumbosacra.

Se realiza una incisin de tipo minilumbotomaizquierda de unos 5 cm bajo control radiogrfico delnivel lesional. Se disecan (sin seccionarlos) los msculosde la pared abdominal hasta el peritoneo. A continua-cin, se diseca con el dedo y con torundas montadas elespacio retroperitoneal. Se palpa el relieve del msculopsoas y se individualiza lateralmente el cuadrado lum-bar. En el borde medial del psoas y por detrs delperitoneo, se palpan fcilmente los vasos ilacos y lacolumna. El urter, que transcurre sobre la parte poste-rior del peritoneo, debe ser localizado y reclinado haciala derecha al mismo tiempo que este ltimo. Para elacceso del espacio L5-S1, deben pinzarse y no coagularselos vasos sacros medios, para preservar el plexo presacro.Los vasos ilacos se disecan, se rechazan y se mantienencon la ayuda de clavos de Steinmann. Se hace unaincisin sobre el ligamento vertebral comn anterior yse extirpa el disco hasta el ligamento posterior, que seabre en la lnea media. Se avivan los platillos de lasvrtebras adyacentes procurando respetar el huesosubcondral para evitar un colapso precoz de los injer-tos [16]. Se lleva a cabo una distraccin intervertebralcon un juego de elevadores sucesivos que permiteconseguir en la mayora de los casos una reduccin delas espondilolistesis de estadio I o II. Se impacta uninjerto tricortical obtenido de la cresta ilaca o, msfrecuentemente, espaciadores intersomticos que se hanrellenado previamente con injertos. Estos espaciadoresno deben empujarse demasiado hacia atrs para evitarexpulsar material discal hacia el conducto raqudeo. Secoloca un drenaje retroperitoneal y se realiza el cierre entres planos.

Se han publicado diversas variaciones de esta tcnica,por lo que no se pueden describir aqu todas de formaexhaustiva, aunque s citaremos algunas: acceso transperitoneal por laparotoma [30-32] o lapa-

roscopia [33]. Hay que resear que esta ltima tcnicasolo permite un acceso de L5-S1 y en ocasiones deL4-L5 (en caso de bifurcacin artica alta);

va retroperitoneal mnimamente invasiva video-asistida [34]o por retroperitoneoscopia [35, 36].Algunos autores cuestionan el uso aislado de una

artrodesis anterior para las espondilolistesis por lisisstmica. Se han descrito varios casos de desestabilizacio-nes secundarias y de impactaciones de los espaciadoresen los cuerpos vertebrales [37, 38]. La colocacin de unaplaca atornillada anterior por la misma va de accesopermitira aumentar la estabilidad del segmento raqu-deo tras la artrodesis [38-40].

Las ventajas de esta va de acceso se basan en unavisualizacin directa de la vrtebra desplazada, la

Figura 12. Separador tubular colocado.



ausencia de lesiones musculares y ligamentosas poste-riores, la reduccin de la hemorragia intra y postopera-toria, y un postoperatorio inmediato ms simple (menorduracin de hospitalizacin, reduccin de las lumbalgiasdebidas a la va de acceso) [41]. Por otra parte, la ausen-cia de apertura del conducto permite evitar el riesgo defibrosis epidural postoperatoria y esta tcnica reduciralos riesgos de discopata del nivel adyacente tras lafusin [16, 39]. No parece existir ninguna diferenciasignificativa desde el punto de vista estadstico en loreferente a la evolucin clnica y la tasa de fusinradiolgica a medio y largo plazo, aunque hasta dondenosotros sabemos, no se ha realizado ningn estudiomulticntrico aleatorizado [41-44].

En nuestra opinin, el uso aislado de esta tcnica parael tratamiento de la espondilolistesis debera proscri-birse. El acceso anterior a la columna lumbosacraexpone al paciente a mayores riesgos de lesiones de losvasos ilacos, del plexo presacro (eyaculacin retrgrada)y de la cadena simptica (sensacin de calor en losmiembros inferiores) [39, 44]. Por aadidura, el acceso aldisco por va retroperitoneal es difcil o incluso irreali-zable en caso de cifosis segmentaria marcada o deespondiloptosis. Adems, no es posible ningn controlvisual de la raz. Por tanto, esta tcnica nos pareceinsuficiente en el caso de que fuese necesaria unadescompresin directa de los elementos nerviosos(ndulo fibrocartilaginoso o hernia discal asociada). Porotra parte, el control del estiramiento de las racesdurante la reduccin, que en esta tcnica se hace porpalpacin, nos parece menos seguro que bajo controlvisual. Por ltimo, esta tcnica necesita una curva deaprendizaje larga, y los neurocirujanos o traumatlogosortopedas no tienen una formacin equivalente a loscirujanos vasculares o generales respecto a los accesostrans o retroperitoneales. Por tanto, al inicio de la fasede aprendizaje es necesaria la presencia de un cirujanovascular o general.

Otras tcnicasVa de acceso combinada

La tcnica descrita por Louis et al. [10] combina enuna o dos intervenciones quirrgicas una va de accesoanterior retro o transperitoneal con una va de accesoposterior.

En una primera intervencin se lleva a cabo una vaanterior, que permite la extirpacin del disco listsico yuna elevacin axial, as como una retropulsin de lavrtebra suprayacente con una sucesin de elevadores. Acontinuacin, se estabiliza la reduccin gracias a uninjerto intersomtico. Louis ha propuesto varias alterna-tivas a esta tcnica, sobre todo el enclavijado del perondesde el platillo superior de L5 hasta la mitad delcuerpo de S1 o el atornillado translumbosacro conintroduccin en el espacio intersomtico de injertostricorticales. Esta maniobra se completa luego por vaposterior con una artrodesis posterolateral con osteosn-tesis. Esta va combinada se puede dividir en tres etapas,

en cuyo caso consta de una liberacin posterior, unareduccin y una artrodesis por va anterior y, en unatercera intervencin, se realiza una fijacin por vaposterior.

Aunque se han publicado resultados excelentes conuna tasa de fusin del 100% y una reduccin del 74%como promedio de la espondilolistesis, se trata de unatcnica compleja que combina tambin los riesgosinherentes a cada una de las vas de acceso. En lamayora de los casos de espondilolistesis del adulto noes necesaria la reduccin completa y las indicaciones deesta tcnica son poco frecuentes (espondilolistesis degrado alto del adolescente y del adulto joven) [36].

Reconstruccin stmicaEsta tcnica fue descrita por primera vez por Kimura

en 1968. Inicialmente consista en un simple injerto dela lisis stmica dolorosa en las espondilosis sin desplaza-miento [45]. Posteriormente, se ha modificado aadiendosistemas de osteosntesis que no comprometen la movi-lidad discal, como el tornillo de Buck [46] o el sistema detornillo-gancho de Morscher [47]. A menudo se asocia aesta maniobra la extirpacin de las apfisis articularesinferiores de L4, responsables de la lisis stmica. Puederealizarse una infiltracin guiada por radiologa delistmo con corticoides y, en este caso, un agravamientodel dolor en el momento de la inyeccin seguido deuna mejora de la sintomatologa constituye una exce-lente prueba diagnstica. Se han publicado resultadosexcelentes en lo referente a la reconstruccin stmicacuando se asocian a la infiltracin preoperatoria, con un91% de buenos resultados clnicos y un 87% de fusionesradiolgicas [48]. Una vez que se ha conseguido lafusin, puede retirarse el material. Sin embargo, estatcnica se aplica solo a los casos de espondillisisdolorosas sin desplazamiento asociado y sin discopataen la RM. Por otra parte, es ms conveniente para lapoblacin peditrica, ya que la tasa de seudoartrosis enel adulto es mucho mayor [49].

Reseccin simple del arco posterior(segn Gill)

Gill, en 1955, propuso la reseccin simple del seg-mento posterior mvil, as como de los ndulos fibro-cartilaginosos del foco de lisis stmica, que permitanuna buena descompresin radicular [50]. Esta tcnica,bastante simple, produce pocas complicaciones posto-peratorias inmediatas. Sin embargo, provoca inestabili-dad y hoy en da ya no la realizamos en nuestroservicio. Arts et al. describen, en una serie de 42 pacien-tes operados segn la tcnica de Gill por espondiloliste-sis de grado I o II, un 24% de revisiones por persistenciade la sintomatologa radicular. Ocho de estos pacienteshan necesitado la realizacin de una artrodesis interso-mtica con osteosntesis (19% de los pacientes) [51].

Atornillado transdiscalTanto si se realiza por un acceso anterior o posterior,

el atornillado transdiscal se utiliza pocas veces de formaaislada, ya que no permite la correccin de la deformi-dad. Adems, su tcnica de realizacin es ms difcil encaso de espondilolistesis de desplazamiento menor [52].Por tanto, las indicaciones son limitadas, pero se tratade una alternativa tcnica interesante en algunos casosde espondiloptosis en los que un atornillado pedicularpuede ser difcil.

VertebrectomaEsta tcnica fue descrita por Gaines para el trata-

miento de las espondiloptosis y combina una vertebrec-toma L5 con una artrodesis L4-S1 en compresin [53]. Se

Atencin Tan solo el acceso posterior permite unadescompresin directa de los elementosnerviosos. El acceso anterior aislado deber proscribirsepara los pacientes que presenten sintomatologaneurolgica.



asocia a una tasa de dficit neurolgico postoperatorioinmediato de un 75% (lo que es mayor que en elpreoperatorio) y hoy en da esta tcnica solo tiene uninters anecdtico.

ConclusinEn la actualidad, la artrodesis circunferencial por va

posterior asociada a una osteosntesis es la tcnica msutilizada en el tratamiento de la espondilolistesis.Permite reforzar los elementos anteriores y posterioresde la estabilidad raqudea y tambin una liberacindirecta de los elementos nerviosos. Por tanto, es nuestratcnica de eleccin, sobre todo en los pacientes consntomas neurolgicos. La combinacin de las vasanterior y posterior en dos o tres intervenciones quirr-gicas es una solucin interesante, ya que la artrodesisintersomtica y la reduccin son tcnicamente difcilespor la va posterior exclusiva.

Bibliografa[1] Picault C. Traitement chirurgical. Symposium. Le

spondylolisthsis lombo-sacr. Rev Chir Orthop 1971;57(suppl1):87-162.

[2] Harris IE,Weinstein SL. Long-term follow-up of patients withgrade III and IV spondylolistesis. J Bone Joint Surg Am 1987;69:960-9.

[3] Cloward RB. The treatment of ruptured intervertebral discsby vertebral body fusion. Indications, operative techniques,after care. J Neurosurg 1953;10:154.

[4] Cloward RB. Spondylolisthesis: treatment by laminectomyand posterior interbody fusion. Review of 100 cases. ClinOrthop Relat Res 1981;154:74-82.

[5] Enker P, Steffee AD. Interbody fusion and instrumentation.Clin Orthop Relat Res 1994;300:90-101.

[6] Steffee AD, Sitkowski DJ. Posterior lumbar interbody fusionand plates. Clin Orthop Relat Res 1988;227:99-102.

[7] Okutan O, Kaptanoglu E, Solaroglu I, Beskonakli E,Tekdemir I. Pedicle morphology of the first sacral vertebra.Neuroanatomy 2003;2:16-9.

[8] Harms J, Jeszenszky D. The unilateral transforaminalapproach for posterior lumbar interbody fusion. OrthopTraumatol 1998;2:88-9.

[9] Harms J, Jeszenszky D, Stolze D. True spondylolisthesisreduction and monosegmental fusion in spondylolisthesis. In:Bridwell KH, Dewald RL, editors. The textbook of spinalsurgery. Philadelphia: Lippincott Raven; 1997. p. 1337-47.

[10] Louis R, Tropiano P, Nazarian S. Traitement chirurgical desspondylolisthsis grand dplacement par la technique derduction fusion par double abord. Rachis 1990;2:449-60.

[11] Ka-Siong Kho V, Chen WC. Posterolateral fusion usinglaminectomy bone chips in the treatment of lumbarspondylolisthesis. Int Orthop 2006Dec19[Epub ahead ofprint].

[12] Guigui P, Deburge A. Intrt des ostosynthses dans lesarthrodses postrolatrales lombaires et lombosacres. Lachirurgie du rachis lombaire dgnratif. In: 2es Journesinternationales Roy-Camille du rachis. Montpellier:Sauramps Mdical; 1998. p. 267-78.

[13] Seitsalo J, Osterman K, Hyvarinen H, Tallroth K,Schlenzka D, Poussa D. Progression of spondylolisthesis inchildren and adolescents. A long-term follow-up of 272patients. Spine 1991;16:417-21.

[14] Suk SI, Lee CK, Kim WJ, Lee JH, Cho KJ, Kim HG. Addingposterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixationand posterolateral fusion after decompression inspondylolytic spondylolisthesis. Spine 1997;22:210-9.

[15] Inamdar DN, Alagappan M, Shyam L, Devadoss S,Devadoss A. Posterior lumbar interbody fusion versusintertransverse fusion in the treatment of lumbarspondylolisthesis. J Orthop Surg (Hong Kong) 2006;14:21-6.

[16] Ghosez JP. Spondylolisthsis lombaire chez ladulte. In:Confrences denseignement 2002. Cahiers denseignementde la SOFCOT n79. Paris: Elsevier; 2002. p. 1-20.

[17] Magerl F. External skeletal fixation of the lower thoracic andthe lumbar spine. In: Uhthoff HK, Stahl E, editors. Currentconcepts of external fixation of fractures. NewYork: Springer-Verlag; 1982. p. 353-66.

[18] Foley KT, Gupta SK. Percutaneous pedicle screw fixation ofthe lumbar spine. Preliminary clinical results. J Neurosurg2002;97(suppl1):7-12.

[19] Foley KT, Gupta SK, Justis JR, Sherman MC. Percutaneouspedicle screw fixation of the lumbar spine. Neurosurg Focus2001;10:1-8.

[20] Foley KT, Smith MM. Microendoscopic discectomy. TechNeurosurg 1997;3:301-7.

[21] Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally invasivelumbar fusion. Spine 2003;28(suppl15):S26-S35.

[22] Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H. Back muscle injury afterposterior lumbar spine surgery. A histologic and enzymaticanalysis. Spine 1996;21:941-4.

[23] Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H. Back muscle injury afterposterior lumbar spine surgery. Part 2: Histologic andhistochemical analyses in humans. Spine 1994;19:2598-602.

[24] Gejo R, Matsui H, Kawaguchi Y, Ishihara H, Tsuji H. Serialchanges in trunk muscle performance after posterior lumbarsurgery. Spine 1999;24:1023-8.

[25] Rantanen J, Hurme M, Falck B, Alaranta H, Nykvist F,Lehto M, et al. The lumbar multifidus muscle five years aftersurgery for a lumbar intervertebral disc herniation. Spine1993;18:568-74.

[26] MayerTG,Vanharanta H, Gatchel RJ. Comparison of CTscanmuscle measurements and isokinetic trunk strenghth inpostoperative patients. Spine 1989;14:33-6.

[27] German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques inthe management of the painful lumbar motion segment. Spine2005;30(suppl16):S52-S59.

[28] Park Y, Ha JW. Comparison of one-level posterior lumbarinterbody fusion performed with a minimally invasiveapproach or a traditional open approach. Spine 2007;32:537-43.

[29] Capener N. Spondylolisthesis. Br J Surg 1932;19:374-86.[30] Cauchoix J. Le spondylolisthsis lombosacr. Arthrodse

antrieure intersomatique. Historique. Rev Chir Orthop 1971;57(suppl1):131-7.

[31] Deburge A. Larthrodse intersomatique des deux derniersespaces lombaires par voie transpritonale. Presse Med1969;77:639-42.

[32] Louis R. Spondylolisthesis. In: Atlas of spinal operations.Stuttgart: Thieme Verlag; 1993.

[33] Regan JJ, McAfee PC, Guyer RD, Aronoff RJ. Laparoscopicfusion of the lumbar spine in a multicenter series of the first 34consecutive patients. Surg Laparosc Endosc 1996;6:459-68.

[34] Onimus M, Papin P, Gangloff S. Extraperitoneal approach tothe lumbar spine with video assistance. Spine 1996;21:2491-4.

[35] Le Huec JC, Belliard R, Liquois F, Husson JL, Midy D, LeRebellier A. Arthrodse de la colonne lombaire par abordrtropritonal endoscopique. Technique et rapportprliminaire de 10 cas. J Clio Chir 1996;18:37-44.

[36] Mangione P, Simon F, Senegas J. Endoscopie du rachislombaire L2 L5 par voie rtropritonale. In: Bnazet JP,editor. Chirurgie endoscopique du rachis. Cahiersdenseignement de la SOFCOT n75. Paris: Elsevier; 2000.p. 104-13.

[37] Kettler A, Wilke HJ, Dietl R, Krammer M, Lumenta C,Claes L. Stabilizing effect of posterior lumbar interbodyfusion cages before and after cyclic loading. J Neurosurg2000;92:87-92.

[38] Lund T, Oxland TR, Jost B, Cripton P, Grassmann S, Etter C,et al. Interbody cage stabilisation in the lumbar spine:biomechanical evaluation of cage design, posteriorinstrumentation and bone density. J Bone Joint Surg Br 1998;80:351-9.

.



[39] Aunoble S, Hoste D, Donkersloot P, Liquois F, Basso Y, LeHuec JC. Video-assisted ALIF with cage and anterior platefixation for L5-S1 spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech2006;19:471-6.

[40] Bozkus H, Chamberlain RH, Perez Garza LE, Crawford NR,Dickman CA. Biomechanical comparison of anterolateralplate, lateral plate, and pedicle screws-rods for enhancinganterolateral lumbar interbody cage stabilization. Spine 2004;29:635-41.

[41] Kim NH, Lee JW. Anterior interbody fusion versusposterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmicspondylolisthesis in adults. A comparison of clinical results.Spine 1999;24:812-7.

[42] Kim NH, Kim HK, Suh JS.Acomputed tomographic analysisof changes in the spinal canal after anterior lumbar fusion.Clin Orthop Relat Res 1993;286:180-91.

[43] Vital JM, Pedram M. Spondylolisthsis par lyse isthmique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,15-835-A-10, 2005.

[44] Pradhan BB, Nassar JA, Delamarter RB, Wang JC. Single-level lumbar spine fusion: a comparison of anterior and pos-terior approaches. J Spinal Disord Tech 2002;15:355-61.

[45] Kimura M. My method of filling the lesion with spongy bonein spondylolysis and spondylolisthesis. Orthop Surg 1968;19:285-95.

[46] Buck JE. Direct repair of the defect in spondylolisthesis.J Bone Joint Surg Br 1970;52:432-7.

[47] Morscher E, Gerber B, Fasel J. Surgical treatment forspondylolisthesis by bone grafting and direct stabilisation of ahook screw. Arch Orthop Trauma Surg 1984;103:175-8.

[48] Wu SS, Lee CH, Chen PQ. Operative repair of symptomaticspondylolysis following a positive response to diagnostic parsinjection. J Spinal Disord 1999;12:10-6.

[49] Ivanic GM, Pink TP, Achatz W, Ward JC, Hohmann NC,May M. Direct stabilization of lumbar spondylolysis with ahook screw. Spine 2003;28:255-9.

[50] Gill GC, Mannin JG, White HL. Surgical treatment ofspondylolisthesis without spine fusion: excision of the looselamina with decompression of the nerve roots. J Bone JointSurg Am 1955;37:399-420.

[51] Arts M, Pondaag W, Peul W. thomeer R. Nerve rootdecompression without fusion in spondylolyticspondylolisthesis: long-term results of Gills procedure. EurSpine J 2006;15:1455-63.

[52] Minamide A, Akamaru T, Yoon ST, Tamaki T, Rhee JM,Hutton WC. Transdiscal L5-S1 screws for the fixation ofisthmic spondylolisthesis: a biomechanical evaluation.J Spinal Disord Tech 2003;16:144-9.

[53] Lehmer SM, Steffee AD, Gaines RW. Treatment of L5-S1spondyloptosis by staged L5 resection with reduction andfusion of L4 on to S1 (Gaines procedure). Spine 1994;17:1916-25.

Para saber ms

Bradford DS, Zdeblick TA. The spine. In: Thompson RC, editor.Master techniques in orthopaedic surgery. Philadelphia:Lippincott-Williams and Wilkins; 2004.

Saillant G, Laville C. checs et complications de la chirurgie durachis. 1res journes internationales Roy-Camille du rachis.Montpellier: Sauramps Mdical; 1995.

Harms J, Sturtz H. Severe spondylolisthesis. Berlin: Springer-Verlag; 2001.

S. Freppel.S. Colnat-Coulbois.T. Civit ([email protected]).Dpartement de neurochirurgie, Hpital central, btiment neurologique, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, C.O. n34, 54035 Nancy cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Freppel S., Colnat-Coulbois S., Civit T. Traitementchirurgical du spondylolisthsis de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie,44-179, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin



Tratamiento quirrgico de la espondilolistesis del adultoIntroduccinAccesos posterioresArtrodesis intersomtica o circunferencial asociada a una osteosntesisColocacin y va de accesoDescompresinFijacinArtrodesisReduccinCierre y postoperatorio

Artrodesis posterolateral asociada o no a una osteosntesisVas posterolaterales mnimamente invasivasAccesos anterioresOtras tcnicasVa de acceso combinadaReconstruccin stmicaReseccin simple del arco posterior (segn Gill)Atornillado transdiscalVertebrectoma

Conclusin

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