TRAUMA CRANEOENCEFALICO

MEDICINA IX –AROTACION NEUROCIRUGIA

UNIVERSIDAD METROPOLITANA CIENCIAS DE LA SALUD

TRAUMA

Trauma proviene del griego que significa “herida”. Se trata de una lesión física generada por un agente externo o de un golpe emocional que genera un

perjuicio persistente en el inconsciente.

El trauma físico: Está vinculado a una avería que sufre el cuerpo. Una herida es técnicamente la interrupción de la extensión continuada de las mucosas o de la

piel, lo que genera que el interior corporal quede comunicado con el exterior.

Un trauma psicológico: Es una emoción negativa y duradera que pone en riesgo el bienestar de la persona. Lo que hace el trauma es desequilibrar el

sistema mental del sujeto y su existencia desde el punto de vista de las emociones.

Trauma quimico:por contacto con sustancias ácidas o álcalis.

HERIDAS

Lesión, normalmente sangrante, que se produce en los tejidos exteriores del cuerpo como consecuencia de un

corte, un disparo, una presión, un roce.

TRAUMATISMO

Lesión o daño de los tejidos orgánicos o de los huesos producido por algún tipo de violencia externa, como un golpe, una torcedura u otra

circunstancia.

Son alteraciones anatómicas, funcionales o psíquicas ocasionadas por cualquier agente. Estas son sinónimo de traumatismo cuando las

alteraciones o daños son especialmente anatómicos.

CLASIFICACIÓN LEGAL DE LAS LESIONES

Leves: sin necesidad de asistencia médica o solo con la asistencia inicial y no dejan secuelas. En este caso la curación se producirá en el límite de 10

días.

Menos graves: curan entre 11 y 29 días, con necesidad de asistencia médica por todo el tiempo de curación o parte de éste.

Graves: cualquiera de los grados anteriores que dejen en el individuo un defecto funcional o deformidades. Lesiones que ponen en peligro inminente

la vida de la víctimaLesiones que dejan deformidad, Lesiones que dejan incapacidad, Lesiones

que dejan otras secuelas anatómicas, fisiológicas o psíquicas. Lesiones que cieguen, Lesiones que castren y que inutilicen la procreación.

AGENTES VULNERANTES O TRAUMÁTICOS

Son agentes exteriores que causan traumatismos cuando son sólidos y pueden causar daños o lesiones. Ellos se dividen en

(según la forma en que actúan sobre el cuerpo).

ARMAS CONTUNDENTES: palos, martillos, botellas, pelotas, culatas de armas, piedras, cabillas, planchas, ramas, etc.

CORTANTES: navajas, cuchillos, haces, pedazos de vidrios, etc.

CORTO-CONTUNDENTES: hachas, machetes, sables, etc.

PERFORANTES: agujas, punzones, estiletes, floretes, clavos, compaces, etc.

PERFORO-CORTANTES: puñales, flechas, cuchillos, espadas, etc.

DISLACERANTES: sierras, tenazas, pinzas, limas, dientes, ruedas.

PUNZO-DISLACERANTES: arpones, astas de toro y ciervos.

ARMAS DE FUEGO: revólveres, pistolas, escopetas, fusiles, ametralladoras, etc.

ARMAS EXPLOSIVAS: granadas, bombas, etc.

AFECCIONES TRAUMÁTICAS QUE PUEDEN PRESENTAR LOS LESIONADOS ACORDE CON EL

AGENTE

- Contusiones simples.- Heridas contusas.- Acción del calor.

- Politraumatismos (hechos de tránsito, caídas, precipitaciones, explosiones, etc.).

- Heridas por arma blanca.- Heridas por arma de fuego.

- Acción de sustancias químicas.

Son 4 grados desde la piel al plano óseo. Pero por su importancia se verán solo las contusiones de 1er grado donde los efectos

contunsivos se limitan a la piel y tejido celular subcutáneo:

HIPEREMIA CONTUSA: acumulación de sangre por la dilatación de arteriolas y capilares, provocado por un efecto traumático.

EXCORIACIONES: pérdida de la epidermis con denudación del corión sin hemorragia o con hemorragia mínima y exudación

serosa. Cuando este traumatismo se produce en un cadáver, la lesión toma aspecto apergaminado; así se diferencian las lesiones

producidas en vida y las que se hacen al arrastrar el cadáver.

EQUIMOSIS: (más importante). Se producen debido a roturas superficiales, infiltrándose la sangre en las mallas del tejido

subcutáneo. Las más importantes para la Medicina Legal son las equimosis superficiales, que por su presencia indican su producción

en vida, por su forma informan sobre el agente que las produjo y por su color orientan sobre el tiempo de producidas: primer día rojo

lívido o bronceado, tercero negro-violáceo, sexto azuloso, doce verdoso entre el 15 y el 20 amarillento y luego

desaparece alrededor del día 24.

LESIONES POR ARMAS BLANCAS

Son producidas por armas preparadas formadas por una hoja metálica, generalmente de acero, que por estar dotadas de filo o extremos en punta, determinan heridas por el efecto traumático filoso o punzante, y en algunos casos hay efecto traumático contusivo porque el arma además de filo tiene

peso. Así las heridas por armas blancas pueden calificarse en:

POR INSTRUMENTOS CORTANTES

(navajas, cuchillos, etc.). Causan corrientemente una solución de continuidad (heridas), a veces pérdida de sustancias y en raras ocasiones

separación completa de una extremidad. Tienen forma lineal, son más largas que anchas, también pueden ser curvas. Su dirección puede ser longitudinal,

oblicua o transversal en relación con el eje del cuerpo del miembro herido. La profundidad dependerá de la fuerza empleada, repetición de la acción en el mismo sitio, ausencia o existencia de plano óseo, resistencia de los tejidos y filo del arma, raramente penetran en las cavidades o articulaciones. Estas heridas al ser profundas son mortales cuando se lesionan grandes vasos.

POR INSTRUMENTOS PUNZANTES O PERFORANTES: En la herida se ve un orificio relativamente pequeño, dando poca sangre al exterior, pues las hemorragias son generalmente por dentro. Si el instrumento no tiene filo, se retraen los bordes de la herida por la electricidad de la piel y el orificio será pequeño. Pero si tiene filo

o especialmente doble filo, la medida de la herida puede ser mayor que la del instrumento.

SEGÚN LA FUERZA UTILIZADA, La penetración será más o menos profunda y en ocasiones el trayecto puede ser mayor que el arma, como en las heridas del

abdomen, las que se llaman “heridas en acordeón de Lacassagne”.

INSTRUMENTOS CORTO-CONTUNDENTES: En estas heridas el instrumento actúa por su filo y peso siendo según éstos el efecto. Son de bordes limpios. Si el corte se realiza de forma oblicua, tendrá aspecto de colgajos. En los bordes habrá

magullamientos profundos y fracturas óseas.

HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO

Los tipos de lesiones que pueden producir los proyectiles de las armas de fuego son:

CONTUSIÓN: ES rara pues requiere que el proyectil llegue al cuerpo animado con muy poca fuerza, por lo que no penetra y solo contunde.

EXCORIACIÓN: la bala roza ligeramente la piel.

SURCO O CANAL: la bala produce sobre la piel una solución de continuidad superficial que se llama surco, y si se hace más profunda,

canal.

QUEMADURAS

Son lesiones producidas por efectos calóricos y sustancias químicas cáusticas. Pueden ser causadas por:

- Una llama.

- Calor radiante.

- Líquido o vapores a elevadas temperaturas.

- Líquidos cáusticos (ácido y álcalis).

- Cuerpos sólidos calentados al rojo o en fusión.

- Corriente eléctrica o descarga eléctrica.

- Radio y demás elementos radioactivos.

Cuero cabelludo.Alfredo Bolaños N.

Cuero cabelludo. El cuero cabelludo es, a  groso modo,

la piel que reviste el cráneo del ser humano y que posee cabello. Es diferente de las otras pieles por el motivo de que bajo esta piel existe una estructura muy vascularizada, formada por una ramificación enorme de vasos sanguíneos y que es la responsable de las grandes hemorragias que causan las heridas que se producen aquí.

Se compone de piel y tejido subcutáneo.

Lateralmente , se extiende sobre la Fascia temporal hasta los arcos cigomáticos.

Características.

El cuero cabelludo se compone de cinco capas de las cuales las tres primeras están conectadas íntimamente

y se mueven como una sola unidad.

ESTAS CAPAS SON:

1.- Piel: delgada, excepto en la región occipital; contiene

numerosas glándulas sudoríparas y sebáceas, y

folículos pilosos.

2.- Tejido conectivo: forma la gruesa y densa capa

subcutánea, ricamente vascularizada e inervada por

los nervios cutáneos.

3.- Aponeurosis epicraneal. Lamina tendinosa ancha y

fuerte que cubre la calvaría y sirve de inserción para los

vientres musculares.

4.- Tejido areolar laxo: es una capa de aspecto esponjoso que incluye espacios potenciales que pueden distenderse por la presencia de

líquidos resultantes de traumatismo o infecciones.

5.- Pericráneo: es una capa densa de tejido

conectivo que forma el periostio externo del

neurocraneo.

CC

Piel

Recubre el cráneo

Implanta cabello

Estructura única

Capas superficiales: Independientes del cráneo.

Tratamiento de las lesiones y evitar complicaciones.

Constituido: 5 Estratos

Piel

Subcutáneo

Epicráneo

y gale

a aponeurótica

Subepicraneo

Pericráneo

• MUSCULOS DEL CC

OCCIPITOFR

ONTAL

Musculo digástri

co plano

Vientre frontal y occipital: Tendón

(Aponeurosis epicraneal)

• NERVIOS DEL CC

• ARTERIAS DEL CC

Rica irrigación sanguíne

a

Discurren en la

segunda capa del

CC

Anastomosan

libremente

Cruzando la línea

media

Son cinco pares,

provienen: Sistema

carotideo

Territorio anterior

Territorio lateral

Territorio lateral posterior

Territorio posterior

• DRENAJE LINFATICO DEL CC

No hay nódulos linfáticos

Linfa: Drena en el anillo superficial de nódulos linfáticos

Submentonianos, submandibulares, parotídeos, mastoideos y occipitales.

CRÁNEOKraneos(casco, yelmo)

4 imparesFrontal

EtmoidesEsfenoidesoccipital

4 paresParietalTempor

al

8 Huesos

NASIÓN

INIÓN

Puntos craneométricos (Suturas y puntos suturales)

HUESO FRONTAL

HUESO ESFENOIDES

HUESO TEMPORAL

HUESO ETMOIDES

HUESO OCCIPITAL

HUESO PARIETAL

Continente y contenido del cráneo Continente: el continente de la cabeza o el

cráneo protege el encéfalo y sus anexos, aloja los órganos de los sentidos

Los huesos del cráneo son ocho, cuatro son impares y de situación media, y los otros dos son pares y de situación lateral simétrica. Frontal (1) Parietal (2) Temporal (2) Occipital (1) Esfenoides (1) Etmoides (1)

Huesos del cráneo

Contenido del Cráneo

1.- Tejido cerebral: volumen de 80%

2.- LCR: volumen de 10%

3.- Sangre: volumen de 10%

LCREs un líquido claro e incoloro que baña las superficies externas del encéfalo y la médula espinal, actuando como amortiguador entre el sistema nervioso central y los huesos circundantes.• Se encuentra

mayoritariamente en los ventrículos

del encéfalo y en el espacio

subaracnoideo, que rodea el encéfalo y la medula espinal.

FormaciónEl LCR se forma en mayormente en los plexos coroideos de los ventrículos.Se calcula que alrededor del 60% del LCR se forma en los ventrículos laterales, tercero y cuarto, y 40% se forma en el espacio subaracnoideo.

Circulación1. Secreción desde los plexos coroideos en los ventrículos donde se produce.2. Al tercer ventrículo a través del foramen Monro. 3. Al cuarto ventrículo a través del acueducto cerebral o acueducto de Silvio.

4. A través del agujero de Magendie y los forámenes de Lushka para entrar en el espacio subaracnoideo.

6. Hacia abajo en sentido caudal en el espacio subaracnoideo alrededor de la médula espinal.

5. A través de las cisternas en sentido rostral.

VolumenEn los seres humanos, el LCR se forma a una tasa de 0,35 – 0,5 ml/min (cerca de 500 ml/día).

Su volumen promedio en el adulto esta entre 130 – 150 ml, con 20% distribuido en los ventrículos y 80% en el espacio subaracnoideo.

Se calcula que la tasa de recambio de LCR es de 4 ó 5 veces por día.

EPIDEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA TCE

EPIDEMIOLOGIA•El trauma ocupa el tercer lugar en el mundo como causa de mortalidad.

•La principal causa de muerte en los pacientes con trauma múltiple es el trauma craneoencefálico grave, cuya letalidad se estima hasta de un 50%.

•la tasa de mortalidad por trauma es de 19 por 100.000 habitantes; en América Latina, de 75,5 por 100.000 habitantes, y en Colombia, de 125 por 100.000 habitantes.

EPIDEMIOLOGIA

•El paciente con politraumatismo asociado a TCE tiene doble riesgo de muerte respecto al que no lo tiene (35% vs 17%). Afortunadamente, el 75% de los TCE son leves.

•En el Hospital Universitario del Valle el 72% de consultas por TCE fueron asociadas a accidentes de tránsito, y en 16% de ellas se diagnosticó TCE grave.

Datos epidemiológicos de trauma en Colombia según el DANE son los siguientes:

FISIOPATOLOGIA Se destacan 2 tipos básicos de

alteracionesInmediatamente después del impacto.

Determina lesiones funcionales o estructurales, tanto reversibles como irreversibles. DAÑO

CEREBRAL

PRIMARIO

Inducido por lesiones tisulares que se manifiestan después de un intervalo más o menos prolongado de tiempo tras el accidente.

-Pérdida de la autorregulación cerebrovascular,-Alteraciones de la barrera hematoencefálica, -Edema intra y extracelular, e isquemia. -Cambios patológicos sistémicos

DAÑO CEREBR

AL SECUND

ARIO

FISIOPATOLOGIA DAÑO CEREBRAL PRIMARIO

•Relacionado con el mecanismo y la energía desarrollada en el traumatismo.

•Posee un sustrato microscópico específico: lesión celular, desgarro y retracción de los axones, y alteraciones vasculares.

TIPOS DE DAÑO PRIMARIO

Dos cambios macroscópicos:

FOCAL•Fuerzas directas transmitidas a través del cráneo.•Ocurre frecuentemente en los polos frontales y temporales, y también en las superficies inferiores de estos lóbulos

DIFUSO

•Se circunscribe básicamente a la lesión axonal difusa (DAI) y a algunos casos de tumefacción (“swelling”) cerebral difusa, tanto uni como bilateral.

Del cambio Difuso se desprenden 2 procesos los cuales son:

-AXIOTOMIA PRIMARIA: Se debe a la presencia de áreas cerebrales más o menos extensas, dañadas como consecuencia de un estiramiento y/o distorsión de los axones que produce per se su desconexión funcional o ruptura física. -AXIOTOMIA DIFERIDA: El acúmulo de calcio intracelular inicia un proceso que determina la destrucción del axón, pasadas unas horas o días.

Tanto en ambas Axiotomias, se desarrollan distintos cambios y evolucionan desfavorablemente, y esos cambios se manifiestan por:Formacion precoz de bulbos de retraccion axonal

Acumulo de celulas microgliales, semanas despues

Presencia de largos tractos confenomenos de degeneracion Walleriana

LESION AXONAL DIFUSA Inicialmente las alteraciones son

muy poco relevantes en la TAC. Las imágenes se vuelven más

conspicuas después de la primera semana, a medida que el edema se desarrolla.

Éste se origina: 1) a partir de la fuga

axoplásmica en las neuronas, 2) por extravasación de plasma

a nivel de los capilares dañados, 3) por acúmulo intracelular de

agua.

TUMEFACCION CEREBRAL DIFUSA

Puede presentarse tardía o precozmente, y:

1) asociado a otros tipos de lesiones focales (contusiones) y difusas (DAI).2) como entidad única.

DAÑO CEREBRAL SECUNDARIO

DCS

Daño primario

Hematomas intracraneal

es Duración de la HIC

Daño secundario

Hipotensión arterial

La fiebre, los estados sépticos

y las crisis comiciales

Hiponatremia asociada a

mecanismos de TCE