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Traumatismo de los miembrosRitadeCássiaProviettCuryRossiMurilodaSilvaAntônioCláudioPintodeOliveira

Capítulo 65

Actualmente, el índice de lesiones traumáticas ha au­mentado considerablemente y ya se torna en la princi­pal causa de muerte en la población joven y productiva del sexo masculino y se presenta como una de las prin­cipales causas de incapacidad física, alteraciones patoló­gicas y de mutilaciones. Es, sin duda, uno de los grandes problemas de salud pública mundial.1­4

Las lesiones vasculares traumáticas de los miembros presentan una incidencia elevada. En un análisis de va­rios centros urbanos de Estados Unidos se constató que los miembros son los más afectados, con cerca del 42% de los casos, seguido de las lesiones abdominales 30%, de tórax 16% y de cuello 12%. 1, 3, 5, 6

El miembro inferior es el más afectado en compara­ción con el miembro superior, siendo la arteria femoral superficial la más afectada, con 30%6­8 de todas las le­siones de las extremidades, seguida de las arterias po­plítea, tibial, femoral común y femoral profunda. En el caso del miembro superior la arteria braquial es la más comprometida, seguida de la radial, ulnar, axilar y, por último, la subclavia. Estos datos pueden variar de acuer­do con la región geográfica estudiada.2, 9­16

Son varios los agentes etiológicos que llevan a lesión vascular. El traumatismo abierto provocado por proyec­til de arma de fuego de velocidad media concierne cerca del 50% de los casos y puede estar asociado con lesión ósea, nerviosa y de tejidos blandos.1, 3, 17, 18 Las lesiones provocadas por proyectiles de arma de fuego de alta ve­locidad promueven lesiones graves que pueden tornar

difícil la reparación vascular, además de comprometer los tejidos adyacentes. Las heridas abiertas, causadas por arma blanca u objetos cortantes, pueden ser responsa­bles del 30% de los casos.2, 9, 19 Las heridas contusas, causadas por traumatismo cerrado, consecuencia de ac­cidentes automovilísticos, atropellamientos, accidentes en moto, caídas, aplastamientos, agresiones físicas y ac­cidentes de trabajo, puede llegar al 20%.20, 21 Las fractu­ras y luxaciones aumentan significativamente el riesgo global de lesión vascular. Las lesiones iatrogénicas, cau­sadas por procedimientos endovasculares, afectan fre­cuentemente la arteria braquial y femoral común. Éstas son causadas por catéteres, bandas y balones de dilata­ción, pudiendo llevar a la formación de pseudoaneuris­ma, fístula arteriovenosa o trombosis arterial. La lesión iatrogénica también puede estar asociada con procedi­mientos quirúrgicos, como herniorrafia inguinal, con lesión de la arteria ilíaca externa o femoral común, y ortopédicos, como artroscopia de la rodilla y fijación externa.4, 6, 13, 15

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de lesiones vasculares de las extremida­des es responsabilidad de todo clínico y depende de una evaluación detallada para que las lesiones no pasen desapercibidas y evolucionen a complicaciones tardías, consecuentes a un no diagnóstico. El pronóstico depen­de del diagnóstico precoz y pronta atención.3, 11, 12, 21, 22

1235capítulo 65Traumatismo de los miembros

En la historia clínica se debe averiguar el estado del paciente durante la primera atención, identificar la naturaleza del trauma (abierto o cerrado), conocer el agente causal (proyectil de arma de fuego de media o alta velocidad, arma blanca, accidente de trabajo, accidente automovilístico, atropellamiento, etc.), ve­rificar si hubo sangrado en el lugar, intentar cuantifi­car la pérdida y las características del sangrado11, 12, 23 (Fig. 65­1).

En el examen físico es importante identificar las le­siones y su localización, si hay sangrado activo, hema­tomas en el trayecto de los vasos –pulsátil o expansivo, presencia de frémitos o soplo y queja de dolor. La eva­luación de los pulsos del miembro afectado, siempre comparado con el miembro contralateral, es obligato­ria, sin embargo la presencia de los mismos no afirma la existencia de lesión arterial, pues 25% de los pacien­tes con lesiones vasculares de las extremidades pueden presentar pulsos palpables.11 Al evaluar el aspecto del miembro afectado en cuanto a temperatura, colora­ción, llenado capilar, presencia de parestesia o paresias, dolor, edema, espastamiento de la musculatura e identi­ficar posibles fracturas, luxaciones y lesiones neurológi­cas, deben ser documentadas.

Existen factores que pueden dificultar el diagnósti­co, como: shock, hipotermia, vasoespasmo, compresión vascular extrínseca. Estos factores deben ser corregidos, y el paciente reevaluado posteriormente.4

Los signos clínicos de lesión vascular de la extremi­dad pueden ser divididos en signos mayores o consisten­tes, signos menores o inconsistentes como se describe en el Cuadro 65­1.3, 7, 24

Los pacientes que presenten signos de isquemia gra­ve y sangrado activo apuntan con exactitud a la presen­cia de lesión vascular, y el tratamiento quirúrgico no se debe retardar.7

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

En los pacientes con traumatismo en las extremidades y sospecha de lesión vascular, en los que el examen clíni­co no fue conclusivo para el diagnóstico, se hace nece­saria la realización de exámenes complementarios.

Los rayos X simples deben hacer parte del estudio en los pacientes con traumatismo de las extremidades, pueden identificar fracturas, luxaciones y localizar el posible proyectil de arma de fuego o cuerpo extraño (Fig. 65­2).3, 4

El Doppler bidireccional es fácil de usar y se encuen­tra casi siempre disponible. Evalúa la presencia y la ca­racterística del flujo arterial distal al área de la lesión, además de evaluar el índice de presión tobillo/brazo (IPTB). En los pacientes con IPTB menor a 0, 90, la sensibilidad y especificidad son del 95 y 97%, respec­tivamente en la confirmación de lesión arterial de los miembros inferiores.3, 4, 25

A B

Fig. 65-1. (A) Herida por arma de fuego en trayecto vascular – signo menor de trauma. (B) Lesión arterial en la bifurcación de la femoral.

A B CFig. 65-2. (A) Rayos X que muestran fractura de radio en su tercio distal. (B) Rayos X que evidencian la fijación de la fractura ósea, antes de la reparación vascular. (C) Detalle quirúrgico en fijación por placa y de interposición venosa en la reconstitución de la arteria radial.

1236 sección xi Cirugía Vascular

CUADRO 65-1

Signos mayores Signos menores

Isquemia

Hematoma voluminoso y expansivo

Sangrado activo

Frémito y soplo

Hematomas pequeños

Lesión penetrante en el trayecto de grandes vasos

Fractura y luxación próximas a troncos arteriales

Lesión penetrante en trayecto nervioso

Hematomas pequeños

Historia de sangrado externo en el escenario del traumaHematomas pequeños

El ecocolor Doppler es un método útil en la evalua­ción de la circulación distal y de la integridad de los vasos (arteria y vena) en el sitio de lesión. Es importante en la investigación y en el acompañamiento de lesiones vasculares ocultas, además de ser un excelente método en la evaluación postoperatoria de la reparación vascu­lar. Este método identifica la presencia de trombosis, fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma. Posee una sen­sibilidad de 95% de los casos con una especificidad del 99%. Tiene como desventaja ser un examen que requie­re experiencia personal del examinador.24­26

La arteriografía es el examen que mejor define la existencia de lesión arterial. Se trata de un examen inva­sivo que puede causar complicaciones como consecuen­cia del uso del contraste como reacción alérgica e insu­ficiencia renal, sin embargo, siempre que exista duda en el diagnóstico o localización de la lesión arterial, ésta debe ser realizada (Cuadro 65­2 y Fig. 65­3).27­29

CUADRO 65-2Indicación de arteriografía en trauma vascular

• Evaluación de la extensión y localización de la lesión.• Grandes lesiones de tejidos blandos.• Fracturas y luxaciones.• Lesiones en el trayecto de grupos vasculares.• Multiperforaciones en trayecto vascular.

Los hallazgos arteriográficos pueden ser extravasa­ción, interrupción del flujo del contraste, irregularida­des de la pared, falta de llenado, llenado venoso precoz, falso aneurisma y retraso en el llenado del lecho distal común al espasmo arterial. La angiografía arterial por

sustracción digital posee mejor resolución comparada con la arteriografía estándar y posee la ventaja de usar menor cantidad de contraste y menor tiempo de expo­sición a la radiación.

La búsqueda en el diagnóstico de lesiones vasculares es necesaria para evitar que las mismas pasen desaperci­bidas principalmente en traumas cerrados. Estas lesiones pueden evolucionar con complicaciones tardías, aumen­tando así la morbilidad en estos traumas (Fig. 65­4).

TRATAMIENTO

El tratamiento de las lesiones vasculares de las extremi­dades es sobre todo quirúrgico y respeta eventos bien definidos que son: control del sangrado, restauración del flujo, fijación y reducción de fracturas, reconstruc­ción y cobertura de los vasos expuestos y fasciotomía, cuando es necesario. Estos principios básicos deben ser seguidos sin importar el sitio arterial afectado.

Los principios primarios de este tratamiento son:1, 3,

7, 9, 15, 23, 24

• Medidas básicas: control del sangrado a través de compresión directa, antibioticoterapia profilácti­ca, tipaje sanguíneo y reposición volémica.

• Preparación del miembro a ser explorado con am plia antisepsia en el centro quirúrgico, desbri­damiento del área, con extracción de todo el teji­do desvitalizado y cuerpos extraños.

• Preparación del miembro inferior contralateral, en caso de ser necesario el uso de un injerto venoso. La safena interna es el mejor injerto autólogo para la corrección de lesiones arteriales traumáticas.

Fig.65-3. Arteriografía que muestra lesión de la arteria poplítea.

1237capítulo 65Traumatismo de los miembros

• Escogencia de la vía de acceso para el abordaje quirúrgico del vaso comprometido.

• Reparación proximal y distal del vaso lesionado y control del sangrado.

• Abordaje de la lesión propiamente dicha con iden tificación de estructuras lesionadas (arterias, venas, nervios).

• Reparación de la lesión venosa, siempre que sea posible a través de sutura simple, rafia late­ral o interposición con injerto venoso autólogo (Fig. 65­5).30­35

• Desbridamiento de los troncos arteriales con ex­tracción de toda el área lesionada.

• Trombectomía proximal y distal con catéter de Fogarty.

• Heparinización regional. El uso sistémico de he­parina debe evitarse en el trauma, principalmen­te en los pacientes con múltiples lesiones.

• Reparación arterial con restauración del flujo, que puede ser realizado a través de:– Sutura primaria: continua o con puntos sepa­

rados principalmente en niños y adolescentes.– Anastomosis términoterminal en bisel (Fig.

65­ 6).– Interposición de injerto venoso autólogo (vena

safena, cefálica y vena basílica) en laceraciones, contusiones y trombosis (Fig. 65­7).15, 36

• Evaluación de la anastomosis con impermeabili­zación de la misma.

• Evaluación del flujo distal de la lesión.• Hemostasia rigurosa del área.• La fasciotomía debe ser realizada en todos los pa­

cientes en trauma que presenten espasmo muscu­

lar, ligadura venosa o que tuviesen reparación qui­rúrgica retardada. En la experiencia de los autores, la fasciotomía debe ser realizada a través de incisio­nes amplias.15, 20, 37

• La cobertura de la reparación arterial con tejido vitalizado es importante para evitar complicacio­nes, como infección y daño de las anastomosis. En caso de pérdida de sustancia, la rotación de los remiendos de piel o músculo de hace necesa­ria15, 23, 24 (Fig. 65­8).

• La fijación de las fracturas debe ser realizada antes de la reparación vascular. Sin embargo, en fracturas complejas, para disminuir el tiempo de isquemia se hace necesario el uso de shunt temporal.15, 23, 24

Los pacientes sometidos a reparación arterial deben ser monitoreados por 24 a 48 horas, teniendo en consi­deración el estado circulatorio del miembro afectado. La evaluación debe ser hecha a través del examen clínico, medida del índice presión tobillo­brazo y del ecocolor Do-ppler. En caso de trombosis reciente o hemorragias, una nueva intervención quirúrgica debe ser realizada.3, 33

EXTREMIDAD SUPERIOR

El trauma vascular de los miembros superiores presenta una incidencia de aproximadamente 20% entre todos los traumas vasculares.2, 6

El trauma de miembros superiores presenta una alta incidencia de lesiones asociadas, siendo nerviosa en 28%, venosa en 27% y ósea en 14% de los casos. Esta asociación aumenta mucho la morbilidad de este tipo de trauma.38, 39

A B

Fig. 65-4. (A) Rayos X en víctima de múltiples proyectiles (carga de revólver) en trayecto vascular. (B) Arteriografía sin evidencias de lesiones vasculares en víctima de carga de revólver.