Psiquiatria.com. 2009; 13(1) Pesquisa de depresin en atencin primaria mediante tres preguntas orales. (Screening for depression in primary care with three verbally asked questions.) Jos Alberto Gonzlez Cceres. Residente Medicina General Integral-Vinculo Neurologa. Instructor no graduado en Gentica Clnica.

Recibido el 28/04/2009 PALABRAS CLAVE: Atencin primaria, Depresin, Pesquisa, Test diagnsticos. (KEYWORDS: Primary care, Depression, Screening, Diagnostic test.) VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/depresion/43040/ [18/06/2009]

Resumen Objetivos: Determinar la capacidad para la deteccin de depresin, de tres preguntas orales. Diseo y Configuracin: Estudio observacional, de cohorte transversal y validacin. Aplicado por cinco Mdicos de Familia, de Ciudad de La Habana, Cuba. Participantes: 590 pacientes llegados consecutivamente, que estuvieran sin antidepresivos y aptos psquicamente. Principales mediciones: Sensibilidad, especificidad, razn de verosimilitud (probabilidad), valores predictivos de las tres preguntas orales, comparadas con la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADAC). Resultados: Las tres preguntas arrojaron una sensibilidad del 99% (95% intervalo de confianza, 98.08% a 99.88%) y una especificad del 80% (95% inrvalo de confianza, 76.56% a 83.20%). La razn de verosimilitud positiva fue 4.92 y la razn de verosimilitud negativa fue 0.01. En general el 33.2% (196/590) de los pacientes presentaron un test positivo. Conclusiones: Los resultados indican que las tres preguntas formuladas por el mdico general para la deteccin de la depresin ofrecen una excelente sensibilidad y especificidad razonable. El test presenta gran brevedad, y no necesita de entrenamiento previo para su utilizacin. Para el tratamiento eficaz y precoz se necesita un diagnstico correcto y oportuno, el test fcilmente aplicable podra ser de gran utilidad en la prctica clnica. Abstract Objective: To determine the diagnostic accuracy of three verbally asked questions test for screening for1

depression. Design: Observational and cross sectional criterion standard validation study. Applied by five Family Physician, of Havana City, Cuba. Participants: 590 consecutive patients not taking antidepressant drugs and capable psychically. Main outcome measures: Sensitivity, specificity, and likelihood ratios of the three verbally questions compared with the Scale of Anxiety and Depression of Goldberg. Results: The three screening questions showed a sensitivity and specificity of 99% (95% confidence interval, 98.08% to 99.88%) and 80% (76.56% to 83.20%), respectively. The likelihood ratio for a positive test was 4.92 and the likelihood ratio for a negative test was 0.01. Overall, 33.2% (196/590) of the patients screened positive for depression. Conclusion: The results indicate that the survey with three verbally asked questions for screening for depression would detect most cases of depression in general practice, and offers an excellent sensibility and reasonable specificity. The questions have the advantage of brevity, that survey doesn't need previous training for its application. As treatment is more likely when doctors make the right diagnosis, these questions may have even greater utility in the clinical practice.

Introduccin Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pblica al que se enfrentan diariamente los mdicos de atencin primaria. En los estudios epidemiolgicos se aportan cifras de morbilidad inalcanzables para la intervencin de los psiquiatras, y los centros de salud mental son insuficientes para atender la demanda [1]. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la depresin afecta en el mundo a unos 121 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este nmero si concurren otros factores como enfermedades mdicas o situaciones de estrs [2]. Adems, es previsible que en el ao 2020, la depresin pase a convertirse en la segunda causa ms comn de discapacidad, despus de las enfermedades cardiovasculares [3]. Ante una poblacin cada da ms envejecida, encontramos que, los trastornos depresivos son los trastornos emocionales ms frecuentes en los ancianos, pues afectan a un 10-30% de los mayores de 65 aos [4, 5, 6], y supone un trastorno depresivo mayor (TDM) en el 1 al 5% [5, 6]. En los ancianos discapacitados las cifras aumentan, llegando a ser del 36% en discapacitados somticos [7], y de ms del 50% en hospitalizados por enfermedades fsicas [8]. El diagnstico de la depresin contina siendo puramente clnico el cual suele ser ms complejo ante la superposicin con enfermedades orgnicas frecuentes. En cualquier caso, deben utilizarse criterios aceptados para clasificar el trastorno (CIE-10 de la OMS o DSM-IV de la Asociacin Psiquitrica Americana). El paciente deprimido exige un tiempo y una dedicacin especial que, por desgracia, muchos mdicos de familia no estn en condiciones de ofrecer. De hecho, cerca de la mitad de los pacientes con depresin que frecuentan sus consultas no se diagnostican correctamente [9, 10, 11], y muchos cuadros depresivos se infradiagnostican por las presentaciones atpicas (seudodemencia, somatizaciones, negacin de la sintomatologa depresiva, etc.); tan slo se establece un diagnstico de los cuadros ms graves [12]. Al respecto, slo recibe tratamiento aproximadamente un 10% de los pacientes que lo precisan [13]. A juicio de la OMS, el suicidio constituye un problema de salud pblica muy importante y en gran medida prevenible, que se traduce en casi un milln de vctimas al ao, adems de unos costes econmicos muy elevados. En Espaa, el nmero de suicidios consumados ha aumentado en los ltimos aos, pasando de 1.652 en 1980 (1.237 hombres y 415 mujeres) a 3.399 en 2005 (2.570 hombres y 829 mujeres). La tasa de mortalidad por suicidio ese ltimo ao fue de 15,79/100.000 habitantes (12,03/100.000 en los hombres yIntroduccin 2

3,76/100.000 en las mujeres) [14]. Segn el Ministerio de Sanidad y Consumo espaol, en el ao 2005 el gasto en antidepresivos fue superior a los 600 millones de euros, 6 veces ms que en 1994. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) representaron en nmero de envases el 69,5% frente a un 30,5% de otros antidepresivos. La variacin de los ISRS respecto a 2004 fue de un +1,07% en nmero de envases y de un -0,36% en costes, frente a un crecimiento en el uso de otros antidepresivos (la mayora molculas nuevas) de un 11,39% en nmero de envases y un 6,33 en coste [15]. Por trmino medio, los pacientes con depresin pierden 11 das por cada periodo de 6 meses, mientras que los individuos sin esta condicin nicamente pierden dos o tres [16]. Debido a su alta prevalencia, al coste que origina su tratamiento, a su papel como uno de los principales factores de riesgo de suicidio (unas cincuenta y ocho mil personas se suicidan cada ao en la Unin Europea, cifra que supera la de muertes anuales por accidentes de trfico, homicidios o VIH/SIDA) y a su impacto en la productividad de las personas, la depresin juega un enorme papel econmico no slo en el sistema sanitario sino tambin en la sociedad.

El diagnstico de los trastornos depresivos puede apoyarse en escalas psicomtricas, que proporcionan una medida basal y ayudan a observar la evolucin del proceso y la respuesta al tratamiento. El mdico de atencin primaria, refiere no manejarlas con seguridad y se apoya fundamentalmente en una visin rpida de la sintomatologa afectiva del paciente. A los diferentes instrumentos utilizados para el diagnstico de la depresin en la actualidad [17-24] Inventario de Beck, Escala de Autoapreciacin de Zung, Inventario de Hamilton, Escala Short-Care, Escala Cornell, Cuestionario de Goldberg, Perfil de Estados de Humor, Escala del Centro para Estudios Epidemiolgicos, Canberra Interview for the Elderly, etc.), se les atribuye entre otras, una excesiva complejidad, una insuficiente validacin en pacientes de la comunidad y el inconveniente de basarse principalmente en sntomas somticos, sin diferenciar bien los efectos de la enfermedad fsica de los de la depresin [25]. Esto propicia la creacin de nuevas escalas de deteccin sencillas, rigurosas y adaptadas a la realidad sociosanitaria de la poblacin general del medio en que sern aplicadas, ya que los patrones culturales y la educacin pueden tener un impacto significativo en su funcionamiento. La utilizacin de escalas para medir variables psicosociales y somticas, es muy habitual en el mbito internacional, no tanto as en el nacional, y ofrece ventajas a la hora de llevar a cabo proyectos de investigacin. Es bueno que el mdico se habite a utilizarlas porque as llegar a una mejor comprensin de lo que est ocurriendo en el transcurso de la enfermedad y por ende conseguir una atencin sanitaria de ms calidad a los pacientes. En este sentido hay que tener presente que para una correcta aplicacin de estos instrumentos es importante considerar una serie de directrices bsicas que van desde la estimacin de la utilidad potencial de dichas escalas en cuanto a la evaluacin que se pretende efectuar, a los aspectos relacionados con el sesgo de los cuestionarios y la interpretacin adecuada de los resultados obtenidos. El objetivo de esta investigacin es elaborar una escala para la deteccin de trastornos depresivos en la poblacin general que acuden a las consultas de atencin primaria, en quienes se sospecha una alteracin en su estado anmico o no, (Encuesta para la Pesquisa de Depresin, mediante Tres Preguntas Orales, en Atencin Primaria de Salud, [EPD-3PO]), as como analizar su validez y fiabilidad, determinando el grado en que la escala es capaz de discriminar la presencia o ausencia de enfermedad.

Participantes y mtodo Se trata de un estudio observacional, transversal, para la validacin de una escala de tres preguntas, sobre sntomas depresivos, administrada mediante entrevista personal. Se llev a cabo en 5 consultas de atencin primaria de 3 areas de salud, de caractersticas urbanasParticipantes y mtodo 3

pertenecientes a los Policlnicos Universitarios "ngel A. Aball", "Tomas Romay", y "Reina", ubicados en los municipios de Habana Vieja los primeros y Centro Habana el ltimo, pertenecientes a la Provincia Ciudad de La Habana, Cuba. Se eligieron de manera aleatorizada 5 mdicos generales, quienes aceptaron participar en el estudio. Los profesionales formularon tres preguntas (Figura-1), (Encuesta para la Pesquisa de Depresin, mediante Tres Preguntas Orales, en Atencin Primaria de Salud, [EPD-3PO]) en cualquier momento durante la consulta, siempre despus de alcanzado algn rapport, a los diez primeros pacientes llegados de forma consecutiva a la sala de espera de los consultorios, previo consentimiento informado por escrito, considerando como positiva la pesquisa, ante una respuesta afirmativa de cualquiera de las tres preguntas de la escala a validar. Los mdicos completaron un cuestionario con los resultados obtenidos en cada una de las preguntas de la EPD-3PO, as como la aplicacin de la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADAC), aceptando respuestas del entrevistado sin interpretaciones ni explicacin por el entrevistador, como informacin vlida para llegar al diagnstico. Se analiz el cuestionario que resulto de las preguntas orales y la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADAC), despus de que los pacientes completaran la entrevista mdica. La herramienta EPD-3PO fue comparada con la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADAC) para evaluacin clnica en neuropsiquiatra. El estudio fue diseado y analizado segn recomendaciones del USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) y el SRDASG (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Steering Group) [26-29]. La EPD-3PO fue creada por el autor basado en los criterios diagnsticos del DSM-IV para el Trastorno Depresivo Mayor (F32.x/ICD-10: 296.2x), as como del Trastorno Distmico (F34.1/ICD-10: 300.4). Las dos primeras preguntas indagan: sobre el estado de nimo depresivo la primera, y sobre la anhedonia (prdida de inters en y aislamiento de toda actividad habitual y placentera), la segunda. Dado que el trastorno depresivo mayor es el trastorno psiquitrico que ms se relaciona con el suicidio [30-34] la tercera pregunta presenta doble objetivo, la deteccin de riesgo suicida (ideacin suicida), y probablemente detectar el grado de profundidad o de mayor gravedad del trastorno depresivo, para lo cual se necesita realizar estudios especficos posteriores, con la EPD-3PO. La muestra de estudio incluy 750 pacientes que aceptaron la participacin en la experiencia (Figura-2). De estos 590 (78.6% de respuesta) quedaron incluidos segn criterios, y respondieron las tres preguntas orales (EPD-3PO) y la escala EADAC. Quedaron incluidas 384 mujeres y 206 hombres, todos comprendidos entre las edades de 21 a 89 aos (edad promedio de 49 aos). Se determinaron la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y cocientes de probabilidad, utilizando el software EVA (un Sistema Informtico propio para la Evaluacin de Medios Diagnsticos, Versin 1.0 Septiembre 1999) y la calculadora del Sitio Web del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, de la Universidad de Toronto, Canad [35], disponible libremente en: www.cebm.utoronto.ca/practise/ca/statscal/ Criterios de inclusin: Fueron sujetos de estudio los diez primeros pacientes con edad >19 aos, que no se encontraban bajo tratamiento por depresin, llegados de forma consecutiva (al azar), durante quince consultas consecutivas.

Participantes y mtodo

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Criterios de exclusin considerados: Pacientes con edad