Trombocitopenias Inducida Por Heparina Emc

7/28/2019 Trombocitopenias Inducida Por Heparina Emc

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Introduccin

La trombocitopenia inducida por la heparina (TIH) constituyepara el anestesista una entidad compleja que hace coexistir unriesgo trombgeno elevado, en ocasiones complicado contrombosis, con una trombocitopenia, sinnimo de riesgohemorrgico alto en otras circunstancias [6, 8, 12, 17]. Actualmente,no estn plenamente codificadas las medidas diagnosticotera-puticas que deben adoptarse ante este tipo de trastorno.Dependen del contexto clnico [12] y de la disponibilidad demedicamentos antitrombticos. Las particulares condicionesde riesgo que caracterizan el perodo perioperatorio dificultanan ms el diagnstico y el tratamiento de las TIH.Ante toda sospecha de TIH se debe seguir un proceso rigu-roso que permite: Investigar otras causas de trombocitopenia y, por consi-guiente, clasificarlas segn su imputabilidad (causas por logeneral medicamentosas). Obtener detalles sobre el tratamiento heparnico respon-sable, el cuadro clnico y las variaciones en el nmero de pla-quetas.

Ponerse en contacto con el laboratorio de hemostasiapara discutir la pertinencia y las modalidades de realizacinde una o varias pruebas, con el objetivo de confirmar el diag-nstico. Decidir con los dems miembros del equipo mdico (bio-qumico, angilogo, cirujano, etc.) la actitud teraputica. Declarar el episodio al servicio de control competente.La asistencia a estos pacientes resulta difcil. Tanto el diag-nstico como el tratamiento son complejos y no deben olvi-

darse las medidas preventivas.

Definicin

Se describen dos tipos de TIH. La trombocitopenia de tipo I,muy frecuente tras la administracin de heparina, es benig-na, moderada y transitoria: no se tratar en el presente art-culo. El diagnstico de las trombocitopenias de tipo II o TIHse basa en un nmero de plaquetas inferior a 100 109/l o enun descenso superior al 40 % con respecto a un valor inicialen un paciente tratado con heparina. La incidencia estimadaoscila, dependiendo de las series, entre el 1 % y el 5 % con laheparina no fraccionada (HNF) [16]. Se piensa que es menorcon las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (menosdel 1 %) debido a que tanto su masa como su grado de sul-fatacin son menores.

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EncyclopdieM

dico-Chirurgicale

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Trombocitopenias inducidas por la heparina

CM Samama

Resumen. Las trombocitopenias inducidas por las heparinas son, todava, demasiado fre-cuentes. Su diagnstico se basa en las pruebas de laboratorio (evolucin cronolgica de la trom-bocitopenia, pruebas de funcin e inmunoenzimticas) dentro de un contexto clnico que losugiere. En la fase aguda de una trombocitopenia inducida por las heparinas, se plantea el pro-blema de continuar con un tratamiento antitrombtico y, por lo tanto, de sustituir la heparinapor otra sustancia. En una etapa ulterior podra sopesarse el riesgo de volver a administrarheparina. En la prctica, es preciso suspender de inmediato la heparina no fraccionada o laheparina de bajo peso molecular, comunicarse con el laboratorio de hematologa y declarar elincidente al servicio de control competente. Aparte de la interrupcin de la vena cava, la re-vascularizacin quirrgica y el uso de trombolticos, los tratamientos posibles pertenecen a las

dos categoras siguientes: los anticoagulantes y frmacos afines (hirudina: lepirudina, danapa-roide sdico, anticoagulantes orales: antagonistas de la vitamina K) y los antiagregantes pla-quetarios (iloprost). Las heparinas de bajo peso molecular no pueden prescribirse en caso detrombocitopenia inducida por la heparina comn.

Palabras clave: heparina, trombocitopenia, plaquetas, agregacin, trombosis, hirudina, dana-paroide.

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Charles-Marc Samama :Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, hpitalAvicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.


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Fisiopatologa

La formacin de complejos macromoleculares antignicosentre el factor 4 plaquetario (F4P), liberado por los grnulosalfa, y la heparina desencadena un mecanismo inmunitariocon formacin, por lo general, de inmunoglobulinas (Ig) Gque se fijan al complejo heparina-F4P y constituyen uninmunocomplejo. ste activa las plaquetas al fijar su frag-mento Fc a un receptor plaquetario especfico FcRIIa. Se haestudiado la concentracin ptima de heparina que desenca-dena la reaccin; no debe ser ni demasiado baja ni excesiva.Debido a su menor masa, se piensa que las HBPM tendranmenos capacidad de desencadenar la reaccin [18].La activacin explosiva de las plaquetas facilita su agrega-cin (trombo blanco), la generacin de trombina (liberacinde micropartculas procoagulantes por parte de las plaque-tas) y, finalmente, la eliminacin de las plaquetas activadaspor las clulas del sistema reticuloendotelial. Se cree que, alfijarse en las clulas endoteliales, los inmunocomplejos esti-mulan tambin la produccin vascular de factor tisular. Estaamplificacin de los fenmenos hemostsicos explica que seproduzcan trombosis arteriales y venosas, as como la mayor

frecuencia de TIH en los pacientes sometidos a ciruga car-daca y vascular (altas dosis de heparina, lesiones endotelia-les de origen quirrgico o no).

Cuadro clnico

El plazo medio de aparicin de las TIH es de 5 a 15 das ypuede acortarse considerablemente (a slo unas horas) si elpaciente ha recibido recientemente una HNF o una HBPM.Las complicaciones trombticas de las TIH han constituidodurante largo tiempo un signo tardo de sospecha diagnsti-ca. El mejor conocimiento de esta enfermedad permite amenudo detectar la aparicin de la trombocitopenia antes deque se manifieste clnicamente. Sin embargo, las trombosisvenosas (ms frecuentes) y las trombosis arteriales (entre dosy tres veces menos frecuentes) no son tan excepcionales [12]: sepresentan como complicaciones del 20 % al 30 % de las TIH.El diagnstico de TIH es especialmente difcil en los pacien-tes tratados por una embolia pulmonar o una trombosisvenosa que presentan una trombocitopenia. Se han descritootras localizaciones venosas (territorio de la vena cava supe-rior, sobre todo en presencia de un catter central). Las trom-bosis arteriales se localizan a menudo en la bifurcacin aor-toilaca o en un eje vascular de la extremidad inferior y pue-den conducir a la amputacin (20 % de los casos). Se handescrito necrosis corticales renales y suprarrenales e infartos

de miocardio masivos, as como trombosis de los ejes cere-brovasculares, responsables de accidentes isqumicos transi-torios o establecidos. Se han descrito varios signos prodr-micos como la asociacin de dolores abdominales y calam-bres de las extremidades inferiores atribuidos a microtrom-bosis de la circulacin mesentrica o femoropopltea e inclu-so distal. En ocasiones, se observa un cuadro tpico de coa-gulacin intravascular diseminada (CIVD) que dificulta

todava ms el diagnstico.

Diagnstico

Es la parte ms compleja del proceso. Debe comenzar pordescartar las dems causas de trombocitopenia lo cual esparticularmente difcil en el perioperatorio o la reanimacinya que la hemodilucin postoperatoria, el sndrome de dis-nea aguda del adulto o una sepsis grave pueden, en diversosgrados, inducir una trombocitopenia. Adems, numerosostratamientos postoperatorios reducen tambin el nmero deplaquetas (cuadro I). Ante todo, debe descartarse una seudo-trombocitopenia inducida por el cido etilendiaminotetraa-

ctico (EDTA) para lo cual debe recolectarse una muestra desangre en un tubo citratado. Tanto el descenso del nmerode plaquetas como, sobre todo, el inicio de su recuperacin alas 48 horas de interrumpir el tratamiento orientan clara-mente la sospecha diagnstica; el nmero de plaquetasregresa al valor inicial entre 7 y 10 das despus. La presen-cia de complicaciones trombticas avala tambin la hiptesisde la TIH. Pouplard et al [13] han propuesto criterios de impu-tabilidad que permiten establecer una puntuacin diagnsti-ca (cuadro II). Tampoco el laboratorio aporta siempre la prue-ba definitiva pero es indispensable la colaboracin con elbioqumico. En algunos casos, es preferible elegir un labora-torio de referencia especializado en TIH.Pueden realizarse dos tipos de pruebas bioqumicas: laspruebas de funcin y las pruebas inmunoenzimticas. Lasprimeras demuestran la presencia de anticuerpos antihepari-na-F4P en el plasma. La prueba de liberacin de serotoninamarcada, muy sensible y muy especfica, queda reservada aun pequeo nmero de equipos especializados. En los anli-sis sistemticos suele utilizarse la prueba de agregacin pla-quetaria que pone en contacto el plasma del enfermo con pla-quetas testigos y una concentracin definida de heparina. Porconsiguiente, slo puede solicitarse en horas y das labora-bles y requiere el trabajo de un tcnico durante varias horas.Exige recolectar plaquetas de, al menos, cuatro donantes. Eluso de plaquetas lavadas aumenta la sensibilidad de la prue-ba pero la complica an un poco ms. Los anlisis inmuno-

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Cuadro I. Trombocitopenias perifricas y medicamentos.

Analgsicos Cardiovasculares Antibiticos

Psicofrmacos Hemostasia Otros

Aspirina Amiodarona Penicilina G, ampicilina, meticilinaParacetamol Captopril CefamicinasFenoprofeno, ibuprofeno Digitlicos Cefalosporinas de 3 generacinMorfina Furosemida Rifampicina, isoniazida

Espironolactona Eritromicina, claritromicina, clindamicinaAcetazolamida Vancomicina, teicoplaninaLidocana Gentamicina, tobramicinaNifedipino, diltiazem Sulfamidas, trimetoprim

Diacepam Heparina no fraccionada Cimetidina, ranitidinaMeprobamato Heparina de bajo peso molecular Cloroquina

Valproato de sodio TiclopidinaCarbamacepina AbciximabDifenilhidantonaFenotiacinas


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enzimticos (enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA]), porsu parte, se han desarrollado en fecha reciente. Demuestranla presencia de anticuerpos dependientes de la heparina. Susensibilidad, muy buena, es contrarrestada por su especifici-dad variable. No aportan informacin acerca de los distintostipos de heparina, es decir, no permiten en ningn caso des-cartar una molcula en favor de otra. Se aconseja asociar unaprueba de funcin y un anlisis ELISA para mejorar la efica-cia del diagnstico de laboratorio [8]. En la prctica, la positi-vidad de las dos pruebas, asociada a un cuadro clnico sos-pechoso, confirma el diagnstico de TIH. El hecho de queambas sean negativas permite casi siempre descartarlo (exis-te, no obstante, un pequeo porcentaje de falsos negativos).

Tratamiento

PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD

Es fundamental evaluar la relacin riesgo/beneficio del trata-miento heparnico prescrito. Las HBPM se utilizan mucho enciruga. Desafortunadamente, tratamientos excesivos hancausado accidentes graves con consecuencias dramticas. Porotra parte, la duracin del tratamiento con heparina, sea cualsea su naturaleza qumica, debera ser lo ms breve posible.Siempre que la situacin lo permita, debe sustituirse por anti-coagulantes orales desde los primeros das de tratamiento.

Si la indicacin del tratamiento con heparina no ofrecedudas, conviene detectar la aparicin de TIH en todos lospacientes mediante recuentos plaquetarios regulares, enlugar de considerar las distintas opciones teraputicas cuan-

do la enfermedad ya se ha declarado y a menudo es dema-siado tarde. Los resmenes de las caractersticas de los pro-ductos de la HNF y la HBPM estipulan que debe realizarseun recuento plaquetario dos veces por semana durante las 3primeras semanas de tratamiento y, luego, una vez porsemana ya que el descenso del nmero de plaquetas precedepor lo general a las manifestaciones clnicas.

TRATAMIENTO CURATIVO

La progresin del razonamiento es sencilla pero los trata-mientos son complejos:En la fase aguda, qu tratamiento antitrombtico es posiblerealizar una vez que ha sido preciso interrumpir la adminis-tracin de la heparina responsable?Ulteriormente, en qu condiciones puede prescribirse unaanticoagulacin indispensable?, cundo se considera habi-tualmente indispensable?En caso de que el tratamiento con heparina estuviera justifi-cado y siga estndolo, debe interrumpirse y sustituirse porotro tratamiento anticoagulante. En esta fase del procesointervienen varios parmetros: la existencia de nuevas trombosis y su localizacin; el contexto quirrgico y el riesgo trombtico; la necesidad de un tratamiento de reemplazo inmediatoo la posibilidad de interrumpir transitoriamente el trata-miento anticoagulante; en menor medida, la existencia de una coagulacin intra-vascular diseminada (CIVD) que se asocia en ocasiones auna TIH.Ya no es posible prescribir un tratamiento corto con HBPMen un paciente con TIH a la espera de que el anticoagulanteoral resulte plenamente eficaz como se propuso hace variosaos [3]. Aunque la frecuencia de las trombocitopenias indu-cidas por las HBPM es mucho menor que la de las inducidaspor la heparina comn [18], el riesgo sigue siendo demasiadoalto por lo que, salvo excepciones, debe evitarse. Adems, a

raz de informes sobre accidentes trombticos agudos [19],atribuidos a un descenso precoz de la concentracin de pro-tena C que es peligroso en la fase de hiperactivacin de lacoagulacin, ya no se recomienda iniciar rpidamente laadministracin de anticoagulantes orales.En la prctica, adems de los tratamientos especficos comola interrupcin de la vena cava, la revascularizacin quirr-gica y los trombolticos, las opciones teraputicas pertenecena las dos categoras siguientes:Anticoagulantes y frmacos afines: danaparoide (sdico),hirudina (lepirudina), ancrod, anticoagulantes orales.Antiagregantes plaquetarios potentes como el iloprost, an-logo de la prostaciclina.

I DanaparoideEste heparinoide, compuesto por sulfato de dermatn, deheparn y de condroitina ha aportado nuevas posibilidadesal tratamiento de las TIH.Constituye una alternativa satisfactoria a la heparinoterapiaclsica (o de bajo peso molecular) ya que acta como ella. Sinembargo, en menos del 10 % de los casos, los anlisis delaboratorio ponen de manifiesto una alergia cruzada con laheparina (frente al 90 % observado con las HBPM). In vivo,esta proporcin es probablemente mucho menor (inferior al5 %) [10, 18, 20]. Una recopilacin de observaciones de TIH com-plicada con trombosis ha demostrado la eficacia y la buenatolerancia del danaparoide en tratamientos compasivos: enun conjunto de 667 observaciones, se consider que el 93 %

de los pacientes haba respondido bien al danaparoidedurante el perodo de tratamiento (la trombocitopenia seresolvi en el 91 % de los casos) [10]. Se registraron 114 falleci-mientos, de los que 14 se atribuyeron directamente al dana-

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Cuadro II. Criterios de verosimilitud del diagnstico (segn [13]).

Nmero de plaquetas

Nmero de plaquetas superior a 120 109/l antesde la heparinoterapia e inferior a 100 109/l duranteel tratamiento (o descenso superior al 40 % con respectoal valor inicial al comienzo del tratamiento).

Asociada a:Correccin de la trombocitopenia en los 10 das siguientes +2

a la suspensin de la heparinao normalizacin del nmero de plaquetas con otro tipo 0

de heparinao normalizacin del nmero de plaquetas con el mismo 1

tipo de heparinao ausencia de normalizacin del nmero de plaquetas despus 2

de suspender la heparina

Complicaciones trombticas

Trombosis arterial sospechosa sin factor predisponente +4Trombosis arterial con factor predisponente +2Trombosis venosa con heparinoterapia eficaz +2Otras trombosis +1

Repeticin de la administracin de heparina

Recidiva de la trombocitopenia al administrar nuevamente +6heparina durante un perodo largo (ms de 5 das)Sin recidiva de la trombocitopenia al administrar nuevamente 1heparina durante un perodo largo (ms de 5 das)

Otras causas de trombocitopenia

Descartadas +2Otro medicamento potencialmente responsable de la trombocitopenia 0Trombocitopenia por causas no medicamentosas (por ejemplo, 2choque sptico)

Diagnstico de trombocitopenia inducida por la heparina

Cierto 6Probable 3 a 5Posible 1 o 2Improbable 0


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paroide (seis hemorragias importantes). Este medicamentose ha utilizado tambin para la anticoagulacin de la circu-lacin extracorporal (CEC) en ciruga cardaca [11].El danaparoide puede prescribirse tanto con fines preventi-vos como curativos en pacientes que hayan sufrido unatrombosis arterial durante un tratamiento con heparina. Sinembargo, deben precisarse varios puntos: Es el grado de anticoagulacin logrado con el danapa-roide comparable al de la heparina? Es compatible la vida media sumamente larga del pro-ducto (22 horas) con su uso en cuadros hemorrgicos? Tambin la ausencia de un antagonista eficaz (la prota-mina?) complica su utilizacin.Probablemente todas estas razones expliquen que el dana-paroide siga siendo un anticoagulante complementario cuyautilizacin queda limitada, de momento, a la TIH. Sin em-bargo, su polivalencia lo convierte en el primer producto uti-lizado en estas situaciones. Las dosis dependen del contextoclnico. Para el tratamiento preventivo, la dosis recomenda-da es de 750 UI por va subcutnea cada 12 horas. Para el tra-tamiento curativo la dosis es ms elevada: 2 250 UI en inyec-cin intravenosa rpida (bolo), seguidas de 400 UI/h durante

4 horas, 300 UI/h durante las 4 horas siguientes y un trata-miento de mantenimiento con 150-200 UI/h para obtener unaactividad antifactor Xa comprendida entre 0,5 y 0,8 UI/ml(peso inferior a 90 kg; dosis ms elevadas en pacientes conmayor peso). Numerosas variantes de estos protocolos sedescriben en el resumen de las caractersticas del productopara su aplicacin en distintas situaciones clnicas. Es impor-tante que la calibracin de la actividad antifactor Xa sea laadecuada para el danaparoide.

I Hirudina

Consiste en una antitrombina especfica obtenida de la sali-va de las sanguijuelas y producida actualmente por biotec-nologa; es objeto de muchos estudios sobre la prevencin y

el tratamiento de las trombosis venosas o arteriales. La hiru-dina no depende de la antitrombina III para inactivar latrombina ni guarda ningn parentesco qumico con la hepa-rina. En la actualidad, no se dispone de un antagonista porlo que su prescripcin debe decidirse en funcin del riesgohemorrgico del paciente. Su utilizacin est razonablemen-te justificada en caso de TIH. Se tiene ms experiencia conuna hirudina recombinante, la lepirudina [4 ,9, 14]. Tras la publi-cacin de algunos casos aislados, la lepirudina ha obtenidola autorizacin de la Agencia Europea del Medicamentopara el tratamiento de las trombosis en pacientes con TIH.En los dos estudios que sirvieron de base a la autorizacinadministrativa, se utiliz para esta indicacin una dosis de0,4 mg/kg en inyeccin intravenosa en bolo, seguida de unainfusin continua de 0,15 mg/kg/h [4, 9]. La comparacin con

un grupo histrico de TIH que recibi otro tratamiento (sinhirudina) se mostr favorable a la lepirudina tanto en trmi-nos de morbilidad como de mortalidad, aunque las compli-caciones hemorrgicas fueron ms frecuentes en el grupo dela lepirudina [4, 5]. El tratamiento con hirudina exige un con-trol riguroso, ya que el intervalo teraputico es corto. Se basaen el tiempo de tromboplastina parcial activada (entre unavez y media y dos veces y media superior al valor de unamuestra testigo). La vida media del producto es de, aproxi-madamente, 80 minutos. Los mdicos deben tener presenteel riesgo de acumulacin en caso de insuficiencia renal,incluso moderada. Tanto en esta serie como en los trabajosde otros autores, se ha utilizado tambin la lepirudina en laCEC como sustituto de la heparina.

I AncrodEl veneno de la vbora de Malasia o ancrod, estudiado conanterioridad por sus notables efectos sobre la formacin de

fibrina, slo ha sido objeto de un caso clnico en ciruga car-daca [15]. El ancrod induce la formacin de cogulos de fibri-na friables e inestables, muy sensibles a la accin fibrinolti-ca de la plasmina. El modo de accin de este producto cons-tituye, sin embargo, un factor limitante ya que no siempre esdeseable ni controlable el descenso del fibringeno plasm-tico. Se dispone de un antdoto. Conviene sealar, sin embar-go, que el comienzo de la accin del ancrod es sumamentelento (casi 24 horas), el efecto se mantiene despus de retirarel medicamento y muy pocos mdicos aceptaran comenzaruna intervencin con cifras de fibringeno comprendidasentre 0,2 y 0,7 g/l. En conjunto, la utilizacin del ancrod pro-bablemente siga siendo anecdtica pese a que la frecuenciade complicaciones hemorrgicas sea bastante baja.

I Anticoagulantes orales (antagonistasde la vitamina K [AVK])

Los anticoagulantes orales ocupan un lugar indiscutible enel tratamiento de las TIH. No pueden en ningn caso indu-cir una trombocitopenia o perpetuar una TIH. Sin embargo,el comienzo de la accin es lento y no puede acelerarse, lo

cual limita su inters cuando se necesita una anticoagulacininmediata. Adems, las complicaciones descritas ms arribaaconsejan no introducir los anticoagulantes orales hasta quetranscurra el perodo agudo de activacin de la coagulacin.El verdadero inters de estos frmacos se centra en la asis-tencia perioperatoria de pacientes con antecedentes conoci-dos de TIH. Si la intervencin quirrgica lo permite (cirugavascular o digestiva, por ejemplo), se mantiene o se inicia laanticoagulacin antes de la intervencin y sta se realiza conun cociente normalizado internacional (international normali-zed ratio [INR]) comprendido entre 1,5 y 2. En estas circuns-tancias no es necesario recurrir a otros antitrombticos. Porrazones obvias, este proceder no puede recomendarse enneurociruga, en oftalmologa o cuando no sea posible con-trolar plenamente la hemostasia quirrgica.

I Iloprost

El iloprost, anlogo de sntesis de la prostaciclina y, por lotanto, posible antiactivador potente de las funciones plaqueta-rias representa, al menos en teora, una solucin atractivacuando se necesita una anticoagulacin basada en la inyeccinde heparina. Algunos trabajos avalan la utilizacin de este pro-ducto en el contexto de la administracin de heparina en ciru-ga cardiovascular. Addonizio et al [1] utilizaron el iloprost entres pacientes con antecedentes de TIH que deban sometersea una intervencin urgente de ciruga cardaca bajo CEC. Seinici la administracin de iloprost una hora antes de la CEC,por lo tanto, antes de inyectar la heparina, en forma de infu-sin intravenosa que no se interrumpi hasta un cuarto de

hora despus de la inyeccin de protamina. La dosis utilizadaen estos casos oscil entre 2 y 36 ng kg -1 min-1. Antes de cadaintervencin, se comprob in vitro para cada paciente que eliloprost impeda tanto la agregacin inducida por la heparinacomo la secrecin de serotonina marcada, testigo de la activa-cin de las funciones plaquetarias. En estos tres casos, la infu-sin de iloprost permiti al cirujano llevar a cabo la interven-cin con la dosis habitual de heparina. Pese a la presencia defactor proagregante dependiente de la heparina en el plasmade los tres pacientes, el iloprost impidi la activacin y preser-v la integridad de las funciones plaquetarias, contribuyendoas a la calidad de la hemostasia postoperatoria. Un caso clni-co del mismo tipo fue descrito por un equipo francs [2]. Gruelet al [7] utilizaron tambin el iloprost para efectuar desobstruc-

ciones arteriales en dos pacientes en fase aguda de una TIH. Ladosis utilizada era ms baja: entre 1 y 2 ng kg -1 min-1 pero,tambin en estos casos, el iloprost permiti llevar a cabo lasintervenciones con heparina.

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En la prctica

Puede seguirse el esquema siguiente: Interrumpir de inmediato la administracin de todo tipode heparina [8, 9]. Ponerse en contacto con el equipo de hematologa. Declarar el caso al centro de control competente.

Una vez considerado probable el diagnstico, deben consi-derarse varias hiptesis.

I Descenso aislado del nmero de plaquetassin manifestaciones clnicas

Si se considera posible, prescindir de la anticoagulacindurante algunos das:Utilizacin de medios fsicos (medias, compresin neumti-ca intermitente) como prevencin de las trombosis venosas.Si se considera indispensable la anticoagulacin:Administracin de danaparoide en dosis ajustadas, inde-pendientemente de los resultados de las pruebas de labora-torio + anticoagulantes orales (sustitucin tarda).

I Trombocitopenia y manifestaciones clnicasde trombosis que suscitan la sospecha de TIH(debe confirmarse mediante pruebasde laboratorio)

En presencia de trombosis venosa(s): Lepirudina en dosis anticoagulantes (tiempo de trombo-plastina parcial activada entre una vez y media y dos vecesy media superior al de la muestra testigo) + anticoagulantesorales (sustitucin tarda);O bien danaparoide.Considerar la interrupcin de la vena cava.

En presencia de trombosis arterial(es): Desobstruccin quirrgica. Si se considera necesaria la anticoagulacin periopera-toria: Lepirudina anticoagulantes orales (sustitucin tarda)si se necesita anticoagulacin;o bien heparina + iloprost (utilizacin muy breve; exige la con-firmacin preoperatoria o intraoperatoria de la inhibicin dela agregacin plaquetaria), nicamente si no se necesita tra-tamiento anticoagulante en el postoperatorio;o bien danaparoide anticoagulantes orales (sustitucin tarda)si es necesaria la anticoagulacin.

I Intervencin que exige habitualmente el empleointraoperatorio de heparina,o de una anticoagulacin eficaz (cirugacardiovascular), en un paciente con antecedentesde TIH: regreso a la administracin de heparina

Intervalo superior a 1 mes desde el primer episodio de TIHy negatividad de las pruebas de laboratorio: Es posible administrar nuevamente heparina durante bre-ve tiempo (unas horas) pero resulta peligroso si no se tienela certeza de que no ser necesario volver a utilizarla ulte-riormente; si no,

danaparoide anticoagulantes orales;

o bien, heparina + iloprost anticoagulantes orales.

Si las pruebas de laboratorio siguen siendo positivas o losresultados negativos son dudosos: danaparoide anticoagulantes orales;o bien heparina + Iloprost anticoagulantes orales;

o bien slo anticoagulantes orales.

Conclusin

El diagnstico y tratamiento de las TIH se va simplificando amedida que mejora el conocimiento de la enfermedad y se desa-rrollan nuevas molculas antitrombticas. La mejor de las pre-venciones sigue siendo, no obstante, la evaluacin de la relacinriesgo/beneficio al instaurar la heparinoterapia. En el futuro,estudios aleatorizados permitirn conocer la estrategia ptimay decidirse por una u otra de las posibilidades teraputicas.Mientras tanto, slo la colaboracin estrecha entre todos los

agentes participantes permitir adoptar las medidas ms ade-cuadas y beneficiar con ello al paciente.

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Aspectos prcticos

El diagnstico de las trombocitopenias de tipo II o TIH

se basa en un nmero de plaquetas inferior a 100 109/l o

en un descenso superior al 40 % con respecto a un valor

inicial en un paciente tratado con heparina.

La incidencia estimada oscila, dependiendo de las series,

entre el 1 % y el 5 % con la HNF. Se considera que es menor

con las HBPM (menos del 1 %).

La formacin de complejos macromoleculares antignicos

entre el F4P y la heparina desencadena, por lo general,

la formacin de IgG que se fijan al complejo heparina-F4P

y constituye un inmunocomplejo activador de las plaquetas.

Entre el 20 % y el 30 % de las TIH se complican

con trombosis venosas (ms frecuentes) y trombosis

arteriales (entre dos y tres veces menos frecuentes).

El diagnstico se basa, en primer lugar, en el descenso

del nmero de plaquetas y, sobre todo, en el inicio

de su recuperacin a las 48 horas de interrumpir

el tratamiento.

Se recomienda asociar una prueba de funcin (agregacin)

y un ensayo ELISA para mejorar la eficacia del diagnstico

de laboratorio.

La prevencin de la TIH (es decir, reconsiderar

la pertinencia de administrar heparina cada vez quees necesaria) es ms eficaz que el tratamiento.

Las opciones teraputicas pertenecen a las dos categoras

siguientes:

Anticoagulantes y frmacos afines: danaparoide

sdico, tratamiento preventivo y curativo; hirudina

lepirudina, tratamiento nicamente curativo;

anticoagulantes orales, tratamiento nicamente

preventivo.

Antiagregantes plaquetarios potentes como el iloprost,

anlogo de la prostaciclina, tratamiento curativo.

Slo la colaboracin estrecha entre todos los agentes

participantes permitir adoptar las medidas ms adecuadas

y beneficiar con ello al paciente.


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Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Samama CM. Thrombopnies induites par lhparine. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales ElsevierSAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-827-A-50, 2000, 6 p.

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