Manejo de masas anexialesDr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Scrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

Introduccin Las causas de tumores plvicos varan segn edad de la mujer. La importancia del diagnstico es descartar un tumor maligno . Esta masa puede ser de origen ginecolgico o desarrollarse en la va urinaria ,intestino, etc Las causas ginecolgicas de masas plvicas pueden ser uterinas, anexiales,ms especficamente ovricas.

Introduccin Son frecuentes de encontrar. En pacientes sintomticas y asintomticas. En mujer premenopusica las causas ms frecuentes de encontrar son quistes foliculares y cuerpo lteo qustico. En mujer en edad frtil nunca debe dejarse de lado la posibilidad de un embarazo ectpico.

Introduccin Otras causas en este grupo etreo son : Endometriomas. Ovarios poliqusticos. Absceso tubo-ovrico. Neoplasias benignas.

Neoplasias malignas son poco frecuentes en mujeres jvenes, lo normal es que vayan aumentando con la edad.

Introduccin En la mujer posmenopusica, las neoplasias malignas, tanto primarias como secundarias deben ser consideradas en el diagnstico diferencial inicial. Otras causas en este grupo etreo son: Leiomiomas. Fibromas ovricos. Abscesos.

Introduccin En la evaluacin de masas anexiales es de gran importancia el lograr una buena historia clnica, un examen fsico detallado, una buena evaluacin ultrasonogrfica y algunas pruebas de laboratorio bien seleccionadas. La medicin srica de CA 125 es de gran utilidad ante la sospecha de un cncer ovrico en una paciente posmenopusica con una masa anexial en estudio.

Introduccin Mujeres premenopusicas, pueden presentarse con masas qusticas asintomticas con tamaos de hasta 10 cm de dimetro mayor, sin tener que ser intervenidas en forma urgente, las cuales pueden ser sometidas a controles expectantes o manejo con anticonceptivos. En cambio mujeres posmenopusicas con quistes de hasta slo 3 cm pueden ser observadas, se requiere de evaluacin con CA 125 negativa y clnica no sugerente de malignidad para poder mantener la conducta de observacin.

Diagnstico diferencial Es muy amplio el espectro. Incluye lesiones de origen infeccioso, como el hidroslpinx o el absceso tubo-ovrico causados por enfermedad inflamatoria plvica. Otro grupo lo constituyen los quistes funcionales y los endometriomas. Neoplasias benignas y malignas. Masas cuyo origen es en tejidos adyacentes al ovario.

Diagnstico diferencial Uno de los aspectos ms importantes en el diagnstico diferencial es la edad de la paciente. En recin nacidas, no es inusual la presencia de pequeos quistes funcionales (1-2 cm), atribuibles a la influencia hormonal materna. Estos quistes generalmente regresan durante los primeros meses de vida. Despus de sta etapa la incidencia de tumores de clulas germinales aumenta, siendo el ms comn el teratoma qustico benigno (dermoide) y los disgerminomas.

Diagnstico diferencial Luego de la menarquia, las masas anexiales ms frecuentes son los quistes foliculares y del cuerpo lteo. Otras causas no neoplsicas encontradas en sta edad incluyen los endometriomas , los ovarios poliqusticos y las alteraciones secundarias a enfermedad inflamatoria plvica. El embarazo ectpico siempre debe ser considerado en mujeres en edad reproductiva.

Diagnstico diferencial Los leiomiomas se encuentran entre las masas anexiales no ovricas ms comunes. Estos tumores afectan principalmente a las mujeres premenopusicas. Cuando la causa de masa anexial, en mujeres jvenes, es un tumor maligno, usualmente son de baja malignidad o del tipo borderline.

Diagnstico diferencial A mayor edad la patologa maligna aumenta. El riesgo absoluto de una neoplasia maligna de ovario aumenta desde un 13%, en uma mujer premenopusica, a un 45% despus de la menopausia. Las lesiones malignas incluyen a las primarias del ovario y a las metstasis de otros tejidos, como es el caso de cncer de mama, uterino y gastrointestinal. (gastrico y Pancreas,Krukenberg)

Historia clnica Es esencial para un buen estudio y diagnstico apropiado. La paciente debe ser interrogada acerca de la existencia de dolor, su localizacin, severidad y evolucin en el tiempo. El dolor relacionado con masa anexial usualmente se debe a la distensin de la cpsula del ovario o a la compresin de estructuras adyacentes. En la mujer premenopusica el dolor a mitad de ciclo puede ser secundario a la ovulacin o mittelsshmerz.

Historia clnica El dolor que sigue a las relaciones sexuales puede ser debido a la ruptura de un quiste folicular o de cuerpo lteo. El dolor durante las relaciones sexuales, dispareunia, puede ser causado por endometriosis. Dolor abdominal y/o plvico en relacin a masa anexial y test de embarazo positivo generalmente se debe a embarazo ectpico. La aparicin repentina de un dolor severo, a veces intermitente, a menudo asociado a nauseas y vmitos, puede ser debido a torsin ovrica.

Historia clnica Es importante evaluar la presencia de trastornos menstruales asociados. Una dismenorrea severa y menorragia puede ser debido a endometriosis o leiomiomas. La historia de amenorrea seguida de menorragia y el hallazgo de ovarios multiqusticos, sugiere la presencia de sindrome de ovarios poliqusticos. La presencia de hemorragia en la premenarquia o en la postmenopausia asociado a masa slida del ovario aumenta la probabilidad de un tumor de clulas granulosas.

Historia clnica Otros sntomas importantes son la presencia de dispepsia, saciedad prematura, sensacin de distensin abdominal, constipacin y cambios en el calibre de las deposiciones. Pacientes con cncer de ovariofrecuentemente presentan sintomas abdominales inespecficos.

Examen fsico Un examen fsico completo, concentrndose en los signos de infeccin o neoplasia son necesarios para determinar la etiologa de las masas plvicas. Hallazgos tan significativos como adenopatas supraclaviculares, cervicales e inguinales o la aparicin de derrame pleural o ascitis orientan hacia la presencia de una causa maligna. El examen mamario es especialmente importante, porque el ovario es un sitio afectado comnmente por metstasis de adenocarcinoma mamario.

Examen fsico Particular atencin debe tenerse en el examen plvico bimanual y en el examen rectovaginal. El primero es de gran ayuda en la estimacin del tamao, localizacin, consistencia y movilidad de la masa. El examen rectovaginal permite acceso a la superficie posterior del tero, los ligamentos uterosacros, parametrios, fondo de saco de Douglas y el recto.

Examen fsico En la mujer premenopusica, la presencia de una masa anexial compleja, fondo de saco nodular y ligamentos uterosacros cortos y tensos sugiere endometriosis. Los mismos hallazgos en una mujer postmenopusica pueden significar malignidad. Masas anteriores al tero pueden ser quistes dermoides.

Ultrasonido Es una de las herramientas ms valiosas en el estudio evaluacin de las masas anexiales o plvicas. Un operador capacitado debe ser capaz de determinar el tamao, ubicacin y caractersticas de la masa. El tamao del ovario vara en el tiempo. En una mujer premenopusica las medidas promedio son 3,5x2x1,5, y en la mujer posmenopusica (2 a 5 aos despus de la menopausia) 1,5x0,7x0,5 cms.

Ultrasonido En la mujer posmenopusica un ovario que duplique en tamao al contralateral, es considerado sospechoso. El ultrasonido nos puede indicar si la masa es slida o qustica, si es bien delimitada o difusa, si su superficie es lisa o presenta excrecencias, si en su interior contiene tabiques o no. Las ltimas caractersticas orientan hacia hallazgos malignos. Se puede determinar la presencia de ascitis, comn en patologa maligna.

Ultrasonido En la evaluacin de masas plvicas o anexiales es ptimo realizar una exploracin va abdominal y otra vaginal. La va vaginal tiene la ventaja de su alta resolucin en relacin con las estructuras plvicas y menor aparicin de artefactos. La va transabdominal tiene la ventaja de ser menos invasiva y ayuda en la evaluacin de procesos abdominales.

Estudio de laboratorio Subunidad beta de gonadotrofina corinica, hemograma completo, y en algunas situaciones los marcadores tumorales son los exmenes ms importantes en relacin a masas anexiales en estudio. La determinacin de la subunidad beta es esencial para descartar un embarazo ectpico. Un hemograma completo es de gran ayuda cuando se sospecha el origen infeccioso de una masa anexial, como es el caso de la enfermedad inflamatoria plvica y el absceso tubo-ovrico.

Estudio de laboratorio Marcadores tumorales ayudan en algunas situaciones. La posibilidad de un tumor de clulas germinales debe ser considerada cuando se encuentra una masa anexial slida en una paciente premenrquica o adolescente. Los marcadores tumorales tiles en el caso mencionado incluyen a la alfa feto protena, que es un marcador para tumores de origen endodrmico.

Estudio de laboratorio La lacticodehidrogenasa (LDH) para los disgerminomas, y la subunidad beta hCG para coriocarcinomas no gestacionales. Tumores de clulas germinales y embrionarias mixtos pueden producir los tres tipos de marcadores mencionados.

Estudio de laboratorio

El CA 125 es un determinante antignico encontrado en patologa tanto benigna como maligna.

Estudio de laboratorio Condiciones benignas que causan elevacin de CA 125 incluyen : Leiomiomas uterinos. Tumores ovricos benignos. Enfermedades hepticas. Adenomiosis. Endometriosis. Embarazo. Enfermedad inflamatoria plvica.

Estudio de laboratorio En las situaciones mencionadas es raro que el CA 125 se eleve por sobre las 100-200 unidades por ml. El valor normal es generalmente menor de 35 unidades por ml. La presencia de un CA 125 elevado en condiciones benignas hace que este marcador tumoral sea menos utilizado en mujeres premenopusicas.

Estudio de laboratorio Se encuentra elevado el CA 125 en situaciones malignas : Cncer de ovario. Cncer de mama. Cncer de colon. Cncer de pulmn. Cncer de pncreas.

Estudio de laboratorio Se encuentra elevado el CA 125 en un 80% de las pacientes con cistoadenocarcinoma seroso de ovario. Pero slo en un 50% de las pacientes en etapa I de la enfermedad. La medicin del CA 125 es una ayuda diagnstica de importancia en la mujer posmenopusica en la que se encuentra una masa sospechosa en la evaluacin ultrasonogrfica.

Estudio de laboratorio

En este caso, un nivel de CA 125 mayor de 65 unidades por ml a demostrado tener un valor predictivo positivo de un 97%.

Estudio de laboratorio Debe realizarse de rutina la medicin del CA 125 como un mtodo de screening de carcinoma de ovario ? La incidencia de cncer de ovario en personas sin historia familiar de la enfermedad es de aproximadamente 1 en 70 (1,4%). Slo el 1% de los pacientes sanos en la poblacin general tienen elevado el CA 125, lo que nos lleva a un valor predictivo positivo de slo un 2,3%.

Estudio de laboratorio Una mujer con historia de familiar de primer grado afectada por un cncer de ovario, tiene un riesgo de un 5% de desarrollar la enfermedad. En 1994 el National Institutes of Health, en un consenso sobre cncer de ovario, determin no recomendar de rutina el screening en stas pacientes. Una mujer con 2 o ms familiares con cncer de ovario tiene un riesgo de un 7% de desarrollar la enfermedad en el tiempo.

Estudio de laboratorio Las mujeres mencionadas en el ltimo grupo tienen un riesgo de un 3 a 10% de tener un sndrome de cncer de tipo hereditario. Tres sndromes de cncer hereditario se asocian a cncer de ovario : Sndrome de sitio especfico. Sndrome de mama-ovario. Sndrome de Lynch II.

Estudio de laboratorio Sndrome de sitio especfico, stas mujeres tienden a desarrollar cncer de ovario 10 a 20 aos antes que las pacientes sin el antecedente familiar de cncer de ovario. Sndrome de mama-ovario, tienen mltiples familiares con cncer de ovario y/o mama. Sndrome de Lynch II, tienen historia de cncer de mama, ovario, endometrio, gastrointestinales y genitourinarios.

Estudio de laboratorio Pacientes con sospecha de Sndrome de cncer mama-ovario deberan recibir cosejo gentico y estudio de BRCA 1 y BRCA 2. Portadores de estos genes tienen un riesgo, a lo largo de la vida, de un 80% de desarrollar un cncer de mama y de un 45% de riesgo de desarrollar cncer de ovario.

Estudio de laboratorio National Institutes of Health recomienda a stas pacientes con historia y gentica de cncer de ovario hereditario, realizarse un examen rectovaginal anual, CA 125 y ultrasonido transvaginal anual hasta cumplir los 35 aos o hasta completada la paridad. Luego es recomendable la salpingooforectoma bilateral.

Manejo Una vez que se detecta una masa anexial, y se evala mediante ultrasonido y marcadores tumorales, la pregunta es cmo realizar el mejor manejo individual posible ? Las preguntas a responder es cules pacientes pueden ser controladas en forma segura, cules requieren ciruga de inmediato y cules requieren laparoscopa.

Manejo

Una vez ms la edad de la paciente ser determinante en el manejo.

Manejo La deteccin de una masa anexial en una paciente premenrquica, justifica el estudio ultrasonogrfico inmediato y el tratamiento por un equipo especializado en el tema. Como se mencion previamente, la presencia de quistes ovricos en pacientes prepuberales, luego de unas semanas de vida, son anormales y probablemente tumorales.

Manejo Pacientes premenopusicas, asintomticas, con quistes menores a 10 cm, pueden ser controladas en forma expectante, porque hasta un 70% de stas masas se resolvern espontneamente. Estudios demuestran que el tratamiento con anticonceptivos monofsicos se asocia con la supresin de los quistes funcionales.

Manejo Ante la persistencia o el aumento de la masa, por un perodo de 4 a 6 semanas, a pesar del tratamiento hormonal, indica la necesidad de ciruga. La presencia de una masa slida y la presencia de ascitis justifica una exploracin quirrgica inmediata.

Manejo El manejo en la mujer posmenopusica es diferente. Estudios multicntricos han demostrado que la presencia de quistes ovricos simples asintomticos menores de 3 cm, y CA 125 tienen un cero % de riesgo de ser malignos.

Manejo En mujer posmenopusica con CA 125 normal y quiste ovrico simple < 3cm, se recomienda un seguimiento ecogrfico a los 3, 6, 9 y 12 meses, luego anual. Si el quiste es mayor de 3 cm debe ser evaluado por laparoscopa. Pacientes sintomticas y con ultrasonido de masa sospechosa, y/o CA 125 elevado deben ser programadas para ciruga.

Bibliografa Curtin JP. Management of the adnexal mass. Gynecol Oncol 1994;55(3 Pt 2):S42-6. Russell DJ. The female pelvic mass. Diagnosis and management. Med Clin North Am 1995;79:1481-93. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR Jr, Grimes DA. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10-year review. Obstet Gynecol 1989; 74:921-6. Herrmann UJ. Sonographic patterns of ovarian tumors. Clin Obstet Gynecol 1993;36:375-83. Weissman AM, Barloon TJ. Transvaginal ultrasonography in nonpregnant and postmenopausal women. Am Fam Physician 1996;53:2065-72. Goldstein SR. Conservative management of small postmenopausal cystic masses. Clin Obstet Gynecol 1993;36:395-401. Brooks SE. Preoperative evaluation of patients with suspected ovarian cancer. Gynecol Oncol 1994; 55(3 Pt 2):S80-90.

Bibliografa Claus EB, Schwartz PE. Familial ovarian cancer: update and clinical applications. Cancer 1995;76 (10 suppl):1998-2003. Gallup DG, Talledo OE. Management of the adnexal mass in the 1990s. South Med J 1997;90: 972-81. NIH develops consensus statement on ovarian cancer. Am Fam Physician 1994;50:213-6. Mishell DR Jr. Noncontraceptive benefits of oral contraceptives. J Reprod Med 1993;38(12 Suppl): 1021-9. Grimes DA, Godwin AJ, Rubin A, Smith JA, Lacarra M. Ovulation and follicular development associated with three low-dose oral contraceptives: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1994; 83:29-34. Egarter C, Putz M, Strohmer H, Speiser P, Wenzl R, Huber J. Ovarian function during low-dose oral contraceptive use. Contraception 1995;51(6):329-33.

Bibliografa DiSaia PJ, Creasman WT. The adnexal mass and early ovarian cancer. In: Clinical gynecologic oncology. 5th ed. St Louis: Mosby, 1997:261. Schutter EM, Kenemans P, Sohn C, Kristen P, Crombach G, Westermann R, et al. Diagnostic value of pelvic examination, ultrasound, and serum CA 125 in postmenopausal women with a pelvic mass. An international multicenter study. Cancer 1994;74: 1398-406. Morrow CP, Curtin JP, Townsend DE. Tumors of the ovary: classification of the adnexal mass. In: Synopsis of gynecologic oncology. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1993:224.