Ulcera Gastrica y Duodenal Perforada

7/26/2019 Ulcera Gastrica y Duodenal Perforada

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





lcera gstrica y

duodenal perforadaDr. Luis V. GutirrezJefe Divisin Ciru ga, Hospital Ram os Meja.Profesor Adjunto de Ciruga, UBA.

Dr. Roberto H. Lamy (h.)

Mdico de Planta , Div is in Ciru ga , Hospital Ram os Meja.

Prof. Adela FerranteDise o d id ct ico

IntroduccinHemos incluido este tema porque, como usted sabe, la perforacin

se presenta en el 10 al 15%de las lceras y luego de la hemorragiadigestiva, es la complicacin ulcerosa ms frecuente.

Si bien las lceras gstricas ocurren con menos frecuencia que lasduodenales, la mortalidad que ocasionan es ms elevada. Algunos au-tores sugieren que los agresores de la mucosa como el alcohol, el ci-do acetilsaliclico, los antiinflamatorios y la tensin emocional actua-ran como factores desencadenantes, ya que muchas de ellas se per-

foran despus de una comida, sin que surja una explicacin clara.Tambin debemos destacar que es la segunda gran causa de perito-

nitis difusa, despus de las de origen apendicular. Otro dato intere-sante es que predomina en el sexo masculino con una mayor inci-dencia en la cuarta y quinta dcadas de la vida, disminuye luego delos 50 aos y es excepcional en la ancianidad.

Objetivos

Pretendemos que la lectura del presente tema le brinde la posibili-dad de:

Comprender el cuadro clnico de la urgencia abdominal.

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Analizar los signos, los sntomas y los antecedentes que de-ben considerarse en la determinacin de su diagnstico.

Generalidades

Antes de realizar la descripcin del cuadro clnico veamos las ca-ractersticas generales de la lcera gstrica y duodenal perforada.

La perforacin de la cara anterior duodenal determina un de-rrame peritoneal libre.

La localizacin ms frecuente de las lceras gstricas es la cara

anterior de la curvatura menor. El cido, la bilis, las enzimaspancreticas, la pepsina y los alimentos en la cavidad libre ori-ginan una irritacin peritoneal inicial.

Esta peritonitis qumica se transforma con el correr de las horas en unaperitonitis bacteriana purulenta. La existencia de cido clorhdricoconstituye el factor irritativo principal del derrame y es lo que determi-na la falta de desarrollo bacteriano en las primeras horas de su produc-cin. Se estima en 6 horas el tiempo necesario para que ste se esta-blezca, aunque depender del tamao de la perforacin, del contenidogstrico y del estado previo del paciente.

La presencia de alimentos en el peritoneo se relaciona con elcontenido gstrico en el momento de la perforacin. Si ella seprodujo en el estadio posprandial temprano, es posible recono-cer alimentos lquidos libres en la cavidad.

Las lceras de la cara posterior suelen penetrar en el pncreas.

Pueden volcar el contenido gstrico en la trascavidad de los epi-plones, determinando una peritonitis localizada, habitualmenteun absceso retrogstrico, o ser bloqueadas por el pncreas.

La perforacin no suele ser menor de 1 cm, aunque tambinpuede ser puntiforme o llegar a varios centmetros. El epiplnmayor y las vsceras vecinas pueden bloquear total o parcial-mente la solucin de continuidad, segn el tamao de la perfo-racin y su ubicacin.

La localizacin anterior de la perforacin, tanto pilrica comoyuxtapilrica en las dos vertientes, es la ms frecuente. Le siguenlas de localizacin antral y bulbar, y luego las del cuerpo, fondo yposbulbares.

66 PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento


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Cuadro clnico

Es un cuadro clsico de la urgencia abdominal. Se estima que

entre el 5 y el 10%de los casos de abdomen agudo quirrgico sonperforativos.

Comienza por lo general en forma brusca con dolor agudo y cons-tante en el epigastrio que se irradia posteriormente al resto del ab-domen. El paciente suele mencionar con precisin la hora de inicio.La incidencia mxima coincide con los perodos interprandiales. Lairritacin frnica puede provocar omalgia intensa.

El paciente suele estar quieto, porque la movilizacin provoca irri-tacin peritoneal, y con respiracin torcica superficial. Inicialmen-te son comunes la taquicardia y la sudoracin.

Es excepcional la presencia de hemorragia digestiva, y cuandoocurre, proviene de otra lcera y casi nunca de los bordes de la per-foracin.

Con el correr de las horas se agrega fiebre, deshidratacin e leo.La evolucin natural, sin tratamiento, da lugar a una sepsis generali-

zada y shock.

Algunas veces, la perforacin se bloquea, en general por el epiplnmayor, lo que determina que ceda el dolor y que la respuesta hemo-dinmica sea ms eficaz. Esta eventualidad puede no ser definitiva,y excepto en pacientes con contraindicacin absoluta a la anestesiageneral o a la ciruga mayor, en los dems no debe variar el enfoqueintervencionista.

Diagnstico

Uno de los elementos que debe pesquisarse en la anamnesis sonlos antecedentes de sndrome cido sensitivo y la ingesta de medica-mentos ulcerognicos. La respuesta negativa a esta indagacin nodescarta la perforacin gstrica y/o duodenal, ya que esta manifesta-cin puede ser la primera de la enfermedad.

La semiologa abdominal muestra un abdomen tenso, en tabla,por la contractura muscular, doloroso a la palpacin superficial yprofunda y a la descompresin. La percusin indica prdida de lamatidez heptica (signo de J obert). Los ruidos intestinales disminu-yen a medida que el leo progresa.

67lcera gstrica y duodenal perforadaH.Cl.


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El signo radiolgico cardinal es la presencia de aire subdiafragm-tico en la radiografa simple de pie, especialmente en el lado dere-cho (fig. 1).

Fig. 1. Aire l ibre en la cavidad p er ito neal (neumop er ito neo ) .

Si el paciente no tolera la posicin supina, y ante la duda diagns-tica, se le puede administrar bebidas gaseosas para aumentar el neu-moperitoneo o visualizar una perforacin pequea con la ingesta decontraste radiopaco hidrosoluble. Otra posibilidad es efectuar la ra-diografa de perfil, en decbito dorsal, para detectar aire bajo la pa-red abdominal anterior. Una tomografa axial computarizada puedeser de utilidad en estos casos. El resto de las imgenes radiolgicasestn ocasionadas por la presencia de lquido intraperitoneal infecta-

do y por el leo.

La anamnesis, la semiologa abdominal y la radiografa simple delabdomen son suficientes para el diagnstico y para indicar la explo-racin quirrgica.

El diagnstico diferencial se realiza con las siguientes entidades:

Dolor epigstrico de origen cardaco.

Pancreatitis aguda. Tiene otra cronologa, no es frecuente el

vientre en tabla ni el neumoperitoneo y los niveles de amilasasuelen ser ms elevados.

Peritonitis biliar. Existe siempre el antecedente de patologa bi-liar aguda y una ecografa abdominal puede aclararnos el cuadro.



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Colopata diverticular complicada. Adems de los antecedentes,la signologa es del abdomen inferior, aunque puede haber tam-bin neumoperitoneo.

Isquemia intestinal perforativa. Hay cuadro de shock, peritoni-tis e leo. La presencia de neumoperitoneo es frecuente. Nosorientan hacia esta patologa la edad del paciente, los antece-dentes cardiovasculares, la presencia de enterorragia y el au-mento de la lactato deshidrogenasa.

Peritonitis de origen apendicular. A pesar de la cronologa dolo-rosa de Mc Burney y de la ausencia habitual de neumoperito-neo, a veces no es posible diferenciarlas y algunas lceras per-foradas se operan con diagnstico de apendicitis aguda.

Tratamiento

El tratamiento inicial e inmediato debe ser mdico-quirrgico. Se co-loca una sonda nasogstrica conectada a aspiracin continua suave, nosuperior a los 20 cm H2O, o aspiracin manual con jeringa cada hora.

Es esencial la reposicin hidroelectroltica; es decir que debe tra-

tarse siempre de equilibrar el medio interno antes de la intervencinquirrgica.

La antibioticoterapia deber ser inmediata, con antibiticos de am-plio espectro que cubran grampositivos, gramnegativos y anaerobios.Los hallazgos operatorios y los cultivos posteriores podrn modificar-la. Una vez decidida la intervencin es muy importante calmar el do-lor con analgsicos (Ketorolac, ibuprofeno, nubana, meperidina).

La perforacin ulcerosa es patrimonio de la ciruga. Las medidas mdi-cas anunciadas anteriormente no deben retrasarla.

La perforacin ulcerosa gstrica o duodenal es una verdadera ur-gencia quirrgica y, conceptualmente, el objetivo de la ciruga es eltratamiento de la peritonitis local o difusa y, por supuesto, el cierrede la perforacin. En las lceras ppticas, sea cual fuere su localiza-cin, ese es el procedimiento de eleccin.

La ciruga resectiva, por su alta morbimortalidad, est reservada ala patologa atpica. La realizacin de procedimientos antiulcerososcomo vagotomas tronculares o superselectivas podra estar indicadaen enfermos en quienes la exploracin quirrgica se efectu inme-



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diatamente al iniciarse el cuadro o en aquellos en que el bloqueo dela perforacin determin la ausencia de contenido gstrico y/o duo-denal en la cavidad.

Tambin es importante pesquisar si en el momento de la perfora-cin el paciente estaba bajo tratamiento medicamentoso con blo-queantes H2 o inhibidores de la bomba de protones. En las condicio-nes expuestas la ausencia de respuesta al tratamiento mdico y lacomplicacin intratratamiento pueden inducir a indicar una vagoto-ma, y de acuerdo con su carcter, una piloroplastia complementa-ria. Aunque esta conducta es excepcional.

En la actualidad, el abordaje aconsejable es por videolaparoscopia. s-

ta no slo nos permite la exploracin completa de la cavidad medianteel laparoscopio, y por lo tanto confirmar el diagnstico, sino que tam-bin es teraputica.

El procedimiento de eleccin es el cierre simple al que le podemosagregar epiploplastia, con una limpieza profusa y completa de la ca-vidad abdominal.

Veamos con ms detenimiento este tipo de abordaje quirrgico.

Tratamiento por videolaparoscopia

Es importante mencionar para este tratamiento el equipamiento einstrumental necesarios.

Equipamiento

Es bsicamente el mismo que para cualquier ciruga laparoscpica.

Cmara de video.

Monitor de TV.

Insuflador de CO2 de por lo menos 10 L/minuto.

Fuente de luz.

Instrumental

ptica de cualquier graduacin. Las de 0 grado son muy efecti-vas, pero tambin lo son las de 25 o 30 grados; estas ltimas po-

seen la ventaja de permitir una mejor exploracin concntricade la cavidad abdominal, y por lo tanto de poder visualizar re-giones de difcil acceso.

Trocar de 10 mm para el ingreso de la ptica.



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Trocar de 10 mm para introduccin de instrumental de sutura eirrigador-aspirador de 5 o 10 mm.

Trocar de 5 mm.

Bistur monopolar.

Pinza de mano izquierda atraumtica.

Pinza de prensin con cremallera.

Pinza para tomas bipsicas. No es indispensable, si bien existeinstrumental especialmente diseado para este fin y puede serreemplazada sin dificultad por una comn, de prensin.

Pinza para deslizar nudos externos al interior de la cavidad ab-

dominal. Dos portaagujas y material de sutura con hilos atraumticos ab-

sorbibles y no absorbibles.

Endosutura tipo Endostitch.

Tijera de 5 mm con cauterio.

Cnula de aspiracin e irrigacin de 5 o 10 mm.

Trocar de Hasson para laparoscopia abierta. No es frecuente su

uso, pero siempre debe estar disponible.

Tcnica

La tcnica comienza con una incisin umbilical de 1 cm, colo-cacin de aguja de Verres e insuflacin con CO2, comenzando con1 L/min, hasta llegar a una presin de 12 mm Hg.

La presencia de incisiones en el abdomen inferior, sobre todo en lazona umbilical, o la dificultad en algn aspecto en la insuflacin con

la aguja de Verres puede ser indicacin de laparoscopia abierta controcar de Hasson. Esto depender en muchos casos de la experien-cia del cirujano actuante.

Para ello:

1) Colocar trocar de 10 mm y ptica con cmara de TV. Explorarla cavidad abdominal.

2) Colocar trocar de 10 mm en el flanco derecho y otro de 5 mmen el flanco izquierdo.

3) Aspirar el contenido peritoneal y buscar la perforacin.4) Una vez identificada la perforacin, se efectan las mismas ma-niobras quirrgicas que en la ciruga convencional.

5) Biopsia del borde ulceroso gstrico.



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Se efectuarbiopsia de los bordes ulcerosos si existe la sospecha deestar frente a un proceso atpico (lcera gstrica) y preferentementepor congelacin para determinar si debe realizarse ciruga resectiva. Es-

ta indicacin debe ser valorada con cuidado por la alta morbimortali-dad que conlleva, teniendo siempre presente que la estrategia quirr-gica es el tratamiento de la peritonitis aguda y, por supuesto, el cierre

de la perforacin.

El cierre simple es sencillo de efectuar, ya sea mediante puntos anudo interno, nudo externo o el prctico Endostitch (fig. 2), que esuna endosutura en la que la aguja pasa de un extremo a otro de unapinza especial permitiendo realizar puntos simples o continuos.

6) Aspiracin del contenido abdominal y lavado profuso con solu-cin fisiolgica tibia. En este sentido el laparoscopio es insupe-rable para visualizar toda la cavidad, con mnima agresin pa-rietal. Se debe ser meticuloso en el lavado de los espacios sub-frnicos y subhepticos, ambos parietoclicos, interasas yeyu-noileales y el espacio de Douglas.

7) Se drena la cavidad colocando uno o dos tubos junto al foco yotro en el Douglas.

Tambin pueden ubicarse drenajes en los parietoclicos.

De no contar con este mtodo, el abordaje convencional accesi-ble a todos los cirujanos se realiza a travs de una incisin media-na supraumbilical como ilustra la figura 2.

La actitud quirrgica con la perforacin y la limpieza peritoneal esla misma.

Fig. 2. A. Perforacin gstrica: cierre simple mediante jareta invaginante; B. Segundoplano con puntos separados imbricantes; C. Cierre simple con punto perforante en X;D. Segun do p lano refo rzando el anterio r; E. Cierre d e la pe rforacin co n un p unto en X.


AB C

D E


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En perforaciones duodenales o gstricas prepilricas recientes (me-nos de 4 horas), en pacientes con sndrome cido-sensitivo tratadoscorrectamente con bloqueantes H2 u omeprazol, y que igual se perfo-

raron, es posible efectuar procedimientos alternativos al cierre simple: reseccin de la lcera

piloroplastia (fig. 3)

Fig. 3. Tip o s clsicos d e p i loro p lastias.

vagotoma troncular o superselectiva en las lceras duodenales

gastrectoma en la lcera gstrica recidivante

A pesar de lo mencionado, si indicamos ciruga resectiva, esconveniente, de acuerdo con la experiencia mundial, realizarlapor va convencional.

La vagotoma troncular y la piloroplastia son de indicacin de vi-deolaparoscopia. Requieren el mismo instrumental que para el cie-rre simple. La identificacin y seccin del vago anterior y posterioren el hiato esofgico es sencilla, ayudada por el alcance del telesco-pio, y la piloroplastia puede confeccionarse mediante suturas inter-nas, con nudo externo con Endostitch.

La vagotoma superselectiva laparoscpica, en cambio, es de mayorcomplejidad; requiere mayor entrenamiento en procedimientos vi-deoendoscpicos y el tiempo quirrgico es significativamente mayor.

Tenga en cuenta que debemos agregar al instrumental un bisturbipolar, til para la seccin de las ramas anteriores y posteriores delnervio de Latarjet, y una pinza tipo Babcock para traccin gstrica.



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A modo de conclusin queremos enfatizar que:

Estas tcnicas estn con train dicadas en el cuadro periton eal

agud o y deben reservarse a cirujanos entrenad os. Un correcto cie-rre con puntos simples o en X, perforantes totales, sumado a una

exhaustiva limpieza peritoneal y drenaje adecuado, son suficientes

para resolv er esta patologa .

Le sugerim os que anote sus com en tarios, sus acu erdos, sus du-

das y su s desacuerdos con lo que hemos m anifestado con respecto

a este tema, su tratamiento y sus tcnicas de abordaje.

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Lecturas sugeridas

Eypasch E, Spangenberger W, Ute B, Mennigen R, Troidl H, Laparoscopicand conventional suture of perforated peptic ulcers. A comparison. Chirurg1994; 65:445.

Perera-Garca, Ciruga de urgencia, Editorial Mdica Panamericana; 1997.Urbano D, Rossi M, De Simone P Berloco P, Alfani D, Cortesini R. Alternati-ve laparoscopic management of perforated peptic ulcers. Surg Endosc 1994;8:1208.


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