UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/22822/1/TESIS FINAL ASMA...
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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HUMANA TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO. TEMA: Asma infantil: Complicaciones y Factores de riesgo en pacientes de 2 a 10 años en el servicio de emergencias hospital del niño Dr. Francisco Icaza Bustamante periodo Agosto del 2015 a Enero del 2016 AUTOR: John Michael Franco Orellana TUTOR: Dr. Francisco Averos Feijò GUAYAQUIL – ECUADOR 2015-2016
Transcript of UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/22822/1/TESIS FINAL ASMA...
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO.
TEMA:
Asma infantil: Complicaciones y Factores de riesgo en pacientes de 2 a 10 años en el
servicio de emergencias hospital del niño Dr. Francisco Icaza Bustamante periodo Agosto
del 2015 a Enero del 2016
AUTOR:
John Michael Franco Orellana
TUTOR:
Dr. Francisco Averos Feijò
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015-2016
II
Quito: Av. WhymperE7-37yAlpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2)2505660/1;y
enlaAv.9deoctubre624y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax:(5932)250-9054
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Asma infantil: Complicaciones y Factores de riesgo en pacientes de 2 a 10 años en el servicio de emergencias hospital
del niño Dr. Francisco Icaza Bustamante periodo Agosto del 2015 a Enero del 2016
AUTOR: John Michael Franco Orellana REVISOR: Dr Espinoza
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN Nª DE PÁGS.:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Asma Infantil, Trastorno, Alérgenos, Factores de riesgo, Complicaciones
RESUMEN: El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el que muchas células
y elementos celulares, tales como eosinofilos, mastocitos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células
epiteliales juegan un papel de suma importancia en las respuestas inflamatorias producidas por los distintos tipos de alérgenos.
Este estudio investigativo, cuyo objetivos son Identificar el rango de edad que se ve más afectado por el asma
infantil, determinar la incidencia de constantes como el nivel socioeconómico, sexo, raza para padecer asma
infantil, prevenir las complicaciones que se desarrollan en pacientes con asma infantil, promover hábitos de
prevención de los factores predisponentes. En el primer capítulo se da a conocer el objetivo, la problemática,
y la justificación del estudio.
El segundo capítulo, el marco teórico, exponemos la definición, principales factores de riesgo y complicaciones del asma tanto a nivel local como mundial y muestra al lector los aspectos más relevantes a tener en cuenta cuando se realiza un proyecto de esta índole. Los capítulos tres y cuatro dan a conocer sobre las investigaciones que se efectuaron y los resultados de las mismas.
El quinto capítulo demuestra de acuerdo al trabajo de encuestas cuales son los principales factores de riesgo para así evitarlo y evitar complicaciones tales como crisis asmáticas que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Finalmente, al cierre se encuentran las conclusiones y recomendaciones que deben ser tomadas en cuenta sobre el asma infantil.
Nº DE REGISTRO(en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
CONTACTO DEL AUTOR: Teléfono:
MOVIL: 099-919-6403
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre:
Teléfono:
III
CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Proyecto de Investigación nombrado por el consejo
Directivo de la Unidad Académica de la Facultad de Ciencias Médicas.
CERTIFICO
Qué he analizado el proyecto de tesis presentada con el título: “ASMA INFANTIL:
COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES DE 2 A 10 AÑOS EN
EL SERVICIO DE EMERGENCIAS HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE PERIODO AGOSTO DEL 2015 A ENERO DEL 2016,” presentada como
requisito previo a la aprobación y desarrollo de la investigación para optar el Grado de Medico.
El mismo que considero debe ser aceptado por reunir los requisitos legales y por la importancia
del tema.
Dr. Francisco Averos Feijò
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
CERTIFICADO DE AUTORÍA DE LA
INVESTIGACIÓN UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA
INVESTIGACIÓN
Yo, John Michael Franco Orellana declaro ante el Consejo Directivo de la Unidad Académica
de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Guayaquil, que el trabajo
presentado es de mi autoría, no contiene material escrito por otra persona, salvo el que
está referenciado debidamente en el texto; parte del presente documento o en su totalidad no
ha sido aceptado para el otorgamiento de cualquier otro Título o Grado de una institución
nacional o extranjera.
John Michael Franco Orellana
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ACTA FINAL DE SUSTENTACION DEL TRABAJO DE INVESTIGACION
En la ciudad de Guayaquil a los día del mes de mayo del año 2016 reunidos en la Facultad de
Ciencias Médicas, dando cumplimiento con las disposiciones legales contempladas en la LOES, se
integró el Tribunal constituido por los abajo firmantes, con el fin de receptar la Sustentación
de Trabajo de Titulación: “INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DE APENDICECTOMIA ABIERTA Y
LAPAROSCOPICA DESDE 1 DE ENERO DEL 2012 HASTA 30 DE JUNIO 2014.”, sustentado por: MARTINEZ
DI LUCCA SAMMY DANIELA, Como requisito para la obtención del título Académico de MEDICO.-.-
..-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-..-.-.
PARAMETROS
Calidad de exposicón puntos
Material audio-visual puntos
Defensas del proyecto puntos
Tiempo empleado puntos
CALIFICACION puntos
CALIFICACION RESULTADOS
Aprobado
Recomendado para publicar
Reprobado
Para constancia de lo actuado suscriben los Docentes:
…………………………………….. ………………………………………
MIEMBRO DEL T RIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
……………………………………..
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
OBSERVACIONES…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
VI
DEDICATORIA
Dedico este trabajo especialmente a Dios, a mi familia y a toda persona que directa o
indirectamente hizo posible este uno de los tantos logros que he alcanzado.
Una dedicatoria especial a todos los Dres. que con sus enseñanzas, vivencias, consejos nos
permitieron ampliar nuestra fuente de conocimientos además de cultivar en nosotros lo más
hermoso que debe tener un futuro médico que es el amor al prójimo, Por esta razón dedico mi
esfuerzo al maestro, al educador.
He tenido la gran fortuna de tener excelentes maestros en mi vida, empezando por mis padres,
hoy en día los pilares principales, quien a desde pequeña edad fueron enseñándome e
inculcándome lo necesario para ser lo que soy ahora– estas líneas son para ellos. Y desde
entonces han habido otras memorables figuras, catedráticos que fueron inspiración, que me
llevaron a seguir siempre adelante con la frente en alto– esto es para cada uno de ellos.
Por hacer las veces de padre, de hermano, de amigo… ya que ser maestro significa adoptar
todos esos roles en ocasiones;
Por los incontables sacrificios que muchos de nosotros hacemos día a día para superar cualquier
adversidad y seguir en nuestro camino para alcanzar nuestra meta por eso especial dedicatoria a
mis amigos y compañeros de universidad
Este pequeño logro de los muchos que estoy seguro que vendrán es para todos ustedes.
John Michael Franco Orellana
VII
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerte a ti Dios por bendecirme para
llegar hasta donde he llegado, porque hiciste realidad este sueño anhelado.
A mi familia que sin su apoyo constante, consejos y buena voluntad siempre me permitieron ver
hacia adelante y nunca rendirme para alcanzar este sueño que ya es una realidad.
A mi tutor de tesis, Dr. Francisco Averos por su esfuerzo y dedicación, quien con sus
preparaciones, su práctica, su entereza y su motivación ha logrado terminar mi tesis con éxito.
También me gustaría agradecer a mis profesores durante toda mi carrera profesional porque
todos han aportado con un granito de arena a mi formación.
Y por último pero no menos importantes a mis compañeros y amigos de la universidad que año
a año compartimos muchos momentos tantos buenos como malos que nos ayudaron a madurar
y superar todo tipo de adversidades en especial a mis amigos de la guardia 4 del internado
rotativo que sin su apoyo y amistad ese año no hubiera sido uno de los mejores de mi vida
Millón Gracias.
John Michael Franco Orellana
VIII
RESUMEN
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el que muchas células y
elementos celulares, tales como eosinofilos, mastocitos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y
células epiteliales juegan un papel de suma importancia en las respuestas inflamatorias
producidas por los distintos tipos de alérgenos.
Este estudio investigativo, cuyo objetivos son Identificar el rango de edad que se ve más afectado
por el asma infantil, determinar la incidencia de constantes como el nivel socioeconómico, sexo,
raza para padecer asma infantil, prevenir las complicaciones que se desarrollan en pacientes con
asma infantil, promover hábitos de prevención de los factores predisponentes. En el primer capítulo
se da a conocer el objetivo, la problemática, y la justificación del estudio.
El quinto capítulo demuestra de acuerdo al trabajo de encuestas cuales son los principales factores
de riesgo para evitar complicaciones tales como crisis asmáticas que pueden poner en riesgo la
vida del paciente. Finalmente, al cierre se encuentran las conclusiones y recomendaciones que
deben ser tomadas en cuenta sobre el asma infantil.
PALABRAS CLAVE: Asma Infantil, Trastorno, Alérgenos, Factores de riesgo, Complicaciones
El segundo capítulo, el marco teórico, exponemos la definición, principales factores de riesgo y
complicaciones del asma tanto a nivel local como mundial y muestra al lector los aspectos más
relevantes a tener en cuenta cuando se realiza un proyecto de esta índole. Los capítulos tres y
cuatro dan a conocer sobre las investigaciones que se efectuaron y los resultados de las mismas.
IX
ABSTRACT
Asthma is a chronic inflamatory disorder of the airways in which many cells and cellular processes
such as eosinophils, mast cells, T lymphocytes, macrophages, neutrophils and epithelial cells
elements play a major role in inflammatory responses produced by the various types allergen.
This research study whose objectives are to identify the age group that is most affected by childhood
asthma, to determine the incidence of constants such as socioeconomic status, gender, race for
childhood asthma, prevent complications that develop in patients with asthma child, promote
prevention habits factors predisponents. The first chapter discloses the purpose, problem and
justification of the study.
The second chapter, the theoretical framework, we present the definition, major risk factors and
complications of asthma both locally and globally and shows the reader the most important to
consider when a project of this nature is made aspects. The chapters three and four disclosed on
investigations that were carried out and the results thereof.
The fifth chapter demonstrates according to the survey work which are the main risk factors for so
avoid and prevent complications such as asthma attacks that can endanger the patient's life. Finally,
at the end they are the conclusions and recommendations should be taken into account when
implementing the project.
X
INDICE
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ......................................... II
CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR .................................................................... III
CERTIFICADO DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... IV
ACTA FINAL DE SUSTENTACION DEL TRABAJO DE INVESTIGACION ........................ V
DEDICATORIA .......................................................................................................................... VI
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................. VII
RESUMEN ................................................................................................................................. VIII
ABSTRACT ................................................................................................................................. IX
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1
CAPÍTULO I- EL PROBLEMA ................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 3
1.2 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 4
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 6
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA....................................................................... 6
1.5 OBJETIVOS ................................................................................................................. 6
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 6
OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................ 6
CAPÍTULO II - MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 7
2.1 ANTECEDENTES DEL ASMA INFANTIL EN EL MUNDO ......................................... 7
2.2 DEFINICION DE ASMA .................................................................................................. 8
2.3 FACTORES DE RIESGO DEL ASMA ........................................................................ 10
2.4 CLASIFICACION DEL ASMA .................................................................................... 14
Clasificación del asma según su gravedad .......................................................................... 14
(Según consenso de las Sociedades: AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP) ............................. 14
2.5 TRATAMIENTO ........................................................................................................ 15
CAPÍTULO III - MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................... 17
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................................... 17
3.2 UNIVERSO ...................................................................................................................... 18
3.3 MUESTRA ........................................................................................................................ 18
3.4 VIABILIDAD ................................................................................................................... 18
3.5 VARIABLES: ................................................................................................................... 19
3.6 RECOLECCIÓN DE DATOS .......................................................................................... 19
3.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .............................................................. 19
3.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN .................. 20
XI
3.9 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 23
3.10 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .......................................................................... 23
3.11 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .............................................................................. 23
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............................. 23
CAPITULO IV - RESULTADOS Y DISCUSION ................................................................. 24
Tabla 1. Características basales de la muestra de estudio ................................................. 24
Tabla 2. Características clínicas, episodios de crisis, ingresos hospitalarios de muestra
en estudio................................................................................................................................ 25
Tabla 3. Factores desencadenantes de episodios de asma ................................................. 26
Grafico 1. Productos químicos desencadenantes de episodios de asma ........................... 26
CAPITULO V - CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................... 30
ANEXOS..................................................................................................................................... 31
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 33
1
INTRODUCCIÓN
El asma es una de las enfermedades más antiguas conocidas por el hombre, pero es solo
a mediados de los años 70 que comienza a ser reconocida como un problema de salud
pública, con el pasar del tiempo la presencia de casos de asma ha incrementado
dramáticamente y es ahora reconocida como una causa de posible discapacidad, excusa
médica y posible causa de muerte. Es debido a esto que el asma ha atraído grandes
investigaciones biomédicas entre las cuales podemos encontrar estudios de prevalencia
de los síntomas en diferentes poblaciones.
El alcance y la profundidad de los estudios relacionados con el asma, presentan desafíos
significativos al momento de estudiar y tratar casos relacionados con el mismo; ya que
factores como la edad, el género, la población, geografía, economía, etc. influyen la
manera en que se presenta esta enfermedad y su grado de complejidad.
El asma en un principio; a pesar de haber estado reconocido a nivel clínico, no constaba
con un concepto definido, ya que la única información que se tenía del tema eran las
descripciones proporcionados por los investigadores sobre la sintomatología de la
enfermedad. Es con el paso del tiempo que se llega a obtener una definición específica
sobre la misma, llegando a la conclusión de que el asma es un desorden crónico
inflamatorio de las vías respiratorias en la cual muchas células y elementos celulares
como eosínofilos, mastocitos, linfocitos T, etc. intervienen.
Una vez logrado este reconocimiento; el asma, pasa de ser una simple enfermedad a un
desorden complejo y multifactorial, logrando centrar la atención en el individuo y en la
variedad de factores de riesgo que se puedan encontrar comúnmente en la vida diaria y
no tan comúnmente: como es la exposición del niño al acaro del polvo o al contacto
directa o indirectamente con el polen de una flor.
Es esta gran variedad de factores de riesgo, que dependiendo de la edad y estrato social
repercuten de diferentes formas; nos lleva a pensar y proponernos la idea de averiguar
por qué los infantes son el grupo etario más susceptible a esta patología.
Para obtener la respuesta a esta interrogante, se llevará a cabo un estudio basado en la
información recopilada de casos de asma infantil. Teniendo por objetivo el determinar los
2
factores que dan inicio o exacerban el cuadro clínico hasta el punto de llevar al infante a
enfrentar ciertas complicaciones clínicas que ponen en riesgo la vida del mismo.
Mediante esta investigación se espera definir a nivel de ciudad (Guayaquil) los
principales factores de riesgo que producen el inicio y exacerbación del cuadro asmático.
Para lograr definir estos factores, se observará a un grupo de infantes de entre dos a diez
años y se aplicará una batería de preguntas a los padres de dichos niños, para obtener
mediante tabulación la información necesaria.
3
CAPÍTULO I- EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El asma bronquial es una enfermedad crónica del pulmón que afecta a personas de todas
las edades, puede ser severa y algunas veces fatal. Datos provenientes de varios países
nos sugieren que tanto la morbilidad como la mortalidad están creciendo, aunque las
mayores causas aún no son claras.
Se ha reportado un aumento de la prevalencia del asma infantil en los Estados Unidos,
Reino Unido, Nueva Zelandia y Australia; y las tasas y tendencias de la mortalidad por
asma varían con gran amplitud, pero con tendencia a elevarse en muchos países.
El asma bronquial continúa comportándose como un problema de salud para nuestro país,
de ahí lo importante de las investigaciones que se realicen sobre etiopatogenia, fisiología,
influencias de los factores ambientales, psicológicos y las terapéuticas de esta
enfermedad. Esta entidad es considerada como un síndrome obstructivo crónico
reversible multietiológico, producido por una hiperactividad bronquial, que ante la
estimulación por diversos agentes, produce la triada fisiopatológica caracterizada por
broncoconstricción, edema de la mucosa bronquial e hipersecreción de moco con un
aumento exagerado de su volumen, lo que conduce a diversos grados de insuficiencia
respiratoria.(5)
El asma infantil es un desafío de la medicina actual a remediar, para optimizar la calidad
de vida del asmático adulto, por lo que compone una prioridad dentro de los problemas
de salud de las patologías crónicas no trasmisibles. Esta alta disponibilidad de
información, al momento de ser procesada o utilizada como parte de otros estudios,
presenta un alto grado de dificultad, ya que la información no está enfocada en una sola
área, sino que cubre diferentes rangos y aspectos lo que no permite focalizar el estudio de
manera óptima.
En las investigaciones bibliográficas efectuadas acerca del tema no se pudieron encontrar
artículos o bibliografías sobre las complicaciones y factores de riesgo del asma infantil
en Ecuador; además no se encontró en los archivos de la Biblioteca de la Facultad de
4
Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil estudios, meta-análisis o trabajos de
tesis actualizados o relacionados en los últimos 5 años, por lo cual es de vital valor que la
investigación se llevó a cabo.
En el hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante se ha encontrado que existe una gran
afluencia ya sea solo pacientes tratados ambulatoriamente por la emergencia o incluso
pacientes hospitalizados con diagnóstico de asma infantil según los reportes de estadística
del establecimiento hospitalario antes mencionado. Al ser este hospital pediátrico uno de
los más conocidos y con mejor infraestructura de Guayaquil, el número de pacientes que
visitan esta casa de salud ha ido en aumento.
Por lo que el propósito de este proyecto es tratar de resolver la problemática de saber con
certeza cuáles son los principales factores de riesgo que pueden originar o exacerbar un
cuadro asmático y a su vez indagar las principales complicaciones que pueden derivar de
un cuadro asmático mal tratado o simplemente no tratado a tiempo.
1.2 JUSTIFICACIÓN
Al investigar y no encontrar estudios bibliográficos actualizados sobre asma infantil se
hace necesario un publicación que analice las distintas complicaciones o exacerbaciones
del asma infantil en pacientes del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante, esto crea la
necesidad de efectuar esta investigación para investigar los factores de riesgo que se
toman en cuenta para la exacerbación o crisis asmática que puede derivar a la
hospitalización del paciente a una unidad de cuidados intensivos, los factores de riesgo
que conllevaron a la crisis, buscando asociaciones significativas que expliquen la causa
que motiven el desarrollo de la exacerbación o crisis. Asimismo hay la necesidad y
obligación de realizar protocolos para la detección temprana de procesos asmáticos en
pacientes con factores de riesgo asociados para disminuir la morbimortalidad de esta
patología. (6)
Los aspectos que fundamentan la elaboración de este anteproyecto son el incremento de
pacientes que llegan por consulta a esta centro hospitalario, el daño causado en los
pacientes entre 2 a 10 años afectados por esta patología el cual no les deja desenvolverse
normal y adecuadamente en su vida diaria y a su vez el deseo de encontrar soluciones
5
ante la problemática antes mencionada. Por lo tanto hay que realizar de forma escrita un
trabajo de investigación que nos exponga los principales factores de riesgo y a su vez las
complicaciones del asma infantil.
Tener a la mano un estudio que actualice la información de los principales factores de
riesgo y complicaciones del asma infantil sin lugar a dudas despierta un gran interés; he
ahí la importancia de realizar este trabajo de investigación ya que a su vez también se
puede llegar al diagnóstico precoz del asma infantil.
Se realizara un estudio observacional tipo encuesta descriptiva, prospectivo, el cual
permitirá establecer y definir la población susceptible a complicaciones, ayudando a
adoptar medidas de prevención para reducir el impacto de esta sobre la salud de los
pacientes. En otro ámbito también se podrá implementar medidas para mejorar los
resultados del tratamiento farmacológico el cual evitara que se llegue a las
complicaciones del asma infantil.
En el Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante ha sido una constante el aumento en la
incidencia de pacientes con asma infantil y a su vez no existe un registro actualizado en
la institución. Es de mi interés poder observar, encuestar, recopilar y comentar los
resultados correlacionándolos con los datos clínicos.
Para lograr esto, se tomara en consideración las diferentes metodologías utilizadas en los
estudios epidemiológicos (encuestas simples, combinadas con estudios clínicos o de
laboratorio, funcionalismo respiratorio, pruebas cutáneas, etc); así como las cifras de
prevalencia y por supuesto variaciones geográficas, raciales, socio-económicos-culturales
y ambientales de las diferentes poblaciones estudiadas.
6
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: es un estudio descriptivo tipo encuesta
Campo: Salud Publica
Área: Pediatría
Aspecto: Asma infantil
Tema de investigación: Asma infantil complicaciones y factores de riesgo en pacientes
de 2 a 10 años en el servicio de Emergencias Hospital del niño Dr. Francisco Icaza
Bustamante periodo Septiembre del 2015 a Enero del 2016
Lugar: Hospital del niño Dr. Francisco Icaza Bustamante
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1. ¿Cuáles son los motivos del incremento de factores de riesgo y complicaciones
del asma infantil?
1.5 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
- Determinar los factores de riesgo y complicaciones del asma infantil en el
Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante en el periodo de Septiembre 2015 a
Enero 2016 mediante encuesta para contribuir con datos específicos que
disminuyan la morbilidad de la enfermedad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar el rango de edad que se ve más afectado por el asma infantil
- Determinar la incidencia de constantes como el nivel socioeconómico, sexo, raza
para padecer asma infantil
- Prevenir las complicaciones que se desarrollan en pacientes con asma infantil
7
- Promover hábitos de prevención de los factores predisponentes
CAPÍTULO II - MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DEL ASMA INFANTIL EN EL MUNDO
La prevalencia del asma ha aumentado en todo el mundo en las últimas cuatro décadas.
La etiología del aumento de la prevalencia está claro, pero es probablemente
multifactorial. Los factores resultantes en un aumento de las tasas de prevalencia incluyen
la obesidad y la exposición a alérgenos como los ácaros del polvo, el moho y el humo del
tabaco.
La exposición al medio ambiente desencadena resultados en el aumento de la
hiperreactividad bronquial y el asma. La atopia y rinitis alérgicas relacionadas con la
exposición a los alérgenos en una edad temprana probablemente contribuye a mayor
incidencia de asma (Bowatte, et al., 2015).
En 2006, el National Health Interview Survey (NHIS) estima que 16,1 millones de adultos
(7,3% de la población) y 6,8 millones de niños (9,4% de la población) en los Estados
Unidos tuvieron un diagnóstico de asma. Hay importantes diferencias raciales en la
prevalencia y la morbilidad del asma. En 2005, los puertorriqueños tenían una tasa de
prevalencia del asma 125% más alto que los blancos no hispanos y 80% más altos que
los negros no hispanos. Las mujeres tenían un 40% más de tasa de prevalencia que los
hombres; sin embargo, los niños menores de 18 años de edad tenían una prevalencia más
alta que las mujeres (McDaniel, Paxson, & Waldfogel, 2006).
El Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia (ISAAC) se realizó entre junio
1996 y noviembre de 1997. Este es el mayor documento de estudio de la prevalencia
mundial del asma. El estudio implico 91 centros en 56 países y más de 6.000 sujetos. En
el estudio participaron dos grupos de sujetos: los niños de 6 a 7 años de edad y de 13 a 14
años de edad. La prevalencia del asma varío ampliamente entre los países, que van desde
2,1% a 4,4% en Albania, China, Grecia y Indonesia al 29,1% a 32,2% en Australia, Nueva
Zelanda, y el Reino Unido. Las tasas de prevalencia más bajas eran vistas en Asia, África
del Norte, Europa del Este, y Zonas del Mediterráneo Oriental.
8
Los resultados del estudio ISAAC indicaron que la atopia, la rinoconjuntivitis alérgica, y
el eczema atópico están altamente correlacionados con la prevalencia y los síntomas del
asma. La edad de comienzo en la mayoría de los casos es entre el segundo y cuarto año.
Entre el primero y segundo año, muchos lactantes padecen crisis de disnea o respiración
silbante (bronquitis disneizante o sibilancias). En la edad escolar hay un evidente
predominio del asma en los varones: el 63% son varones, sobre un 37% en niñas. Hacia
la pubertad desaparece esa diferencia, invirtiéndose en el adulto (Mallol, et al., 2013).
La reciente disminución de muertes relacionadas al asma está probablemente relacionado
con el aumento del uso de los corticosteroides inhalados, un mejor acceso a una mejor
atención médica y un mejor reconocimiento y el diagnóstico del asma. Existen
disparidades en la morbilidad relacionada con el asma y su mortalidad. Las muertes por
asma son poco comunes menores de 18 años. La morbilidad y mortalidad Informe
Semanal (MMWR) informó una meseta en las muertes relacionadas con el asma entre
2001 y 2003. En 2003, 4055 muertes por asma se produjeron, lo que sugiere una tasa de
1,4 / 10.000 personas (Rebuck, 2013).
El Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), por su parte, sostiene que en
2010 se registraron 3.275 casos de esta enfermedad (INEC, 2010).
2.2 DEFINICION DE ASMA
A pesar de que el asma es una entidad clínica claramente reconocida, acuerdos sobre una
definición precisa del asma han resultado elusivo. El asma se ha descrito con más
frecuencia de lo que ha sido definida. La primera característica descrita fue como una
respiración rápida típica de ataques asmáticos, ya que la palabra "asma" se deriva de la
palabra griega antigua "jadeando." A medida que el conocimiento sobre el asma ha ido
en aumento, las características descritas como rasgos del asma se han expandido.
La Medición de flujo espiratorio máximo ha llevado al reconocimiento de la obstrucción
reversible al flujo aéreo como característica distintiva; la medición de cambios en el flujo
de aire de 884 enfermedades obstructivas después de la inhalación de irritantes químicos
o físicos llevó a la definición de la hiperreactividad bronquial. En adición, estudios de
biopsias bronquiales han añadido descripciones de rasgos patológicos como
característicos.
9
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el que muchas
células y elementos celulares, tales como eosinofilos, mastocitos, linfocitos T,
macrófagos, neutrófilos y células epiteliales juegan un papel de suma importancia en las
respuestas inflamatorias producidas por los distintos tipos de alérgenos. En individuos
susceptibles, la inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión
en el pecho, y tos, especialmente por la noche o en la madrugada. Estos episodios están
usualmente asociados con obstrucción generalizada pero variable del flujo aéreo que
suele ser reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento. La inflamación también
provoca un aumento de la hiperreactividad bronquial existente asociados a una variedad
de estímulos; La reversibilidad a la obstrucción del flujo aéreo puede ser incompleta en
algunos pacientes con asma (Jarjour, et al., 2012).
Una característica encontrada aún más consistente que la eosinofilia en biopsias
bronquiales de pacientes con asma es un engrosamiento de la lámina reticularis
inmediatamente debajo la membrana basal subepitelial, que es considerado como un sello
distintivo de la "remodelación" de las vías respiratorias sin embargo esta característica
todavía no se ha incorporado en el consenso las definiciones de las características del
asma. La respuesta bronquial puede ser normal en la mayor parte del año en pacientes
con asma estacional y la hiperreactividad bronquial es encontrada a menudo en las
personas con rinitis alérgica pero sin asma. Incluso la asociación entre inflamación
bronquial eosinofílica y el asma es inconstante (Jarjour, et al., 2012).
Algunos pacientes con episodios recurrentes de sibilancias y disnea asociados con
obstrucción reversible del flujo de aire y la hiperreactividad bronquial no tienen evidencia
de inflamación eosinofílica en biopsias bronquiales. Otros pacientes tienen inflamación
eosinofílica de la mucosa bronquial y tos crónica que responde al tratamiento con un
corticosteroide inhalatorio, pero no tienen ni obstrucción del flujo aéreo ni la
hiperreactividad bronquial. Por último, algunos pacientes con asma grave tienen un
predominio de neutrófilos, en lugar de eosinófilos, en su mucosa bronquial (Jarjour, et
al., 2012).
La falta de criterios firmes y aceptados de manera universal al definir lo que es el asma,
han complicado los estudios epidemiológicos de prevalencia asmática en diferentes
poblaciones y los cambios que esta prevalencia sufre con el paso del tiempo; pero, los
10
acuerdos que existen sobre “definiciones aceptadas” de lo que es el asma, han logrado la
existencia de diferentes estudios con resultados altamente informativos.
Lógicamente, los estudios de la base genética del asma son los más afectados por la falta
de criterios de diagnósticos precisos, pero el enfoque desarrollado por investigadores
genéticos ha mejorado los conceptos que se tienen sobre la enfermedad. Los genetistas
reconocieron que el asma es un ente complejo, lo que refleja las variaciones en muchos
genes y sus interacciones con el medio ambiente, por lo que examinaron los determinantes
genéticos de fenotipos bien definidos en lugar de aquellos descritos clínicamente.
Este enfoque ha esclarecido el papel de los genes como determinantes de la atopia, la
reactividad bronquial, y la respuesta al tratamiento, tales como beta-agonistas. El
reconocimiento del asma como un complejo trastorno multifactorial ha llevado a un
mayor énfasis en el individuo y las diversas alteraciones de la función que contribuyen a
una expresión clínica común.
2.3 FACTORES DE RIESGO DEL ASMA
Obesidad: Últimamente se ha observado un aumento de niños asmáticos obesos.
El incremento de la prevalencia del asma en los últimos años se ha relacionado
con la disminución de las enfermedades infecciosas gracias a las vacunaciones
masivas en los países desarrollados (hipótesis higiénica) al disminuir la actividad
de los linfocitos Th1 (acción anti infecciosa) e incrementarse la de los Th2. En
cierto modo ese incremento de la prevalencia es paralelo al aumento de la
obesidad, ambos hechos se han relacionado con la mejoría del nivel
socioeconómico. La obesidad puede ocasionar la reducción del volumen
pulmonar que da lugar a un estrechamiento de las vías aéreas, facilitando o
agravando el asma, a lo que además pueden contribuir otras alteraciones en el
metabolismo lipídico y hormonal o la dislipidemia (Chen, Dong, Lin, & Lee,
2013).
11
Farmacoterapia: Parece demostrado que el abuso de antibióticos favorece la
aparición de asma y posiblemente ocurre lo mismo con el paracetamol.
Desencadenantes inespecíficos
Infección. Es discutido el papel de la infección en el origen, mantenimiento o
desencadenante de crisis en estos pacientes. En el lactante la inmadurez
inmunitaria favorece las infecciones, sobre todo por virus, y el déficit selectivo de
IgA, más común en los pacientes asmáticos (1/200 frente al 1/700 de la población
general), también contribuye a ello a cualquier edad. El papel de los virus parece
destacado, sobre todo en lactantes y párvulos, pero menos las infecciones
bacterianas, con especial atención actual a Chlamydia pneumoniae. La sinusitis
maxilar bacteriana (estreptococo tipo A, estafilococo, Branhamella catarrhalis y
Klebsiella pneumoniae) no participa directamente en la etiopatogenia del asma,
pero es causa de tos intensa, de predominio nocturno que, por un mecanismo
reflejo, puede aumentar la broncoconstricción, de ahí que su curación repercuta
favorablemente en los síntomas del asmático (Kotaniemi-Syrjanen, et al., 2003).
Clima y estación: El asma infantil tiene más incidencia en las regiones de clima
húmedo y, en igualdad de condiciones de humedad, en las regiones más frías y,
sobre todo, en las próximas al mar. Además del frío, son factores favorecedores
los cambios bruscos de temperatura, a través de mecanismos inespecíficos, al
motivar en el árbol respiratorio estados de edema bronquial o reactivando
procesos infecciosos de vías respiratorias altas. En especial las modificaciones
bruscas de presión atmosférica, humedad ambiente y dirección e intensidad del
viento, intervienen de forma desfavorable. La enfermedad suele experimentar
cambios desfavorables en el paso de una estación a otra, sobre todo en primavera
y otoño. Existen, asimismo, crisis de asma predominantes en primavera, como en
el asma por polen y otras, en el otoño, como las relacionadas con ácaros y hongos
(Xu, et al., 2013).
12
Contaminantes ambientales: Su papel es evidente sobre todo en las grandes
poblaciones industriales, pero también actúa en igual sentido la vivienda con
polvo, mala ventilación, ciertas industrias o profesiones caseras (máquinas de
tricotar, trabajos con pieles, peluquerías, tapicerías). No hay que olvidar la
evidente acción nociva del humo del tabaco (Bowatte, et al., 2015).
Sobreesfuerzo físico. Existe un asma inducida por ejercicio que, en ocasiones, es
la única forma de manifestarse el proceso asmático (asma por ejercicio). Requiere
ejercicio intenso, continuado y su mecanismo difiere del asma atópica,
ocasionándose la obstrucción bronquial por un aumento de osmolaridad por la
deshidratación de las mucosas que da lugar a la liberación de mediadores y
broncoconstricción. Los niños con asma atópica también pueden tener episodios
de disnea por ejercicio, sobre todo cuando está disminuida la capacidad
respiratoria evidenciada por la espirometría (Parsons, et al., 2013).
Reflujo gastroesofágico. Actúa por un mecanismo reflejo, por estímulo de
receptores vágales en el tercio inferior del esófago y, rara vez, por aspiración de
contenido gástrico. Aparte del reflujo frecuente en el lactante, algunos
medicamentos broncodilatadores (β-miméticos y teofilina) relajan el esfínter
esofágico y favorecen el reflujo, de ahí que haya bajado su incidencia al no ser la
teofilina medicamento de elección actualmente (Tariq, et al., 2015).
Alérgenos, como factores causales específicos intervienen una serie de elementos,
los alérgenos, que son sustancias o elementos habituales en nuestro entorno, bien
toleradas por quienes no tienen la predisposición atópica. Dado que para que tenga
lugar una sensibilización, es decir, la producción específica frente al alérgeno, es
necesario que haya un contacto frecuente con el mismo, puede señalarse una cierta
cronología en el establecimiento de dicha sensibilidad. No es raro que sean las
proteínas de la leche de vaca las que primero sensibilicen al lactante; luego serán
los ácaros, el epitelio de animales y los hongos; más tarde, los pólenes, dado que
la polinización de una determinada planta tiene lugar, por lo común, durante un
breve periodo de tiempo cada año, requiriéndose varias temporadas para la
sensibilización (Bowatte, et al., 2015).
13
Alérgenos por inhalación: Son sustancias que están en suspensión en el aire y
penetran en el árbol respiratorio con los movimientos de inspiración. El polvo de
casa está compuesto por múltiples elementos, como ácaros, hongos, residuos
textiles, pólenes, restos de insectos, epitelios y otros productos (orina, saliva)
animales, etc., pero lo más destacado es la presencia de proteínas procedentes de
los ácaros, especialmente el Dermatophagoides pteronyssinus, parásito habitual
de las viviendas, abundando más en dormitorios, almohadas, colchones,
alfombras, moquetas y libros, ya que se alimenta de diversos productos
biológicos, como son las descamaciones humanas. Otro ácaro componente
habitual del polvo es el Dermatophagoides farinae, siendo más raro el Acarus siro
y otros ácaros de los cereales y harinas en depósito (Glyciphagus domesticus, G.
destructor, Tyrophagus putrecentiae) a tener en cuenta en pacientes que habitan
en casas con humedad, en medio rural y en climas muy cálidos.
El polen que más interesa es el de las gramíneas en sus múltiples especies, tanto
de cultivo (trigo, avena) como silvestres (cola de zorro, espiguillas, ballico, etc.)
que, al tener la polinización de abril a agosto, son las responsables de muchos
casos de asma bronquial en primavera-verano, con especial predominio en el
centro de la Península Ibérica. Hay otros pólenes de especial importancia
geográfica, como el del olivo en Andalucía, o el de parietaria en el área
mediterránea. En EE.UU. la polinosis está dominada por la ambrosía y, en los
países escandinavos, por el abedul. Menos frecuente es la sensibilización a polen
de arbustos (artemisa, plantago, salsola) o árboles (olmo, fresno, platanero). Los
hongos (mohos) son importantes en zonas húmedas, predominando,
Cladosporium, Aspergillus, Penicillium y Mucor (Schujs, et al., 2015).
Los productos procedentes de animales domésticos comprenden epitelios de
mamíferos: gato, perro, caballo o conejo. De estos animales también otros
productos pueden sensibilizar, como la saliva o la orina. Animales domésticos no
siempre valorados son los ratones, ratas y cucarachas. Con menos frecuencia se
encuentra sensibilización a plumas de aves, pero hay que tener presente que los
cojines y colchones de plumas suelen estar parasitados por ácaros y que las
deyecciones de los pájaros son muy sensibilizantes, motivando alveolitis
14
extrínseca mediada por IgG, aparte la difusión con el aire a distancia de sus
posibles agentes infecciosos (Collin, et al., 2015).
Alérgenos por ingestión: De los alimentos, solamente la leche parece dar lugar a
la sensibilización traqueobronquial, originando crisis de asma. Aunque poco
frecuente, debe pensarse en la alergia a la leche ante un cuadro de asma de
etiología desconocida. La alergia a la leche se manifiesta también en el aparato
respiratorio como “síndrome de Heiner” debido a la sensibilización directa del
árbol respiratorio tras la aspiración de la leche, desencadenándose las crisis tras
cada la ingesta de leche (Nwaru, et al., 2013).
2.4 CLASIFICACION DEL ASMA
Clasificación del asma según su gravedad
(Según consenso de las Sociedades: AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)
15
Asma intermitente es una enfermedad episódica, frecuentemente desencadenada
por una infección respiratoria o la exposición a un alérgeno. Se caracteriza por la
escasa magnitud de los síntomas, que son de corta duración, no interfieren con el
sueño ni la calidad de vida. Cuando los pacientes están asintomáticos el examen
clínico y funcional es normal.
El asma persistente leve se caracteriza por síntomas más frecuentes; los niños
suelen tener tos durante la noche, los períodos intercríticos son sintomáticos y
pueden presentar síntomas ante la actividad física. La espirometría en el período
intercrítico es normal.
El asma persistente moderada incluye pacientes más sintomáticos, con
manifestaciones persistentes, que interfieren en la actividad cotidiana y la calidad
de vida del niño y la familia.
El asma persistente grave presenta síntomas diarios, el sueño es entrecortado por
la tos y la fatiga, existe limitación de la actividad física evidente y puede estar
afectado el crecimiento. La espirometría en la intercrisis es patológica con
compromiso grave (Escribano Monataner, et al., 2003).
2.5 TRATAMIENTO
En la actualidad el tratamiento se basa en una terapia escalonada de medicamentos
según la severidad del asma, siempre contando con los b2 agonistas de acción corta
para el alivio de síntomas en las exacerbaciones.
Un tratamiento más agresivo al principio permite controlar más rápidamente la
inflamación, restablecer la función pulmonar y continuar luego con dosis mucho más
bajas o con fármacos menos agresivos. El descenso progresivo de la medicación debe
ser al nivel inmediatamente inferior. Se cree que la reducción del 25% de la dosis de
los corticoesteroides inhalados cada 2-3 meses es adecuada con la condición de que
no se presenten crisis durante su disminución (Escribano Monataner, et al., 2003).
16
Terapia escalonada de tratamiento de asma
Fuente: Asociacion Espanola de Pediatria. Protocolos Terapeuticos de Asma
CSI: corticoesteroides inhalados
17
CAPÍTULO III - MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Guayaquil está caracterizada por su posición costera en la región litoral de
Ecuador y su ubicación entre el río Guayas y el estero Salado. La ciudad, con su cercanía
al océano y su condición de puerto, ha contribuido como un importante factor para hacer
de Guayaquil la ciudad con mayor densidad poblacional de la República de Ecuador.
La ciudad de Guayaquil está ubicada en la parte noroeste de América del Sur, con pocas
elevaciones y alejada de la Cordillera de los Andes. El área metropolitana de Guayaquil
está compuesta de 344,5 km2 de superficie, de los cuales 316,42 km2, equivalentes al
91,9% del total, pertenecen a la tierra firme (suelo); mientras que los restantes 28,08 km2,
equivalentes al 8,1%, corresponden a los cuerpos de agua que comprenden a ríos y esteros
(5).
El Hospital Regional de Guayaquil El Hospital Dr Francisco Icaza Bustamante es un
hospital de tercer nivel, es decir con subespecialidades, es la unidad médica de mayor
complejidad, de referencia zonal, que presta atención médica de hospitalización y
ambulatoria de tercer nivel, en cirugía, clínica y cuidado materno infantil, medicina
crítica, y auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Atiende no afiliados a la seguridad
social, por lo tanto el primer objeto de estudio es la dinámica poblacional de los no
afiliados al IESS. Está constituido por un edificio vertical de hormigón armado y cemento
que consta de un pabellón de 120 m de longitud, en el ala norte se encuentra los servicios
de consulta externa (6)
La política institucional es el mejoramiento del nivel de vida de los pacientes,
proporcionando servicios y prestaciones, incrementando la cobertura y ampliando
constantemente el número de pacientes en beneficio de la población. Su misión es
ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios integrales y especializados,
enmarcados en la calidez humana.
Tiene como visión ser una Unidad Médica Líder de Salud,
cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de
salud oportunos, con calidez y eficiencia.El Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
18
otorga servicios médicos de alta calidad a través del
desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el
desarrollo tecnológico dentro de las políticas de Mejoramiento continuo. Presta servicios
en todas las especialidades tanto en consulta externa como de hospitalización.
3.2 UNIVERSO
El universo está constituido por todos los pacientes con diagnóstico de asma infantil que
acuden al Hospital Francisco Icaza Bustamante, Área de Emergencia, desde Septiembre
2015 a Enero 2016, en la ciudad de Guayaquil.
3.3 MUESTRA
La muestra será tipo encuesta cualitativa estará constituida por 104 pacientes con
diagnóstico de asma infantil que cumplieron con los criterios de inclusión de la
investigación en el Servicio de Emergencia del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
de Guayaquil durante el periodo de estudio.
3.4 VIABILIDAD
Es un estudio viable porque el Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante cuenta con el
área de Emergencia, con el personal de salud (residentes asistenciales, postgradistas,
especialistas, enfermeras e internos), necesarios para dicha investigación.
19
3.5 VARIABLES:
Variable independiente: Asma infantil.
Variables dependiente: Factores de riesgo y complicaciones.
Variables intervinientes:
Edad.
Sexo.
Factores socioeconómicos.
Lateralidad.
Severidad del asma.
Complicaciones.
Factores de riesgo.
3.6 RECOLECCIÓN DE DATOS
La obtención de los datos se realizará mediante encuestas personales dirigidas a los padres
del paciente para la recolección de información necesaria. Se elaborará una hoja de
recolección de datos en Excel, la cual se aplicará a todos los pacientes del estudio en el
momento de ingreso a la unidad hospitalaria.
3.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Los criterios de inclusión:
Menores de 18 años
Diagnóstico previo de asma bronquial
Los criterios de exclusión:
Encuestas incompletas
Presencia de comorbilidades asociadas (insuficiencia renal crónica, enfermedades
autoinmunes, enfermedades genéticas, inmunodeficiencias, etc)
Desconocimiento de los familiares del tratamiento empleado en domicilio
Pacientes mal controlados, mala adherencia al tratamiento establecido
20
3.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR TIPO DE
VARIABLE
EDAD
Tiempo que ha
transcurrido
desde el
nacimiento de la
persona
Años
Cuantitativa
continua
SEXO
Variable
biológica y
genética que
divide a las
personas en sexo
femenino y
masculino
- Masculino
- Femenino
Cualitativa
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Historia familiar
de diagnóstico de
asma o
características
compatibles con
la enfermedad
- Madre
- Padre
- Hermanos
Cualitativa
DESENCADENANTES
Presencia de
elementos
conocidos que
pueden
desencadenar o
provocar una
crisis de asma
- Infecciones
respiratorias
- Alérgenos
- Reflujo
gastroesofágico
- Cualitativa
21
- Actividad
Física
PRESENCIA DE
ALERGENOS
Sustancias que
pueden inducir
una reacción de
hipersensibilidad
- Olores
- Productos
químicos
- Animales
- Tabaco
- Gasolina
- Insecticidas
- Esmalte
- Alimentos
- Medicamentos
- Etc.
Cualitativa
NUMERO DE CRISIS
MENSUALES
Episodios de tos,
dificultad
respiratorio y
sibilancias en un
mes
Numero de episodios
1
2
Mayor o igual a 3
Cuantitativa
NUMERO DE
INGRESOS
HOSPITALARIOS
Episodios de
crisis asmáticas
que ameritan
ingreso
hospitalario
Número de ingresos en
un año
1
2
Mayor o igual a 3
Cuantitativa
ASISTENCIA
ESCOLAR
Presencia diaria a
la escuela
valorada según el
ausentismo que
pueda causar los
episodios de
asma
Bueno
Regular
Malo
Cualitativa
22
ANOS DE
DIAGNOSTICO
Número de años
desde que se
hace le
diagnóstico
definitivo de
asma bronquial
Número de años
0-2
3-4
5-6
7-8
Mayor o igual a 9
Cuantitativa
CARACTERISTICAS
DE CRISIS
ASMATICAS
Características
clínicas con las
que se presenta el
episodio de asma
bronquial
Tos nocturna, disnea,
dificultad respiratoria,
etc.
Cualitativa
TIPO DE VIVIENDA Material con el
que está
construido la
vivienda en la
que vive el
paciente
Cemento, tierra, mixta,
madera, mampostería,
etc.
Cualitativa
NUMERO DE
PERSONAS QUE
CONVIVEN
Número de
personas que
viven con el
paciente y
comparten el
mismo cuarto y
cama donde
duermen
Número de personas
1-2
Mayor o igual a 3
Cuantitativa
23
3.9 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Este estudio es tipo observacional prospectivo, perteneciendo al nivel descriptivo de la
investigación.
3.10 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MES 1 MES 2 MES 3
SEMANAS SEMANAS SEMANAS
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Objetivo 1
1. Actividad X X x
2. Actividad X x X
Objetivo 2
1. Actividad x X x x
2. Actividad x X x x
Objetivo 3
1. Actividad x x
2. Actividad x x
Objetivo 4
1. Actividad x x
2. Actividad x x
3.11 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
En este estudio no hubo ningún conflicto bioético. Los pacientes no fueron sometidos a
ninguna intervención, los datos fueron obtenidos a través de encuestas realizadas a los
familiares de los pacientes. De los datos mencionados, se preservo absoluta
confidencialidad de la identidad de los pacientes.
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Para el análisis de las variables cuantitativas continuas, se las presento como promedio y
desviación estándar. Para el análisis de las variables cualitativas, se las presento como
frecuencia absoluta y porcentaje.
24
CAPITULO IV - RESULTADOS Y DISCUSION
La muestra de estudio consiste en 104 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión. De ellos el 58,6% corresponde al sexo masculino y el 41,4% al
sexo femenino; se dividieron por grupo etarios en el que predominó los niños entre los 6
a 10 años (escolares) 49%, seguidos del grupo de 3 a 5 años (preescolares) 36.5%. Entre
los antecedentes reportados el 39,4% tenía historia familiar de asma materna, 59,6%
historia paterna, 31,7% reportaron hermanos asmáticos, y el 23,1% reportaron asma de
madre y padre. Por último, la mayor parte de los pacientes tenían entre 1 y 2 años de
diagnóstico de asma bronquial (46,2%), seguidos de 3 a 4 años de diagnóstico
(31,7%)(Tabla 1).
Tabla 1. Características basales de la muestra de estudio
Características Basales N = 104 (%)
Edad
0 – 2
3 – 5
6 – 10
>10
6 (5.8)
38 (36.5)
51 (49)
9 (8.7)
Sexo
Masculino
Femenino
61 (58.6)
43 (41.4)
Antecedentes Familiares
Madre
Padre
Hermanos
Padre/Madre
41 (39.4)
62 (59.6)
33 (31.7)
24 (23.1)
Años de diagnóstico
1 – 2
3 – 4
5 – 6
7 - 8
≥ 9
48 (46.2)
33 (31.7)
13 (12.5)
5 (4.8)
5 (4.8)
A continuación en la Tabla 2, se exponen las características clínicas en los que los
pacientes refirieron presentar los episodios de asma. La tos nocturna y la sensación del
pecho apretado o disnea fue la característica más frecuente (96,1%) seguida del
25
despertar nocturno (94,2%); el 50% reporto presentación de crisis asmáticas y el 100%
refiere que sintió mejoría con el uso de broncodilatadores.
Se registraron además el número de crisis asmáticas (exacerbación de síntomas, tos,
sibilancias, dificultad respiratoria) por mes, el 60,6% tuvo al menos 1 episodio, el
22,1% dos episodios y el 8,6% presentó 3 o más episodios en 1 mes. En lo que respecta
a los ingresos hospitalarios se midieron en un año, el 24% tuvo 1 ingreso, el 9,6% dos
ingresos y el 8,6% tres o más ingresos hospitalarios.
Tabla 2. Características clínicas, episodios de crisis, ingresos hospitalarios de
muestra en estudio
Características Clínicas de Episodios de Asma N = 104 (%)
Tos nocturna 100 (96.1)
Despertar nocturno 98 (94.2)
Pecho apretado/Disnea 100 (96.1)
Intolerancia al ejercicio 24 (23.1)
Crisis asmáticas (sibilancias, tos, dificultad
respiratoria)
52 (50)
Mejoría con el uso de broncodilatadores 104 (100)
Crisis asmáticas mensuales
1 63 (60.6)
2 23 (22.1)
≥3 9 (8.6)
Ingresos hospitalarios en un año
1 25 (24)
2 10 (9.6)
≥3 9 (8.6)
Dentro de los resultados obtenidos acerca de los factores desencadenantes de episodios
de asma se encuentran, las infecciones respiratorias (72,1%), seguido de los cambios
climáticos (86,5%), la actividad física (44,2%) y un sinnúmero de alérgenos que van
desde la presencia de animales dentro de la casa (53,8%), la utilización reciente de
productos químicos (31,7%) hasta el tabaquismo (16,3%), reportándose además otros
factores en menor porcentaje. Los productos químicos a los que se hace referencia se
encuentran desglosados en detalle en el Grafico 1.
26
Tabla 3. Factores desencadenantes de episodios de asma
Factores Desencadenantes N = 104 (%)
Infecciones respiratorias 75 (72,1)
Reflujo gastroesofágico 14 (13,5)
Actividad física 46 (44,2)
Cambios climáticos 90 (86,5)
Alérgenos 78 (75%)
Olores fuertes 28 (26,9)
Productos químicos 33 (31,7)
Tabaquismo 17 (16,3)
Polvo 6 (5,7)
Animales 56 (53,8)
Polen 2 (1,9)
Alimentos 14 (13,5)
Medicamentos 2 (1,9)
Grafico 1. Productos químicos desencadenantes de episodios de asma
En el Grafico 2, se ilustran los factores desencadenantes más comunes reportados por los
pacientes con asma.
6%
27%
12%
3%
18%
34%
Productos Quimicos
Gasolina
Productos de limpieza
Insecticidas
Esmalte
Pintura
Otros
27
Grafico 2. Principales desencadenantes de crisis asmáticas
DISCUSION
El asma continua siendo una enfermedad prevalente e importante dentro de nuestro
medio, en especial la población pediátrica. Los grupos etarios más afectado según el
presente estudio fueron los preescolares (36,5%) y los escolares (49%). En un estudio se
reporta que los lactantes y preescolares son el grupo etario más afectado por los efectos
adversos de la contaminación del aire por la inmadurez relativa de sus sistemas inmunes
y respiratoria. Además, los niños pasan más tiempo en áreas externas y respiran alrededor
de 50% más por kilogramo de peso comparado con los adultos lo que los expone a dosis
más altas de contaminantes ambientales (Wright & Brunst, 2013; Schwartz, 2004). En
una revisión sistemática se concluyó que la exposición en la infancia temprana a
contaminación aérea relacionada al tráfico está relacionada al desarrollo de asma en la
infancia temprana y causante además de episodios subsecuentes de asma (Bowatte, et al.,
2015).
La importancia de esta enfermedad radica en su potencial de gravedad que puede llevar a
varias hospitalizaciones de duraciones variables y visitas recurrentes a los servicios de
Emergencia de nuestro medio. De los 104 pacientes estudiados, se reportó una crisis
asmática al mes en el 60,6% de la muestra, dos crisis en el 22,1% y tres o más en el 8,6%.
De la mano con las crisis asmáticas, se encontró que el 24% al menos tuvo un ingreso
hospitalario, el 9,6% dos ingresos y el 8,6% al menos tres. Esto representa un fuerte
Infeccionesrespiratorias
Reflujogastroesofágico
Actividadfísica
Cambiosclimáticos
Alérgenos
Series1 72% 14% 44% 87% 75%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Po
rce
nta
je
28
impacto tanto en la salud psicológica del niño que se ve invadido por diversos
procedimientos médicos como el desequilibrio familiar en su estructura económica y
social. Entre los desencadenantes referidos por los pacientes en este estudio se mencionó
el ejercicio o actividad física previo a una crisis asmática que se ha reportado en otros
estudios (Mitchell, et al., 2013). Paradójicamente también se ha demostrado que el
acondicionamiento físico puede reducir los síntomas de asma y que el ejercicio puede
tener efectos antiinflamatorios, y que pequeños intervalos de actividad física constante
pueden tener como resultado una alteración beneficiosa en la respuesta inmune
(Schwindt, et al., 2007; Rosa, 2009; Cooper, Radom-Aizik, Schwindt, & Zaldivar, 2007).
En un metanalisis se concluyó que los niños y adolescentes con bajos índices de actividad
física tenían un riesgo aumentado de asma de comienzo reciente o un riesgo aumentado
de asma recurrente, sin embargo los resultados entre estudios eran muy heterogéneos
(Lochte, Nielsen, Petersen, & Platts-Mills, 2016).
La convivencia con animales o la exposición a ellos se reportó como un desencadenante
en el 53,8% de los casos. Como la actividad física, la presencia de animales puede tener
un efecto dual. En un estudio se comprobó que la convivencia con animales durante el
embarazo y la infancia estaba consistentemente asociada a un riesgo reducido de
sensibilización de Aero alérgenos y asma atópica, pero se asocia también con un riesgo
aumentado de presentar asma no atópica (Collin, et al., 2015).
El tabaquismo fue uno de los alérgenos más reportados para desencadenar una crisis
asmática. El humo del tabaco está comprobado ser un desencadenante y un factor de
riesgo para los niños asmáticos en relación con los ingresos hospitalarios por asma. En
Inglaterra se estudió el impacto de la legislación en contra del tabaquismo en lugares
públicos, sobre todo cerrado. Como resultado, la tasa de ingresos hospitalarios descendió
de 28,9% a 23,4% por año lo que en números representa 6802 menos ingresos
hospitalarios en los tres primeros años (Millett, Lee, Laverty, Glantz, & Majeed, 2013).
Las infecciones respiratorias, bacterianas o virales, son desencadenantes conocidos de
exacerbaciones o crisis de asma (Sykes & Johnston, 2008). En el presente estudio,
encabezaron la lista como episodio previo a una exacerbación de la enfermedad en el
72,1% de los casos. Aproximadamente el 80% de las crisis se atribuyen a una etiología
viral y el rinovirus es el responsable de dos tercios de estas infecciones (Bisgaard,
Hermansen, & Bonnelykke, 2010).
29
Recientemente se ha descubierto que variantes en un locus especifico de un gen y su
interacción con el rinovirus pueden determinar el desarrollo de asma o sibilancias en un
paciente especifico (Caliskan, et al., 2013; Ober & Vercelli, 2011). Evidencia reciente
apunta hacia infecciones virales específicas para el desarrollo de asma. El virus sincitial
respiratorio es el patógeno más común en niños menores de 6 meses, mientras que el
rinovirus humano es el virus más prevalente entre los pacientes mayores de 6 meses de
edad con sibilancias y aumenta el riesgo de desarrollo de asma en los escolares cuatro
veces más que niños hospitalizados con cualquier otra etiología viral (Kotaniemi-
Syrjanen, et al., 2003).
30
CAPITULO V - CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El presente estudio realizado en base a encuestas a pacientes, demuestra tanto que la
epidemiologia como la etiología de las crisis asmáticas son similares a las descritas en la
literatura mundial. Sin embargo, la ubicación geográfica donde se llevó cabo y las
condiciones socioeconómicas que caracterizan a la población en estudio es importante y
decisiva en muchas de las características de la enfermedad. La variedad de virus en
nuestro medio es superior a otras regiones del mundo por lo que es esencial el estudio
etiológico viral que desencadenan crisis asmáticas correlacionando el agente causal con
las complicaciones y pronóstico de cada paciente.
El tabaquismo, es sin lugar a dudas un elemento perjudicial para el niño asmático. El
incentivo a políticas como la de Inglaterra para su implementación y mantenimiento son
esenciales para la disminución de ingresos hospitalarios y las visitas a servicio de
Emergencia por exacerbaciones de asma que pueden ser tan severas que pueden amenazar
la vida del paciente.
Por otro lado, la actividad física muchas veces evitada por un paciente asmático tiene un
carácter dual sin embargo no contradictorio. La actividad física extenuante en un paciente
que no practica ejercicio con regularidad puede desencadenar crisis asmáticas.
Paradójicamente, la actividad física baja se ha relacionado con desarrollo de asma en
pacientes con cuadros de sibilancias previas y exacerbaciones recurrentes. Se ha
demostrado el poder antiinflamatorio del ejercicio. Por lo tanto, el médico general y el
pediatra debe ser cuidadoso al momento de dictar las recomendaciones del estilo de vida
del paciente. Evitar el ejercicio o hacer certificados para eliminar las clases de actividad
física en la escuela puede ser contraproducente en la evolución de la enfermedad y más
bien, aconsejar el entrenamiento paulatino de actividad físico para el niño con asma.
El asma es aún un campo amplio de investigación por su característica multifactorial, se
estudian un sinnúmero de posibles causas para la misma o desencadenantes de una
predisposición genética, desde el uso excesivo de ácido fólico durante el embarazo o el
uso de antibióticos en el tercer trimestre del embarazo hasta factores más estudiados como
las infecciones virales en la infancia (Stensballe, Simonsen, Jensen, Bonnelykke, &
Bisgaard, 2013) (Veeranki, et al., 2015). El estudio continuo de la enfermedad y la
actualización científica para la implementación de políticas de salud son el pilar del
bienestar para los niños con asma
31
ANEXOS
Encuesta a familiares de pacientes que sufren asma bronquial
Datos de identidad del paciente
Apellidos y Nombres: _____________________________________________
Dirección: _____________________________________________
Edad: ______ Sexo: _______
1. Antecedentes patológicos familiares y personales de: asma, rinitis, urticaria,
dermatitis atópica u otras enfermedades alérgicas.
Familia materna: ______ Familia paterna: _______ Hermanos: _______
1.1. ¿Relaciona las crisis con la existencia de infecciones respiratorias previas?
Sí: ____ No: ____
1.2. Fumadores en el hogar y/o dormitorio Sí: _____ No: _____
1.3. ¿Tiene diagnóstico previo de reflujo gastroesofágico? Sí: _____ No: _____
2. Año de diagnóstico de asma bronquial: _______
2.1. Características del asma bronquial:
• Presencia de tos nocturna: Sí ____ No: ____
• Despertadas nocturnas: Sí ____ No: ____
• Pecho apretado: Sí ____ No: ____
• Tolerancia al ejercicio: Sí ____ No: ____
• Asistencia a la escuela: Buena: ____ Regular: ____ Mala: _____
• Número de crisis al mes: _______
• Número de ingresos al año: ______
• ¿Ha presentado crisis de asma severa? ______
• ¿Mejora la crisis con broncodilatadores fácilmente? Sí: ____ No: ____
32
3. Condiciones estructurales de la vivienda:
Paredes Piso
Mampostería:
_____
Mosaico:
_____
Madera:
______
Cemento:
______
Caña:________ Tierra_______
Otros: ______
3.1. ¿Animales en el hogar?: Sí: _____ No: _____
Número de personas que duermen en la habitación con el menor: ______
4. Factores medio-ambientales:
4.1. Presencia de obras en construcción, albañales, fabricas, gases tóxicos, árboles u
otros: Sí____ No ____
4.2. ¿Relaciona las crisis con cambios meteorológicos? Sí ____ No ____
4.3. ¿Relaciona la actividad física con las crisis? Sí ____ No ____
4.4. ¿Relaciona las crisis con experiencias emocionales intensas?
Sí ____ No ____
5. Alergenos desencadenantes de las crisis:
5.1. ¿Relaciona las crisis con olores como: perfumes, tabaco, jabones, desodorantes,
insecticidas, gasolina, fertilizantes, polen, productos químicos u otros?
Sí ____ No ____ Cual:____________________
5.2. ¿Relaciona las crisis con alimentos?
Sí____ No ____
5.3. ¿Algún medicamento le desencadena el asma?
Sí ____ No ____
33
BIBLIOGRAFÍA
Bisgaard, H., Hermansen, M. N., & Bonnelykke, K. (2010). Association of becteria and
viruses withwheezyepisodes in youngchildren: prospective birth cohort study.
BMJ, 341, 4978.
Bowatte, G., Lodge, C., Lowe, A. J., Erbas, B., Perret, J., Abramson, M. J., &
Dharmage, S. C. (2015). The influence of childhood traffic‐related air pollution
exposure on asthma, allergy and sensitization: a systematic review and a meta‐
analysis of birth cohort studies. Allergy, 70(3), 245-256.
Caliskan, M., Bochkov, Y. A., Kreiner-Moller, E., Bonnelykke, K., Stein, M. M., Du,
G., & Nicolae, D. L. (2013). Rhinovirus wheezing illness and genetic risk of
childhood-onset asthma. New England Journal of Medicine, 368(15), 1398-
1407.
Chen, Y. C., Dong, G. H., Lin, K. C., & Lee, Y. L. (2013). Gender difference of
childhood overweight and obesity in predicting the risk of incident asthma: a
systematic review and meta‐analysi. Obesity Reviews, 14(3), 222-231.
Collin, S. M., Granell, R., Westgarth, C., Murray, J., Paul, E., Sterne, J. A., & John
Henderson, A. (2015). Pet ownership is associated with increased risk of non‐
atopic asthma and reduced risk of atopy in childhood: findings from a UK birth
cohort. Clinical & Experimental Allergy, 200-210.
Cooper, D. M., Radom-Aizik, S., Schwindt, C., & Zaldivar, J. F. (2007). Dangerous
exercise: lessons learned from dysregulated inflammatory responses to physical
activity. J Appl Physiol, 103, 700-709.
Escribano Monataner, A., Ibero Iborra, M., Garde Garde, J., Gartner, S., Villa Asensi,
J., & J, P. F. (2003). Protocolos terapéuticos en asma infantil. En Neumologia y
Alergia (págs. 187-210). Madrid: Asociacion Espanola de Pediatria.
INEC, I. N. (2010). Ecuador en cifras. Obtenido de
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-
inec/Estadisticas_Sociales/Camas_Egresos_Hospitalarios/Publicaciones-
Cam_Egre_Host/Anuario_Camas_Egresos_Hospitalarios_2012.pdf
34
Jarjour, N. N., Erzurum, S. C., Bleecker, E. R., Calhoun, W. J., Castro, M., Comhair, S.
A., & Fistzpatrick, A. M. (2012). Severe asthma: lessons learned from the
national heart, lung, and blood institute severe asthma research program.
American journal of respiratory and critical care medicine, 185(4), 356-362.
Kotaniemi-Syrjanen, A., Vainionpaa, R., Reijonen, T. M., Waris, M., Korhonen, K., &
Korppi, M. (2003). Rhinovirus-induced wheezing in infancy--the first sign of
childhood asthma? J Allergy Clin Immunol, 111, 66-71.
Lochte, L., Nielsen, K., Petersen, P. E., & Platts-Mills, T. A. (2016). Childhood asthma
and physical activity: a systematic review with meta-analysis and Graphic
Appraisal Tool for Epidemiology assessment. BMC Pediatrics, 16(1), 1.
Mallol, J., Crane, J., von Mutius, E., Odhiambo, J., Keil, U., Stewart, A., & Group, I. P.
(2013). The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
phase three: a global synthesis. Allergologia et immunopathologia, 41(2), 73-85.
McDaniel, M., Paxson, C., & Waldfogel, J. (2006). Racial disparities in childhood
asthma in the United States: evidence from the National Health Interview
Survey, 1997 to 2003. Pediatrics, 117(5), 868-877.
Millett, C., Lee, J. T., Laverty, A. A., Glantz, S. A., & Majeed, A. (2013). Hospital
admissions for childhood asthma after smoke-free legislation in England.
Pediatrics, 131(2), 495-501.
Mitchell, E., Beasley, R., Bjorksten, B., Crane, J., Garcia-Marcos, L., & Keil, U. (2013).
The association between BMI, vigorous physical activity and television viewing
and the risk of symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in children
and adolescents: ISAAC Phase Three. Clin Exp Allergy, 43, 73-84.
Nwaru, B. I., Takkinen, H. M., Niemela, O., Kaila, M., Erkkola, M., Ahonen, S., &
Kere, J. (2013). Timing of infant feeding in relation to childhood asthma and
allergic diseases. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 131(1), 78-86.
Ober, C., & Vercelli, D. (2011). Gene-environment interactions in human disease:
nuisance or opportunity? Trends Genet, 27, 107-115.
Parsons, P. J., Hallstrand, T. S., Mastronarde, J. G., Kaminsky, D. A., Rundell, K. W.,
Hull, J. H., & Anderson, S. D. (2013). An official American Thoracic Society
35
clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. American
journalof respiratory and critical caremedicine, 187(9), 1016-1027.
Rebuck, A. S. (2013). The global decline in asthma death rates: can we relax now?. Asia
Pacific Allergy, 3(3), 200.
Robert J. Mason, MD; V. Courtney Broaddus, MD; Thomas R. Martin, MD. (2010). 1.
Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, PA 19103-
2899: Saunders Elsevier.
Rosa, J. (2009). Exercise leukocyte profiles in healthy, type 1 diabetic, overweight, and
asthmatic children. Pediatr Exerc Sci, 21, 19-33.
Schujs, M. J., Willart, M. A., Vergote, K., Gras, D., Deswarte, K., Ege, M. J., & von
Mutius, E. (2015). Farm dust and endotoxin protect against allergy through A20
induction in lung epithelial cells. Science, 349(6252), 1106-1110.
Schwartz, J. (2004). Air pollution and childrens health. Pediatrics, 113(3), 1037-1043.
Schwindt, C. D., Zaldivar, F., Wilson, L., Leu, S. Y., Wang-Rodriguez, J., & Mills, P. J.
(2007). Do circulating leucocytes and lymphocyte subtypes increase in response
to brief exercise in children with and without asthma? Br J SportsMed, 41, 34-
40.
Stensballe, L. G., Simonsen, J., Jensen, S. M., Bonnelykke, K., & Bisgaard, H. (2013).
Use of antibiotics during pregnancy increases the risk of asthma in early
childhood. The Journal of pediatrics, 162(4), 832-838.
Sykes, A., & Johnston, S. L. (2008). Etiology of asthma exacerbations. JAllergy Clin
Immunol, 122, 685-688.
Tariq, K., Barber, C., Gove, K., Rupani, H., Brown, T., Kurukulaaratchy, R., &
Howarth, P. (2015). Role of gastro-oesophageal reflux in severe asthma:
Experience from the Wessex severe asthma cohort. European Respiratory
Journal, 46(59), 4578.
Veeranki, S. P., Gebretsadik, T., Mitchel, E. F., Tylavsky, F. A., Hartert, T. V., Cooper,
W. O., & Carroll, K. N. (2015). Maternal Folic Acid Supplementation During
Pregnancy and Early Childhood Asthma. Epidemiology, 26(6), 934-941.
36
Wright, R. J., & Brunst, K. J. (2013). Programming of respiratory health in childhood:
influence of outdoor air pollution. Curr Opin Pediatr, 25, 232-239.
Xu, Z., Huang, C., Su, H., Turner, L. R., Qiao, Z., & Tong, S. (2013). Diurnal
temperature range and childhood asthma: a time-series study. Environ Health,
12(1), 12.
