UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA

TRABAJO DE GRADUACIN PREVIO A LA OBTENCIN DEL TTULO DE ODONTLOGO

TEMA:

Incidencia de lesiones cervicales no cariosas en pacientes que asisten a la Clnica de Operatoria Dental 2 de la Facultad Piloto de

Odontologa de la Universidad Estatal de Guayaquil.

AUTORA Agatha Alexandra Burgos Zambrano

TUTOR Dr. Luis Snchez Gallegos

Guayaquil, junio 2013

I

CERTIFICACIN DE TUTOR

En calidad de tutor del trabajo de investigacin:

Nombrado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de

Odontologa de la Universidad de Guayaquil

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de graduacin como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontloga

El trabajo de graduacin se refiere a:

Incidencia de lesiones cervicales no cariosas en pacientes que asisten a la Clnica de Operatoria Dental 2 de la Facultad Piloto de

Odontologa de la Universidad Estatal de Guayaquil.

Presentado por:

Agatha Alexandra Burgos Zambrano C.I 0928665041

TUTORES

------------------------------------- -------------------------------------------

Dr. Luis Snchez Gallegos Dra. Elisa Llanos Rodrguez MSc

TUTOR ACADEMICO TUTORA METODOLOGICA

------------------------------------------------

Dr. Washington Escudero Doltz MSc

DECANO

Guayaquil, Junio 2013

II

AUTORIA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual

de la Srta.: Agatha Alexandra Burgos Zambrano

C.I 0928665041

III

AGRADECIMIENTO

El presente informe va dirigido a Dios todopoderoso el que me provee de

sabidura e inteligencia para obtener un mayor conocimiento a quien

nunca podre dejar de agradecerle por todo lo que ha hecho por m y con

profundo sentimiento de gratitud a mi familia ms cercana por brindarme

siempre su respaldo

Al Dr. Luis Snchez Gallegos quien con entrega y esfuerzo ha sido un

valioso gua para la realizacin de este trabajo

Agatha Alexandra Burgos Zambrano

IV

DEDICATORIA

Dedico infinitamente a Dios quien es el fundamento y el gua de mi vida

quien me ha mostrado su amor y constante misericordia en los momentos

de dificultad, poniendo en el mi absoluta confianza; y habindome dado

cuenta de su fidelidad como respuesta a mis peticiones sabiendo que l

es la razn de mi existencia y por el cual este trabajo se ha realizado.

A mis padres quienes han sido mi impulso para lograr alcanzar mis metas

siendo as un ejemplo oportuno de valenta amor y sacrificio; y a mis

hermanos quienes me han brindado su apoyo constante

Agatha Alexandra Burgos Zambrano

V

INDICE GENERAL

Contenidos pg.

Caratula

Carta de Aceptacin de los tutores I

AUTORIA II Agradecimiento III Dedicatoria IV

ndice General V

ndice de Cuadros ndice de Grficos Introduccin 1

CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema. 4

1.2 Preguntas de investigacin. 4

1.3 Objetivos de la investigacin 5

1.3.1 Objetivo General. 5

1.3.2 Objetivos Especficos. 5

1.4 Justificacin 5

1.5 Viabilidad. 7

CAPITUO II MARCO TEORICO Antecedentes 8

2.1 Fundamentos tericos 15

2.1.1 Etiologa de las lesiones cervicales no cariosas 15

2.1.1.1 teora erosiva 15

2.1.1.2 Los agentes intrnsecos 15

2.1.1.3 Los agentes erosivos extrnsecos 16

2.1.1.4 cidos exgenos 16

VI

INDICE GENERAL

Contenidos pg.

2.1.1.5 Dieta 16

2.1.1.6 Abfraccin 20

2.1.1.7 Teora abrasiva 22

2.1.1.8 Corrosin por stress 25

2.1.1.9 Teora flexular 26

2.1.1.10 Teoria multicausal multifactorial 32

2.1.1.11 L.C.N.C multiformes 36

2.1.2 Argumentos basados en la anatoma comparada 38

2.2 Elaboracin de hiptesis 42

2.3 Identificacin de las variables 42

2.4 Operacionalizacion de las variables 43

CAPITULO III

METODOLOGA. 3.1 Lugar de investigacin 44

3.2 Periodo de la investigacin 44

3.3 Recursos empleados 44

3.3.1 Recursos humanos 44

3.3.2 Recursos materiales 44

3.4 Universo y muestra 45

3.5 Tipo de investigacin 45

3.6 Diseo de la investigacin 46

3.7Anlisis de los resultados 47

VII

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES 4.1 Conclusiones 49

4.2 Recomendaciones 49

Bibliografa 50

Anexos 51

1

INTRODUCCIN

Las enfermedades bucales ms prevalentes son la caries y la enfermedad

periodontal. La ciencia se aboc a su prevencin y, por ende, disminuy

el porcentaje de las mismas, pero as como a stas se las ha podido

controlar, en la actualidad est aumentando el porcentaje de lesiones

cervicales no cariosas y el desgaste dentario.

Las lesiones cervicales no cariosas son la prdida patolgica de la

estructura dentaria localizada en el lmite amelo-cementario (LAC), no

respondiendo a una etiologa bacteriana. Las mismas se presentan en

una variedad infinita de formas, con o sin sensibilidad, pudiendo llegar a

comprometer la pulpa dental. Se deber tomar conciencia de estas

lesiones no cariosas, se las ve con mayor frecuencia, muchas pasan

inadvertidas por el profesional ms an por el mismo paciente El

profesional, entonces, se deber abocar al diagnstico, su prevencin y

tratamiento.

Los pacientes se presentan a la consulta y nos hacen partcipes de su

minusvalidez esttica por no poder mostrar sus dientes al rer, su

incomodidad al tener que taparlos por estar desgastados, implementar

distintos mecanismos con los labios o esconderlos detrs de un bigote,

para evitar mostrar esa lnea oscura que es producto de la prdida de

esmalte y la consecuente retraccin gingival.

En otras ocasiones se presentan en la clnica situaciones como el fracaso

de una obturacin cervical o la hipersensibilidad en los cuellos refractarios

al tratamiento.

Correspondera determinar si fue una prctica incorrecta y por eso se

desprendi la restauracin o un tratamiento inadecuado, y por ello

persiste la sensibilidad.

El odontlogo previsor deber ir perfeccionando sus capacidades para

cubrir este tipo de exigencias que cada vez son ms frecuentes. Las

lesiones cervicales no cariosas se clasifican en Abrasin, Erosin -

2

corrosin, Abfraccin y sus mltiples combinaciones. Siendo la abfraccin

considerada la ms asociada a la hipersensibilidad. Cuando esta lesin se

combina con los cidos no bacterianos, se denomina corrosin por stress

.Se habla de abrasin qumica cuando se combina la abrasin y el cido,

tal es el caso de los pacientes con disturbios de alimentacin.

La forma de elaboracin de los alimentos, como as tambin los hbitos

de ingesta y el alto ndice de stress al que en las ltimas dcadas est

sometido el hombre, ha aumentado el grado y tipo de desgaste.Son

lesiones de avance lento, pausado, progresivo, sistemtico y en la

mayora de los casos el rgano pulpar forma dentina, logrando un

aislamiento con el medio externo.Un diente prominente es afectado con

ms frecuencia por la abrasin por cepillado.

Desde que Black en 1870 utiliz la terminologa Erosin para las lesiones

de cuello, muchas denominaciones y trminos confusos se manejaron en

la literatura: Lesiones de Abrasin, Lesiones Idiopticas de Cuello,

Lesiones en Cua, Defectos Angulares y ms recientemente Abfracciones

Se confunda as tempranamente nomenclatura con etiologa y por esta

razn otros autores prefieren denominarlas Lesiones Cervicales No

Cariosas o, Prdida dentaria cervical no cariosa, (PDCNC).

Se enmarcan en el ms amplio estudio de la prdida de tejidos duros por

causa no bacteriana o traumtica, incluyendo mecanismos de erosin,

abrasin y atriccin.

Abrasin es el fenmeno de desgaste o prdida de tejido dentario

provocado por el rozamiento con sustancias extraas, ya sea en el acto

de la masticacin, o en hbitos de diversa ndole, (ej. ejecucin de

instrumentos de viento, masticacin primitiva) y tambin en la higiene

dental, (ej. cepillado abusivo).

Atriccin es el fenmeno registrado por el choque directo, diente a diente,

tanto en funciones fisiolgicas (masticacin deglucin - fonacin), como

patolgicas (bruxismo).

3

Erosin es el fenmeno de disolucin qumica por causas no bacterianas,

incluyendo la accin de sustancias cidas, tanto endgenas como

exgenas. ltimamente se ha incorporado el trmino Abfraccin para un

tipo de lesin especfica que resultara de la accin de fuerzas oclusales

patognicas.

Las lesiones no cariosas se ubican tpicamente en el tercio gingival de la

corona y pueden ser el resultado simple o combinado de las tres

anteriores. Su etiologa condicionar estrechamente las acciones clnicas

en prevencin Y tratamiento. En los ltimos aos han surgido nuevas

corrientes que desafan los postulados clsicos y han resultado un

revulsivo en el abordaje de este tema.

El objetivo de este trabajo ser el relevamiento de distintos estudios

publicados cotejando los artculos representativos de las distintas

tendencias. Se buscar con ello encontrar la necesaria relacin entre

causa, prevencin y tratamiento.

4

CAPITULO I EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Es importante generar evidencia cientfica que sea capaz de respaldarlos

conocimientos encontrados en otros medios. Estas interrogantes no han

sido exploradas en nuestro entorno acadmico, por lo cual cabe la

siguiente pregunta:

Cul es la incidencia con que se presentan las lesiones cervicales no

cariosas en pacientes que asisten a la Clnica De Operatoria Dental 2

De La Facultad Piloto De Odontologa De La Universidad Estatal De

Guayaquil?

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIN

Cules son los factores predisponentes en las lesiones cervicales no

cariosas?

A qu personas afecta ms las lesiones cervicales no cariosas?

Cules son las etiologas de las lesiones cervicales no cariosas?

Delimitacin del problema:

Tema: Incidencia de lesiones cervicales no cariosas en pacientes que asisten a la Clnica de Operatoria Dental 2 de la Facultad Piloto de

Odontologa de la Universidad Estatal de Guayaquil.

Objeto de estudio: Anlisis de las lesiones cervicales no cariosas Campo de accin: Operatoria dental rea: Pregrado Periodo: 2012- 2013 Lugar: Facultad Piloto de Odontologa.

5

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 1.3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la incidencia de lesiones cervicales no cariosas en pacientes

que asisten a la Clnica De Operatoria Dental 2 De La Facultad Piloto

De Odontologa de la universidad estatal de Guayaquil.

1.3.2 OBJETIVO ESPECIFICO

Analizar, los efectos que producen las lesiones cervicales no cariosas.

Revisar, otras investigaciones que sirvan como aporte a esta

investigacin.

Realizar, revisin clnica de pacientes con lesiones cervicales no cariosas.

Presentar, los resultados de las investigaciones realizadas en la tesis.

1.4 JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN

El presente trabajo se realiza en base a los siguientes aspectos:

conveniencia, relevancia social, valor terico, implicacin prctica,

utilidad metodolgica, y fundamentacin legal.

-Conveniencia: Este trabajo es de vital importancia en estudio al

conocimiento de la magnitud de la enfermedad como lo son las lesiones

cervicales no cariosas Este estudio tiene como finalidad aportar

conocimientos cientficos ya que ha sido un tema bastante explorado,

pero poco definido.

Es por ello que el presente estudio busca determinar la incidencia de

lesiones cervicales no cariosas en pacientes que asisten a la clnica de

operatoria dental 2 de la Facultad Piloto de Odontologa de la

Universidad estatal de Guayaquil; ya que con ello se generara una

hiptesis en la etiologa de las lesiones cervicales no cariosas.

Adicionalmente los resultados de esta investigacin servirn para la

6

elaboracin del plan de tratamiento de las lesiones cervicales no cariosas

de acuerdo a su etiologa para as mejorar la calidad de atencin en

beneficio de los pacientes.

-La Relevancia social: la expresamos en el xito de los tratamientos en

donde implica el proceso Biopsicosocial de la comunidad donde nos

corresponda desarrollar la profesin

. -Valor terico: la informacin que expresamos en este trabajo

bibliogrfico esta expresada en los autores que .apoyan el presente tema

de investigacin, mismo que nos llevaran a emitir conclusiones y

recomendaciones.

-Implicaciones prcticas: ayuda a resolver la incidencia de las lesiones no

cariosas en pacientes que asisten a la clnica de operatoria dental en la

Facultad Piloto de Odontologa.

-Utilidad metodolgica.- la relacin de las variables nos llevaran a

formular el problema y verificar la hiptesis.

-Fundamentacin legal.- basan su desarrollo en la Constitucin de la Repblica del Ecuador Seccin quinta. Art.29.-La educacin potenciar las capacidades y talentos humanos orientados a la convivencia

democrtica, la emancipacin, el respeto a las diversidades y a la

naturaleza, la cultura de paz, el conocimiento, el sentido crtico, el arte, y

la cultura fsica. Prepara a las personas para una vida cultural plena, la

estimulacin de la iniciativa individual y comunitaria, el desarrollo de

competencias y capacidades para crear y trabajar.

Captulo .5 de Rgimen acadmico: 22.2, se debe realizar el trabajo de

titulacin correspondiente, con un valor de 20 crditos, y cumplir con las

horas de pasantas profesionales y de vinculacin con la colectividad en

los campos de su especialidad, definidas planificadas y tutoradas en el

rea especfica de la carrera.

7

1.5 VIABILIDAD Para la realizacin de esta investigacin, se dispone de recursos

humanos, econmicos y materiales suficientes para realizar el estudio en

el tiempo previsto.

Adems es viable y factible lograr la participacin de los sujetos

necesarios para la investigacin. Siendo posible conducir el estudio con

la metodologa seleccionada, aplicando el diseo de estudio con xito.

Es de vital importancia aplicar criterios de seleccin apropiados a la

misma; este mtodo nos conduce a dar respuestas al problema

planteado.

8

CAPITULO II MARCO TERICO.

ANTECEDENTES Revisando los archivos de la biblioteca de la Facultad Piloto de

Odontologa no existe tema relacionado con el siguiente tema de

investigacin segn:

Realizaron estudios sobre la incidencia de LCNC, resultando que las

lesiones cervicales afectaban en un 70.16% a premolares del total de las

piezas estudiadas, un 11.05% afectaron al grupo canino, 11.06% afecto al

grupo molar, y el grupo menos afectado fue el grupo incisivo con un

7.73%. Wannenmacher y kantorowicz(1924) (1927)

La investigacin se realiz en el sur de California, en la escuela Dental de

UCLA ,se examinaron 10,000 piezas extradas, de las cuales 1700, un

18%, presentaba el modelo tpico de lesiones parecidas a la erosin.

Sognnaes R, Wolcott R, Xhonga (1972)

Se realiz un estudio, que examino a pacientes que ingresaban a las

escuelas dentales en los Angeles y Boston, evaluaron a 527 pacientes,

cuyas edades fluctuaban entre 14 a 80 aos de edad.

SeencontraronLCNC producidas por un proceso multifactorial, es decir

que encontraron abrasiones con erosiones y quizs abfracciones.

Xhonga FA, Valdamanis S. (1983)

El 25% aproximadamente, de todos los dientes examinados presentaron

desgaste de la superficie cervical del esmalte, y la poblacin con un leve

porcentaje mayor de lesiones fue en los ngeles.

En un estudio realizado en Finlandia en el cual 106 casos de erosin(

definidos por criterios del investigador) fueron comparados con 100

controles aleatoriamente seleccionados, los resultados indicaron que el

9

consumo, de ms de dos veces en el da, de dieta acida o baja en pH,

presentaba un riesgo 37 veces mayor que los que consumen esta dieta

con menor frecuencia. Jarvinen VK, Rytomaa ||, and Heinonen OP.(1991)

En un estudio realizado en Suiza ,fueron examinados391 adultos en sus

propios hogares, en el grupo de pacientes que corresponde entre los 26 y

30 aos, se encontr que el 7.7% tena lesiones cervicales erosivas

faciales en el esmalte dental y el 29.9% tena desgaste oclusal del diente

en el esmalte dental.

En el grupo de pacientes que correspondan a las edades de 46-50 aos,

el 13.2% tuvo lesiones erosivas faciales en el esmalte dental y el 42.6%

tena erosin oclusal en el esmalte dental. Lussi A, Schaffner M, HotzP,et

al. (1991)

Observaron que el 23% de un grupo escogido al azar de 915 pacientes

mostraban lesiones cervicales en forma de cua ; de este grupo un 65%

presentaba parafuncion confirmada, concluyendo que parece existir una

relacin causal entre estas lesiones, es decir, las parafunciones y la fuerte

tencin psicolgica de los pacientes. Graehn et al (1991)

Se evaluaron 103 piezas dentarias que presentaban lesiones cervicales

no cariosas en 32 pacientes. El 75% de estos pacientes confirmaron

utilizar el cepillo de cerdas duras, y el 78.1% relataron que realizaban un

cepillado duro; causando lesiones abrasivas, segn el investigador, los

dientes afectados no tenan ni facetas de desgaste en la zona oclusal, ni

tampoco presentaban contactos oclusales. No se encontr ninguna

correlacin significativa entre las lesiones cervicales y el rea de las

facetas oclusales. BbderJD,LevitchLcShugars DA, Heymann, HO,

McClure F. (1993)

Los autores concluyeron que la abrasin producida porl cepillo de dientes

con un cepillo fuerte contribuye a la formacin de la mayora de estas

lesiones cervicales. Un pequeo subconjunto de lesiones ,como piensan

10

los autores, ha sido resultado de algn otro fenmeno. Aunque la

presencia o la contribucin de contactos prematuros oclusales no

producen en forma directa estas lesiones y no pudieron ser medidas

directamente, la posibilidad de abfraccion tampoco poda ser eliminada.

Levitch L. (1993)

Hizo un estudio epidemiolgico con 129 pacientes adultos, encontr que

el 41% presentaba una o ms LCNC en la cavidad bucal ; de este

porcentaje el 67% se encontraba en el maxilar superior .Johansson A.

(1996)

Realizo un estudio con una poblacin de rabes consumidores de bebidas

acidas encontrando que presentaban un 25% de LCNC y lo compara con

una poblacin suiza donde solo halla un 7%.Melvin L.(1996)

Realizo un estudio con 873 adultos mayores de 45 aos de edad,

encontr que el 10% presentaba LCNC de ms de 2mm de profundidad,

el porcentaje mayor fue en el sexo masculino en sus premolares. Khan F.

(1999)

Examino a 250 pacientes, encontr que 122 de ellos presentaban LCNC,

de los cuales 81 eran hombres, y casi todos los casos estuvieron

asociados a desgaste oclusal. E.David, G. Meyer.P. Schwartz (1999)

Se realice un estudio en vivo con 72 piezas dentarias permanentes con

pacientes de ambos sexos, cuyas edades fluctuaban entre 20 y 60 aos,

presentaban LCNC en forma de cua.

Despus del anlisis clnico funcional, los contactos es oclusin que

ocurren durante los movimientos de protusiva y lateralidad, fueron

marcados con papel rojo, fotografiados, y contados en un anlisis

estadstico.

Los resultados fueron que el 41.7% presentaba defectos en forma de

cua en premolares; el33.3% el grupo de incisivos y el 25% los caninos,

todos los pacientes examinados clnicamente presentaban mltiples

11

defectos en cua relacionados con funcin de grupo, bruxismo, o ambos

.Telles D, Pegararo LF, Pereira J.C. (2000)

Este estudio evaluo LCNC en pacientes jvenes y estableci una relacin

posible con el aspecto oclusal.

Se seleccionaron 48 estudiantes ( 28 hombres, 20 mujeres) entre 16 y 24

aos de edad .

La evaluacin implico un cuestionario, exmenes clnicos, y el anlisis

modelo.

Los resultados indicaron que los primeros molares inferiores

representaban el 21.3% , los primeros molares superiores el 16.0%,

Los primeros premolares superiores el12.8% , los primeros premolares

inferiores el 11.7% , y los segundos premolares inferiores el 11.7%

presentando as lesiones, la edad era un factor significativo en lo que

concierne a la presencia de lesiones; los estudiantes con LCNC , eran

ms viejos que los estudiantes que no mostraron ninguna lesin. De las

79 piezas dentarias que presentaban lesiones cervicales, 62 piezas el

(78.5%) mostraron facetas de desgaste. Barreda Paredes (2000). En el hospital de ESSALUD de Huacho, se evalu a 31 pacientes, de

ellos 728 piezas dentarias, de los cuales 181 estuvieron afectados con

abfracciones, esto representa un 24.9%, es decir la cuarta parte de estas

piezas estaba afectada en la zona cervical. De los 31 pacientes

estudiados noto que existe una ligera predisposicin hacia el sexo

masculino representado por un 58.07% versus un 41.93% de la poblacin

femenina.

Al evaluar por grupo dentario el grupo premolar fue el ms afectado con

un70.16% el grupo canino y molar afectados con un 11.05% y 11.06%

siendo el grupo incisivo el menos afectado con un 7.73%.A la evaluacin

de la sensibilidad trmica observo que en un 61.03% de los pacientes

examinados presentan sensibilidad positiva. El 93.55% de pacientes

12

presentaban facetas de desgaste. E. M .Souza, Vieira, F.R. Pagnocelli

(2001) Este estudio evalu el predominio de las LCNC en 50 pacientes de 19 a

25 aos de edad, enfocando los factores etiolgicos ms importantes, los

resultados demostraron que los dientes ms afectados fueron los

premolares y primeros molares superiores la tcnica de cepillado

horizontal dio lugar a lesiones ms cervicales que la rotacional. Los pacientes que presentaban abfraccion dental, se mostraban en

caninos y presentaban interferencias oclusales

. Las lesiones de la abrasin fueron caracterizadas por la superficie

redondeada, lisa, con los mrgenes no definidos, la extensin

supragingival y la presencia de la contraccin gingival. Abfraccion fue

caracterizada por lesiones acuadas con los mrgenes bien definidos y la

extensin subgingival.

Se concluy que las LCNC tienen una etiologa multifactorial y que los

resultados de este estudio se pueden comparar con la mayora de

estudios anteriores de la literatura.AW. TC; Lepex; Johnson GH; Mancil

(2002)

Se estudi a 57 pacientes y 171 piezas dentarias (tres por cada paciente)

que presenten LCNC.Las caractersticas a las que los autores evaluaron

eran la forma dimensional, la sensibilidad, la esclerosis, y la oclusin. El

91% de las lesiones tenia profundidades axiales de 1 a2 mm, el 49% tena

la altura oclusal gingival de 1 a 2mm, el 74% tena una forma angular de

45 a 135 grados, el 76% tena esclerosis leve o moderada y el 73% no

presentaba sensibilidad. El mayor porcentaje est en lesiones en

premolares en primer lugar sobre todo en el maxilar .superior. Borcic,

Josipa, Ania, Ivica, Muhuic-Urek, Miranda, ferreri, Silvio (2003).

El objetivo de este estudio fue de determinar el predominio y la severidad

de las lesiones cervicales no cariosas. Se examinaron 18,555 piezas

13

dentarias permanentes en una poblacin de la ciudad de Rijeka, Croacia.

Los sujetos han sido divididos en seis categoras de edad, y las lesiones

examinadas han sido divididas en patolgico, y aceptable. Las piezas

dentarias con mayor predominio de lesiones cervicales fueron los

premolares inferiores, indicando que la severidad de las lesiones

aumentaba con la edad.

Sigmondi(1894). Describi estas lesiones macro morfolgicamente como

Keilformige Defekte(Defectos en cua) y como caracterstica de las

superficies vestibulares de los dientes anteriores estas lesiones cervicales

presentan un aspecto caracterstico de fractura triangulares resultante de

la flexin.

Miller (1907). Sugiri que el cepillado de las piezas dentarias y las pastas

con abrasivo, eran los agentes causales de las lesiones cervicales no

cariosas.

Black (1908). Defini a las lesiones cervicales no cariosas como

erosiones, creando una confusin de definicin de trminos, indico que

la friccin del cepillado con algn abrasivo dental o las sustancias cidas

producan las lesiones.

Wannenmacher y Kantorowicz (1927). Denominaron a estos efectos

cervicales o lesiones cervicales altamente pulidas como el resultado del

uso inapropiado de cepillos dentales y pastas dentales abrasivas, sin

determinar las lesiones dentarias.

Bird (1931). Sugiere que la oclusin se relaciona con las facetas de

desgaste.

Korber(1962).- Prueba la capacidad elstica del diente humano, describi

que las fuerzas aplicadas horizontalmente producen flexin (tensin y

comprensin) en la regin cervical, y las fuerzas aplicadas verticalmente

producen comprensin. Lehman (1966) Demuestra la capacidad de

disolucin del esmalte frente a la tensin.

14

Xhonga y Col. (1972). Concluyeron que sera difcil atribuir la causa de

las lesiones solo a las sustancias qumicas o atribuirle solo a las fuerzas

fsicas, tambin concluyeron que el cepillado no es la causa de la erosin

dental, pues se presenta en reas no accesibles al mismo, y la frecuencia

del cepillado no guarda ninguna relacin con la incidencia de sta.

Grosskopf (1967). Concluy que la colocacin inapropiada o excesiva de

carga sobre los dientes puede tener un efecto causal en el cuadro clnico

de los defectos cervicales. En estas condiciones, la deformacin elstica

de la estructura dentaria corresponda a un modelo flexural bidimensional

y torsional tridimensional.

Yetram (1976). Concluye que la tensin separa los prismas del esmalte y

por lo tanto acelera la formacin de lesiones cervicales no cariosas.

Alexander (1977). Bas sus estudios en adherir un cepillo dental a una

mquina y concluy que el diseo del cepillo, frecuencia de cepillado, y

presin del cepillado, todos afectan el grado y producan abrasin cervical

sobre pacientes con buenos hbitos de higiene oral.

Mc Coy (1982). Fue uno de los pioneros que relaciono fuerzas oclusales

resultantes de la masticacin y parafunciones( bruxismo) con destruccin

de estructura dentaria ; y determino que el bruxismo produca la mayor de

las fuerzas destructivas sobre la estructura dental y propuso que el

equilibrio oclusal podr ser el mecanismo para reducir las fuerzas

laterales.

Lee y Eakle (1984). Determinaron que las fuerzas oclusales constituyen el

factor primario de la degradacin de la estructura dentaria en la regin

cervical de los dientes; segn su teora durante la funcin masticatoria las

fuerzas son dirigidas en el sentido del eje mayor del diente, puesto que se

podr encontrar puntos prematuros o trastornos oclusales, la tensin se

concentra en la zona de menor estructura ( cemento esmalte), esto

causa deformaciones de traccin y compresin dando como resultado la

destruccin de estas zonas.

15

Grippo (1991) Propone el trmino abfraccin a la lesin causada por la

flexin y la fatiga producidos por la carga oclusal de contactos

prematuros. Describi este proceso como una corrosin tensional de los

dientes. Este proceso implica la actividad combinada fsico qumica y

mecnica, que ocurre en la piezas dentarias al ser expuesta a cargas

oclusales con la presencia de cidos. Gripo propuso una nueva

clasificacin a las formas de perdida de sustancia del diente y defini a

cada una de ellas.

2.1 FUNDAMENTOS TEORICOS

2.1.1 ETIOLOGAS DE LAS LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

2.1.1.1 Teora Erosiva

La Erosin es el deterioro fsico de la estructura dentaria inducido

qumicamente. Es la disolucin dental por cidos no bacterianos. Los

agentes erosivos y/o corrosivos se van a presentar de forma intrnseca e

extrnseca. La erosin cida tambin llamada corrosin, se define como

la prdida de la superficie de la estructura de las piezas dentales por

accin, qumica ante la presencia continua de agentes desmineralizantes,

especialmente cidos, y que no involucra la presencia de bacterias. En la

etiologa de la corrosin o erosin cida intervienen factores extrnsecos e

intrnsecos.

2.1.1.2 Los agentes intrnsecos:

Son aquellos que se producen desde el interior de nuestro cuerpo y llega

a la cavidad oral: los cidos gstricos (reflujos gastroesofgicos)

vmitos durante el embarazo y en la bulimia

16

2.1.1.3 Los agentes erosivos extrnsecos los agrupamos en:

Ambientales (exposiciones a vapores cidos en fbricas y exposiciones

en piscinas cloradas) Dieta (frutas y bebidas con pH cido, menores a 5.5, como las

gaseosas)Medicacin (las tabletas que permanecen en boca para

chupar, con pH cido)

Estilo de vida (el incremento de consumo de bebidas durante el ejercicio,

catadores de vino).

2.1.1.4 cidos exgenos:

Generalmente son de procedencia ocupacional, en donde los

trabajadores, al estar expuestos a la influencia de vapores ambientales,

pueden presentar lesiones corrosivas como por ejemplo los que afectan a

los trabajadores de fbricas de bateras (cido sulfrico), galvanizados,

fertilizantes, industrias qumicas (cido clorhdrico), enlogos.

2.1.1.5 Dieta

Es un factor muy importante en la formacin de estas lesiones; una dieta

cida colabora en la disolucin del esmalte. El cido ctrico es

caracterstico y predominante en los jugos, siendo el cido maleico el que

le sigue en importancia.

La acidez de los jugos se modifica segn la variedad de los mismos y el

grado de maduracin de las frutas de las que provienen. Diferentes

valores de acidez se presentan tanto en jugos naturales como en los

comerciales (artificiales). El grado de acidez se logra por medio de la

suma de cidos minerales y cidos orgnicos, generalmente son los

cidos ctrico, maleico, oxlico y tartrico. El jugo de limn tiene un mayor

contenido de cido ctrico anhidro lo que lo hace ms cido.

Entre los factores somticos o involuntarios figura la presencia del jugo

gstrico en boca, que puede ser por regurgitacin o por vmito.

El reflujo gastroesofgico es una condicin fisiolgica que suele estar

17

presente en muchos individuos. La accin del cido proveniente del reflujo

es ms prolongada, lenta, silenciosa y espontnea, se mezcla con la

comida, y generalmente es desconocida por el paciente .Erosin en

incisivos centrales provocada por la succin de limn por ms de diez

aos.

La bulimia (tambin llamada sndrome de comer y vomitar

compulsivamente) es un desorden psiquitrico en la que la frecuente

regurgitacin forzada y el vmito provocado generan la disolucin cida

de las superficies dentarias expuestas, teniendo efectos devastadores.

La mayor incidencia se da en mujeres jvenes, las cuales estn

obsesionadas por mantener su figura, comen compulsivamente y recurren

al vmito para controlar el peso.

El odontlogo puede jugar un rol muy importante en este tipo de

trastornos, es uno de los primeros que puede llegar a diagnosticarlos, ya

sea por el estado del esmalte -presenta el aspecto de esmalte grabado-

como por la evaluacin de las restauraciones.Es de recalcar la

importancia manifiesta de reconocer ciertas conductas habituales de

estos pacientes como la de levantarse de la mesa en forma compulsiva

inmediatamente despus de comer, y retornar higienizado y perfumado

para enmascarar el olor del vmito. Los pacientes con trastornos de

conducta alimentara son generalmente compulsivos en sus rutinas

diarias, en especial, la higiene oral, siendo sta meticulosa y repetida. Los

prismas del esmalte al encontrarse en disolucin se arrastraran ms

fcilmente con el cepillado, sin descontar la influencia de factores

constitucionales como la naturaleza de los tejidos duros, su grado de

mineralizacin y contenido de flor.

Efecto devastador sobre el esmalte palatino por el repetido contacto con

el contenido gstrico. Obsrvese los contactos oclusales. La mitad

gingival de la cara palatina queda totalmente fuera del contacto oclusal

que se manifiesta. En los respiradores bucales la erosin se ve agravada

por la presencia del cido, la reduccin del flujo salival y la sequedad del

18

esmalte. El contenido del jugo gstrico que aparece en la cavidad bucal

est formado por cido hidroclorhdrico, pepsina, sales biliares y tripsina.

En la erosin, la dentina expuesta es producto de la disolucin del

esmalte por accin del cido clorhdrico y la pepsina (enzima proteoltica

del jugo gstrico).

Entre los factores psicosomticos o voluntarios aparecen los disturbios

alimentarios como son la anorexia y la bulimia.

El mecanismo patgeno de la erosin en los bulmicos tiene dos etapas: -

En un principio el cido del vmito, disuelve el cristal de hidroxiapatita por

la unin del hidrgeno del cido con el calcio del esmalte. Por otro lado,

por la abrasin mecnica del cepillado que arrastra los prismas

debilitados por el cido agravando la situacin. De esta forma, el paciente

al cepillarse inmediatamente despus del vomito elimina el mal olor, el

mal sabor y la sensacin spera de la boca. Estn afectadas las

superficies linguales, incisales y oclusales de las piezas dentales cuando

el origen es el cido clorhdrico proveniente del estmago.

Las superficies vestibulares estn afectadas cuando se succionan

alimentos con alto contenido de cido ctrico (limn, naranja, pomelo, etc.)

o por accin de sustancias cidas provenientes del medio laboral.

La erosin posee una superficie defectuosa, suave, de aspecto

ligeramente rugoso y opaca.Al esmalte se lo ve liso, opaco, sin

decoloracin, con periquemates ausentes y la matriz inorgnica

desmineralizada En la dentina los cidos dbiles actan sobre el tejido

intertubular y los cido fuertes atacan la zona peritubular,

consecuentemente quedan aberturas en forma de embudo.

El origen de los procesos erosivos son muchas veces identificables en la

historia Clnica (HC) observndose al examen bucal sus devastadoras

consecuencias. Otras veces en cambio se hace ms difcil detectar el

agente causal aunque se constaten sus efectos . En este caso se las

clasifica como idiopticas. Son conocidos muchos de sus factores

19

causales extrnsecos e intrnsecos. Los primeros corresponden a efectos

de polucin ambiental, contaminacin industrial, medicamentos, dieta

cida y otros, (por ej. 33.1 % de prevalencia en individuos lacto

vegetarianos).

Los intrnsecos comprenden a los cidos endgenos por reflujo gstrico,

como ser: embarazo, hernia hiatal o trastornos de la alimentacin

(Bulimia y Anorexia Nerviosa).

Estos cidos son la causa de lesiones ubicadas en el esmalte del 1/3

cervical coronario, con una forma siempre ms ancha que profunda, en

forma de disco, que no genera aristas y que se mantiene con una

superficie glaseada. El paciente que las porta puede tener otros signos de

erosin en las caras palatinas, bordes incisales o caras oclusales,

dependiendo de su agente etiolgico.

Se pueden localizar en las caras vestibulares y gingivales de los dientes

superiores por consumo de ctricos, son menos frecuentes en palatino de

los dientes superiores por regurgitacin cida , y ms raras an en lingual

de los incisivos inferiores de pacientes ancianos con reflujo gstrico.

Su presencia en la cara palatina de los dientes superiores se asocia a

acmulos de vmito en el dorso de la lengua .

Las caras vestibulares de premolares y molares inferiores son

particularmente sensibles a la erosin cida).

La lesin inicial de erosin tiende a dejar al esmalte opaco y spero, sin

embargo las lesiones en boca se presentan con aspecto pulido y

altamente glaseado. Para esto se combinan mecanismos de

remineralizacin concomitantes, la accin de arrastre ejercida por los

tejidos blandos, la accin de los abrasivos de las pastas y quizs tambin

el estrs inducido por parafuncin.

No influyen slo los tipos de lquidos, sino cmo se ingieren y mantienen

en la boca, (ej. catadores de vino).

La contracara del agente injuriante es el potencial defensivo del husped,

representado por el papel protector de la saliva. La capacidad buffer y la

20

cantidad de saliva estimulada y no estimulada parecen ser tanto o ms

importantes que los desafos cidos.

Por otra parte el papel de la erosin ha ido incrementndose en los

ltimos tiempos de acuerdo a la asimilacin popular de hbitos

saludables que favorecen las situaciones de riesgo. Se considera que

juega un papel fundamental en la llamada Prdida de Superficie Dentaria

PSD, en donde se investigan todas las prdidas estructurales que no

sean de carcter traumtico o bacteriano.

Deber sospecharse erosin cida cuando aparezcan caras oclusales

redondeadas, romas, con desgastes fuera del rea de contacto

antagonista, con hoyuelos (scuppings), bordes afilados de esmalte

traslucido, prdida masiva de tejido, o en localizaciones atpicas alejadas

del papel protector de la saliva.

Asociada a la atricin tendra efectos dramticos en el sistema

estomatogntico, causando el colapso de la mordida y maloclusiones

severas.

En el tema que nos atae muchos autores sealan el sinergismo con

factores abrasivos y otros con los tensoflexurales que actan sobre el

cuello del diente.

2.1.1.6 Abfraccin

Se denomina abfraccin a la lesin en forma de cua en el LAC (lmite

amelocementario) causada por fuerzas oclusales excntricas que llevan a

la flexin dental.

La Abfraccin se produce por fuerzas oclusales no axiales que flexan y

deforman el diente, y se observa clnicamente como una lesin en forma

de cua. El diente experimenta dos tipos de tensin: traccin o elongacin

y compresin o aplastamiento. Cuando se produce esto, los prismas del

esmalte comienzan a romperse, es una prdida microscpica, que con el

tiempo y otros factores secundarios se har visible clnicamente. Se

asocia a esta lesin la presencia de: Facetas de desgaste oclusal

21

(atricin)La prdida de gua canina o anterior Parafunciones (bruxismo o

apretamiento dentario) Contactos prematuros La sinonimia ms actual

corresponde a sndrome de compresin.

Se define como sndrome de compresin por ser la lesin la evidencia de

un conjunto de signos (prdida de estructura dentaria en forma de cua y

la fractura y el desprendimiento reiterado de restauraciones) y sntomas

(la hipersensibilidad dentinaria, cuando la lesin est en actividad).

El componente lateral o excntrico en sentido vestbulo-lingual de las

fuerzas oclusales que aparecen durante la parafuncin provoca un

arqueamiento de la corona dentaria que toma como fulcrum la regin

cervical

Estas fuerzas parafuncionales se concentran en el lmite

amelocemenatario, siendo las mismas las que flexionan al diente y se las

considera lesivas.

El diente, entonces, se opondr a dicha fuerza con una resistencia igual y

en sentido contrario a la fuerza recibida, por lo tanto habr tensin que se

manifestar como fatiga en el tercio cervical con la flexin del diente.

En el momento de la flexin se presenta una alteracin de las uniones

qumicas de la estructura cristalina de la hidroxiapatita, microfracturas en

dentina y esmalte, siendo las de la dentina de una profundidad de 3 a 7

micrones.

En consecuencia penetran molculas de la saliva que impiden la

formacin de nuevas uniones qumicas en la estructura cristalina. Las

cspides dentarias aparecen perdidas, tomando una forma de copa o

cspide invertida por accin del cido.

Dao provocado por el cido, erosionando o corroyendo el tejido dentario

y la restauracin se encuentra sobresaliendo de la cara oclusal.

La abfraccin clnicamente tiene una forma de cua profunda con estras

y grietas, con ngulos speros, mrgenes definidos, pudiendo

presentarse en mltiples superficies en una pieza y rara vez llegan a ser

circunferencial.

22

En notable observar que el fondo de algunas abfracciones presentan

ngulos perfectamente agudos que oscilan entre los 45 y 120*.

Si bien son lesiones estrictamente anguladas, su fondo puede

presentarse o bien angulado o ligeramente redondeado.

Estudios realizados por BishopK y col demuestran que:

La lesin puede progresar en torno de restauraciones existentes y

extenderse subgingivalmente.

Puede estar debajo del margen de una corona.

No siempre estn afectados los dientes adyacentes a la lesin.

Puede presentarse en bruxmanos y adultos mayores sin gua canina.

Puede generar ruptura o desprendimiento de restauraciones cervicales.

Rara vez se presenta en lingual o palatino. Alrededor de 2%.

No se presenta en dientes mviles o periodontalmente comprometidos.

No se presentan en dientes con periodonto ensanchado

En algunas situaciones suelen aparecer abfracciones apicales

carillas a pesar de la diferente dureza de los materiales.

Es frecuente observar abfracciones vecinas a encas totalmente sanas.

Una caracterstica clnica que acompaa a la abfraccion es la recesin

delmargen gingival.

2.1.1.7 Teora abrasiva.-

Es el desgaste de la estructura dentaria causada por el frotado, raspado o

pulido provenientes de objetos extraos y/o sustancias introducidas en la

boca que al contactar con los dientes generan la prdida de los tejidos

duros a nivel del lmite amelocementario. Se localiza en el lmite

amelocementario (LAC), ms frecuentemente por vestibular y desde

canino a primer molar, siendo los ms afectados los premolares del

maxilar superior.

Caractersticas: son descritas como superficies no profundas lisas y

pulidas, con bordes redondeados. Usualmente se asocia a la abrasin

23

con recesin o retraccin gingival (causado por fuerza excesiva o uso de

cepillo de cerdas duras) y sensibilidad dentaria. La abrasin presenta un

contorno indefinido, con una superficie dura y pulida, a veces con grietas.

No presenta placa bacteriana ni manchas de coloracin. Al esmalte se lo

ve liso, plano y brillante, la dentina expuesta se presenta extremadamente

pulida. La forma de la

lesin es de plato amplio, con mrgenes no definidos, siendo

acompaada de recesin gingival.

Son lesiones de avance lento y su patrn de desgaste depender de su

etiologa, presentndose, segn el tejido que involucra, en forma difusa o

localizada. La respuesta defensiva del complejo dentino-pulpar frente a la

agresin que genera la abrasin se concreta en la progresiva

hipercalcificacin tubular y esclerosis de la dentina subyacente a la lesin,

adems de la formacin de dentina secundaria reparativa en la regin

pulpar correspondiente.

El factor ms importante en la etiologa de la abrasin es el cepillado con

la utilizacin de pastas abrasivas. Las lesiones suelen ser ms

importantes en la hemiarcada opuesta a la mano hbil utilizada por el

individuo para tomar el cepillo.

Tambin puede observarse que el desgaste es ms intenso en los dientes

ms prominentes de la arcada, como por ejemplo los caninos.

Hbitos lesivos como el interponer clavos entre los dientes y los labios

(trabajadores de la construccin o zapatero), instrumentos musicales

como la armnica, y el polvo ambiental entre quienes trabajan con

sustancias abrasivas (polvo de carborundum) son factores asociados al

trabajo o profesin del individuo capaces de provocar la abrasin.

El mecanismo abrasivo generado por un cepillado vigoroso y exagerado, -

cepillado abusivo, neurtico, o traumtico - tiene una larga data en la

bibliografa, remontndose a los estudios in vitro de Miller, quien

sealaba el potencial abrasivo de cremas, polvos y cepillos. La asociacin

24

se hizo primariamente con el cepillado horizontal . Otros autores sin

embargo sealaron al cepillado vertical o al rotativo como ms dainos.

Otro artculo seal que la tcnica de cepillado no influira, aunque s lo

hara decisivamente la abrasividad de las pastas.

Muchos son los factores a tomar en cuenta, siendo fundamentales: la

presin ejercida, la frecuencia diaria, el tiempo requerido para realizar la

higiene e incluso el lugar de inicio. Los individuos diestros afectaran ms

su hemiarcada izquierda contralateral y viceversa. Estos considerandos

se han usado con fines de diagnstico diferencial.

Va generalmente asociada a un fenmeno de recesin gingival, el mismo

se puede correlacionar con cepillado traumtico, aunque esto no es

unnime manteniendo esta condicin como de difcil correlacin

etiopatognica. Por otro lado se habra establecido que el trauma

oclusalno causara lesiones de tejidos blandos y se discutira su

importancia como cofactor en la reabsorcin sea.

Se ha relacionado la magnitud del desgaste con la dureza de las cerdas y

en contra de lo que generalmente se cree se encontr una mayor

capacidad de dao con cepillos blandos. El autor lo explica por el mayor

contacto superficial con el abrasivo permitido por la flexin del filamento.

Este abrasivo es un elemento absolutamente definitorio en la capacidad

agresiva del mecanismo, hecho bien conocido por los fabricantes que

clasifican a las pastas segn valores estndares de abrasividad: Abrasin

Radiactiva de la Dentina (ARD) y Abrasin Radiactiva del Esmalte (ARE).

Es admitido sin embargo que la posibilidad de abrasin del esmalte es

casi insignificante si no median otros factores. No sucedera lo mismo con

la dentina expuesta por el aumento de corona clnica (ACC) por lo cual

deben indicarse en adultos con esta condicin pastas con estndares de

baja abrasividad (menor a 100 ARD). Dado que se encontr que dichas

pastas por su escasa efectividad para eliminar manchas extrnsecas eran

sobre utilizadas por los pacientes, se indic como ideal un cociente

ARD/ARE igual a 1, (equilibrando los efectos de limpieza y abrasin) Si

25

bien el esmalte es resistente a los abrasivos de las pastas en condiciones

normales, muy distinta ser su situacin cuando se conjuga con la

presencia de cidos. Estos produciran una alteracin superficial de su

textura y un debilitamiento general del tejido. Naturalmente sta situacin

es ms grave en el tejido dentinario, por tanto esto supone observar un

espacio de latencia de por lo menos una hora entre la ingestin de

alimentos de bajo pH y el cepillado. Por lo mismo algunos autores

sostienen que debera reexaminarse el mensaje: cepillarse

inmediatamente despus de las comidas.

En consecuencia otro dato importante ser el pH de las crema dentales,

el cual en algunos casos suele ser cido (entre 5.1 y 4.3) con el riesgo

que ello puede suponer.

2.1.1.8 Corrosin por stress.

Se define la corrosin por stress -en odontologa- como la degradacin

fisicoqumica resultante de la biodinmica que ocurre en el medio bucal.

Las caractersticas clnicas de esta lesin combinada -corrosin por stress

difieren de la abfraccin y de la erosin pura, pero presentan rasgos de

cada una de ellas.

Se presenta la lesin angulada de la abfraccin, pero sus bordes son ms

redondeados, al igual que el fondo de la misma. Al secar la lesin se la

observa ms opaca como cuando se la prepara con cido fosfrico para

utilizar tcnicas adhesivas y presenta dolor cuando est en actividad.

Conociendo las caractersticas clnicas de cada una de las lesiones

cervicales no cariosas y su etiologa, se debern tener en cuenta los

siguientes parmetros para efectuar un diagnstico correcto de la lesin

correspondiente.

Si junto con la LCNC existe una recesin gingival en ausencia de

parafuncin oclusal, se pensar que la causa es el cepillado y el

diagnstico ser el de una abrasin.

Si es un paciente con una ingesta de alimentos cidos, con trastornos de

26

la conducta alimentaria, se estar en presencia de una corrosin.

Si es un paciente que presenta hbitos parafuncionales, desarmonas

oclusales con un buen soporte seo y sin enfermedad periodontal, se

pensar en una abfraccin.

Mltiples mecanismos causan, inician y progresan la lesin, por lo tanto,

su etiologa ser combinada si coexisten dos factores y es multifactorial

cuando aparecen los tres.

Inconsistencias de lasteoras

Algunos autores sealaron inconsistencias a las teoras anteriores en

virtud de que las lesiones angulares o en cua terminaban en aristas

afiladas, caracterstica incompatible con las lesiones redondeadas por

cepillado.

Adems existiran lesiones no correlacionables con higiene traumtica,

rechazando la asociacin con lesiones gingivales por la accin del

cepillado o con historia positiva a cidos endgenos o exgenos.

Por ltimo algunos autores afirman que podran encontrarse en animales

o poblaciones primitivas carentes de los hbitos modernos de higiene

dental o en pacientes actuales con higiene inadecuada.

Estos juicios de mayor o menor peso, dieron lugar en la dcada del 80 a

la propuesta de la llamada Teora Flexural (TF).

2.1.1.9 Teoria flexural

En 1984 Lee y Eackle, presentaron su artculo posible rol del estrs

tensional en la etiologa de erosiones cervicales dentarias, el cual

gener un punto de inflexin en el estudio de las lesiones de cuello,

particularmente de las lesiones en cua.

La hiptesis supone que en los movimientos friccionales de oclusiones

patolgicas se posibilita una concentracin importante de estrs tensional

a nivel del cuello del diente.

27

En una figura muy reproducida por la literatura se observa como un

premolar inferior en lateralidad de trabajo ve flexionada su cara vestibular,

sometiendo a un esfuerzo tensional al rea crtica del esmalte en el lmite

amelo cementario. Estas cargas seran producidas en frecuencia y

magnitud tales que provocaran la alteracin de los cristales del esmalte:

disrupcin cristalina. Estos microcracks permitiran la entrada de agua,

protenas y otras pequeas molculas que impediran la reestructuracin

de los enlaces cristalinos.

Adems las microgrietas formadas paralelamente a los prismas del

esmalte terminaran por clavarlos y desprenderlos. Se resalta que este

esmalte sera de peor calidad y no estara preparado para recibir un

esfuerzo no fisiolgico.

En este primer artculo el autor estableca la posibilidad de que en el

tejido debilitado penetraran cidos o accionara el cepillo dental

agravando y acelerando el proceso.

Sin embargo queda claro que se promova como factor etiolgico primario

a las cargas tensionales actuando a nivel del cuello del diente,

denominndose ste fenmeno como abfraccin. El bruxismo y las

fuerzas laterales sin gua canina seran factores trascendentales a la hora

de establecer el potencial lesivo.

La teora fue acogida con entusiasmo y rpidamente surgieron artculos

que la avalaron.

Se encontr una explicacin aparentemente correlacionable para el

fracaso de las restauraciones de clase V y se propuso entonces

obturarlas con materiales elsticos aceptando el sabio consejo de los

Drs. Lee y Eakle, de restaurar con materiales que acompaaran la

flexin.

La T.F. seala que las lesiones de cuello responden en forma directa a las

cargas, tanto en intensidad y direccin, como en su punto de aplicacin y

frecuencia.

28

Segn algunos autores: si la carga produce una faceta mesial, la lesin

se representar hacia distal y viceversa.

Esto presupone la presencia de un fulcrum o eje de rotacin flexural y su

correspondiente expresin de cargas en cervical.

Si el diente posee dos races podrn existir dos fulcrums y por tanto dos

lesiones en forma de medialuna.

Palamara et al. en un experimento por el Elemento Finito concluye: se

demuestra que la figura comnmente encontrada en la clnica de

patrones asimtricos, responde a la direccin de cargas oblicuas sobre

las cspides.

Por otro lado tambin se teoriz que mecanismos de piezoelectricidad

actuaran como factores agravantes del cuadro.

-Trabajos que apoyan a la teora flexural:

Adems de los trabajos precursores de apoyo fundacional, se distinguen

otros:

Aw y cols. Relevaron factores oclusales y LCNC.

Encontraron preponderancia de funcin de grupo y nula o mnima

movilidad, por lo que infirieron lesiones por estrs inducido, confirmando

la importancia de la teora flexural.

La prevalencia de lesiones arroj un 70.5% en dientes posteriores y un

30.5% en dientes anteriores, aunque es significativa la prevalencia en el

canino con un 20%. No se cruz con otros datos etiolgicos.

Pintado y cols .Realizaron un seguimiento de 3 lesiones en un individuo

por espacio de 14 aos. Correlacionaron matemticamente gravedad de

lesiones con crecimiento de las facetas.

Encontraron correlacin positiva.

Miller y cols. Sobre 309 LCNC, hallaron 32.4% de lesiones

subgingivales, adems de una fuerte asociacin entre funcin de grupo y

LCNC (73%).

Sin embargo la relacin con bruxismo fue solo del 10%.

29

No encuentran asociacin con higiene y cepillado, resultado que deducen

indirectamente por la presencia de placa, sarro o periodontitis con bolsa.

No se investig erosin o sus factores asociados.

Rees y cols.- En un estudio por el Elemento Finito bidimensional

encontraron valores de carga ms all de que lo consideraron

fisiolgicamente asimilable por los tejidos (358 Mpa).

Contradictoriamente las caras linguales y bucales demostraron ser

igualmente susceptibles a las fuerzas.

Staninec y cols. En una experiencia in vitro tipo cantilever (volado a un

extremo), obtienen valores no fisiolgicos de 350 Mpa y prdida de tejido

que se duplicaba al someter el diente a soluciones cidas.

Sin embargo hallaron que se perda ms tejido frente a las cargas

compresivas que a las tensionales.

Palamara y cols.-En estudio por Elemento Finito tridimensional, obtienen

prdida de tejido asimilable a las figuras asimtricas encontradas en boca

y explicadas por la TF, correlacionando positivamente direccin, punto de

aplicacin e intensidad de las fuerzas con la forma de las lesiones.

Whitehead y cols.- Es de los pocos estudios in vitro que han podido

obtener una lesin (por lo menos aproximada), empleando las fuerzas

como elemento primario.

Pero tuvo que ser reproducida a partir de la influencia de una solucin

cida y los pocos dientes que la reprodujeron no establecieron datos

estadsticamente significativos.

Kuroe y cols.- En estudio de Fotoelasticidad comprueban que la

presencia de una lesin cervical cambia la distribucin de la tensin

oclusal por carga inducida, y concentra el estrs en el vrtice de la lesin.

La forma y dimensin de la lesin gobierna la severidad de la

concentracin de tensiones (mayor en la lesin angular que en la forma

de U), la restauracin de una lesin cervical aliviara la tensin

30

concentrada en el vrtice de la lesin.

Esto resulta porque evita su flexin con un efecto de apuntalamiento.

Si bien la experiencia valoriza el papel de las fuerzas, tambin expresa

que el vector de las mismas genera un factor de avance en profundidad,

no explicando el crecimiento en sentido inciso-gingival.

Tampoco es compatible con la necesidad de restauracin elstica, (se

perdera el apuntalamiento).

Inconsistencias de la teora flexural: enfoque multicausal.

Atendiendo a algunas inconsistencias fueron surgieron corrientes de

opinin favorables a una etiologa combinada.

Esto se sustentaba en cuatro aspectos:

- Resultaba difcil rechazar de plano las dos antiguas teoras.

- Era tambin importante el enfoque de la nueva teora flexural.

- La asociacin de factores ofreca una explicacin ms completa y

detallada.

- Existan inconsistencias y contradicciones en los postulados de la TF

En ese sentido se puede observar en la bibliografa como los

fundamentos se van modificando y adaptando a los nuevos enfoques.

Como las cspides antagonistas a las tensionadas reciben fuerzas

inversas de compresin se fue cambiando la terminologa tensional por la

de fuerzas alternantes, tensionales y compresivas, que ejemplificaban

mejor el problema.

Adems, como la teora se basa primordialmente en una lesin de

esmalte- y se constatan muchas lesiones ubicadas en plena raz-

encontraron la explicacin a travs de experimentos in vitro.

Observaron que el esmalte y la dentina sufran fatiga frente a las fuerzas

alternantes de compresin y tensin con la consiguiente prdida de

tejido.

31

Otra inconsistencia refiere a la ubicacin de las lesiones en cua, casi

exclusivamente en caras vestibulares.

De acuerdo a los experimentos in vitro, las lesiones deberan producirse

con la misma frecuencia en la cara vestibular que en la lingual.

Como respuesta a esto se seal que en funcin de grupo (lateralidad

de trabajo) se cargara con mayor potencia a las cspides vestibulares

(superiores e inferiores) encargadas de asimilar las tensiones.

De ah que la gua canina se considere protectora de lesiones por

abfraccin y la funcin de grupo promotora de las mismas.

Otros invocan la accin de agentes abrasivo-erosivos sobre un esmalte

debilitado primariamente por las fuerzas tensionales .

Grippo propone cambiar la nomenclatura de erosin por corrosin (con

bastante propiedad) y en su artculo del ao 1995 habla de lesiones de

abrasin-corrosin, abrasin-abfraccin y biocorrosin-abfraccin.

En este ltimo punto explica el supuesto papel jugado por las fuerzas

tensionales en el inicio y progresin de las lesiones de caries.

El mismo Lee reconoce el papel de la abrasin por cepillado y ejemplifica

mostrando una lesin de cuello dentario sobre un canino

completamente fuera de oclusin.

Reconoce que en algunos casos la abrasin puede ser la etiologa

primaria y que es necesario destacarlo, porque tendr importantes

ramificaciones en el suceso de la restauracin, ya que no sern las

fuerzas fsicas las causantes del deterioro de la misma.

Esta posicin multifactorial es acompaada en forma detallada por Grippo

con su Mecanismo Patodinmico, en donde la etiologa se representa

con anillos superpuestos graficando los factores asociados.

Nuevos estudios indicaron que la direccin y fulcrums representados

para las cargas no eran realistas y postularon que las lesiones obedecan

32

ms a una disposicin anatmica del cuello del diente, de la forma y

posicin dentaria e incluso de la forma del festn gingival.

2.1.1.10 Teora multicausal, multifactorial o combinada.

La idea de una etiologa combinada, multicausal o multifactorial fue

ganando terreno y los autores describen lesiones combinadas a

predominancia de uno u otro factor.

La conviccin general fue aceptar la multicausalidad y estudiar la

enfermedad bajo enfoque de Riesgo.

Algunos tambin formularon fuertes crticas a la TF incluyendo sus

aspectos bsicos y metodolgicos.

Smith et al. (Hospital de Trinidad) Obtienen fuerte correlacin con

facetas de contacto, placas oclusales y funcin de grupo, aunque tambin

encuentran correlacin con cepillado traumtico y cidos endgenos u

exgenos por lo cual se inclinan por la multicausalidad.

Telles et al. Encuentran que el 78.5 % de los sujetos con LCNC

presentan facetas de desgaste.

La patologa se incrementaba con la edad, pero el factor estrs dio la ms

fuerte correlacin.

Concluyen sin embargo a favor de la multicausalidad.

Se estudiaron 48 pacientes para verificar lesiones y su relacin con

factores oclusales. No se incluyeron otras etiologas.

Barlett y cols. Apoyan una teora multicausal pero hacen la salvedad de

que slo hay pequea evidencia, aparte de los estudios de laboratorio,

que indique que la abfraccin exista ms all de un hipottico

componente del desgaste cervical.

Litonjua y cols. Reproduce in vitro por cepillado artificial lesiones en cua

o mixtas, de similares caractersticas que las halladas en boca.

Cuando se imit en los modelos una recesin gingival importante las

33

lesiones aparecan redondeadas, cuando la recesin era menor se

formaban cuas.

Por consiguiente concluyen: la forma de la lesin estara influida por la

forma del margen gingival.

Dzakovich y cols .Experimentan con cepillado mecnico artificial sobre

dientes extrados, reproducen todas las formas de las lesiones de cuello

utilizando cerdas de diferente dureza y pastas de distinta abrasividad.

Sin pasta abrasiva no se crearon lesiones.

Rebaten la asociacin: forma-funcin de la TF.

Nguyen y cols.Estudiaron lesiones en dientes extrados, usando el

Microscopio Electrnico de Barrido (MEB).

Consideraron que un 75% eran lesiones causadas por abrasin-corrosin,

20.8% por corrosin y 4.2% por abrasin.

Se basaron en marcas tpicas de estas lesiones observadas al MEB.

Annette Wiegand y col.- Estudiaron en detalle la influencia in vitro del

cepillado sobre esmalte erosionado.

Concluyeron que efectivamente es importante considerar la abrasividad

de las pastas y el dimetro del filamento de las cerdas.

Dyer-Addy-Newcombe. En una investigacin in vitro estudiaron las

condiciones del filamento del cepillo y confirmaron que si el mismo se

flexiona mucho aumenta el rea de contacto y por lo tanto la posibilidad

de abrasin.

Igualmente no indican el cepillo duro para prevenir la posibilidad de dao

gingival.

Concluyen que el cepillo sin pasta, en casos normales, produce un

mnimo dao abrasivo.

Hooper y col .Estudian in vitro la posibilidad de abrasin de esmalte y

dentina, imitando situaciones de ingestin de jugos ctricos.

Concluyen que hay una alta susceptibilidad del esmalte erosionado y

34

mucho ms de la dentina erosionada y que adems el desgaste de la

dentina est correlacionado con el ARD de las pastas.

Por lo tanto, acompaan la idea de contraindicar el cepillado inmediato

posterior a la ingesta de comidas con bajo pH.

Litonjua y colsAfirman que la teora de la abfraccin est basada en unos

pocos modelos experimentales, entre los que se destacan el Elemento

Finito y la Fotoelasticidad.

A los mismos atribuyen errores metodolgicos como el de no incluir la

deformacin plstica de la mandbula y las condiciones amortiguadoras

del ligamento periodontal y hueso alveolar.

Litonjua y cols. Observaron que en dientes cargados axialmente o a 45,

no se establecen diferencias significativas en la prdida de tejido y por lo

tanto las fuerzas oclusales no necesariamente juegan un papel en la

progresin, forma y posicin de la lesin.

Adems no recogen evidencias de micro fracturas al MEB.

Estafan y cols .Estudiaron la relacin de factores oclusales y lesiones

cervicales en 299 estudiantes de odontologa mediante examen clnico y

estudio de modelos. No

encontraron relacin directa de las lesiones con los desgastes incisales u

oclusales u otros factores oclusales examinados.

Khan y cols.Observaron una asociacin de 26% entre patologa oclusal y

lesiones cervicales, pero consideraron que la ms fuerte correlacin se

estableca con el fenmeno de erosin, especificando como etiologa

primaria de LCNC a la desmineralizacin de aquellos sitios no protegidos

por la saliva.

Young y cols.Hallaron una alta correlacin entre facetas y patologa

oclusal con las LCNC, pero como las lesiones tenan una estrecha

correlacin con los lugares no protegidos por la saliva deducen que la

erosin, sera el factor etiolgico primario y principal.

35

En ese sentido los lugares ms afectados fueron los incisivos y caninos

superiores por vestibular y los premolares y molares inferiores por

vestibular y oclusal.

Encuentran ms efectiva la proteccin de la saliva parotdea, en contra de

la saliva sublingual, que no protegera las caras triturantes de los dientes

inferiores.

Por tanto la erosin oclusal en el maxilar inferior fue ms comn que la

atricin.

Los resultados no seran conciliables con el proceso denominado

abfraccin ni con sus fundamentos etiolgicos.

Lussi et Al encontraron en 391 individuos estudiados bajo enfoque de

riesgo multifactorial que las lesiones de cuello, incluidos los defectos en

cua, eran correlacionables con la edad, la erosin cida y la frecuencia

del cepillado.

Michelle Ommerborn y cols.Vieron una fuerte correlacin entre pacientes

con episodios de bruxismo nocturno y lesiones de cuello (39.7 % contra

12.1 % en el grupo de control).

Los primeros premolares fueron los ms afectados, siguiendo el segundo

premolar, canino y luego el primer molar.

Se registraron variables de trastornos oclusales siendo positivas a una

deflexin cntrica pronunciada, pero no encontraron diferencias respecto

al patrn excursivo (gua canina o funcin de grupo).

El esquema oclusal no result correlacionable con las lesiones

encontradas.

Piotrowski y cols.En 32 sujetos con 103 dientes con LCNC concluyeron:

el proceso abrasivo por cepillado es altamente sospechoso de ser

responsable de la mayora de las lesiones, un pequeo nmero qued

sin clasificar y no se encontr asociacin con facetas de desgaste ni

diferencias significativas con el grupo de control.

36

De todas maneras por encontrar lesiones aisladas con apariencia de cua

sugieren realizar la terapia oclusal como estrategia profilctica.

Heymann y cols.Encontraron que existira un aval indirecto de la teora

flexural al obtener buenos resultados clnicos restaurando clase V con

materiales elsticos

Se control durante 2 aos restauraciones con ese fundamento, y se

encontr mayor xito estadsticamente significativo entre una resina de

macrorrelleno (Prisma Fil) y dos de microrrelleno (Prisma Fil y Silux).

Sin embargo:

Browning y cols.Tras 2 aos de restaurar con dos tipos de resinas:

microrrelleno e hbrida, no encontraron diferencias estadsticamente

significativas en su rendimiento clnico.

Respecto a este tema algunos autores consideran ms importante tomar

en cuenta las causas inherentes al material, a la tcnica y especialmente

a la dentina esclertica de las lesiones crnicas.

Quizs los mejores resultados obtenidos con resinas de bajo relleno

respondan a propiedades inherentes a las mismas como su relacin

Mdulo de Young Stress de Contraccin.

Ms estudios longitudinales sern necesarios. El vidrio ionmero hbrido

tiene propiedades intermedias compatibles con cualquiera de las tres

teoras.

2.1.1.11 Lcnc multiforme

Son aquellas lesiones que no presentan forma muy bien definida y se

presume sea el resultado de la combinacin de factores etiolgicos,

encontraremos caractersticas clnicas de la: Abfraccin con abrasin

Abfraccin con erosin Abrasin con erosin Abfraccin, abrasin y

erosin

Tratamiento Restaurador Etiologa multifactorial:

37

el tratamiento debe abarcar todas las causas.

No centrarse slo en la operatoria. Alteracin Oclusal Estabilizar Oclusin

Bruxmano Usar Plano de Relajacin Eliminar Malos Hbitos Derivar a

Especialista

Tratamiento Restaurador Qumico no Invasivo:Uso de colutorios y pastas

dentales medicadas y menos abrasivas, con alto contenido de Flor,

cloruro de estroncio y nitrato de potasio. Fluoracin en el silln:

Fluorprotector con 1000 ppm. de flor, o Duraphat con 22.600 ppm.

Tratamiento Restaurador Invasivo o Quirrgico:

Vidrio ionmero convencional en alteraciones leves y el paciente relata

sensibilidad. VI de foto polimerizacin en lesiones leves a medianas,

cuando el paciente no relata sintomatologa. Resina compuesta, que se

usa cuando se cumplen algunos requisitos, como la aislacin de la zona y

que la lesin tenga el borde cavo superficial en esmalte.

Tratamiento RestauradorTcnica mixta, primera sesin se coloca vidrio

ionmero convencional para disminuir la sensibilidad. Segunda Sesin; se

hace un pequeo desgaste y se coloca una capa de resina compuesta

para mejorar la esttica. Amalgama, cuando el acceso es muy difcil, o

en zonas linguales de molares inferiores. Cirugas o plastias de esttica

periodontal, que se estn realizando cada vez ms.

Tratamiento Restaurador Restauracin Invasiva de Resina Compuesta:

no difiere mucho de la clsica restauracin Clase V de Black.

Etapas: Anestesia Eliminacin de Tejido Dentario Aislamiento del

Campo Operatorio Base o Fondo de cavidad Medios Adhesivos

Resina Compuesta Tallado y Pulido

38

2.1.2 ARGUMENTOS BASADOS EN REFERENCIA A LA ANATOMA COMPARADA Y POBLACIONES ANTIGUAS.-

Las referencias a lesiones en animales son muy ambiguas, escasas y el

argumento fue tomado en principio a favor de la TF. Por el contrario, una

revisin detallada llev a conclusiones opuestas al constatar que no se

presentan lesiones tpicas en usuarios tan exigentes de su oclusin como

son los herbvoros.

La presencia de las mismas sera una incongruencia evolutivo-

adaptativa.

En cuanto a la aparicin en poblaciones antiguas, es un punto

sumamente importante y al cual cabe prestarle su debida atencin.

Hasta donde hemos relevado se han descrito lesiones de tipo erosivas

pero no existen informaciones fidedignas que avalen la presencia de

lesiones cervicales tpicas para poblaciones prehistricas, neolticas,

medievales o con hbitos de masticacin primitivos como australianos o

esquimales. Investigaciones en poblaciones prehistricas del Uruguay

tampoco las avalan, (tanto para poblaciones del este como del oeste y

en numerosos yacimientos).

En poblaciones rurales de Nigeria con masticacin de dieta dura y fibrosa

se encuentra atriccin y desgaste oclusal pero sin lesiones cervicales

correlacionables, las que s se encuentran en poblaciones con hbitos

modernos.

Por otro lado Brothwell de minuciosos estudios sobre restos

esqueletarios antiguos no ha descrito esta patologa, detallando

hallazgos de acanaladuras interproximales pero no muescas o cuas

cervicales.

Discusin Una lesin que se define por lo que no es, presagia un difcil manejo y

39

un ms complicado diagnstico.

Queda claro que la controversia principal se centra en el papel jugado

por las fuerzas friccionales patolgicas en el cuello del diente.

Que adems esto se describe para lesiones localizadas con la tpica

forma de cua o de U profunda y con contactos oclusales fuertes,

principalmente en lateralidad de trabajo.

Se instalara en dientes firmes, generalmente subgingivales y con los

vecinos sin patologa cervical.

Sin embargo basar los diagnsticos exclusivamente en caracteres

morfolgico-posicionales no es sostenible.

La forma en cua no sera potestad del papel oclusal y pudo obtenerse

por cepillado in vitro y constatarse in vivo en dientes sin antagonismo.

Lesiones subgingivales podran explicarse por la accin abrasiva y

abrasivo-erosiva.

Las lesiones aisladas podran obedecer a fenmenos localizados de

recesin gingival.

sta ltima estara relacionada al cepillado abusivo, dehiscencias seas,

posicin del diente en la arcada y biotipo gingival

La accin traumtica aguda del cepillado se confirm in vivo, pudiendo

ser sus secuelas los rodetes de McColl y las fisuras de Styllman.

El trauma oclusal no actuara en tejidos blandos y es discutido su papel

como cofactor en la reabsorcin sea, (no actuara como factor etiolgico

primario).

Una forma posible de asociacin con las fuerzas sera: Trauma Oclusal =

Reabsorcin sea = ACC + Erosin-Abrasin = LESIN.

Algunas escuelas de periodoncia no avalaran estos conceptos, sobretodo

si esto representa reabsorcin sea y migracin de la insercin epitelial

en ausencia de placa microbiana.

El signo ACC sera decisivo al ofrecer tejidos lbiles a la erosin y

abrasin, an con pH relativamente altos (alrededor de 6)

40

Los experimentos in vitro de la TF no han podido reproducir las lesiones

de forma convincente y repetible y claramente correlacionable.

Parecen ms concretas las experiencias obtenidas con los otros dos

agentes causales .

De todas maneras es muy difcil admitir la reproduccin cabal de

lacondiciones bucales (por ejemplo las experiencias de cepillado no

mantienen el aporte remineralizante de la saliva, y ninguno de los trabajos

experimentales pudo reproducir satisfactoriamente la accin

amortiguadora del ligamento y del hueso).

Los experimentos por el Elemento Finito y Fotoelasticidad han sido

cuestionados en cuanto a su correlacin, metodologa e incluso han dado

resultados contrapuestos.

La fuerte asociacin de facetas u otros factores oclusales con las LCNC

resulta de una conviccin clnica frecuente, pero se han encontrado

resultados contradictorios metodolgicamente no conclusivos.

Se esperan trabajos ms claramente correlacionables, particularmente

prospectivos.

Existen dientes con facetas indicativas de cargas oclusales intensas en

funcin y parafuncin que no tienen LCNC, por lo cual la relacin causa

efecto no se ha podido comprobar de forma automtica.

Si bien la prdida de gua canina (y la consiguiente aparicin de funcin

de grupo posterior) aparece como clnicamente correlacionable, los

trabajos de investigacin no son concluyentes.

Las oclusiones primitivas con pesadas cargas en oclusiones sin

proteccin canina, tanto sea en poblaciones prehistricas como en las

actuales de caractersticas atvicas (esquimales, australianos,

nigerianos), no presentan lesiones de cuello localizadas .

No se ha podido probar fehacientemente la prevencin de las LCNC por

41

terapia oclusal, prximos estudios en esa lnea sern importantes para

conocer exactamente el papel de las fuerzas en esta patologa.

RESUMEN

Lesiones Cervicales No Cariosas (LCNC) LCNC: Prdida Patolgica de

Tejido Dentario en Cercano al Lmite Amelo Cementario por una causa no

bacteriana Debida a agentes qumicos o fsicos que actan en la

superficie dentaria o a distancia Algunas caractersticas comunes

sonlesiones de avance Se logra una aposicin Pueden derivar en

problemas lento y progresivo gradual del dentina que Pueden o no

asociarse a estticos o debutar como el fracaso protege el rgano pulpar

sensibilidad fracaso de una restauracin.

Segn el agente que las produzca, las LCNC son clasificadas y

definidas Agente Fsico que contacta la superficie Abrasin Es el

desgaste de la estructura dentaria causada por el frotado, raspado o

pulido provenientes de objetos extraos y/o sustancias introducidas en la

boca que al contactar con los dientes generan la prdida de los tejidos

duros a nivel del lmite amelocementario.

Segn el agente q