UNIVERSIDAD DE MURCIA

ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO

Protocolo para la Realización de Exodoncias en Pacientes Sometidos a

Terapia Antiagregante Dual

D. Paulino Sánchez Palomino

2015  

1

2

3

4

5

AGRADECIMIENTOS

6

Comparezco hoy aquí para culminar un proceso educativo, formativo y

profesional que me ha llevado gran parte de mi vida y en el que hay muchas personas

importantes que me han guiado en este camino y para las cuales van estas breves

palabras de agradecimiento:

En primer lugar quisiera agradecer su gran ayuda al profesor Dr. Alberto

Rodriguez Archilla, con quien empecé ya hace varios años con este proyecto y con el

que ha sido un placer trabajar.

Agradecer al profesor Dr. Gerardo Gómez Moreno por su dedicación, dirección y

apoyo en este proyecto, pero sobre todo por su amistad y confianza. Gracias por

contagiarme un poco de la pasión con la que realiza su trabajo. Ha sido un placer poder

trabajar a su lado y espero que este sea la primera de muchas colaboraciones.

Al profesor Dr. José Luis Calvo Guirado, gracias por su ayuda y por brindarme la

oportunidad de poder trabajar a su lado.

A mis profesores Dr. Maximino González-Jaranay Ruiz, Dr. Gerardo Moreu

Burgos y al resto del personal docente, Américo, Rosa, Gloria, Carols, Juan José,

Jerónimo, Luis, Javier, Antonio y Francisco, gracias por enseñarme a ser un mejor

profesional pero sobre todo por vuestra cercanía y por hacerme sentir en el Máster de

Peridoncia e Implantes de la Universidad de Granada como en mi propia casa.

A mis compañeros y amigos Antonio, Blanca, Marta, Pablo e Inaxio. Me siento

afortunado de poder formar parte del equipo del máster con vosotros. Gracias por

vuestra ayuda y apoyo.

Al personal de los servicios de Estomatología y Hematología del Hospital

“Princesa” de Jaén por su colaboración en la realización de este proyecto.

7

A los pacientes, sin cuya ayuda y paciencia, este trabajo no hubiera servido para

mejorar la calidad asistencial sanitaria.

A mi familia y amigos por su cariño y apoyo.

A mi padre Paulino, principal responsable de que hoy pueda ejercer la profesión

que me apasiona, gracias por educarme, quererme y enseñarme todo lo que hoy sé.

A mi madre Mariluz por ser una de las personas más importantes de mi vida. A la

que dicen que me parezco y a la cual me gustaría parecerme.

A mi hermana Lucía, gracias por tu cariño.

A mi novia Tatiana, por estar siempre a mi lado a pesar de no tener el tiempo que

yo quisiera dedicarle y ella se merece. Es la persona a la que más le debo y la que hace

que todo el esfuerzo merezca la pena.

8

ÍNDICE

INTRODUCCION 10 1. Hemostasia 11

1.1.Concepto 11

1.2. Tipos de hemostasia 12

1.3. Mecanismos de la hemostasia 12

2. Alteraciones de la hemostasia 18

2.1. Alteraciones de la pared vascular 18

2.2. Alteraciones de las plaquetas 19

2.3. Alteraciones de la coagulación 20

2.4. Alteraciones farmacológicas 21

3. Antiagreación dual 26

3.1. Definición 26

3.2. Indicaciones 29

3.3. Duración 30

4. Conducta odontológica en pacientes con antiagreación dual 32

4.1. Medidas previas al tratamiento quirúrgico 32

4.2. Técnica quirúrgica 36

4.3. Medidas tras el tratamiento quirúrgico-odontológico 36

OBJETIVOS 40

MATERIAL Y MÉTODOS 42

1. Pacientes 43

2. Protocolo de recogida de datos 44

3. Método estadístico 45

RESULTADOS 46

DISCUSIÓN 52

CONCLUSIONES 62

ANEXO 64

BIBLIOGRAFÍA 67

9

ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS

Figura 1: Factores de la coagulación. 16

Figura 2: Cascada de la coagulación. 17

Figura 3: Indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales. 24

Figura 4: Profilaxis de endocarditis bacteriana. 35

Tabla 1: Distribución de la muestra según su sexo y su edad media. 47

Tabla 2: Comparación del tiempo medio de la fracción colágeno/epinefrina

en segundos para cada sexo. 48

Tabla 3: Comparación del tiempo medio de la fracción colágeno/ADP en

segundos para cada sexo. 48

Tabla 4: Comparación del valor medio de la superficie quirúrgica para cada

sexo. 49

Tabla 5: Correlación entre la edad y el resto de variables. 50

Tabla 6: Correlación entre la fracción Col/Epi y el resto de variables. 50

Tabla 7: Correlación entre la fracción Col/ADP y la superficie quirúrgica. 50

10

INTRODUCCIÓN

11

1. HEMOSTASIA

1.1. Concepto

La hemostasia engloba el conjunto de mecanismos que impiden la pérdida de

sangre. Es el resultado de un grupo de acciones finamente reguladas que persiguen el

cumplimiento de dos funciones importantes:

- Mantener la sangre en estado fluido, libre de coágulos dentro de los

vasos sanguíneos.

- Facilitar la formación de un tapón hemostático de manera rápida en caso

de lesión en el vaso, para detener o prevenir la hemorragia 1.

Durante un acto quirúrgico, en concreto en el campo de la odontología, se

seccionan tejidos orgánicos, con la consiguiente rotura de vasos con lo que se producen

soluciones de continuidad en el sistema vascular. Éstas roturas se producen casi siempre

en la microcirculación (arteriolas, capilares y vénulas) y rara vez se en la

macrocirculación (venas y arterias).

La consecuencia de la rotura de estos vasos es lo que se conoce como hemorragia,

es decir, la salida de sangre fuera de los mismos. En caso de no controlarse dicha

hemorragia se producen fenómenos tales como hipovolemia e hipoperfusión de los

tejidos que puede llegar hasta el estado de shock constituido.

Dada la gran frecuencia con la que se producen hemorragias en el campo de la

odontología, es de vital importancia para el odontólogo conocer los mecanismos y

métodos destinados al control de la hemorragia.

12

1.2. Tipos de hemostasia

Principalmente podemos distinguir dos tipos:

La hemostasia espontánea o natural puede ser definida como el conjunto

de procesos biológicos, precisamente integrados, cuya finalidad es conseguir

que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular, obturando las

soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos.

La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el

odonto-estomatólogo emplea para controlar la hemorragia que se produce

accidentalmente o durante el acto operatorio (ligaduras, coagulación térmica,

presión mantenida, etc.).

Los dos tipos de hemostasia son necesarios para controlar la hemorragia durante un

acto quirúrgico.

La alteración del equilibrio normal entre factores pro-coagulantes y anti-coagulantes

puede llegar a producir alteraciones hemorrágicas o trombocíticas 2.

1.3. Mecanismos de la hemostasia

La hemostasia consigue la formación de un coágulo resistente, que cierre la

solución de continuidad y detenga la salida de sangre. Ante una lesión vascular, se

producen sucesivamente tres fases que se conocen como la triada de la hemostasia 3:

Fase vascular

Fase plaquetaria

Fase de la coagulación

13

1.3.1. Fase vascular

En esta fase se produce una vasoconstricción neurogénica transitoria,

reduciéndose así la salida de sangre. Tiene una duración aproximada de 20 minutos.

Una vez que se produce la solución de continuidad en la pared de un vaso, se

inicia rápidamente (en décimas de segundo) una respuesta vasoconstrictora, debida en

parte a reflejos nerviosos locales (axónicos) y espinales, y también a la acción de ciertas

aminas vasoactivas liberadas por la acción traumática, entre ellas la serotonina.

Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia:

Disminuye la pérdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado.

Inicia la segunda fase, plaquetaria, facilitando la adhesión de las plaquetas.

Las conexiones entre la fase vascular y la plaquetaria se acentúan si recordamos

que las plaquetas poseen también una función protectora del endotelio, por medio de su

incorporación al citoplasma de las células endoteliales; esto se pone de manifiesto en los

estados trombopénicos que se suelen presentar con lesiones endoteliales.

Existe una unidad funcional endotelioplaquetaria que relaciona íntimamente las

dos primeras fases de la hemostasia.

Por otro lado, la síntesis de la sustancia intercelular del endotelio, precisa de la

vitamina C, lo que explica las manifestaciones purpúricas del escorbuto 4.

14

1.3.2. Fase plaquetaria (Hemostasia primaria)

En esta fase se realiza la constitución del trombo plaquetario, al mismo tiempo

que en la agregación plaquetaria tiene lugar la concentración de una gran cantidad de

factores necesarios para la tercera fase de la coagulación plasmática.

Las plaquetas son los elementos formes más pequeños de la sangre circulante

(un tercio del tamaño de los hematíes) de forma discoide y sin núcleo. Son producidas

los megacariocitos de la médula ósea y acaso también de los situados en el pulmón. Los

megacariocitos son las células más grandes de la médula ósea. Derivan de la célula

madre pluripotencial que, bajo el influjo de hormonas trombopoyéticas o

"trombopoyetinas", son inducidas en la línea megacariocítica.

Se ha estimado que un megacariocito da lugar a 1.000 plaquetas. La secuencia

madurativa dura cuatro a cinco días 5.

La cantidad normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 400.000 por mm3. La

mayor cantidad, aproximadamente unos dos tercios, se encuentra en el torrente

circulatorio, y el tercio restante acumuladas en el bazo y en el pulmón. Son destruidas

en el sistema reticuloendotelial (hígado y bazo). No se encuentran plaquetas en la linfa

del conducto torácico. La vida media de las plaquetas oscila entre 7 y 11 días.

Las cifras plaquetarias inferiores a 100.000 por mm3 se consideran expresivas de

trombocitopenias y por encima de 450.000 por mm3 se denomina trombocitosis.

15

Las funciones de las plaquetas en la fase plaquetaria trascienden de este estadio

para aportar mecanismos importantes tanto a la primera fase, vascular, como a la

siguiente, plasmática.

1.3.2.1. Mecanismo de acción de las plaquetas

Cuando las plaquetas entran en contacto con las fibras colágenas del vaso roto,

se hinchan de inmediato, apareciendo en la superficie plaquetaria receptores complejos

que son glicoproteínas: complejo Ib-IIIa, este receptor se une al fibrinógeno y éste sirve

para que se unan complejos glicoproteicos de la superficie de otras plaquetas, los cual

favorece la adherencia al endotelio vascular y entre las plaquetas (adhesividad), para

esta reacción se necesita el Factor de Von Willebrand (FvW). Esta adhesión es el

principio de una serie de reacciones fisiológicas en el interior de plaquetas que estimula

la liberación de calcio y también la síntesis de tromboxano A2, el cual activa a otras

plaquetas produciéndose la agregación plaquetaria (agregación plaquetaria). Esta unión

supone un cambio de forma en la plaqueta, se vuelven más rugosas con espículas para

poder adaptarse a los acúmulos (metamorfosis viscosa). Simultáneamente se produce la

liberación del contenido de los gránulos de las plaquetas, liberan: adenosin difosfato

(ADP), calcio, y sobre todo tromboxano A2 que es el inductor de la agregación

plaquetaria (función trombodinámica) y un constrictor de músculo liso arterial,

produciendo mayor vasoconstricción (función vascular).

1.3.3. Fase de coagulación (Hemostasia secundaria)

Es una secuencia compleja de reacciones proteolíticas que terminan con la

formación del coágulo de fibrina. El coágulo se empieza a desarrollar en 15-20

segundos.

16

El proceso de coagulación es iniciado por substancias activadoras secretadas por

el vaso, las plaquetas y proteínas sanguíneas adheridas a la pared del vaso. Son los

llamados factores de la coagulación:

Figura 1.- Factores de la coagulación

I Fibrinógeno

II Protrombina

III Tromboplastina o Tromboquinasa

IV Calcio

V Proacelerina o Factor lábil, globulina acelerada (Ac-G)

VI Igual que el factor V (este término se utiliza generalmente)

VII Proconvertina o Factor estable, acelerador de la conversión de la protrombina del suero

(SPCA)

VIII Globulina antihemofílica (AHG) o Factor antihemofílico A

IX Componente de la tromboplastina del plasma (PTC) Factor Christmas, factor

antihemofílico B

X Factor Stuart-Prower o Autoprotrombina C

XI Antecedente de la tromboplastina del plasma (PTA) o Factor antihemofílico C

XII Factor Hageman o Factor contacto, factor cristal ("glass factor")

XIII Factor estabilizador de la fibrina o Fibrinasa, factor Laki-Lorand

La cascada de coagulación está formada por dos vías: extrínseca e intrínseca,

que al unirse forman la vía común, dando como resultado final fibrina entrecruzada que

es la formadora del coágulo. En la vía intrínseca existen más reacciones que en la vía

extrínseca antes de llegar al factor X. Este es el responsable del paso de protrombina a

trombina que transforma fibrinógeno en fibrina. La fibrina que se forma es soluble en

un primer momento, luego pasará a ser insoluble. A su vez ocurre una retracción del

coágulo a la vez que se van aproximando los bordes de la herida.

17

Figura 2.- Cascada de la coagulación.

1.3.4. Sistema fibrinolítico

Después que se ha formado el coágulo de fibrina para reparar o detener la

hemorragia en el vaso lesionado, debe ser destruido para restituir el flujo sanguíneo

normal. Este proceso mediante el cual la fibrina es degradada enzimáticamente se

denomina fibrinolisis. Es un sistema complejo que también consta de reacciones

proteicas de activación de proteínas, pero más simple. Básicamente el sistema está

constituido por el plasminógeno, una pro-enzima inactiva, y aquellas sustancias que lo

convierten en una forma activa, la plasmina o fibrinolisina, una enzima proteolítica

responsable de la lisis de la fibrina y da productos de degradación de la fibrina (PDF)

que se elimina. Es muy importante para nuestro organismo el equilibrio entre

coagulación y fibrinolisis, ya que si predomina la primera se producirán trombosis o

infarto, y si predomina la fibrinolisis provocará hemorragias) 6.

18

En la cavidad bucal, la pulpa dental y el alvéolo tienen un alto contenido de

activadores de plasminógeno, lo cual puede contribuir al sangrado después de

exodoncias. El uso profiláctico de antifibrinolíticos reduce o evita el sangrado post-

exodoncia 7.

2. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

Debido a que existen múltiples enfermedades, síndromes y sustancias que

pueden alterar la hemostasia las hemos clasificado en cuatro grandes grupos dentro de

las cuales nombraremos las más importantes y nos centraremos en aquellas que tienen

mayor prevalencia e interés 8.

Alteraciones de la pared vascular

Alteraciones de las plaquetas

Alteraciones de la coagulación

Alteraciones farmacológicas

2.1. Alteraciones de la pared vascular

Los defectos vasculares pueden clasificarse en 9:

2.1.1. Hereditarias

Telangiectasia hereditaria hemorrágica (enfermedad de Osler-Rendu-Weber).

Angiopatía de Von Willebrand

Síndrome de Ehlers-Danlos

19

2.1.2. Adquiridas 10

Síndrome de Schönlein-Henoch (púrpura reumatoidea).

Púrpura carencial por avitaminosis C (escorbuto)

Púrpuras de las enfermedades infecciosas

2.2. Alteraciones de las plaquetas

Como ya hemos dicho antes, las plaquetas desempeñan una función muy

importante dentro de la hemostasia tanto en la fase vascular (protección del endotelio)

como en la plasmática (aportación de factores para la coagulación). Existen defectos

debidos a alteraciones de la función plaquetaria 11

.

2.2.1.Cuantitativos

Por disminución de plaquetas

Trombocitopenias:

Púrpura Trombocitopénica Idiomática (PTI) o Enfermedad de Werlhof

Trombocitopenias secundarias a intoxicaciones por alimentos

Trombocitopenias secundarias a fármacos

Trombocitopenias secundarias a agentes físicos (radiación).

Trombocitopenias secundarias a agentes químicos (DDT).

Por aumento de plaquetas

Trombocitosis

Trombocitemias

20

2.2.2.Cualitativos 12

Hereditarios

Tromboastenia de Glanzmann

Enfermedad de Von Willebrand

Adquiridos

Insuficiencia renal

Hepatopatías crónicas

Gammapatías monoclonales

Síndromes mieloproliferativos

Cardiopatías congénitas

Coagulopatía de consumo

2.3. Alteraciones de la coagulación

2.3.1. Hereditarias

Hemofilias 13

: “Afección congénita debida a la ausencia de cualquiera de los

factores que intervienen de modo exclusivo en la formación del activador sanguíneo

de la protrombina y que se caracteriza clínicamente por hemorragias graves o

incontrolables después de traumatismos mínimos”. En la hemofilia A (clásica), el

déficit afecta al factor VIII y en la hemofilia B (enfermedad de Christmas), al factor

IX.

Déficit del factor I (fibrinógeno).

Déficit del factor V (proacelerina).

Déficit del factor VII (proconvertina).

Déficit del factor X (Stuart-Prower).

21

Déficit del factor XI (protombina).

Déficit del factor XII (Hageman).

Déficit del factor XIII (fibrinasa).

2.3.2. Adquiridas

Estos defectos pueden ser producidos por tres vías diferentes 14

.

Por fracaso de la síntesis de los factores plasmáticos de la coagulación.

Por hiperfibrinolisis.

Por rápido consumo de los factores plasmáticos de coagulación

2.4. Alteraciones farmacológicas

A este apartado será al que le dediquemos más tiempo puesto que es el de más

interés en nuestra práctica diaria tiene debido a la enorme cantidad de pacientes que

consumen este tipo de medicamentos. Se calcula que entre el 30-32% de los personas

con edad superior a los 65 años están en tratamiento con fármacos anticoagulantes o

antiagregantes.

Los fármacos los hemos dividido en dos grandes grupos:

Primarios o Terapéuticos

Secundarios o Iatrogénicos

2.4.1. Primarios o Terapéuticos

Son aquellos que tiene como primer objetivo terapéutico alterar la coagulación

sanguínea, para evitar accidentes trombo-embólicos o para favorecer la coagulación en

pacientes con riesgo hemorrágico.

22

Entre ellos destacan 15

:

Antiagregantes plaquetarios

Aspirina: es el más importante (A.A.S®; ADIRO

®, etc.)

Triflusal: (DISGREN®

)

Dipiridamol: se emplea solo o asociado a la aspirina porque es un

fármaco que potencia la acción de la aspirina (AGGRENOX®;

PLAVIX®

).

Ticlopidina: (TICLID®

)

Anticoagulantes parenterales

Heparina: sustancias de alto peso molecular. La sintetizan los mastocitos

o células cebadas, asociada a histamina. Se usaban heparinas obtenidas

de vacas, cerdos. Actualmente se usa heparina fraccionada que son

cadenas aisladas de bajo peso molecular, con mejores características

farmacológicas que la de alto peso molecular. La heparina acelera la

acción de antitrombina III potenciando su acción, e impide la formación

de fibrina y de trombos. Acciones secundarias: actúa directamente sobre

la trombina bloqueándola. Además inhibe la agregación plaquetaria y

activa el sistema de fibrinolisis, no se absorbe por vía oral y se usa solo

la vía parenteral. Se utiliza la vía intravenosa en hospitalizados y vía

subcutánea en pacientes ambulantes, la vía intramuscular no se usa

debido al riesgo de hemorragias. (CLEXANE®, etc.)

23

Anticoagulantes orales.

Son fármacos con estructura parecida a la vitamina K. Algunos son

sustancias naturales: plantas como el trébol. Los más usados son dicumarol,

acenocumarol (SINTROM®), warfarina (ALDOCUMAR

®). Los

anticoagulantes orales actúan como antagonistas de vitamina K impidiendo

sus acciones e inhibiendo la coagulación. La acción de los anticoagulantes

orales comienza a aparecer a los varios días, ya que primero deben agotarse

los factores de coagulación. Los antiagregantes potencian la acción de

anticoagulantes.

Ciertos antibióticos inhiben la producción de vitamina K. El alcohol potencia

su acción (16). En caso de hemorragia se debe de aplicar vitamina K a

grandes dosis por vía intravenosa realizar un buen taponamiento y remitir al

paciente al hospital.

Una nueva generación de fármacos anticoagulantes, inhibidores del Factor

Xa (rivaroxaban y apixaban) y de la Trombina (dabigatran etexilato), están

siendo usados en la actualidad. Tienen la ventaja de no requerir inyecciones

ni controles frecuentes lo que conduce a un mejor cumplimiento del

tratamiento y proporcionan una mayor comodidad a los pacientes. En la

figura 3 se muestran las indicaciones actualmente aprobadas por la Agencia

Europea del Medicamento (EMA) para los diferentes anticoagulantes.

24

Dabigatrán Ribaroxabán Apixaban

Profilaxis de tromboembolia venosa en cirugía ortopédica programada (prótesis de rodilla o cadera)

Dosis de inicio de 110mg y luego 220mg/24h (75mg y luego 150mg si insuficiencia renal moderada o edad >75 años o con algunos fármacos

10mg/24h

2,5mg/12h

Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos

15mg/12h 3 semanas, luego 20mg/24h (15mg/24h si insuficiencia renal moderada y riesgo de sangrado superior al de recurrencia)

Prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular

150mg/12h (menores de 80 años); 110mg/12h (mayores de 80 años, pacientes con riesgo hemorrágico, combinaciones con algunos fármacos

20mg/24h (15mg/24h si insuficiencia renal moderada

Fibrinolíticos

Son sustancias que provocan disolución del coágulo: fibrinolisis. Son la

estreptoquinasa (estreptococos) y la uroquinasa (producida por las células

renales).

Antifibrinolíticos

Son sustancias que impiden la disolución del coágulo: ácido

epsilonaminocapróico (CAPROAMIN®

) y ácido tranexámico

(AMCHAFIBRIN®) que es menos eficaz, pero tiene mejores características

farmacológicas y menos efectos indeseables.

Figura 3: Indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales aprobadas por la Agencia Europea del

Medicamento

25

Hemostáticos locales

Se colocan sobre una herida abierta para cohibir la hemorragia, cuando los

métodos mecánicos no son suficientes (presión, ligadura, etc.). Son esponjas

de celulosa, de gelatina, fibrina; crean un lecho para que asiente el coágulo.

(SURGICEL®

; SPONGOSTAN®, etc.)

Acción vascular

Desmopresina: (MINURIN®) análogo sintético de la vasopresina. Es el

tratamiento indicado en la diabetes insípida neurogénica y enuresis

nocturna primaria, pero por su acción vasopresora se utiliza con muy

buen resultado en la Hemofilia A y Enfermedad de von Willebrand (en

perfusión endovenosa lenta, 30 minutos). Iniciar la intervención una hora

después de la administración de la desmopresina.

2.4.2. Secundarios o Iatrogénicos

Podríamos decir que cualquier fármaco puede alterar la coagulación plasmática,

ya entre sus efectos secundarios están las reacciones alérgicas o anafilácticas, pero

vamos a referirnos solo a aquellos que por su frecuencia e importancia pueden producir

dicha alteración 8:

Salicilatos, Fenilbutazonas y antiinflamatorios no esteroideos (AINES):

Actúan sobre la agregación plaquetaria.

Antibióticos: Actúan sobre la absorción de Vitamina K.

Metronidazol

Alopurinol

Cimetidina

26

Dextrano 70

Sulfonilurea

Carbamacepina

Diuréticos

Barbitúricos

3. ANTIAGREGACIÓN DUAL

3.1. Definición

Como su propio nombre indica, consiste en la administración de dos fármacos

antiagregantes plaquetarios (en nuestro caso, Clopidogrel y AAS). 16

Las plaquetas tienen un papel central en la patogenia de los procesos

trombóticos, por lo que los fármacos que las inhiben son utilizados para prevenirlos.

Todos los estudios han demostrado que la aspirina (AAS) tiene un beneficio indiscutible

en la prevención secundaria de complicaciones vasculares y actualmente es un fármaco

muy utilizado. 17, 18

En la búsqueda de otros fármacos con pocos efectos adversos se comenzaron a

realizar investigaciones con el clopidogrel, que fue evaluado en 1996 en el estudio

CAPRIE 19

(Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events), que

comparó una dosis de 325 mg diarios de AAS con 75 mg diarios de clopidogrel en la

prevención de complicaciones isquémicas (accidente cerebrovascular -ACV-, infarto

agudo de miocardio –IAM-, arteriopatía periférica y muerte por causa

cardiovascular):En dicho estudio se incluyeron aleatoriamente 9.500 pacientes con una

edad media de 62,5 años en cada grupo de tratamiento, que fueron seguidos durante 3

27

años. En este estudio, el clopidogrel fue superior a la aspirina para prevenir el riesgo

combinado de ACV, IAM, y muerte cardiovascular; pero el análisis de cada

complicación por separado, demostró que esta superioridad sólo se mantiene en el grupo

de pacientes con arteriopatía periférica sintomática.

Dado que la aspirina y el clopidogrel tienen diferentes mecanismos de acción, se

pensó que la combinación de ambos podría sumar beneficios en la prevención de

complicaciones cardiovasculares. Así, en el estudio CURE 20

(The Clopidogrel

in Instable angina to prevent Recurrent ischaemic Events),publicado en 2001, se

comparó la combinación de AAS y clopidogrel con la AAS sola en la prevención de la

recurrencia isquémica en pacientes con síndrome coronario agudo, sin elevación del

segmento ST. En dicho estudio participaron 12.562 pacientes que fueron seguidos

durante un promedio de 9 meses, y se observó una disminución de la variable de

evaluación primaria, que incluía muerte cardiovascular, IAM y ACV.

Después de este estudio se realizó el CREDO 21

(The Clopidogrel for the

Reduction of Events During Observation), publicado en 2004, que evaluó la eficacia y

seguridad del tratamiento con clopidogrel y la dosis de carga en pacientes con

angioplastia coronaria percutánea (ACP). En dicho estudio se incluyeron 2.116

pacientes, en el 89% de los cuales se había colocado un stent, que fueron asignados

aleatoriamente a recibir una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel entre 3 y 24 horas

antes de la intervención o placebo. Los pacientes que recibieron clopidogrel,

continuaron recibiendo 75 mg diarios durante 12 meses y el grupo control recibió

placebo. Ambos grupos recibieron AAS desde el comienzo del estudio. El tratamiento

previo con clopidogrel produjo una reducción significativa de las complicaciones

28

trombóticas agudas; este beneficio se mantuvo al comparar el tratamiento con

clopidogrel durante 12 meses con el tratamiento durante un mes.

El estudio CHARISMA 22

(The Clopidogrel for High Atherothrombosis Risk

and Ischaemic Stabilization, Management, and Avoidance) publicado en 2006, comparó

la eficacia de la combinación AASy Clopidogrel con la AAS sola, para reducir las

complicaciones vasculares en pacientes con riesgo elevado. Se incluyeron 15.603

pacientes con enfermedad vascular coronaria, cerebrovascular o arteriopatía periférica,

o con muchos factores de riesgo cardiovascular, que fueron seguidos durante 28 meses.

Los pacientes con enfermedad comprobada fueron definidos como

“sintomáticos”, y lo que sólo tenían factores de riesgo vascular como “asintomáticos”.

En el grupo de pacientes asintomáticos que recibió la combinación de los

fármacos, se observó un aumento relativo en la tasa de complicaciones primarias (6,6%

contra 5,5%; p= 0,20), un aumento significativo en la tasa de muerte de cualquier causa

(5,4% contra 3,8%; p=0,004) y de causa cardiovascular (3,9% contra 2,2%; p= 0,01).

La tasa de sangrado grave fue del 2% para la combinación de fármacos y del

1,2% en el grupo que recibió AAS (p= 0,07). Los sintomáticos tuvieron una reducción

significativa de la variable de evaluación primaria con la combinación (6,9%, en

comparación con 7,9% con AAS sola, p= 0,046), sin embargo, no hubo diferencias

significativas en la reducción de la mortalidad de causa cardiovascular. La tasa de

sangrado fue del 1,6% en el grupo que recibió la combinación clopidogrel- AAS y del

1,4% para el grupo que recibió AAS (p= 0,39).

29

Como conclusión, en este estudio se demostró que el uso de la combinación de

AAS y clopidogrel, no fue más efectiva que la AAS para reducir las tasas de IAM,

ACV, o muerte de causa cardiovascular en pacientes con enfermedad vascular

establecida, ni en pacientes con factores de riesgo vascular.

3.2. Indicaciones

Reaume y cols. 23

publicaron una revisión bibliográfica sobre todos los artículos

escritos hasta el momento sobre la terapia de antiagregación dual.

Las indicaciones que se estudiaron fueron la enfermedad arterial coronaria

(EAC), el accidente cerebrovascular isquémico o aterosclerótico, y la fibrilación

auricular. Esta combinación fue beneficiosa en pacientes con síndrome coronario agudo

(SCA) con o sin la intervención coronaria percutánea (ICP), y en pacientes con ICP, sin

un evento agudo. Existe un riesgo pequeño pero significativo aumento en el sangrado

con la terapia antiplaquetaria dual para estas indicaciones. Cuando se utiliza en

pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o aterosclerótico y

para la prevención del ictus cardioembólico en pacientes con fibrilación auricular, esta

combinación ha demostrado aumentar el sangrado, no proveer ningún beneficio clínico,

y aumentar los resultados como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y

muerte respectivamente.

Según ellos existe evidencia para apoyar el uso de la aspirina en combinación

con clopidogrel en pacientes que presentan todos los tipos de síndromes coronarios

agudos, así como para los pacientes con intervención coronaria percutánea. La duración

30

del tratamiento varía, pero los pacientes que han recibido endoprótesis deben recibir por

lo menos 1 año de terapia combinada. No hay evidencia para apoyar esta combinación

para la prevención primaria o de eventos isquémicos ateroscleróticos, la prevención

secundaria de la cardiopatía isquémica estable, o la prevención del ictus cardioembólico

en pacientes con fibrilación auricular. Los posibles beneficios de la terapia

antiplaquetaria dual también deben ser sopesados contra el riesgo de sangrado.

3.3. Duración

Este es uno de los puntos que más controversia genera de la terapia

antiagregante dual ya que, según el tipo de patología o tratamiento seguido por el

paciente, la duración puede variar.

Seung-Jung Park y cols. 24

publicaron un estudio en el que se analiza el impacto

de continuar con la doble antiagregación tras completar los 12 meses iniciales

recomendados tras el implante de un stent farmacoactivo.

En el estudio que aquí presentamos se describen los hallazgos de dos ensayos

clínicos aleatorizados (REAL-LATE y ZEST-LATE), en los que se incluyeron un

total de 2.701 pacientes tratados con stents farmacoactivos y que no habían tenido

ningún evento cardiovascular ni hemorrágico en los primeros 12 meses de tratamiento.

Los pacientes fueron entonces asignados a recibir clopidogrel más aspirina o aspirina

sola. El objetivo de evaluación primario fue una combinación de infarto de miocardio o

muerte por causas cardiacas.

31

La duración media de seguimiento fue de 19,2 meses. El riesgo acumulado del

objetivo primario a los dos años fue del 1,8% con terapia antiplaquetaria dual, en

comparación con el 1,2% con monoterapia con AAS (HR 1,65; IC 95%0,80 a 3,36, p=

0,17).

Los riesgos individuales de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,

trombosis del stent, necesidad de revascularización, hemorragias graves y muerte por

cualquier causa no difirió significativamente entre los dos grupos. Por el contrario, en

los objetivos secundarios combinados de infarto de miocardio, accidente

cerebrovascular o muerte por cualquier causa y de infarto de miocardio, accidente

cerebrovascular o muerte por causas cardiacas se incrementó el riesgo de forma no

significativa en el grupo de tratamiento dual comparado con la monoterapia con AAS

(HR 1,73; IC 95% 0,99 a 3,00, p=0,051; HR 1,84; IC 95% 0,99 a 3,45, p=0,06).

Con estos resultados, los autores concluyen que el uso de la terapia

antiplaquetaria dual durante un periodo superior a 12 meses en los pacientes que

recibieron stents liberadores de fármacos no fue significativamente más eficaz que la

aspirina en monoterapia en la reducción de la tasa de infarto de miocardio o muerte por

causas cardiacas.

Pandit A y cols. 25

no encontraron diferencias en cuanto a la eficacia de la

terapia dual usada durante 6 meses y 12 meses.

Yeh RW y cols. 26

y Kereiakes DJ y cols. 27

han realizado las dos últimas

publicaciones hasta la fecha. Ambos son ensayos clínico aleatorizados, a doble ciego,

32

placebo - control en el que compara los efectos de la terapia antiagregante dual

suministrada durante 12 y 30 meses después de la colocación de stent coronario.

Para los primeros, la terapia suministrada durante 30 meses reduce el riesgo de

trombosis e infarto de miocardio, aunque incrementa el riesgo de sangrado. Los

segundos, sin embargo, no encontraron diferencias estadísticas significativas en cuanto

a la prevención de procesos trombóticos e infarto.

4. CONDUCTA ODONTOLÓGICA EN PACIENTES CON

ANTIAGREGACIÓN DUAL

4.1. Medidas previas al tratamiento quirúrgico

4.1.1. Historia clínica

Para el correcto enfoque diagnóstico de los problemas de coagulación que

presentan los pacientes en tratamiento con terapia de antiagregación dual es necesario

una minuciosa anamnesis y una buena exploración del paciente.

La anamnesis nos informara de la patología que sufre el paciente así como de la

medicación que está tomando y que puede alterar la coagulación.

El correcto manejo de la medicación en este tipo de pacientes adquiere un papel

relevante ya que son muchas las intervenciones de cirugía bucal que se realizan al cabo

del año.

33

Una exploración visual y radiológica (ortopantomografía), nos va a clarificar

nuestro plan de tratamiento quirúrgico y facilitara nuestra actuación en varias etapas, ya

que en algunos casos son pacientes que precisan extracciones dentarias seriadas.

4.1.2. Estudio de la coagulación

Una vez que el paciente ha realizado una primera visita de valoración a nuestro

gabinete dental, se emite un informe al hematólogo en el cual indicamos que patología

sufre el paciente, si está tomado medicación que altere su coagulación y el tipo de

cirugía que vamos a realizar. La validez de dicho estudio hematológico tendrá un

máximo de 15 días. Si pasados éstos no se hubiese completado las extracciones

dentarias, habrá que realizar un nuevo estudio hematológico para continuar el

tratamiento quirúrgico.

En el caso de pacientes con antiagregación dual las pruebas que realizaremos son

las siguientes:

Estudio de coagulación básico.

Prueba de función de la agregación plaquetaria (*)

Tiempo de hemorragia

En este estudio, las pruebas de función plaquetaria se han realizado con el

sistema PFA-100, que será evaluado posteriormente.

4.1.2.1. PFA-100

Los métodos diagnósticos habituales para conocer la hemostasia primaria han sido

calificados como cruentos, dependientes del operador, de difícil reproducción y en

34

ocasiones no muy fiables. Es por ello que se han propuesto diferentes sistemas para

valorar el tiempo de hemorragia, siendo uno de ellos el dispositivo PFA-100.

El Sistema PFA-100 mide el complejo proceso de la hemostasia primaria y ayuda en

la detección rápida de la disfunción plaquetaria. Es el primer sistema comercializado

que proporciona un entorno realista en la medición de la hemostasia primaria “in vitro”.

Para su ultilización se requiere una muestra de sangre entera de 800 ml. Tiene múltiples

aplicaciones clínicas:

Ayuda a detectar disfunciones plaquetarias heredadas, adquiridas y

producidas por fármacos. También se utiliza para la detección de

alteraciones de la hemostasia primaria, tales como la enfermedad de von

Willebrand.

Evalúa las plaquetas debido al efecto de Aspirina disfunción.

Evalúa la disfunción plaquetaria en niños de 1 año de edad a 3 años.

Evalúa la disfunción plaquetaria en múltiples situaciones clínicas, como la

detección preoperatoria, el embarazo de alto riesgo y la menorragia.

Arrieta Blanco y cols. 28

publicaron un estudio en 2006 para evaluar la eficacia de

este sistema. Se obtuvieron muestras de 33 pacientes de entre 24-80 años en tratamiento

antiplaquetario a los cuales se debía realizar una cirugía oral. Se les realizó un tiempo de

hemorragia mediante el método Ivy , un INR mediante una analítica realizada el mismo

día y un Coagucheck una hora antes de la cirugía así como la determinación del tiempo

de sangrado mediante el dispositivo PFA-100.

35

El valor medio del tiempo de hemorragia mediante el método Ivy fue de 406.36 sg.

El tiempo de hemorragia medio con el sistema PFA-100 para el cartucho de

colágeno/epinefrina fue de 226.91 sg. y para el cartucho de colágeno/ADP fue de

110.27 sg. Todos estos valores se encuentran dentro de la normalidad. Se observaron

desviaciones típicas muy altas con el método Ivy y más regulares para el sistema PFA-

100 indicando una mayor especificidad del mismo. Se observó también una gran

correlación entre el cartucho colágeno/epinefrina y el ácido acetil salicílico.

La conclusión de dicho estudio fue que se encontró una mayor especificidad del

analizador de función plaquetaria PFA-100 para la medición del tiempo de hemorragia

en relación con el método tradicional Ivy.

4.1.3. Antibioterapia

Se pautará el tratamiento antibiótico, antiinflamatorio y analgésico, si el paciente

presenta infección bacteriana. En caso de insuficiencia cardiaca, está indicada la

profilaxis de endocarditis (Figura 4):

Condiciones Antibiótico Vía Dosis adulto Dosis niño Tiempo

No alérgicos Amoxicilina oral 2g 50 mg/kg 1h antes Alérgicos a la penicilina Eritromicina oral 1g 20 mg/kg 1h antes

Cefalexina (*) oral 2g 50 mg/kg 1h antes Clindamicina oral 600 mg 20 mg/kg 1h antes Otros macrólidos (*)

oral 500 mg 15 mg/kg 1h antes

Incapaces de ingerir por boca

Ampicilina EV o IM 2g 50mg/kg 30 min antes

Alérgicos a la penicilina e Clindamicina EV 600 mg 20 mg/kg 30 min antes Incapaces de ingerir por Cefazolina EV o IM 1g 25 mg/kg 1h antes

boca Telcoplanina IM u EV 400 mg 10 mg/kg 1h antes 30 min antes

Figura 4: Profilaxis para procedimientos orales, dentales o del tracto respiratorio recomendad

por la Asociación Americana del corazón (AHA).

36

4.2. Técnica quirúrgica

Una vez que tengamos en nuestra consulta el informe favorable del hematólogo, y

habiendo realizado la profilaxis de endocarditis, si fuese necesario (no es necesaria si

está en tratamiento con antibióticos y si no utilizamos técnica invasiva. Por ejemplo:

toma de impresiones, pulido de amalgamas, etc.), se procederá al acto quirúrgico.

El anestésico utilizado es la articaína con 0,5 mg de epinefrina (ULTRACAIN®

0,5% Normon S.L., Barcelona, España), salvo los casos de intolerancia al anestésico o

excesiva respuesta a la epinefrina (mepivacaína sin epinefrina). La técnica anestésica

utilizada ha sido la que mejor respondiese a la cirugía que se iba a realizar (troncular,

periapical, intraligamentaria o intrapulpar), sin que hayamos tenido ningún problema de

hematomas retrofaríngeos o compromisos respiratorios.

La técnica quirúrgica ha procurado ser lo más respetuosa posible, tanto con el

hueso como con los tejidos blandos. El material utilizado para la sutura ha sido seda de

dos ceros con aguja triangular curva, intentando cerrar los márgenes gingivales para

mejorar la hemostasia. Se ha observado que al suturar con material reabsorbible,

aparece, en algunos casos, sangrado tardío (de 8 a 15 días) probablemente relacionado

con procesos proteolíticos por la descomposición del material de sutura.

4.3. Medidas tras el tratamiento quirúrgico-odontológico

4.3.1. Administración de fármacos de Acción local que mejoren su hemostasia

Para limitar las complicaciones postquirúrgicas en pacientes tratados con

anticoagulantes se han propuesto diversos protocolos 29

. Algunos autores han indican la

37

combinación de terapia antifibrinolítica local (ácido tranexámico) y agentes

hemostáticos locales como tratamiento efectivo en la prevención de la hemorragia

postoperatoria 30

. Otros autores sugieren que muchos pacientes pueden ser sometidos a

tratamiento quirúrgicos de forma segura sin alterar su régimen terapéutico de

anticoagulación y sin intervención médica adicional 31

con el uso de ácido tranexámico

local como agente antifibrinolítico postoperatoriamente durante 2 días 32

. En cambio,

otros 33

usan la fibrina humana como agente hemostático.

Rakocz y cols. 34

usaron un gel de fibrina para prevenir la hemorragia en

pacientes con desordenes hemorrágicos, pero el alto costo hace que su uso sea

restrictivo. Otros estudios rechazan el uso de gel de fibrina debido al riesgo de

infecciones virales 35

. Las plaquetas son un depósito natural de factores de crecimiento

como los factores de crecimiento plaquetario, factor de crecimiento de transformación

beta, factor de crecimiento similar a la insulina, y factor de crecimiento epitelial 36

. Por

esta razón muchos médicos usan concentrado plaquetario autólogo para permitir el

proceso de curación en los pacientes con terapia anticoagulante que van a ser sometidos

a cirugía cardiovascular ya que es alto el riesgo de hemorragia 37

.

4.3.1.1. Inhibidores fibrinolíticos en el control de los trastornos de la coagulación.

La fibrinolisis es el mecanismo fisiológico por medio del cual el organismo se

encarga de degradar los coágulos de sangre y mantener permeables los vasos

sanguíneos. La reducción de la actividad fibrinolítica con inhibidores fibrinolíticos es

importante en el caso de cirugías a fin de controlar la pérdida de sangre. El tratamiento

con este tipo de fármacos es aún más indicado en aquellos pacientes que tienen algún

38

trastorno en el proceso de la coagulación como en el caso de aquellos que reciben

terapia antitrombótica. La utilidad de los inhibidores del sistema fibrinolítico se basa en

estudios que han demostrado un aumento en la actividad fibrinolítica del plasma,

mucosa bucal y otros tejidos. El tratamiento con este tipo de medicamentos empezó

hace varias décadas. Estos fármacos incluyen la aprotinina de producción natural, el

derivado sintético del aminoácido lisina, el ácido epsilon aminocaproico y el más

potente el ácido tranexámico cuyos mecanismo de acción consisten en unirse al sitio de

fijación de la lisina de manera reversible, disminuyendo por ende la afinidad del

plasminógeno para unirse a la fibrina lo que evita su degradación, la aprotinina, por su

parte, inactiva a la plasmita libre, tanto ésta como los análogos de la lisina reducen la

fibrinolisis aunque usan mecanismos distintos. Su utilidad en cirugía bucal comienza a

partir de los estudios de Björlin 38

. el cual inicio en la década de los 60 sus estudios

sobre la fibrinolisis de la cavidad bucal. Él consideraba que la fibrinolisis local en los

alvéolos dentales como una causa probable de hemorragia después de una extracción

dental.

Berry y cols. 39

demostraron por primera vez el efecto benéfico de la aplicación

local de antifibrinolíticos como el ácido epsilon-aminocaproico como enjuague bucal.

Sindet-Pedersen 40

abogaba por la incorporación de enjuagues bucales de ácido

tranexámico porque, luego de la administración sistémica, el ácido tranexámico no era

detectable en saliva en voluntarios sanos que habían recibido una dosis única de 1 g. por

vía oral. En pacientes con trastornos hereditarios de la coagulación que recibieron de

forma sistémica y local el inhibidor de la fibrinolisis para una cirugía bucal no

desarrollaron complicaciones hemorrágicas a pesar que no recibieron terapia de

reemplazo del factor deficiente.

39

En pacientes con terapia anticoagulante Sindet-Pedersen y cols. 41

recomiendan

inmediatamente después de las exodoncias la aplicación de una gasa empapada en ácido

tranexámico con compresión local durante unos minutos y posteriormente enjuagues

bucales cada 6 horas durante 7 días para evitar sangrado postoperatorio.

4.3.2. Indicaciones al paciente

Una vez terminado el acto quirúrgico, se le da al paciente una gasa enrollada y

empapada en ácido tranexámico para que la muerda y otra ampolla sin abrir y se le dan

las siguientes instrucciones:

Apretar la gasa durante 30 minutos y esperar en la sala de espera

No escupir, no enjuagarse, no sorber

No tomar alimentos calientes

No fumar

Si aparece sangrado, impregnar una gasa con media ampolla de ácido

tranexámico que le hemos dado previamente y morder durante 1 hora.

En caso de que el sangrado persistiera, ponerse en contacto con nosotros o

acudir al hospital.

40

OBJETIVOS

41

OBJETIVOS

1. Describir las características clínicas de pacientes sometidos a terapia

antiagregante dual que reciben tratamiento odontológico.

2. Analizar en estos pacientes la función plaquetaria a través de las fracciones

colágeno/epinefrina y colágeno/ADP.

3. Especificar los protocolos y las pautas de actuación postquirúrgicas en estos

pacientes.

4. Evaluar los posibles efectos secundarios postquirúrgicos y el tiempo de duración

de los mismos.

5. Comparar la posible influencia de parámetros como la edad, el sexo o la

superficie quirúrgica sobre la función plaquetaria.

42

MATERIAL Y MÉTODOS

43

MATERIAL Y MÉTODOS

1. Pacientes

Un total de 44 pacientes que acudieron a la consulta del Servicio de

Estomatología del Hospital Neurotraumatológico de Jaén desde junio de 2010 a febrero

de 2015 para ser sometidos a un procedimiento quirúrgico oral, han sido incluidos en

este estudio.

El estudio fue realizado tras obtener la autorización del Comité de Ética de

investigación de Hospital “Princesa” de Jaén (España). Los datos registrados e

intervenciones fueron realizadas con el consentimiento de cada uno de los participantes

según el acuerdo de Helsinki II.

Todos los pacientes fueron informados de los fines del estudio y firmaron una

hoja de consentimiento informado para participar en el mismo. (Anexo 1).

1.1.Criterios de inclusión:

Los sujetos incluidos en este estudio eran pacientes que:

Habían sufrido un infarto de miocardio o patología cardiaca que precisó

una revascularización cardiaca y la colocación de un Stent.

Tenían prescritos dos antiagregantes plaquetarios (clopidogrel y ácido

acetilsalicílico) como profilaxis de accidentes tromboembólicos.

1.2. Criterios de exclusión

44

Se excluyeron del estudio a pacientes que tomasen otra medicación que

alterase la hemostasia, enfermedades terminales o muy graves con riesgo

vital para el paciente y exodoncias que necesitasen de osteotomía.

Todas estas actuaciones se realizaron en un medio hospitalario, para contar con

servicios de apoyo en caso de necesidad.

2. Protocolo de recogida de datos clínicos

A cada paciente se le realizó una historia clínica basada en el protocolo descrito

anteriormente, en el que se recogieron los siguientes datos: (Anexo 2)

Edad: (años).

Sexo: Mujer, varón.

Colágeno/epinefrina (Col/epi): Esta fracción es resultante de las pruebas de

función plaquetaria con el PFA-100®. Se hace atravesar sangre total a través de

un disco con agonistas plaquetarios (colágeno y epinefrina) y se mide el tiempo

que tarda en cerrarse el orificio interno del disco (tiempo de obturación),

simulando así el cierre de una lesión. Los tiempos máximos de obturación se

sitúan en el rango entre 94-180 segundos. A los valores dentro del rango de

normalidad se le asignó el valor N por encima de estos tiempos máximos se le

asignó el valor numérico.

Colágeno/ADP (Col/ADP): Esta fracción también evalúa la función plaquetaria.

Esta vez el disco contendrá colágeno y adenosínfosfato (ADP).Los tiempos

máximos de obturación oscilan entre los 71 y los 119 segundos; a los valores

dentro del rango de normalidad se le asignó el valor N por encima de estos

tiempos máximos se le asignó el valor numérico.

45

Superficie quirúrgica: Se asignó una puntuación para cada pieza dentaria o

superficie alveolar ocupada por la misma (1 punto para los incisivos superiores e

inferiores; 1,5 puntos para los caninos y los premolares; 2 puntos para los

molares) a fin de intentar relacionar la aparición de complicaciones con la

superficie alveolar que ocupa cada pieza.

Medidas postquirúrgicas: A todos los pacientes se les aplicó la misma medida:

sutura junto a gasa con ácido tranexámico durante 30 minutos.

Efectos secundarios postquirúrgicos: Los efectos secundarios evaluados fueron:

ninguno (al que se asignó el valor 0), sangrado (1), hematoma (2), infección (3)

y otros (4).

3. Método estadístico

En este trabajo se realizó una estadística descriptiva (Media aritmética, desviación

estándar, rangos y porcentajes) y una estadística analítica en la que, para la comparación de

variables cuantitativas se utilizó el test de student (t-student) para la comparación de dos

medias. Además se realizó un análisis de regresión simple mediante el coeficiente de

correlación de Pearson. Se consideró como nivel mínimo de significación un valor de

p<0.05.

Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS versión 15.0.1 para

Windows (Statistical Package for the Social Sciences; SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

46

RESULTADOS

47

RESULTADOS

Descripción de la muestra

De los 44 pacientes que entraron a formar parte del estudio, 25 (el 56,8%) eran

hombres y 19 (un 43,2%) mujeres, con edades comprendidas entre los 43 y los 90 años

y una media de edad de 70,84±11,69 años. La tabla 1 muestra la distribución de la

población atendiendo al sexo y a la edad. No existen diferencias estadísticamente

significativas (p=0,15) entre los grupos en cuanto a los parámetros estudiados.

Tabla 1. Distribución de la muestra según su sexo y su edad media

Sexo n Porcentaje Edad media±DE

Varón 25 56,68% 68,72±13,74 años

Mujer 19 43,32% 73,63±7,76 años

Total 44 100% 70,84±11,69 años

DE: Desviación estándar p=0,15

Fracción colágeno/epinefrina (Col/epi)

El valor medio para la fracción colágeno/epinefrina fue de 248,13±69,619

segundos con un rango comprendido entre 135 y 300 segundos.

Al comparar la fracción colágeno/epinefrina en ambos sexos (tabla 2), se halló

un tiempo medio en la prueba de 232,04±74,89 segundos para los varones, mientras que

en las mujeres el tiempo medio fue mayor, 269,32±57,16 segundos. Esta diferencia

puede deberse al tipo de patología diferente que afecta a hombres y a mujeres. A pesar

48

de ello, no se encontró relación estadísticamente significativa entre ambos parámetros

(p=0,078).

Tabla 2. Comparación del tiempo medio de la fracción

colágeno/epinefrina en segundos para cada sexo.

Sexo Media ± Desv. estándar

Varones 232,04±74,89segundos

Mujeres 269,32±57,16 segundos

p=0,078

Fracción colágeno/adenosín difosfato (Col/ADP)

El valor medio para la fracción colágeno/ADP fue de 113,41±45,498 segundos

con un rango comprendido entre 56 y 300 segundos.

Al comparar la fracción colágeno/ADP en ambos sexos (tabla 3), se halló un

tiempo medio en la prueba de 104±36,12 segundos para los varones, mientras que en las

mujeres el tiempo medio fue mayor, 125,79±54,047 segundos. Al igual que el caso

anterior, esta diferencia puede deberse a las diferentes patologías que afectan a uno y

otro grupo de población. A pesar de ello, no se encontró relación estadísticamente

significativa entre ambos parámetros (p=0,11).

Tabla 3. Comparación del tiempo medio de la fracción colágeno/ADP

en segundos para cada sexo.

Sexo Media ± Desv. estándar

Varones 104±36,12 segundos

Mujeres 125,79±54,047 segundos

p=0,11

49

Superficie quirúrgica

El valor medio obtenido para la superficie quirúrgica fue de 2,25±0,93 puntos

con un rango comprendido entre 1,0 y 6,0 puntos.

También se comparó la superficie quirúrgica según el sexo (tabla 4)

obteniéndose un valor medio de 2,46±1,05 puntos para los hombres y de 1,97±0,67

puntos para las mujeres. Ambos valores son similares por lo que no se encontró relación

estadísticamente significativa entre ambos parámetros (p=0,08).

Tabla 4. Comparación del valor medio de la superficie quirúrgica para

cada sexo.

Sexo Media ± Desv. estándar

Varones 2,46±1,05 puntos

Mujeres 1,97±0,67 puntos

p=0,08

Medidas postquirúrgicas

Todos los pacientes (el 100%) recibieron sutura más ácido tranexámico como

medida postquirúrgica.

Se determinó la posible influencia entre variables numéricas a través de un

análisis de correlación estableciendo el coeficiente de correlación (r).

Así, la edad no se ve afectada por los siguientes parámetros (tabla 5): la fracción

colágeno/epinefrina (r=0,234, p=0,126); la fracción colágeno/ADP (r=-0,211, p=0,168)

o la superficie quirúrgica (r=0,256, p=0,092).

50

Tabla 5. Correlación entre la edad y el resto de variables

Variable r Probabilidad Influencia

Fracción Col/Epi 0.234 p>0.05 Sin influencia

Fracción Col/ADP -0.211 p>0.05 Sin influencia

Superficie quirúrgica 0.256 p>0.05 Sin influencia

r: Coeficiente de correlación. Fracción Col/Epi: fracción colágeno/epinefrina;

Fracción Col/ADP: fracción colágeno/ADP.

Como se muestra en la tabla 6, la fracción colágeno/epinefrina tampoco tiene

influencia sobre la fracción colágeno/ADP (r=0,3301, p=0,028), ni sobre la superficie

quirúrgica (r=-0,229, p=0,135).

Tabla 6. Correlación entre la fracción Col/Epi y el resto de variables.

Variable r Probabilidad Influencia

Fracción Col/ADP 0.3301 p>0.05 Sin influencia

Superficie quirúrgica -0.229 p>0.05 Sin influencia

r: Coeficiente de correlación; Fracción Col/ADP: fracción colágeno/ADP.

Finalmente, la fracción colágeno/ADP no tiene influencia sobre la superficie

quirúrgica (tabla 7) con un valor de r=-0,012 y un valor de p=0,94.

Tabla 7. Correlación entre la fracción Col/ADP y la superficie quirúrgica.

Variable r Probabilidad Influencia

Superficie quirúrgica -0.012 p>0.05 Sin influencia

r: Coeficiente de correlación; Fracción Col/ADP: fracción colágeno/ADP.

51

Efectos secundarios postquirúrgicos:

Ninguno de los 32 pacientes incluidos en el estudio presentó efectos secundarios

postquirúrgicos tras el tratamiento odontológico.

52

DISCUSIÓN

53

DISCUSIÓN

El profesional de la odontología que ejecuta un acto quirúrgico tiene la

obligación de conocer la hemostasia; no obstante, es función primordial del hematólogo,

el estudio y preparación del paciente para que nuestra técnica quirúrgica sea lo más

segura posible y así evitar complicaciones hemorrágicas en los pacientes 42

. Una buena

coordinación entre el odonto-estomatólogo y el hematólogo hará que la cirugía sea más

fiable y previsible 43

.

El tratamiento odontológico de los pacientes con alteraciones de la función

plaquetaria debe considerar la naturaleza y severidad de su alteración así como el tipo,

la localización y la extensión de la intervención oral que se pretende realizar 44

. El

riesgo de la intervención dependerá de la accesibilidad al sitio quirúrgico para poder

ejecutar un adecuado control local de la hemostasia. Si no existiera un adecuado control,

la hemorragia y los hematomas podrían provocar obstrucción de la vía aérea y

comprometer la vida del paciente. Los procedimientos orales pueden ser modificados

para minimizar el riesgo de sangrado intra- y postoperatorio. Entre estas medidas cabe

destacar 45

:

Minimizar el trauma

Evitar los colgajos

Utilizar técnicas quirúrgicas que faciliten la sutura, la cauterización y todas

las medidas necesarias para un buen control hemostático.

Eliminar todo el tejido de granulación de áreas de inflamación crónica.

Junto con los agentes hemostáticos, una medida muy efectiva, y a menudo

subestimada, es la presión local que consigue una buena hemostasia 46

. Esta presión

54

debe ser aplicada con una gasa humedecida para evitar que se adhiera al coágulo. Los

pacientes deberían mantener esta presión durante al menos 30 minutos, siendo

aconsejable durante 1 hora 47

.

Los fármacos antiagregantes plaquetarios han sido asociados con un incremento

del tiempo de sangrado y un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria 48,49

. Por ello,

algunos dentistas todavía recomiendan la interrupción de la terapia con estos fármacos

al menos 3 días antes del procedimiento quirúrgico oral (generalmente el retirado era el

AAS). Sin embargo, el hecho de interrumpir el uso de estos fármacos expone al paciente

a problemas vasculares con una posible morbilidad importante 50

. Actualmente se

recomienda no interrumpir el tratamiento con antiagregantes 51

.

A pesar que la aspirina tiene efectos antiplaquetarios, en el proceso de la

coagulación, usualmente no produce problemas hemorrágicos a menos que el tiempo de

sangría este muy prolongado.

Si algún tipo de cirugía debe ser ejecutada en condiciones de emergencia y el

tiempo de sangría está alargado, puede ser usada la 1 desamino-8-D-arginina

vasopresina (DDAVP) para acortar el tiempo de sangría. Aunque el mecanismo de

acción aún no está muy claro envuelve la liberación del factor de von Willebrand. Debe

ser usada con precaución en personas mayores con enfermedad cardiovascular ya que

induce trombosis. Esto debe ser realizado bajo interconsulta médica con el hematólogo

52.

55

Partridge y cols. 53

realizaron tratamientos quirúrgicos orales menores en dos

grupos de pacientes: uno tratado con antiagregantes plaquetarios y otro sin éstos. No

encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la pérdida sanguínea, ni

observaron complicaciones. Este resultado sugiere que los pacientes tratados con

salicilatos pueden ser susceptibles de cirugía oral menor con seguridad sin modificar su

medicación antiagregante.

Entre los estudios encontrados destaca el realizado por Resumil y cols. 54

. Para

estos autores, la única complicación encontrada fue la hemorragia, cuya aparición la

atribuyen a una mala conducta del paciente con respecto a las indicaciones

postoperatorias establecidas (mantener la gasa apretada durante 45 a 60 minutos, no

escupir, tragar la saliva, alimentación fría y líquidos).

El hecho de que se le haga tragar la saliva a los pacientes después de una

extracción dentaria estaría determinado por la actividad fibrinolítica que existe dentro

de la cavidad bucal, tanto en la saliva como en el fluido gingival de las encías

clínicamente sanas (52). Además, se ha señalado que esta actividad está incrementada

en los procesos inflamatorios gingivales, contribuyendo a la aparición de episodios

hemorrágicos en pacientes con discrasias sanguíneas. Al respecto, los estudios

realizados en hemofílicos y en pacientes sin enfermedades hemorrágicas, pero con

diferentes grados de enfermedad periodontal en los que se comparó la actividad

fibrinolítica del fluido gingival, muestran que los pacientes con hemofilia tienen un

aumento de la actividad fibrinolítica del fluido gingival que provoca sangrado, pero que

este incremento no es debido a la enfermedad hemorrágica, sino a la presencia de la

enfermedad periodontal (55).

56

La utilización de sustancias antifibrinolíticas (ácido tranexámico, y ácido

epsilonaminocapróico), es un hecho admitido por muchos autores 56

en su protocolo,

pero existe gran disparidad en las formas, maneras y tiempo de usarlo 57

.

En nuestro estudio se ha utilizado un taponamiento con gasa empapada en ácido

tranexámico durante 30 minutos; se ha controlado el cese del sangrado, con las

recomendaciones de: tragar la saliva, no escupir y no hablar durante ese tiempo. Esto

persigue que el coagulo se retraiga y se estabilice lo mejor posible.

Una vez revisado el cese del sangrado, se le remite a su domicilio, y se le entregan

varias gasas y dos ampollas de ácido tranexámico (Amchafibrin

) por si apareciese un

sangrado posterior, con las recomendaciones citadas anteriormente.

En caso de que apareciese un sangrado tardío, debería de repetir el mismo proceso

hasta el cese del sangrado y si pasadas 24 horas persistiese, acudir a consulta para

valoración (análisis de coagulación, remoción del coagulo, realizar sutura o cambiarla,

etc).

En su estudio, Rojas y cols. 58

simplifican el proceso indicando un taponamiento

de diez minutos con gasa empapada en ácido tranexámico después de la extracción.

Sindet-Pedersen y cols. 41

recomiendan que inmediatamente después de la

exodoncia se aplique una gasa empapada en ácido tranexámico, con compresión local

durante unos minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 días.

57

Otro apartado dentro de los protocolos, es el uso de sustancias hemostáticas como

la gelatina purificada (Spongostan®

), la celulosa oxidada (Surgicel®

) o la goma de

fibrina 59

. En los dos primeros se ha podido comprobar que aunque inicialmente

favorece la hemostasia también favorece la alveolitis, por lo que suelen aparecer a

hemorragias tardías. Respecto a la goma de fibrina, carecemos de experiencia en este

método y presenta un riesgo de transmisión de virus humanos para algunos autores 60

.

El uso de sutura quirúrgica es otro punto de controversia entre los distintos

protocolos. Para unos debe evitarse la sutura 54,55

, y si fuese necesario, debería

emplearse sólo suturas no reabsorbibles, ya que estas previenen la respuesta

inflamatoria que tendría una acción fibrinolítica sobre el coágulo 61

.

Para otros como Brewer 62

puede utilizarse tanto la sutura reabsorbible como la

sutura no reabsorbible, esto dependerá del criterio y manejo del profesional; el único

problema con la sutura no reabsorbible es que necesita una visita postoperatoria (a los 4-

7 días), y que existe la posibilidad de hemorragia al retirar la sutura.

Rojas y cols. 58

preconizan el uso de sutura reabsorbible, ya que esta retiene menos

placa y evita que tengamos que retirarla, con el riesgo de un nuevo sangrado.

En nuestro estudio se tiene por norma suturar en todas las extracciones. El

material utilizado es seda de dos ceros con aguja triangular curva, ya que tenemos una

mejor coartación de los bordes gingivales, mejorando considerablemente la hemostasia.

Los puntos se retiran a los ocho o diez días después de la extracción.

58

Respecto al estudio hematológico previo a la intervención oral, éste no debe de

tener más de 24 horas, aunque si vamos a realizar extracciones seriadas podemos dar

una fiabilidad a este estudio de dos semanas, teniendo siempre en cuenta el

comportamiento del paciente tras cada sesión quirúrgica. Una vez pasado dicho período,

se volverá a realizar un nuevo estudio de coagulación, si aún no se han concluido

nuestras extracciones.

La mayoría de los autores 63

coinciden en no utilizar una técnica anestésica

troncular inferior debido al riesgo de hemorragia en la zona de punción, lo que

supondría un posible compromiso para la vía respiratoria. Las técnicas anestésicas que

se aconsejan son: infiltrativa, intrapulpar o intraligamentaria por ser menos invasivas

(64).

En este estudio se ha utilizado la técnica troncular inferior para extracciones de

molares inferiores, y podemos afirmar, que en cinco años de experiencia no ha existido

ninguna complicación. Probablemente esto sea debido a que siempre antes de la cirugía

oral, se realizó un estudio de coagulación actualizado que nos ha permitido realizar la

cirugía en unas condiciones de seguridad.

En cuanto al anestésico a utilizar, algunos 13

sugieren la conveniencia de no

utilizar vasoconstrictor. En cambio, nosotros nos hemos inclinado por la utilización de

la articaína con 0.5 mg. de epinefrina (Ultracain®

0.5%), cambiando sólo cuando hemos

tenido un problema de intolerancia o alergia. En nuestra opinión, creemos que es

59

necesario el uso de una pequeña cantidad de vasoconstrictor para mejorar la hemostasia

de estos pacientes sin poner en peligro su patología básica (cardiaca o tromboembólica).

También sería interesante analizar cuál es el lugar más idóneo para el tratamiento

de estos pacientes, ya que el aumento de los mismos está siendo muy importante en los

últimos años. Parece obvio que, todo tratamiento odontológico que no conlleve riesgo

para el paciente debe realizarse en el gabinete odontológico convencional, siempre

valorando la necesidad de un estudio de coagulación o de una profilaxis de endocarditis.

Para aquellos pacientes que, por la gravedad de su patología básica, o por la

complejidad de su trastorno en la coagulación precise medidas especiales, los

tratamientos quirúrgicos orales deben realizarse en un medio hospitalario. 61

.

Un paciente que precise de una extracción simple y se encuentre en tratamiento

con antiagregantes por una patología vascular que se encuentra estabilizada y

controlada, no precisa desplazarse al hospital para su tratamiento y sufrir una demora

entre 40 a 60 días para la realización de dicho tratamiento.

Por último, vamos a comparar los resultados de este estudio con los de otros

trabajos publicados en la literatura científica.

Napeñas y cols. 65

realizaron un estudio sobre 43 pacientes en tratamiento con

antiagregantes, en el que 29 de ellos recibían terapia dual y 14 la terapia simple (un solo

antiagregante plaquetario). Los procedimientos que se llevaron a cabo en dichos

pacientes fueron extracciones, cirugía periodontal y raspado subgingival y alisado

radicular.

60

El protocolo que se utilizó en este estudio fue similar al usado en el nuestro, es

decir, no sustituir ni retirar la medicación y tener unas buenas medidas locales que

favorezcan la hemostasia. Pues bien, Napeñas y cols. no encontraron diferencias

significativas entre las dos terapias en cuanto a complicaciones se refiere, siendo estas

muy escasas y concluye diciendo que los riesgos derivados de la alteración o la

suspensión de la medicación antiagregante son muy superiores a los que aparecen como

resultado de los procedimientos dentales realizados.

Lillis y cols. 66

realizaron otro estudio sobre 643 pacientes con indicación de

extracciones. Se hicieron 4 grupos; un grupo control (532), pacientes que tomaban

aspirina (42), clopidogrel (36) y un último que recibía terapia dual con clopidogrel y

aspirina (23). Se comparó la presencia de sangrado postoperatorio en cada uno de los

grupos. El resultado fue que en todos los grupos se obtuvo un índice de complicaciones

de 0%, con lo que LiIlis y cols. concluyen diciendo que las extracciones en pacientes

que reciben tanto terapia simple como dual pueden ser seguras siempre que se realicen

medidas hemostáticas tal y como hemos expuesto en nuestro estudio.

Givon y cols. 67

coinciden con nosotros en no retirar la medicación ante un

procedimiento dental en pacientes con terapia antiagregante, tanto simple como dual,

aunque tendremos que extremar las precauciones y aplicar medidas que favorezcan la

hemostasia y eviten el sangrado postoperatorio.

Girotra et cols.68

publicaron en 2014 el último estudio hasta la fecha sobre

pacientes en terapia antiagregante dual. Un estudio aleatorio prospectivo en el que se

incluyeron a 1.121 pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos

61

menores orales durante un período de 18 meses (enero 2011-junio 2012). El grupo de

estudio incluyó a 546 pacientes que estaban en tratamiento antiagregante ininterrumpido

(aspirina / clopidogrel / terapia dual); el grupo control consistió en 575 individuos sanos

que nunca habían estado en terapia antiagregante. El grupo de estudio se clasificó su vez

en tres subgrupos: grupo A, en tratamiento con aspirina (n = 310), el grupo B en

tratamiento con clopidogrel (n = 97), y el grupo C que estaban en terapia dual (n = 139).

El grupo de control fue designado el grupo D. La dosis de aspirina utilizado por los

pacientes en el grupo de estudio varió desde 75 hasta 150 mg, y clopidogrel se utilizó a

75 mg. Para la terapia dual, las dosis variaron de aspirina 75 + clopidogrel 75 a 150

aspirina + clopidogrel 75.

Los procedimientos quirúrgicos realizados en todos los grupos incluyen múltiples

extracciones, extracciones quirúrgicas, cirugía de colgajo, biopsias, y alveoloplastias.

Estos autores concluyen diciendo que los pacientes en terapia antiagregante dual

presentan un mayor riesgo de sangrado postoperatorio por lo que recomiendan, al igual

que nosotros, la sutura como primera línea de control para evitar el sangrado.

62

CONCLUSIONES

63

1. La mayoría de los pacientes de este estudio eran hombres con una edad media

por encima de los 70 años y una superficie quirúrgica en el tratamiento

odontológico de dos puntos.

2. Los pacientes de este estudio tienen una función plaquetaria alterada con

tiempos alargados en las fracciones colágeno/epinefrina y colágeno/ADP debido

a la medicación que tienen prescrita.

3. Queda demostrada la eficacia de la sutura más gasa con ácido tranexámico

durante 30 minutos como medida postquirúrgica para la prevención de efectos

secundarios adversos en pacientes sometidos a terapia antiagregante dual.

4. Ningún paciente de este estudio presentó efectos secundarios postquirúrgicos en

forma de sangrado, hematoma u otras complicaciones.

5. Ninguno de los parámetros analizados tiene influencia sobre la función

plaquetaria, no encontrándose, en ningún caso, relación estadísticamente

significativa (p<0,05).

Para concluir, quisiéramos reseñar que el fin de este protocolo de actuación es

dotar al profesional de un método fácil para que este tipo de pacientes no tenga que

sufrir molestias innecesarias, puedan ser atendidos en las consultas de atención

primaria dentro de un marco de seguridad, rapidez y comodidad para el paciente.

64

ANEXO

65

Anexo 1

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

D./Dña……...………………………………………………………………., de.….….. años de edad y con

DNI nº ……………………………, manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios

que supondría aportar sus datos para el Proyecto de Investigación titulado “protocolo

para la realización de exodoncias en pacientes sometidos a terapia antiagregante

dual” en el que pretendemos comprobar la eficacia de un protocolo para evitar

complicaciones en pacientes que tengan que ser sometidos a exodoncias y estén en

tratamiento con terapia antiagregante dual sin los riesgos que conlleva retirar o

modificar la medicación.

He sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos e incluidos en un

fichero de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección

de datos de carácter personal.

Tomando ello en consideración, OTORGO MI CONSENTIMIENTO para la utilización de

mis datos a fin de cubrir los objetivos especificados en el proyecto.

Fdo:

66

Anexo 2

TABLA DE RECOGIDA DE DATOS

HC Edad Sexo Tto.Previo Col/epi Col/ADP S.Qca Med.Post Compl

67

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68

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