UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE...
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “ANTONIO FRAGA MOURET” CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” TUMORES QUISTICOS DEL PANCREAS, LA EXPERIENCIA INSTITUCIONAL Y COMPARACION CON LA LITERATURA ACTUAL TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL PRESENTA: DR. ERICK REYES MALDONADO. ASESOR: DR. MIJAEL TOIBER LEVY. MÉXICO D.F. 2012.
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “ANTONIO FRAGA MOURET”
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA”
TUMORES QUISTICOS DEL PANCREAS, LA EXPERIENCIA INSTITUCIONAL Y COMPARACION CON LA LITERATURA ACTUAL
TESIS
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
PRESENTA:
DR. ERICK REYES MALDONADO.
ASESOR: DR. MIJAEL TOIBER LEVY.
MÉXICO D.F. 2012.
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
DR JESUS ARENAS OSUNA
JEFE DE EDUCACION EN SALUD
DR JOSE ARTURO VELAZQUEZ GARCIA
TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN CIRUGIA GENERAL
DR ERICK REYES MALDONADO
MEDICO RESIDENTE DE LA ESPECIALIDAD EN CIRUGIA GENERAL
No. De registro de protocolo: 2011-3011-65
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RESUMEN
Las neoplasias quísticas del páncreas (NQP) son lesiones poco frecuentes,
menos del 10% de las lesiones quísticas pancreáticas y solo el 1% de los
tumores del páncreas. Los más frecuentes son cistoadenomas serosos,
neoplasias quísticas mucinosas, neoplasias intraductales papilares mucinosas
y neoplasias quísticas seudopapilares. Objetivo: presentar nuestra experiencia
con 7 casos de NQP. MATERIAL Y METODO: Diseño: Retrospectivo,
transversal, descriptivo, observacional, abierto: se recopilaron y analizaron los
datos demográficos, manifestaciones clínicas, estudios de laboratorio, estirpe
histológica, procedimiento quirúrgico y morbimortalidad . Resultados: fueron 7
(15.5%) casos con NQP de ellos 3 (42.8%) fueron cistoadenoma seroso, 3
(42.8%) a cistoadenoma mucinoso y 1 (14.2%) a un adenocarcinoma
moderadamente diferenciado invasor del páncreas. La edad vario de 42 a 53
años, todos fueron del sexo femenino. El marcador Ca 19.9 se encontró
elevado en todas las mujeres. El tratamiento quirúrgico fue pancreatectomia
distal + esplenectomía. La morbilidad más frecuente fue la colección en el
lecho quirúrgico en dos pacientes (28.57%), y en otro neumonía basal
(14.28%). El paciente con diagnóstico de adenocarcinoma falleció posterior a
la cirugía. Ninguno de las pacientes tiene recurrencia ni complicaciones ni
elevación de marcadores tumorales. Conclusiones: las neoplasias quísticas
del páncreas son lesiones poco frecuentes (10%) y en su gran mayoría
corresponden a neoplasias benignas como los cistoadenomas serosos y
4
mucinosos, Su diagnostico oportuno y tratamiento adecuado disminuye la
mortalidad en este tipo de pacientes.
PALABRAS CLAVE: neoplasias quísticas del páncreas, lesiones quísticas del
páncreas, cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, tumores de
páncreas.
ABSTRACT
Cystic neoplasms of the pancreas (CNP) are rare lesions, less than 10% of
pancreatic cystic lesions and only 1% of tumors of the pancreas. The most
common are serous cystadenomas, mucinous cystic neoplasms, intraductal
papillary mucinous neoplasms and cystic pseudopapillary neoplasms. Objective:
To report our experience with 7 cases of NQP. MATERIALS AND METHODS:
Design: Retrospective, transversal, descriptive, observational, open: data collected
and analyzed demographic, clinical, laboratory, histology, surgical morbidity and
mortality. Results were 7 (15.5%) cases with NQP of them 3 (42.8%) were serous
cystadenoma, 3 (42.8%) with mucinous cystadenoma and one (14.2%) to a
moderately differentiated adenocarcinoma invading the pancreas. Ages ranged
from 42 to 53 years, all were female. The marker Ca 19.9 was elevated in all
women. Surgical treatment was distal pancreatectomy + splenectomy. The disease
was most common in the surgical collection in two patients (28.57%), and another
basal pneumonia (14.28%). The patient with adenocarcinoma died after surgery.
None of the patients have recurrence or complications or elevation of tumor
5
markers. Conclusions: Cystic neoplasms of the pancreas are rare lesions
(10%)and mostly relate to benign neoplasms such as serous and mucinous
cystadenomas, His timely diagnosis and appropriate treatment reduces mortality in
these patients.
KEY WORDS: Cystic neoplasms of the pancreas, pancreatic cystic lesions, serous
cystadenoma, mucinous cystadenoma, pancreatic tumors.
6
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS.
El páncreas es un órgano retroperitoneal mixto, exocrino y endocrino. Mide de
15 a 23 cm de longitud, con un ancho de unos 4 cm y un espesor de 5 cm. Con
un peso que varía de 70 a 150 gr. Este órgano se divide anatómicamente en
cabeza, proceso unciforme, cuello, cuerpo y cola; y tiene dos conductos el
pancreático común (conducto de Wirsung) y el pancreático accesorio
(conducto de Santorini). (1, 2)
Las enfermedades que afectan el páncreas pueden ser de carácter
inflamatorio como pancreatitis aguda y crónica, así como abscesos. Y por otra
parte se encuentran los tumores los cuales pueden ser sólidos y quísticos, las
neoplasias quísticas del páncreas (NQP) son lesiones poco frecuentes, menos
del 10% de las lesiones quísticas pancreáticas y solo el 1% de los tumores del
páncreas. (4-16)
Existen una variedad de lesiones quísticas, pero las lesiones neoplásicas en
su gran mayoría son cistoadenomas serosos, neoplasias quísticas mucinosas,
neoplasias intraductales papilares mucinosas y neoplasias quísticas
solidopapilares. (4-11)
Las NQP en su gran mayoría son asintomáticas pero en algunos casos el
cuadro clínico es variable y se presenta como dolor abdominal o tumor
abdominal. (7-16)
7
La localización de estas lesiones depende del tipo de lesión:
- El cistoadenoma seroso se localiza en el cuerpo/cola del páncreas como
tumores multilobulados formados por varios quistes, que le dan una apariencia
típica “en panal de abejas” con calcificaciones centrales, los quistes están
separados unos de otros por tabiques o septos fibrosos que irradian desde el
centro, lo que ocasionalmente da lugar a una cicatriz central en forma de
estrella en un 10-38% de los casos, de forma patognomónica. (7)
- Las neoplasias quísticas mucinosas: son tumores grandes mayores de 5 cm.,
localizados en el 75% en el cuerpo/cola, son tumores multiloculares, de bordes
bien definidos y superficie lisa, compuestos de varios quistes rellenos de
mucina con septos y proyecciones papilares en su interior asi como
calcificaciones periféricas como “cascara de huevo”. (8)
- La neoplasia intraductal papilar mucinosa: se localiza en su mayoría en
cabeza y proceso uncinado, hay tres tipos: a) la que afecta
predominantemente al conducto pancreático principal, b) la que afecta a ramas
secundarias, de forma macro o microquística, y c) la que afecta tanto al
conducto principal como a las ramas secundarias. (9)
- La neoplasia quística solidopapilar o tumor de Frantz: son tumores que
pueden localizarse a cualquier nivel en la glándula pancreática, aunque es más
frecuente en el cuerpo/cola (64%). En la TAC se describen como tumoraciones
grandes bien definidas de cápsula gruesa muy vascularizada. El componente
8
quístico es hiperdenso con una característica presencia de áreas de
hemorragia. Son blandos y bien delimitados, con degeneración hemorrágica
quística en el interior. (10)
- Los tumores neuroendocrinos quísticos del páncreas: un tercio de estos
tumores son funcionales y un tercio son malignos. Radiológicamente son
tumoraciones quísticas que presentan áreas solidas con imágenes de
hemorragia y necrosis. (11)
- Los quistes epiteliales benignos, se relacionan con la enfermedad de Von
Hippel-Lindau.
Los diagnósticos diferenciales entre los tumores quísticos debe hacerse entre
los tumores quísticos serosos, de comportamiento benigno, de los mucinosos,
de carácter premaligno y que precisan tratamiento quirúrgico. (17)
En cambio en el caso de los quistes no poseen antecedentes clínicos de
importancia, son mas frecuentes en las mujeres y poseen síntomas
inespecíficos de largo tiempo de evolución, o bien asintomáticos. (15,16)
Por medio de la ecografía y la tomografía axial computarizada se pueden
diferenciar fácilmente los seudoquistes de los tumores quísticos. Pero a pesar
de esto, aproximadamente un tercio de los tumores quísticos son inicialmente
etiquetados como seudoquistes y hasta un 10% son tratados mediante
cistoenterostomia. (23-26)
9
El diagnóstico diferencial entre el cistoadenoma seroso y las neoplasias
quísticas mucinosas es muy difícil, por lo que la ecografía endoscópica es de
gran utilidad no solo al describir de forma detallada la arquitectura tumoral,
sino al permitir la toma de muestras de liquido intraquistico para su análisis. (23)
El diagnostico diferencial entre los tumores quísticos, e incluso entre neoplasia
quística y seudoquiste, puede establecerse gracias al análisis preoperatorio,
mediante punción-aspiración con aguja delgada del liquidointraquístico,
emplear marcadores tumorales séricos y biopsia intraoperatoria. (23, 25)
10
MATERIAL Y METODO:
OBJETIVOS
Reportar la experiencia en tumores quísticos del páncreas en el Centro Médico
Nacional “Adolfo Ruíz Cortines” en un periodo de 5 años (de Enero del 2006 a
Noviembre del 2011.)
DISEÑO DEL ESTUDIO
Retrospectivo, transversal, descriptivo, observacional y abierto.
Se revisaron todos los reportes histopatológicos definitivos de procedimiento de
wipple, pancreatectomía y enucleación de páncreas de los archivos del
departamento de Anatomía Patológica del Centro Médico Nacional “Adolfo Ruíz
Cortines” de la ciudad de Veracruz, Ver. de Enero del 2006 a Noviembre del 2011
sobre piezas quirúrgicas de origen pancreático en las cuales se confirmo una
entidad quística tumoral.
Del expediente clínico se revisó la edad, sexo, cuadro clínico, metodología de
estudio, procedimiento quirúrgico realizado y morbimortalidad.
La información se registró en una hoja diseñada especialmente para el estudio;
previa autorización y apoyo por parte del servicio de Anatomía Patológica para
posteriormente al contar ya con los reportes de casos específicos con algún
diagnóstico de Tumor Quístico del Páncreas acudir con seguridad al Archivo
Clínico del Hospital para obtener la información restante en el Expediente Clínico
de cada paciente.
11
RESULTADOS
Se revisaron 5 años de los estudios de patología encontrándose 45 cirugías de
páncreas de los cuales 7 (15.5%) casos corresponden a neoplasias quísticas de
páncreas con historia clínica completa y reporte de patología, todos los pacientes
fueron del sexo femenino con edad promedio de 47 años con una mínima de 42 y
una máxima de 53 años. Tabla 1.
CASOS EDAD
1 47
2 42
3 47
4 47
5 53
6 45
7 47
Tabla 1.
Los antecedentes de importancia que tuvieron estos pacientes fue: uno (14.28%)
fibromialgía, dos (28.57%) con hipertensión arterial sistémica en tratamiento, dos
(28.57%) con diabetes mellitus en tratamiento, uno (14.28%) paciente con
derrame pleural y quiste de ovario y uno (14.28%) con enfermedad De Guillen
Barre. Uno de los pacientes hipertenso tiene antecedente de un quiste de ovario.
Tabla 2.
CASOS ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
1 FIBROMIALGIA
2 HIPETENSION ARTERIAL SISTEMICA
3 DERRAME PLEURAL, CISTOADENOMA SEROSO DE OVARIO
4 DIABETES MELLITUS
5 DIABETES MELLITUS
6 HIPETENSION ARTERIAL SISTEMICA, CISTOADENOMA SEROSO DE OVARIO
7 SINDROME DE GUILLEN BARRE
Tabla 2.
12
Los diagnósticos iníciales por los que se trataron estas pacientes fueron en seis
casos tumor quístico del páncreas y en un caso con quiste renal izquierdo.
En cuanto a la sintomatología de inicio se presentaron con dolor en 6 de los 7
casos y en uno de ellos con derrame pleural por lo que se les realizo a todos
estudios complementarios de ultrasonido y tomografía axial computarizada. Solo
en la paciente del caso 1 se presento nausea y emesis al momento del
diagnóstico.
A todas las pacientes se les realizaron marcadores tumorales: CA, AFP, ACE, Ca
125, Ca 19.9. El marcador que mostro elevaciones importantes fue el Ca 19.9
alcanzando valores desde 19 a 5000 ng/ml. Tabla 3.
Tabla 3.
Las características de los tumores tanto en el ultrasonido como en la tomografía
fueron en todos los casos sólidos y quísticos con variaciones en cuanto a su
densidad; en los tres casos con tumor quístico de páncreas involucro al cuerpo y
la cola, en tres casos solo la cola del páncreas estuvo afectada y en un caso se
inicio su manejo como tumor retroperitoneal.
El tamaño de los tumores en promedio fue 2.5 (el menor de 1.5 cm y el mayor de
19.56 cm). tabla 4.
CASOS SINTOMAS CA AFP ACE Ca 125 Ca 19.9
1 DOLOR EN GLUTEO REFERIDO A ABDOMEN, NAUSEAS Y EMESIS 19.5 1.68 52.65
> 5000
2 SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE, EXTREMIDAD DERECHA 1.42
580
3 DERRAME PLERAL 26.4
4.4 228.7 930
4 HIPOCONDRIO
19
5 HIPOCONDRIO Y EPIGASTRIO 1.15 48.4
2,500
6 HIPOCONDRIO IZQUIERDO 23.4
3.4 208.5 570
7 NO ESPECIFICADO 15.3
6.4 300.7 530
13
CASOS SITIO DE TUMOR TAC TAMAÑO
1 CUERPO Y COLA 10 A 27 UH 19.57 CM
2 RETROPEERITONEO 14 UH 9.58 CM
3 COLA 4 A 15 UH 2.3 CM
4 CUERPO Y COLA 11 A 23 UH 4.75 CM
5 CUERPO Y COLA 10 A 51 UH 1.5 CM
6 COLA 5 A 17 UH 2.5 CM
7 COLA 16 UH 1.5 CM
UH: unidades Hounsfiel
Tabla 4.
Las cirugías realizadas a estas pacientes en todos los casos fueron esplenectomía
y pancreatectomia distal. Con variaciones en cada cirugía por los hallazgos en la
misma. En tres (42.85%) pacientes se dreno con penrose, en tres (42.8%) se
utilizo drenovac y solo en uno (14.28%) Saratoga. Las complicaciones fueron solo
en tres (42.85%) pacientes, en el caso uno con una colección de 30 x 62 x 22 mm,
el caso dos con neumonía basal izquierda y una colección en el lecho quirúrgico y
en el caso siete la paciente falleció a las dos días de la cirugía. Tabla 5.
Los reportes de patología en tres (42.85%) casos fueron de cistoadenoma seroso
del páncreas, en tres (42.85%) casos cistoadenoma mucinoso del páncreas y en
un caso el diagnóstico fue de adenocarcinoma moderadamente diferenciado
invasor del páncreas.
La sobrevida de los pacientes que están vivos (6) es en promedio de 2 años (tabla
5), sin complicaciones, con reporte de Ca 19.9 y CEA en valores normales y sin
reporte de metástasis.
14
CASOS CIRUGIA
REALIZADA DRENAJE COMPLICACIONES
SOBREVIDA
(AÑOS)
1
LAPE + ESPLENECTOMIA DISTAL +
COLECTOMIA TRANSVERSA + COLO-COLO
ANASTOMOSIS TERMINO
TERMINAL
PENROSE COLECCION 3
2 TUMORECTOMIA RETROPERITONEAL+
RESECCION DE COLA DE PANCREAS Y BAZO SARATOGA
NEUMONIA BASAL
IZQUIERDO, COLECCION 3
3 PANCREATECTOMIA DISTAL CON
ESPLENECTOMIA ABIERTA DRENOVAC NINGUNA 3
4 PANCREATECTOMIA DISTAL +
ESPLENECTOMIA PENROSE NINGUNA 2
5 LAPE+ ESPLENECTOMIA+
PANCREATECTOMIA DISTAL PENROSE NINGUNA 2
6 PANCREATECTOMIA DISTAL+
ESPLENECTOMIA ABIERTA DRENOVAC NINGUNA 1
7
LAPE+PANCREATECTMIA DISTAL+
ESPLENECTOMIA+ COLECTOMIA
SEGMENTARIA
DRENOVAC NINGUNA FALLECIO
Tabla 5.
15
DISCUSIÓN
Las neoplasias quísticas del páncreas comprenden un grupo heterogéneo de
tumores benignos, premalignos y malignos. El más comúnmente encontrado son
las neoplasias quísticas mucinosas y serosas, quistes mucinosos, tumor mucinoso
papilar intraductal y tumor seudopapilar. (7-9, 13-15)
Más de la mitad de este tipo de neoplasias corresponde a tumores quísticos
mucinosos o serosos, estas neoplasias ocurren en mujeres, con una incidencia
similar en ambos sexos, en el presente estudio los pacientes fueron del sexo
femenino. (5-10)
Generalmente los tumores quísticos serosos son benignos, se han reportado solo
10 casos malignos en la literatura. En cambio el 10 al 50% de los tumores
quísticos mucinosos son malignos. En nuestro estudio la incidencia de la
malignidad no concuerda con la literatura, ya que de los tumores quísticos o
mucinosos fueron benignos y solo hubo uno que se presento como un tumor
quístico pero fue un adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasor. En la
literatura aproximadamente el 50% de las neoplasias mucinosas es maligna.
(10,12,15)
El tamaño de los (TQP) varia ampliamente de pocos milímetros a tumores grandes
mayores de 20 cm. que pueden involucrar todo el páncreas. En nuestra
experiencia el tamaño de los tumores vario de 1.5 cm a 19.56 cm. en este estudio
a todos los pacientes se les realizo cirugía como tratamiento de elección. (7, 9, 13, 15)
Las manifestaciones dependen del tamaño y la localización del tumor. El dolor
adbominal fue el síntoma que mas se observo en nuestros pacientes, las nauseas
y emesis solo se presento en un paciente. La gran mayoría de los pacientes tenían
mas de un año con la sintomatología, sin manifestaciones clínicas relevantes. (17)
16
Con el incremento de nuestro conocimiento de la biología de las NQP en las
últimas décadas, el tratamiento de estas lesiones ha cambiado. Varios factores
influyen en su manejo, como el manejo, presencia de manifestaciones clínicas,
localización del tumor, edad, condición del paciente y la identificación de
características premalignas. (21,22)
El manejo de las lesiones con potencial maligno y las lesiones malignas con
sintomatología es la cirugía, solo en casos en los que el tumor sea pequeño de 2 -
3 cm. asintomático con diagnóstico de cistoadenoma seroso o neoplasia mucinosa
papilar intraductal se recomienda seguimiento. Cuando la lesión crece o se
desarrollan síntomas es necesaria la resección quirúrgica. (24)
En todos las otras NQP se realiza resección, cerca del 50% de estos pacientes
pueden tener un carcinoma. El tratamiento quirúrgico depende de la localización y
extensión del tumor. La pancreatectomia distal, con preservación del bazo es casi
imposible cuando el tumor está localizado en la cola y/o cuerpo. Los tumores
pequeños del cuello del páncreas pueden ser tratados con pancreatectomia con
pancreatoyeyunoanastomosis Y en Roux. Tumores de la cabeza o proceso
uncinado pueden ser tratados con pancreatoduodenectomia con o sin
preservación del piloro. Es muy importante la resección completa del tumor, asi
como la preservación de la pieza sin ruptura de esta en la cirugía especialmente
cuando el contenido es gelatinoso, lo cual puede causar implatacion y
desiminación dentro de la cavidad abdominal, causando seudomixoma peritoneal.
(25)
En cualquiera de los casos puede haber recurrencia en los márgenes de la cirugía.
La morbilidad y mortalidad ha disminuido en algunos centro hospitalarios por
resecciones pancreáticas, principlamente pancreatoduodenectomias, son
asociadas a complicaciones severas, que pueden ir de 30 a 40% dependiendo de
la serie. En nuestra experiencia la complicación mas frecuente fue la colección en
el lecho quirúrgico, en dos casos pero en la literatura son mas frecuentes la fistula
17
pancreática, infección y hernia incisional. La mortalidad en nuestra serie (14.28%)
es mayor a la reportada en la literatura (2% a 5%). (24-26)
El pronóstico de los pacientes en los cuales el tumor fue extirpado en su totalidad
sin demostrar invasión, la cura fue un 100%. Del mismo modo este mismo
porcentaje se aplica en los tumores que no tienen metástasis. En nuestra serie de
tres (42.85%) pacientes con neoplasias mucinosas, dos (28%) pacientes tienen
una sobrevida de 3 años y una (14.28%) de dos años; de los tres pacientes con
neoplasias serosas tienen tres, dos y un año de sobrevida respectivamente. Solo
un paciente falleció días después de la cirugía, la cual tuvo un diagnostico de
adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasor con una presentación
quística. (24-25)
18
CONCLUSIONES
Los siete casos que reportamos en este estudio son del sexo femenino con edad
de presentación en la quinta y sexta década de la vida.
De los antecedentes de importancia de nuestros pacientes en dos casos el
antecedente de importancia fue un tumor de ovario con diagnóstico de
cistoadenoma seroso de ovario en uno de ellos y el otro sin reporte de patología.
Los síntomas más frecuentes reportados en la literatura son el dolor abdominal en
sitios inespecíficos, en cuatro de los pacientes de este estudio el síntoma inicial
fue de dolor en hipocondrio y/o en epigastrio. En cuanto a los 3 casos faltantes
tuvieron sintomatología variada como síndrome de intestino irritable y dolor en
extremidad derecha, otro con derrame pleural y el caso 7 por complicaciones de la
enfermedad De Guillen Barre por lo que se les hizo ultrasonido y tomografía.
La cirugía que se realizo en todos los casos fue pancreatectomia distal con
esplenectomía con modificaciones en cada caso por los hallazgos en la cirugía.
La complicación más frecuente fue colección en el lecho quirúrgico. Mientras que
todos los tumores serosos son benignos, los mucinosos en un 40% pueden ser
malignos. Es importante diagnosticar oportunamente estos tumores para su
adecuado tratamiento.
19
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ANEXO:
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
SEXO:
EDAD:
SINTOMATOLOGIA:
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
MARCADORES TUMORALES:
ULTRASONIDO:
TAC:
UNIDADES HOUNSFIEL:
LOCALIZACION DEL TUMOR:
TAMAÑO:
DIAGNOSTICO INICIAL:
CIRUGIA REALIZADA:
COMPLICACIONES:
TIPO DE DRENAJE:
REPORTE DE HISTOPATOLOGIA:
SOBREVIDA:
