Vacunas en casos especiales:Inmunocomprometidos y alergias alimentarias.

Dra Marlis Täger Frey

Pediatra Infectóloga - Hospital Base Valdivia.

Profesor Asociado - Universidad Austral de Chile.

Vacunas y alergias alimentarias.

Caso clínico.

• Lactante 12 meses.

• Antecedentes atopia facial desde 6 meses.

• Alimentación LME primeros meses, introducción leche artificial a los 4 meses y sólidos a los 6 meses.

• Esquema inmunizaciones PNI al día.

• A los 11 meses incorpora huevo, desde entonces presenta lesiones cutáneas tipo prurigo, extensas y recurrentes.

• Acude a Consultorio para recibir vacunas.

IgE sérica total y específica alimentos.

Diagnóstico: Alergia alimentaria (proteína clara huevo y plátano), con manifestaciones cutáneas.

¿Debe indicar vacuna influenza a paciente con alergia al huevo?

1. Sí, porque la vacuna inactivada actualmente contiene sólo trazas de ovoalbúmina y mínimo riesgo de anafilaxia.

2. No, porque la alergia al huevo es una contraindicación para la administración de la vacuna.

¿Debe indicar vacuna influenza a paciente con alergia al huevo?

1. Sí, porque la vacuna inactivada actualmente contiene sólo trazas de ovoalbúmina y mínimo riesgo de anafilaxia.

2. No, porque la alergia al huevo es una contraindicación para la administración de la vacuna.

Alergia alimentaria al huevo.

• Prevalencia AA niños 5-8%.

• Alergia al huevo 1.3-1.6%, 2° causa después de APLV.

• Inicio primer año de vida, resolución 3-9 años.

• Mediada por IgE, HPS inmediata: urticaria, angioedema, anafilaxia.

Ricardo Sorensen MD. 2015.

American Academy of Pediatrics - AAP Committee on Infectious Diseases.

Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2016–2017. Pediatrics. 2016;138(4):e20162527

Vacuna influenza y alergia al huevo.

• Vacunas producidas por propagación virus en huevos embrionados:

- OVA ≤1 µg/0.5 mL dosis.

• Reacciones alérgicas a vacuna: Ag. vacunal u otros componentes.

• Incidencia anafilaxia post vacuna:

- cualquier vacuna /edad = 1,31 casos/millón dosis.

- vacuna influenza /edad = 1,35 casos/millón dosis.

• En la mayoría, síntomas aparecen > 30 minutos post vacunación.

• Es improbable que con vacunas actuales ocurran reacciones alérgicas severas en alérgicos al huevo, riesgo de anafilaxia = cualquier vacuna.

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP United States, 2016–17 Influenza Season.

Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. MMWR Recomm Rep. 2016;65(5):1-54.

Recomendaciones CDC-AAP vacuna influenza, 2016-2017.

• Alérgicos con manifestaciones cutáneas (urticaria): deben recibir vacuna anual.

• Alérgicos con manifestaciones sistémicas (angioedema, dificultad respiratoria, vómitos o que requirieron epinefrina): podrían recibir vacuna influenza, supervisados por personal de salud capacitado para reconocer y manejar reacciones alérgicas severas.

• Alérgicos a la vacuna influenza: contraindicada.

1. AAP Committee on Infectious Diseases. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2016–2017. Pediatrics. 2016;138(4)

2. Recommendations of the ACIP United States, 2016–17 Influenza Season. MMWR Recomm Rep. 2016;65(5):1-54.

¿Debe indicar la vacuna tres vírica a paciente con alergia al huevo?

1. No, porque tiene mayor riesgo de reacción anafiláctica en relación a los individuos no alérgicos.

2. Sí, porque la vacuna es producida en cultivos celulares

de fibroblastos de embrión de pollo.

¿Debe indicar vacuna tres vírica a paciente con alergia al huevo?

1. No, porque tiene mayor riesgo de reacción anafiláctica en relación a los individuos no alérgicos.

2. Sí, porque la vacuna es producida en cultivos celulares de fibroblastos de embrión de pollo.

Vacuna tres vírica y alergia al huevo.

• Los virus son cultivados en fibroblastos de embrión de pollo, por lo que la alergia al huevo no contraindica la vacunación.

• En alérgicos al huevo, el riesgo de anafilaxia post vacunación es extremadamente bajo.

• La prueba cutánea con la vacuna no es predictiva de una reacción alérgica a la vacuna.

• Las reacciones alérgicas graves después de la vacuna tres vírica son infrecuentes y causadas por otros componentes de la vacuna, como gelatina o neomicina.

• En 1998, ACIP quitó la alergia severa al huevo como contraindicación a la vacunación tres vírica.

General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

MMWR 2011; 60(RR02);1-60

Resumen de consideraciones:Vacunas y alergia al huevo.

Los niños con alergia al huevo de cualquier severidad:

Pueden recibir vacuna influenza anual, con precauciones comunes a todas las vacunas:• Administrar la vacuna de manera habitual, sin fraccionar dosis y observar

durante 15 minutos por riesgo de síncope, como con cualquier vacuna.• El vacunatorio debe contar con personal, medicamentos y equipo de

reanimación para tratar potencial anafilaxia.• Contraindicación historia de reacción alérgica severa a dosis previa vacuna.

Pueden recibir vacuna tres vírica sin precauciones especiales y sin pruebas cutáneas previas:• Contraindicaciones historia de reacción anafiláctica a la neomicina y/o

a cualquier componente de la vacuna, embarazo, inmunosupresión.

Vacunas en inmunocomprometidos

Caso clínico.

• Edad: 3 años 6 meses

• Inmunizaciones: PNI esquema completo hasta 18 meses.

Extra PNI (-).

• Sin historia de varicela.

• Padres sanos, hermana 6 meses edad.

• Diagnóstico: LLA en remisión, recibe quimioterapia (QT) mantención.

• Examen físico: afebril, buen estado general.

• Laboratorio:

Hb 9.8 g/dL, RAN 1.300/mm3, Linfocitos 1.100/mm3, plaquetas 120.000/mm3.

Abril 2016, Minsal inicia la Campaña de invierno y aumenta la circulación de virus respiratorios en la comunidad. ¿Debe indicar vacuna influenza a este paciente?

1. Si, por alto riesgo de enfermedad severa y complicaciones.

2. No, debería indicarla 3 meses después de finalizar QT.

Abril 2016, Minsal inicia la Campaña de invierno y aumenta la circulación de virus respiratorios en la comunidad. ¿Debe indicar vacuna Influenza a este paciente?

1. Si, por alto riesgo de enfermedad severa y complicaciones.

2. No, debería indicarla 3 meses después de finalizar QT.

Vacunas en pacientes inmunocomprometidos.

Conceptos:

• Debe ser individualizada

• Elegir el momento óptimo

• Evitar vacunas vivas

• Vacunas inactivadas

• Monitorizar respuesta

• Evaluar vacunas adicionales

1. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Rubin R et al. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3)

2. Documento de Concenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Mellado Peña M J y cols. An Pediatr 2012;75(6)

Vacunas recomendadas en niños inmunocomprometidos por cáncer.

• Protocolos QT intensiva producen depresión inmunológica severa, celular y humoral. Reconstitución inmune es gradual.

• Vacunas inactivadas pueden indicarse durante QT mantención, no en fase intensiva.Momento óptimo no establecido, mejor respuesta entre ciclos QT (2 semanas antes o 7 días después).

• Reiniciar vacunación programática 3-6 meses después de terminada QT:- Inactivadas y vivas atenuadas- No considerar dosis válidas durante QT, a menos que se documente título deanticuerpos protectores post vacunación.

- Revacunar/medir anticuerpos séricos y vacunar sólo a aquellos con títulos bajos.

1. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Rubin R et al. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3):309-318.

2. Vaccination of immunocompromised patients. Ljungman P. Microbial Infect 2012; 18 (Suppl. 5): 93–99

Recomendación vacunas inactivadas en niños inmunocomprometidos por cáncer.

Influenza:

Pediatrics. 2016;138(4)

Pediatrics. 2016;137(3)

Clin Infect Dis. 2014; 58 (3)

• Riesgo en niños con cáncer: - Mayor morbilidad

- Adquisición IH por largas estadías

- Contagio a otros por excreción viral prolongada

• Frecuencia VR en niños con cáncer y NF:

Täger M, 2006 = 25-30% (25% FLU) por IF

Torres JP, 2012-16 = 46-57% (11% FLU) por PCR

• Vacuna anual a todos ≥ 6 meses con cáncer.

• Respuesta inmune a vacuna:

Cochrane Rev 2013= durante QT (38 - 65%), post QT (50 - 86%) y sanos (53 - 89%)

Neumocócica: • VNC13 más VNP23, ≥ 2 años.

Considerar otras vacunas en QT mantención.

¿Qué vacuna está contraindicada en los contactos intradomiciliarios: padres y/o hermana de 6 meses?

a) Influenza atenuada

b) Varicela

c) Polio oral

d) Tres vírica

e) Rotavirus

¿Qué vacuna está contraindicada en los contactos intradomiciliarios: padres y/o hermana de 6 meses?

a) Influenza intranasal

b) Varicela

c) Polio oral

d) Tres vírica

e) Rotavirus

Vacunas en contactos intradomiciliarios de niños inmunocomprometidos por cáncer.

1. Todos los contactos pueden recibir con seguridad vacunas inactivadas programáticas.

2. Aquellos ≥ 6 meses de edad y Personal de Salud deben recibir vacuna influenza anual.

3. Los contactos sanos pueden recibir vacunas atenuadas:

- Tres vírica

- Rotavirus: no manipular pañales de niños vacunados por 4 sem.

- VAR-ZOS: si aparecen lesiones cutáneas, evitar contacto directo.

- Polio OPV: contraindicada.

1. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3).

2. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP USA, 2016–17 Influenza Season. MMWR Recomm Rep. 2016;65(5).

Resumen de consideraciones:Vacunas en inmunocomprometidos por cáncer.

• No usar vacunas vivas atenuadas.

• Uso de vacunas inactivadas: respuesta puede ser deficiente.

• Inmunización a contactos: domiciliarios y personal de salud.