Vacunas: Racionalidad para su uso

en estrategias de prevención

Dr. Raúl O. Ruvinsky

- 2002 -

VACUNAS EN LA INFANCIA: INMUNÓGENOS

BACTERIANOS

Toxoides: toxina bacteriana modificada: difteria - tétanos Bacterias atenuadas: BCG - Pertussis - F. tifoidea - Cólera Polisacáridos capsulares: Meningococo A+C-W135-Y Neumococo Polisacáridos conjugadas a proteínas (carriers): H.influenzae b - Neumococos - Meningococo C Proteínas de membrana externa: Menigococo B

Raúl O. Ruvinsky

Vacunas en la infancia: inmunógenos

VIRALES

Virus atenuados:

Sarampion-Rubeola-Parotiditis-Poliomielitis oral

Varicela - Fiebre amarilla - Influenza nasal Virus inactivados:

poliomielitis inyectable (Salk) - influenza - HA

Rabia Recombinantes (ingeniería genética): HB

Raúl O. Ruvinsky

Vacunas en la infancia: Vías de administración

Raúl O. Ruvinsky

TIPO DE VACUNA VÍA

Adsorbidas en sales dealuminio (adyuvante): IM

fluidas (sin adyuvante): IM o SC

BCG: ID

Polio Sabin: oral

Vacunas en la infancia: Fundamentos de su uso racional

• Lograr coberturas superiores al 80 %• Para Sarampión: coberturas > 95 %• Conservar la cadena de frío• deshechar frascos abiertos en el día• respetar la vía indicada por el fabricante• introducir nuevas vacunas considerando relación costo / beneficio a través de datos de: Inmunogenicidad / Eficacia / costos• “no perder oportunidades para inmunizar”

Raúl O. Ruvinsky

Vacunas del PAI No incluidas en el PAI

BCG Hepatitis APolio oral VaricelaCuádruple: Influenza D-T-P-Hib Neumocóccica 23-VTriple viral: Meningocóccica A+C S-R-P Meningocóccica B Hepatitis B Neumocóccica 7-V (conjug.)Doble (D-T) Meningocócc. C conjugadaAntitetánica Vacunas conbinadas (5º-6º)

Fiebre amarilla - Tifoidea

Raúl O. Ruvinsky

Vacunas inlcuídas en el PAI: Esquema

Edad BCG Sabin DPT-Hib SRP HB DPT Doble

RN X X

2º mes X X X

4º mes X X

6º mes X X X

12º mes X

18º mes X X

Ingr.Esc X X X X

16 años X

c/10 años X Fuente: Libro Azul Infectología, SAP pp 219 - 2001

FUNDAMENTOS DE LA INDICACION

DE VACUNAS EN HUESPEDES

INMUNOCOMPETENTES

Vacunas del PAI en niños: fundamentospara intensificar las coberturas (I)

• BCG: previene formas graves de TBC

• Sabin: existe programa de erradicación

• triple bacteriana (DPT):

Difteria: si baja la cobertura ¡ brotes

!

Tétanos: Riesgo latente para:

R. Nacidos, Heridas, Cirugía,

Odontología

Pertussis: Alta mortalidad en el 1º

semestre

Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

Vacunas del PAI en niños: fundamentos (II)

Raúl O. Ruvinsky

• H. Influenzae b: Los países con amplia

cobertura

“suprimieron meningitis por Hi b”

• Sarampion: Mortalidad en internados < 5

años: 6%

(Hosp. Muñiz 1974-8) - Acumulación

susceptibles

• Rubeola: Prevención de la embriopatía

rubeólica

(riesgos: 30% de transmisión y 70% de

malformaciones en infectados)

y de la infección del R. Nacido

Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

• Parotiditis: Prevenir complicaciones:

Sordera Pancreatitis

Meningitis Diabetes

• Hepatitis B: Transmisión:

Sexual sangre transplante

Vertical: Madre hijo

Riesgos: Cirrosis - Cancer hepático

Vacunas del PAI en niños: fundamentos (III)

Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

• Hepatitis A: Bajo riesgo, Alta endemicidad

(H. Fulminante - autoinmunes: raras)

• Varicela: tasas de complicaciones:

niños 1:3000 (> 20 años 1/350)

leucemia: Varicela hemorrágica

• Influenza: Riesgos en < 1 año con asma severa

cardiopatías, DBP - > de 60 años

Vacunas no contempladas en el PAI: fundamentos (I)

Raúl O. RuvinskyFuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

• (*) Meningococos: Reservadas para brotes epidémicos

- Respuesta serogrupo específica

- Anticuerpos humorales de corta duración

- Mortalidad 5 - 15 % - secuelas 10 %

• (*) Neumococo polisacárida 23 V:

- Grupos de riesgo (asplénicos-renales crónicos–IC-

pulmonares y cardiópatas crónicos, F.Q)

(*) No responden los < de 2 años (usar vacuna conjugada)

Vacunas no contempladas en el PAI: fundamentos (II)

Raúl O. Ruvinsky Fuentes: CDC - AAP - Libro azul SAP

Vacunas combinadas en niños

DTP (Difteria - Tétanos - Pertussis) DT (Tétanos -

Difteria)

Triple viral (Sarampión - Rubeola - Parotiditis)

DTP + Hib (H. influenzae b conjugada)

HA + HB - DTPw + Hib + PVI (poliovirus inactivada) o

quíntuple

DTPa + Hib + PVI o quíntuple acelular

DTPa + Hib + HB + PVI o séxtuple acelular

Existen otras combinaciones, muchas en evaluación,

con 5, 6, 7

inmunógenos en la misma jeringa

Eficacia similar a la de vacunas separadas

Raúl O. Ruvinsky

VACUNAS COMBINADAS:

SE MANTIENE LA EFICACIA DE LOS

INMUNÓGENOS ADMINISTRADOS

SEPARADAMENTE ?

Raúl O. Ruvinsky

Vacuna combinada DTP-HB

Grupo Timing N Anti-HBs Anti-Bordetella

nº GMT nº GMT

1) 10 mcg Pre 50 32 49.4 37 40.8

P- I 50 25 22.3 10 40.4

P- IV 50 49 696.0 49 149.7

2) 5 mcg Pre 154 27 39.9 40 41.3

P- I 154 24 22.1 13 33.3

P- IV 153 53 488.2 53 177.5

Grupo 1 vs. 2, pre-vacuna: anti HBs: p = 0.17 (NS), anti-Bordetella NS

Grupo 1 vs. 2, Pos-IV: NS para ambas vacunas (p=0.49)

Conclusiones: Vacuna monovalente HB en RN + 3 dosis de DTP-HB fue inmunogénica y segura

Fuente: Chiu HH et. al, Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (3): 206-11

VACUNAS PARA MENINGITIS

BACTERIANA

RACIONALIDAD PARA SU USO

Meningitis Bacterianas según germen - Argentina Año - 2000

Fte: SI.NA.V.E.

N = 1263

1º CAUSA1º CAUSA

Notificaciones de Meningitis a H.Influenzae

ARGENTINA. 1994-2000

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

caso

s no

tific

ad

os

CASOS 400 360 334 361 149 66 34

94 95 96 97 98 99 2000

Fte:SI.NA.V.E

AÑOS

VACUNACIONH. INFLUENZAE

Notificaciones de Meningitis a S. pneumoniaeARGENTINA. 1994-2000

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

caso

s no

tific

ad

os

CASOS 379 412 415 404 304 359 305

94 95 96 97 98 99 2000

Fte:SI.NA.V.E

AÑOS

Notificaciones de Meningitis a N. meningitidis ARGENTINA - 1994 - 2000

0

200

400

600

800

1000

1200

caso

s no

tific

ad

os

CASOS 864 817 980 1047 738 652 487

94 95 96 97 98 99 2000

Fte:SI.NA.V.E

AÑOS

ModeradaSensibilidada Penicilina y Serogrupos1991 -2001

0102030405060708090

Año91 -95 96 -97 98 -99 00-01

Mod

era

da

Sen

sib

ilid

ada

PEN

(%

) Ser. CSer. B

Ser. Y +W135

N. meningitidis

n = 198 n = 146 n = 255 n = 213

Servicio Antimicrobianos. INEI “Dr. C. Malbrán”

Meningoencefalitis. Tasa de incidencia y letalidad según grupos de edad. Argentina. Año 2000.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

MENOR1 DE 1A4 DE 5A9 DE 10A14 DE 15A49 50 Y MAS

inc

ide

nc

ia 0

/00

00

0

2

4

6

8

10

12

14

16

leta

lida

d %

incidencia letalidad

MENINGITIS: ESTRATEGIAS PARA LA VACUNACION

Utilizar vacuna polisacárida A+C adecuada al

serotipo predominante en caso de epidemia

(no responden < de 2 años) Meningococo B: no se comprobó eficacia en < 2 años Nuevas vacunas conjugadas C: serían inmunogénicas

y eficaces en lactantes Vacunar inmunosuprimidos en riesgo para infecciones

por bacterias capsuladas

Raúl O. Ruvinsky

VACUNA ANTI- HEPATITIS A

Elevadas tasas en el país ( > 40 %)

Grupos de riesgo:

Adquirir Hepatitis A Muerte o secuelas

Residencia en zona endémica Hemofílicos

Contactos de un caso índice Instituciones

Brotes epidémicos en escuelas Hepatopatía crónica

(o en instituciones) Tasa > 20/100.000

Drogadictos (ACIP)

Dosis: 2 dosis de 720 mg con intervalo de 6 meses

VACUNA ANTI - VARICELA-ZOSTER

Virus atenuado cepa OKA

A partir del año de edad vía IM o SC

Protección prolongada

Indicaciones en situaciones de especial

riesgo:

Inmunodeficiencias congénitas

Inmunodeficiencias adquiridas:

Leucemias - Linfomas

Consumo crónico de aspirinaFuente: ACIP (AAP)

Mayores de 7 años susceptibles

Contactos de casos en situación de brote dentro

de las 48 hs (83% de eficacia) (*)

(*) Gentile A. Y col. Arch. Arg.Ped. 2002; 100 (1): 25-30

VACUNA ANTI - VARICELA-ZOSTER

Indicaciones relativas:

VACUNA ANTIGRIPAL

INFLUENZA: EPIDEMIOLOGIA

Cambios de cepa predominante con

Influenza A

cada 10 años (irregular) Cambios mínimos con Influenza A y B cada

año Tasas de ataque mayores en escolares y

adultos Cambios antigénicos en la cepa circulante

tiene

riesgo de expander la epidemia o inducir

pandemia Transmisibilidad: 24 hs antes y durante el

período

sintomático, durante 7 días

Raúl O. Ruvinsky

Notificaciones de Influenza en Argentina - 2000

Total país 743.000 casos

Meses pico: Junio 110.000

Julio 117.488

Total muestras analizadas en infecciones respirat.

21.860

Virus detectados: Total 5.373

Influenza A 490 Influenza B 71

PI (I-II-III) 483 VSR 4.069

Fuente: SINEVI - Programa vigilancia de Influenza

VACUNA ANTIGRIPAL

FACTORES DE RIESGO DE INFLUENZA

Tasa de ataque en niños inmunocompetentes: 10 - 40 %

Complicaciones respiratorias bajas: 0.2 - 25 %

Condiciones agravantes que son indicación precisa:

Hemoglobinopatías Neoplasias malignas

DBP Hipert. pulmonar Diabetes mellitus

Asma severa Enfermedad Renal Crónica

FQ Cardiopatías congénitas

Transplantados HIV

Fuente: CDC - ACIP de la AAP

VACUNA ANTIGRIPAL (INACTIVADA)

OTRAS RECOMENDACIONES:

Todo niño > de 6 meses cuando la familia la solicite

Embarazadas en el 2º o 3º trimestre en riesgo epidémico

Personal de equipo de salud en contacto con niños

Viajeros a zonas donde existe epidemia de influenza

Residentes en instituciones

VACUNA ANTIGRIPAL (INACTIVADA)

FORMA DE ADMINISTRACION

- Durante el otoño en países de clima templado como Argentina (comienzo de Marzo a Mayo)

- Frecuencia anual, con el cambio de serotipo determinado por el centro de referencia del país

ESQUEMA RECOMENDADO (Vía intramuscular)

Edad Ddosis Nº de dosis

6-35 meses 0.25 ml 1-2

3 - 8 años 0.5 ml 1-2

9-12 años 0.5 ml 1

> 12 años 0.5 ml 1

VACUNA ANTIGRIPAL: NUEVAS VACUNAS

Vacuna adaptada al frío a virus atenuado:

Vía intranasal

Replican escasamente a Tº del tracto respiratorio inferior

Inducen síntomas mínimos

Respuesta inmune mucosa y sistémica

Niños de 15-71 meses: tuvo 93% efectividad (IA H3N2 y B)

redujo OMA en 30%

MMWR “Prevention and Control of Influenza (ACIP)” 2000: Vol 49 (RR3)

VACUNA ANTI NEUMOCÓCCICA 23-VALENTE

Polisacároda: contione 82,5% de los serotipos

aislados de infecciones invasivas en Argentina

Inmunogénica a partir de los 2 años de edad

Dosis: Cada 5 años en inmunocompetentes

Cada 3 años en inmunocomprometidos

Grupos de riesgo (según ACIP)

- Asplenia - Enfisema

- Inmunodeficiencias - Asma severa

- Cardiopatías crónicas - Insuficiencia Renal

- Fibroquísticos - Mayores de 65 años

- Neumopatías crónicas - Diabetes

- Anemia drepanocítica - Transplantados

VACUNA ANTI NEUMOCÓCCICA 23-VALENTE

Racionalidad para el desarrollo de vacunas conjugadas neumocóccicas

Carga significativa de enfermedad invasiva

en niños

menores de 2 años Mortalidad elevada por neumonia en niños <

1 año Incremento de la resistencia de s.

pneumoniae

a los antibióticos Escasa respuesta de Ac. en niños < de 2

años a la

vacuna polisacárida 23 valente Falla de la vacuna 23 valente para reducir la

la portación nasofaríngeaR.O.R.

Formulación de las Nuevas Vacunas Conjugadas

Serotipos de S. pneumoniae Incluídos

7- Valente 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

9-Valente 1, 4, 5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

11-Valente 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

OPS

NUEVAS VACUNAS ANTINEUMOCÓCCICAS CONJUGADAS

Evaluar:

Inmunogenicidad

Eficacia

Relación costo/beneficio

Vacuna conjugada 11-V en niños sanos: Inmunogenicidad

Tipo Día GMC´ s (µg/ml) GMC´s (µg.ml) - aluminio

3 0 0.2 (0.13-0.45 0.3 (0.16 - 0.58)

28 4.6 (3.4 - 6.7 5.5 (3.8 - 8.3)

6B 0 0.1 (0.10-0.18) 0.2 (0.13 - 0.28)

28 0.7 (0.37-1-279 1.5 (0.66 - 3.58

14 0 0.2 (0.18-0.30) 0.3 (0.20 - 0.38)

28 0.5 (0.3 - 0.8) 0.8 (0.44 - 1.31)

18C 0 0.1 (0.09 - 0.2) 0.1 (0.09 - 0.2)

28 2.4 (1.49 - 4.14) 1.7 (0.96 - 2.94)

Wuorimaa T., Kaythy H., Jancu J. et al.: World 1998 Confer.

Vacuna conjugada heptavalente para S. pneumoniae

Eficacia e inmunogenicidad en niños en Norte de California

Eficacia en enfermedad invasiva

Casos control vs. vacunados

Eficacia p

vacunados por protocolo 39 : 1 97.4% < 0.001

Vacunadosparcialmente 7 : 1 85.7% 0.05

Todos los casos 55 : 6 89.1 % < 0.001

Fuente: Black S., Shinefield H, et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3): 187-95

Recomendaciones para la vacuna Pnc -CRM7

para USA del ACIP Todos los niños menores de 24 meses de edad Niños de 24-59 meses incluidos en las siguientes categorías:

- Afro - Americanos, Americanos Nativos y

Nativos de Alaska

- Anemia a células falciformes, HIV y

Enfermedades crónicas

- Niños inmunocomprometidos

ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices.

* February 2000; pending publication.

investigacion epidemiologica de s.pneumoniae en < 5años con infecciones invasivas en argentina

RUVINSKY R. : Coordinación clínica ROSSI A., REGUEIRA M. : Coordinación Microbiológica

• MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE LA NACION. ACUTE

• INSTITUTO NACIONAL DE MICROBIOLOGIA Dr. C. MALBRAN

PAHO (GRUPO SIREVA )• LCDC, OTAWA, CANADA - •

NATIONAL CENTRE FOR STREPTOCOCCUS, ALBERTA,CANADA

1993-2002

•

0102030405060708090

100

% serotipo 32,5 9,2 3,2 2,9 2,8 1,8 0,9 14,1 10 4,6 0,6 2,9 2,5 1,2 1,1 1,4 1,1 7,2

% acum. 32,5 41,7 44,9 47,8 50,6 52,4 53,3 67,4 77,4 82 82,6 85,5 88 89,2 90,3 91,7 92,8 100

14 418

6A/B 119

9V 41

23F 37

19F 36

18C 24

4 12

5 182

1 128

7F 59

3 8

19A 37

9N 32

16F 16

12F 14

15 18

18A/B 13

Otros 93

V.7 valente: 54 %

V. 9 valente: 77.4 %

V. 11 valente: 82.6 %

S. pneumoniae: Distribución de los serotipos y su representatividad en las vacunas conjugadas

N=1288

SerotipoNº Spn

%

Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43

n= 1021

0

5

10

15

20

25

30

35

40

14 6AB 5 1 Serotipo

<2años:703>=2años:318

38.8%

24.8%

11.1%

5.3%

11.1%

20.1%

5%

19.5%

RR <2a vs > 2a: * 1.56 (1.26-1.93) *** 1.81 (134-2.46) ** 2.08 (1.25-3.45) **** 3.92 (2.64-5.80)

* ** *** ****

S. pneumoniae: Prevalencia de serotipos según grupos de edad

% S

. pn

eum

onia

e%

Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43

846 82.9793 77.7554 54.31021Total

267 84.0250 78.6124 39.0318> 2años

579 82.4543 77.2430 61.2703< 2 años

Cobertura

v. 11 valente

N %

Cobertura

v. 9 valente

N %

Cobertura

v. 7 valente

N %

Total depacientes

Edad

Representatividad de los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas según grupos de edad

Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43

502 87.3481 83.7340 59.1575Total

183 88.4172 83.1 78 37.7207> 2años

319 86.7309 84.0262 71.2368< 2 años

Cobertura

v. 11 valente

N %

Cobertura

v. 9 valente

N %

Cobertura

v. 7 valente

N %

Total deneumonías

Edad

S. pneumoniae: Representatividad de los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas en < de 2 años con neumonía

Fuente: Ruvinsky R. Y col. Arch. Argent.Pediatría 2002; 100 (1): 31-43

Serotipos de S. pneumoniae aislados de infecciones invasivas conalgún nivel de R a penicilina (n = 368/ 1169) representados en la Vacuna

Conjugada 7- valente en Argentina

Serotipo Nº Spn P-R

14 2906A / 6B 3323F 1419F 69V 5

Total 348 (94.6 %)

Consideraciones para la introducción de vacunasen los Programas Nacionales de Inmunizaciones

• Perfil de la enfermedad y su control

• Información epidemiológica local

• CARGA DE ENFERMEDAD

• Características de las vacunas candidatas

• Factibilidad programática

• Acceso a las vacunas

OPS

Muchas Luz por gracias.... favor