VALORACIÓN DE TEC

Los principios que rigen la asistencia y valoración de n sujeto que ha sufrido un traumatismo encefalocraneano son la rapidez y la organización: por consiguiente, en nuestra aproximación al lesionado. Es preciso conocer el tipo de traumatismo y el mecanismo lesional, preguntando a los acompañantes y observando las circunstancias del evento.

ORDEN DE PRIORIDADES:

Restitución y mantenimiento de la respiración y función cardiovascular Exploración y valoración neurológica de forma continuada

A. VALORACIÓN RESPIRATORIA

Nuestro primer objetivo es optimizar esa función con la apertura de la via aérea y la ventilación si fuera necesario. El trauma craneal puede producir patrones respiratorios anormales.

El control de la permeabilidad de la vía aérea se efectuara evitando hiperextender la cabeza y manteniendo la lineación del eje cabeza – cuello – tronco.

La intubación orotraqueal debe prácticas en todo sujeto con TEC con una puntuación inferior a 9 puntos en la escala de Glasgow para el coma y en todo aquel que presente signos o sospecha de hipoventilacion o hipoxemia.

B. VALORACIÓN CIRCULATORIA

El aumento de la tensión arterial puede reflejar una paralela elevación de la presion intracraneal (PIC), en tanto la hipotensión rara vez es secundaria al trauma cerebral excepto en su fase final, pero constituye una causa de lesión secundaria en los TEC debido al fallo del sistema de auto regulación del flujo cerebral.

La elevación de la PIC produce bradicardia.

C. VALORACIÓN NEUROLÓGICA

1. Nivel de conciencia:

El nivel de conciencia implica un cierto conocimiento de uno mismo y de lo que nos rodea. Con estímulos verbales o nociceptivos valoramos el estado de vigilia del paciente. Así hablamos de:

Alerta: si esta consiente y orientado y responde bien a las preguntas Obnubilado: si está dormido, confuso y solo responde a estímulos verbales Estuporoso: el paciente está dormido y solo podemos despertarlo con estímulos

dolorosos Comatoso: el paciente está dormido y no podemos despertarlo. El estado de

coma puede presentarse en mayor y menor profundidad.

Para poder evaluar la situación previa del paciente y su evolución necesitamos de un método objetivo estandarizado denominado Escala de coma de Glasgow

ESCALA DE GLASGOW: se trata de un sencillo test que se realiza a todo traumatizado craneal para valorar numéricamente la situación neurológica y el nivel de conciencia

Como podemos observar el nivel de puntuación de una paciente en su normalidad es de 15 mientras que a medida que el nivel de conciencia se altera va disminuyendo hasta llegar a 5, 4, 3 que indica lesiones encefálicas de difícil reversibilidad. Es importante escribir la hora de la primera valoración y de la siguiente, pues una caída rápida en la puntuación indica aparición de lesiones agudas

2. REACCIONES PUPILARES

Es necesario valorar las pupilas atendiendo a tamaño, respuesta a las luz y simetría.

Reacción a la luz

Reactivas: se contraen al acercar el foco luminoso Arreactivas: inmóviles al acercar el foco luminoso

El tamaño se mide en milímetros y según el tamaños se dicen que son:

Miotica: diámetro inferior a 2 mm Medias: entre 2 – 5 mm Midriáticas: superior a 5 mm

También se valora si son iguales o no

Isocoricas: iguales Anisocoricas: desiguales

Las pupilas deben permanecer iguales y reaccionar a la luz con miosis y a la oscuridad con midriasis y para su exploración se utiliza una linterna

3. APERTURA DE LOS OJOS: puede ser espontanea, al estimulo verbal, al dolor, o nula.4. LENGUAJE: se evalúa si es normal, si hay afasia (incapacidad para hablar), disartria

(dificultad para la articulación del lenguaje), disfasia (incapacidad para disponer las palabras en un orden adecuado)

5. ORIENTACIÓN: en tiempo, personas y espacio. RESPUESTA VERBAL: orientado, confuso, inapropiado, incompresible, nula RESPUESTA MOTORA: valoramos el tono de fuerza, marcha, estabilidad, amplitud del

movimiento articular, obedece ordenes, localiza el dolor. FUNCIONES SENSITIVAS Y SENSORIALES: valoramos si ve o no correctamente, si oye o

no correctamente, la sensibilidad de los miembros. DEGLUCIÓN: reflejo de vomito

D. CONSTANTES VITALES: presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, profundidad de las aspiraciones

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TEC

DOMINIO NOC NIC

Patrón respiratorio ineficaz R/C disfunción neuromuscular, traumatismo M/P, Disnea, , disminución de la saturación de oxigeno.

ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO. Saturación de

oxigeno Equilibrio entre

ventilación y perfusión

ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE VÍAS RESPIRATORIASFrecuencia respiratoriaRitmo respiratorioAcumulación de esputos

Mantener buena oxigenación

OXIGENOTERAPIAMantener la permeabilidad de vías aéreasPrepara el equipo de oxigeno y administrarlo.

INTUBACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE VÍAS AÉREAS Seleccionar el tamaño

adecuado del tubo endotraqueal

Fijar con esparadrapo la vía aerea

Auscultar el tórax después de la intubación.

Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios.

3300 VENTILACIÓN MECÁNICA Evaluar patrón respiratorio,

frecuencia respiratoria, movimientos torácicos, presencia de respiración

Monitorizar la frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno

Comprobar la colocación del tubo endotraqueal

Mantener al paciente en cama a 30º-45º

ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREA Auscultar los sonidos

respiratorios antes y después de la aspiración

Dejar conectado al paciente el ventilador durante la aspiración

Hiperoxigenar entre cada pase y después del último pase de aspiración.

Observar la saturación de oxigeno, estado hemodinamico, ritmo cardiaco inmediatamente antes durante y después de la succión traqueal

 DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C insuficiencia del flujo sanguíneo cerebral,edema cerebral, escala de Glasgow Menor de 13 pts. , cambios en lareacción pupilar, Cambios en la Tºcorporal

Perfusión tisular cerebral (0406) Disminución de la

presión intracraneal.

Fiebre Nivel de conciencia

disminuido Reflejos

neurológicos alterados.

Mantener signos neurológicos estables

Signos vitales Temperatura

corporal Frecuencia del

pulso Presión arterial

sistólica y diastólica

Presión del pulso

Mejora de la perfusión cerebralAdministrar manitol en dosis bajasEvitar la flexion del cuello y la flexion extrema de la caderaVigilar el estado neurológicoCalcular y monitorizar la perfusión cerebralMonitorizar la presion intracranealVigilar el estado respiratorio.

2620 monitorización neurológica Evaluar el estado de

conciencia por medio de la escala de Glasgow c/h

Monitoreo de la PIC Mantener cabecera

elevada a 30º-45º Examinar pupilas,

observar tamaño simetría, reacción a la luz