Virus del papiloma humano: Información sobre el VPH … · sobre el VPH para los médicos n n n o...

Virus del papiloma humano Informacioacuten sobre el VPH para los

meacutedicos

bull Transmisioacuten

bull Prevencioacuten

bull Deteccioacuten

bull Manejo cliacutenico

Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades (CDC)

Agosto de 2007

Iacutendice

Seccioacuten I Infeccioacuten genital por el VPH 1

Sobre el VPH 1

Cuadro 1 Tipos de VPH 2

Cuadro 2 Factores asociados con

la infeccioacuten por el VPH 3

Transmisioacuten del VPH 3

Historia natural del VPH 4

Resultados asociados con el VPH 6

Prevencioacuten del VPH 8

Deteccioacuten del VPH 13

Seccioacuten II Prevencioacuten del caacutencer de cuello uterino 15

Cuadro 3 Directrices para las pruebas de deteccioacuten

del caacutencer de cuello uterino 16

Deteccioacuten con citologiacutea cervicouterina 18

Pruebas del VPH de alto riesgo 19

Algoritmos para el manejo cliacutenico con pruebas

de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino 20

Seccioacuten III Verrugas genitales 24

Diagnoacutestico 24

Tratamiento 24

Cuadro 4 Tratamiento recomendado 24

Consideraciones especiales para las mujeres 26

Seccioacuten IV Referencias 26

PB

iquestPor queacute es importante saber acerca del VPH

Actualmente la infeccioacuten genital causada por el virus del papilo-ma humano (VPH) es la infeccioacuten de transmisioacuten sexual (ITS) maacutes comuacuten en los Estados Unidos1 Maacutes de la mitad de las mujeres y los hombres sexualmente ac-tivos son infectados por el VPH en alguacuten momento de sus vidas2

En la mayoriacutea de los casos las infecciones por el VPH no son serias son asintomaacuteticas transitorias y desaparecen sin tratamiento Sin embargo en al-gunas personas las infecciones por el VPH provocan la aparicioacuten de verrugas genitales anormali-dades en las pruebas de Papa-nicolau o en raras ocasiones caacutencer de cuello uterino3

La prueba de Papanicolau es uacutetil para la deteccioacuten temprana del caacutencer de cuello uterino uno de los posibles resultados de una infeccioacuten por el VPH La detec-cioacuten y el tratamiento tempranos de las lesiones precancerosas pueden prevenir el desarrollo del caacutencer de cuello uterino4

iquestQueacute es el VPHLos virus del papiloma son virus ADN tumorales que se encuen-tran ampliamente en las especies

animales estos virus son especiacute-ficos para cada especie El virus del papiloma que infecta a los seres humanos se llama virus del papiloma humano o VPH Por lo general el VPH causa prolifera-ciones epiteliales en las superfi-cies cutaacuteneas y mucosas

Tipos de VPHExisten maacutes de 100 diferentes tipos de VPH Estos difieren en cuanto a los tipos de epitelio que infectan Algunos infectan sitios cutaacuteneos mientras otros infectan superficies mucosas

Maacutes de 40 tipos infectan las su-perficies mucosas incluido el epitelio anogenital (por ejemplo el cuello uterino la vagina la vulva el recto la uretra el pene y el ano) Para la mayoriacutea de estos tipos de VPH existen suficientes datos para clasificarlos como tipos de ldquoalto riesgordquo (por ejemplo oncogeacute-nicos o asociados con el caacutencer) y tipos de ldquobajo riesgordquo (por ejem-plo no oncogeacutenicos) (consulte el Cuadro 1 en la paacutegina 2)

iquestCuaacuten comuacuten es el VPHEn la actualidad aproximada-mente 20 millones de estado-unidenses entre los 15 y 49 antildeos (aproximadamente un 15 de la poblacioacuten) estaacuten infectados por el VPH5 Es posible que otros se hayan infectado en el pasado y ya no tengan el virus Cerca de la mitad de aquellos que estaacuten infectados con el VPH son ado-lescentes sexualmente activos

Infeccioacuten genital por el VPH

Seccioacuten I Infeccioacuten genital por el VPH

y adultos joacutevenes entre los 15 y 24 antildeos5 Entre un 5 y un 30 de las personas infectadas por el VPH estaacuten infectadas por varios tipos de VPH6

bull Cada antildeo en los Estados Unidos alrededor de 62 millones de personas se in-fectan por primera vez1

bull Las estimaciones sobre la in-cidencia y prevalencia de las verrugas genitales causadas por los tipos de VPH de bajo riesgo no son precisas Cer-ca de un 1 de los adultos sexualmente activos tiene verrugas genitales visibles en alguacuten momento dado7

Cuadro Tipos de VPHTipos de alto riesgo (oncogeacutenicos o asociados con el caacutencer)

Tipos de bajo riesgo (no oncogeacutenicos)

Tipos comunes 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 82

Tipos comunes 6 11 40 42 43 44 54 61 72 73 81

Estos se consideran de alto riesgo porque pueden encontrarse asociados con caacutenceres invasivos de cuello uterino vulva pene o ano (asiacute como otros sitios)bull El VPH 16 es el tipo de alto riesgo maacutes

comuacuten ya que se encuentra en casi la mitad de todos los caacutenceres de cuello uterino Es tambieacuten uno de los tipos maacutes comunes que se encuentran en las mujeres sin caacutencer8

bull El VPH 18 es otro virus de alto riesgo comuacuten el cual no solo se puede encontrar en lesiones escamosas sino tambieacuten en lesiones glandulares del cuello uterino El VPH 18 representa entre un 10 y un 12 de los caacutence-res de cuello uterino8

Todos los demaacutes tipos de alto riesgo pueden asociarse con el caacutencer de cuello uterino pero con mucha menor frecuen-cia que el VPH 16 y el 18 Cada uno de los tipos de VPH 31 33 45 52 y 58 representa entre un 2 y un 4 de los caacutenceres Cada uno de los otros tipos de alto riesgo representa un 1 o menos de los caacutenceres9

Estos pueden causar cambios benignos o de bajo grado en las ceacutelulas cervicouterinas y verrugas genitales pero rara vez en caso de hacerlo aparecen en asociacioacuten con caacutenceres invasivos

bull El VPH 6 y el VPH 11 son los virus de bajo riesgo que se encuentran con mayor frecuencia en las verrugas genitales8


iquestCoacutemo se

transmite la

infeccioacuten

genital por el

VPH

El VPH generalmente se trans-mite mediante el contacto directo de la piel con piel y con maacutes frecuencia durante el contacto genital con penetracioacuten (relacio-nes sexuales vaginales o anales) Otros tipos de contacto genital en ausencia de penetracioacuten (con-tacto oral-genital manual-genital y genital-genital) pueden causar una infeccioacuten por el VPH pero esas viacuteas de transmisioacuten son mucho menos comunes que la relacioacuten sexual con penetracioacuten13

Las infecciones genitales por el VPH son poco comunes en las mujeres que reportan no haber tenido relaciones sexuales ante- riormente y se presentan en menos de un 2 de esta poblacioacuten13 14 15

Cuadro Factores asociados fuertemente con la adquisicioacuten de una infeccioacuten por el VPH en las mujeres 0

Una serie de estudios prospectivos realizados principalmente en mujeres joacutevenes ha definido los factores de riesgo para la adqui-sicioacuten del VPH

bull Edad joven (menos de 25 antildeos)

bull Nuacutemero creciente de parejas sexuales

bull Primera relacioacuten sexual a una edad temprana (16 antildeos o menos)

bull Pareja masculina que tiene (o ha tenido) muacuteltiples parejas sexuales

El comportamiento sexual es el factor de prediccioacuten maacutes cons-tante en la adquisicioacuten de una infeccioacuten Maacutes importante auacuten el nuacutemero de parejas sexuales se relaciona proporcionalmente con el riesgo de tener una infeccioacuten por el VPH10 11 13

Mantener relaciones sexuales con una pareja nueva puede ser un factor de riesgo maacutes fuerte para la adquisicioacuten inicial del VPH que mantener relaciones sexua-les con una pareja estable13 16

En las mujeres la actividad sexual de su(s) pareja(s) tambieacuten es importante para determinar el riesgo de adquirir el VPH Para las mujeres adolescentes y es-tudiantes universitarias el riesgo de adquirir el VPH aumenta si su pareja ha tenido o tiene actual-mente otras parejas16

Las infecciones por el VPH tambieacuten son comunes en los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (MSM por sus siglas en ingleacutes) y las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres17 El ADN del VPH puede detectarse en muestras obtenidas con un

Aclaramiento

VPHAnormalidades

citoloacutegicas leves

Cuello uterino

normal

Cuello uterino infectado por

el VPH

Infeccioacuten inicial

Lesioacuten precancerosa Caacutencer

Invasioacuten

Las etapas pueden conceptualizarse como una infeccioacuten por tipos espe-ciacuteficos del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo progresioacuten a una lesioacuten precancerosa e invasioacuten Las infecciones por el VPH general-mente son transitorias y suelen asociarse con anormalidades citoloacutegicas leves La infeccioacuten persistente con los tipos de VPH de alto riesgo es poco comuacuten y es necesaria para que ocurra la progresioacuten

Reimpreso de ldquoAdding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screeningrdquo Wright TC and Schiffman M New England Journal of Medicine 2003 Feb 6 348(6) 489-490 Copyright 2003 Massachusetts Medical Society Dere-chos reservados

Infeccioacuten transitoria Infeccioacuten persistente por el VPH

Los tres pasos de la carcinogenia cervicouterina

Progresioacuten

Regresioacuten

hisopo en el conducto anal en maacutes de un 50 de los MSM

La infeccioacuten por el VPH puede detectarse en objetos inanima-dos como la ropa o las superfi-cies ambientales Sin embargo no se conoce ninguacuten caso de transmisioacuten por esta viacutea19 20

Historia

natural de las

infecciones

por el VPH

En la mayoriacutea de los casos las infecciones genitales por el VPH son transitorias y asintomaacuteticas

Aproximadamente el 70 de las mujeres con infecciones por el VPH se tornan negativas por el ADN del VPH en un antildeo y hasta el 91 de ellas se tornan nega-tivas por el ADN del VPH en dos antildeos10 16 21 22 La duracioacuten me-diana de las infecciones nuevas tiacutepicamente es de ocho meses10

Las infecciones por el VPH 16 tienden a persistir maacutes tiempo que las infecciones por otros ti-pos de VPH pero en su mayoriacutea son indetectables a los 2 antildeos10

Se cree que el desarrollo gradual de una respuesta inmunitaria efi-caz es el mecanismo maacutes proba-ble para el aclaramiento del ADN del VPH4 Sin embargo tambieacuten es posible que el virus per-manezca en un estado latente

Arriba El epitelio de la lesioacuten CIN 1 se engrosa y las capas superiores contienen ceacutelulas que se caracteri-zan por halos perinucleares multinucleacioacuten y atipia nuclear significativa Dichas ceacutelulas se denominan ldquocoilocitosrdquo

Abajo Esta imagen con aumento de alta potencia de una lesioacuten CIN 1 muestra las irregularidades tiacutepicas de los ldquocoilocitosrdquo

indetectable y luego se reactive muchos antildeos despueacutes Esto puede explicar por queacute el VPH puede detectarse nuevamente en mujeres de mayor edad que han mantenido una relacioacuten de monogamia mutua prolongada1

Muchas mujeres con infecciones transitorias por el VPH pueden desarrollar ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significancia indeter-minada (ASC-US por sus siglas en ingleacutes) o lesiones intraepite-liales escamosas de bajo grado (LSIL por sus siglas en ingleacutes) tal y como se detectan en una prueba de Papanicolau Estas son anormalidades citoloacutegicas leves que representan el efecto citopaacutetico causado por una in-feccioacuten por el VPH y pueden pre-sentar una regresioacuten espontaacutenea

Uacutenicamente alrededor de un 10 de las mujeres infectadas por el VPH padeceraacuten de infec-ciones persistentes por el VPH23

Las mujeres con una infeccioacuten persistente por el VPH de alto riesgo corren el mayor riesgo de presentar precursores de caacutencer de cuello uterino de alto grado y caacutencer No estaacute bien definido el riesgo de padecer de displasia moderada a avanzada o lesiones de neoplasia intraepitelial cervi-cal de grados 2 oacute 3 (CIN 2 3 por sus siglas en ingleacutes) para las mujeres con un riesgo persistente de contraer una infeccioacuten por el VPH de alto riesgo Sin embargo el riesgo es mayor que el de las mujeres cuyas infecciones desa-parecen espontaacuteneamente 24 25

Actualmente no hay datos sobre la historia natural de la infeccioacuten por el VPH en los hombres

Factores que influyen en la persistencia y progresioacuten del VPH hacia el caacutencer de cuello uterino Se han identificado varios fac-tores de riesgo que parecen asociarse con la persistencia de la infeccioacuten por el VPH asiacute como con la progresioacuten hacia el caacutencer de cuello uterino El factor maacutes


importante que por siacute solo se asocia con el caacutencer de cuello uterino invasivo es nunca o rara vez haberse sometido a pruebas de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino Los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH por sus siglas en ingleacutes) estiman que la mitad de las mujeres diag-nosticadas con caacutencer de cuello uterino jamaacutes se habiacutean someti-do a pruebas de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino y que un 10 adicional no lo habiacutea hecho durante los cinco antildeos previos5

Se conoce que la inmuno-depresioacuten por cualquier causa incluida la infeccioacuten por el VIH aumenta la persistencia del VPH y se asocia con un mayor riesgo de contraer caacutencer de cuello uterino invasivo22 26

El tabaquismo ha sido asociado con la persistencia del VPH y el riesgo de contraer caacutencer de cuello uterino Muacuteltiples estudios de casos y controles muestran una asociacioacuten moderada y es-tadiacutesticamente significativa entre el tabaquismo y el caacutencer de cuello uterino aun despueacutes de ajustarse teniendo en cuenta los efectos del VPH27

Otros factores epidemioloacutegicos asociados con el riesgo de con-traer caacutencer de cuello uterino incluyen el uso a largo plazo de los anticonceptivos orales27 las coinfecciones como clamidia el nuacutemero de partos y ciertos fac-tores nutricionales29 30 31 32

Sin embargo en poblaciones en que se realizan pruebas de de-teccioacuten como sucede en los Es-tados Unidos el caacutencer de cuello

uterino se presenta rara vez en las mujeres aun cuando presenten una infeccioacuten persistente por el VPH Esto ocurre porque las mu-jeres con lesiones precursoras de alto grado por lo general se iden-tifican mediante estudios citoloacutegi-cos de deteccioacuten y el caacutencer pue-de prevenirse con la deteccioacuten y el tratamiento tempranos

iquestCuaacuteles son los posibles resultados asociados con una infeccioacuten genital por el VPH

La mayoriacutea de las infecciones por el VPH son asintomaacuteticas y desaparecen sin tratamiento No obstante algunas producen cambios en el epitelio o caacutencer

Las mujeresLa infeccioacuten genital por los tipos de VPH de bajo riesgo se asocia con las verrugas genitales en las mujeres

La infeccioacuten persistente por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia con casi todos los caacutence-res de cuello uterino y muchos caacutenceres de vulva vagina y regiones anales Sin embargo el riesgo de padecer de caacutence-res de ano vulva y vagina se considera menor al del caacutencer de cuello uterino

En 2002 (el antildeo maacutes reciente para el cual hay datos disponibles) la tasa de incidencia ajustada seguacuten la edad1para el caacutencer de cuello uterino invasivo en los Estados Unidos fue de 87 por cada 100000 mujeres (12085 casos nuevos) En comparacioacuten las tasas de incidencia ajustadas seguacuten la edad para los caacutenceres de ano vulva y vagina fueron de 15 23 y 07 por cada 100000 mujeres respectivamente33

Aunque la infeccioacuten por el VPH de alto riesgo es necesaria para que se presente el caacutencer de cuello uterino la mayoriacutea de las infecciones no producen caacutencer

Las mujeres con una infeccioacuten por el VPH que desaparece espontaacuteneamente y que siguen siendo negativas a la prueba del ADN del VPH parecen correr un riesgo muy bajo de padecer de caacutencer de cuello uterino maacutes adelante

La cantidad de casos nuevos de una enfermedad que ocurren en un antildeo dado en una poblacioacuten tomando en cuenta las diferencias de edad entre las poblaciones

Los hombresLa infeccioacuten genital por los tipos de VPH de bajo riesgo se asocia con las verrugas genitales en los hombres

La infeccioacuten por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia con una proporcioacuten de lesiones escamosas preinvasivas del pene (neoplasia intraepitelial del pene o PIN por sus siglas en ingleacutes) y con el caacutencer de pene asiacute como con las lesiones escamosas preinvasivas del ano (neoplasia intraepitelial anal o AIN por sus siglas en ingleacutes) y con el caacutencer de ano

El caacutencer invasivo de pene es muy poco comuacuten especialmente en los hombres circuncidados En 2002 la tasa de incidencia ajustada seguacuten la edad para el caacutencer de pene en los Estados Unidos fue de 08 por cada 100000 hombres (985 casos nuevos)

La tasa de incidencia ajustada seguacuten la edad fue de 12 por cada 100000 hombres (1453


Un caacutencer de cuello uterino invasivo exofiacutetico

Condilomas acuminados muacuteltiples en el pene Foto incluida con la autorizacioacuten del Centro de Capacitacioacuten en Prevencioacuten de ETSVIH de Cincinnati

casos nuevos) No obstante el riesgo para los MSM de padecer de caacutencer de ano es significa-tivamente mayor34 35 Debido al incremento en la incidencia de caacutencer de ano en los MSM en especial en los infectados con el VIH algunos especialistas recomiendan realizar exaacutemenes citoloacutegicos para detectar la AIN en esta poblacioacuten Sin embargo hay pocos datos sobre la historia natural de la AIN la confiabilidad de los meacutetodos de deteccioacuten la seguridad y respuesta a los tratamientos y las conside-raciones programaacuteticas que respaldariacutean este enfoque de deteccioacuten Mientras no haya maacutes informacioacuten sobre las pruebas de deteccioacuten de la AIN no se re-comienda seguir este enfoque36

Los nintildeosEn muy raras ocasiones las in-fecciones genitales por el VPH pueden transmitirse de una madre a su bebeacute durante el par-to37 Las infecciones transmitidas perinatalmente por tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar verrugas en las viacuteas respiratorias de los nintildeos una condicioacuten con-ocida como papilomatosis respi-ratoria recurrente (PRR) La PRR es muy infrecuente Las estima-ciones sobre la tasa de inciden-cia de la PRR son imprecisas pero variacutean entre 04 y 11 casos por cada 100000 nacimientos vivos en mujeres con una histo-ria de verrugas genitales38

Auacuten no estaacute claro si los partos por cesaacuterea previenen la PRR en los bebeacutes y nintildeos por lo tanto los partos por cesaacuterea no deben practicarse uacutenicamente para pre-

venir una infeccioacuten por el VPH en el recieacuten nacido Este tipo de par-tos podriacutean recomendarse en las mujeres con verrugas genitales si la salida peacutelvica estaacute obstruida o si un parto por viacutea vaginal provo-cariacutea un sangrado excesivo

Prevencioacuten de

la infeccioacuten

genital por

el VPH

La prevencioacuten de la infeccioacuten genital por el VPH es importante para reducir la prevalencia de las verrugas genitales las pruebas de Papanicolau anormales y el caacutencer

Vacunas contra el VPHVacuna cuadrivalente contra el VPH

bull Gardasilreg una nueva vacuna cuadrivalente protege contra cuatro tipos de VPH (6 11 16 18) que son responsables del 70 de los caacutenceres de cuello uterino y del 90 de las verrugas genitales

bull Esta vacuna profilaacutectica estaacute hecha a base de partiacuteculas no infecciosas similares al VPH y no contiene timerosal ni mer-curio

bull La vacuna se administra mediante una serie de tres inyecciones intramusculares durante un periacuteodo de seis meses (a los 0 2 y 6 meses)

bull El 8 de junio de 2006 esta vacuna fue autorizada por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA por sus si-glas en ingleacutes) convirtieacutendose en la primera vacuna autoriza-da que haya sido desarrollada para prevenir en las mujeres el caacutencer de cuello uterino y otras enfermedades causadas por una infeccioacuten genital por el VPH

bull El 9 de junio de 2006 el Co-miteacute Asesor sobre Praacutecticas de Inmunizacioacuten (ACIP por sus siglas en ingleacutes) reco-mendoacute el uso de la vacuna cuadrivalente en las mujeres entre 9 y 26 antildeos de edad

Recomendaciones del ACIP para el uso de la vacuna contra el VPH

La vacuna debe ser administrada a nintildeas entre 11 y 12 antildeos e incluso puede ser administrada a nintildeas de hasta 9 antildeos La va-cuna tambieacuten se recomienda para las mujeres entre 13 y 26 antildeos que auacuten no han recibido o completado la serie de vacunas

bull Idealmente la vacuna debe administrarse antes del inicio de la actividad sexual Sin embargo las mujeres sexual-mente activas tambieacuten pue-den beneficiarse con la va-cuna Las mujeres infectadas por uno o maacutes tipos de VPH recibiriacutean proteccioacuten uacutenica-mente para el tipo o los tipos en la vacuna que no tienen

bull Para maacutes informacioacuten sobre las recomendaciones provi-sionales del ACIP incluidas las indicaciones y contra-indicaciones para su uso

consulte MMWR56 (RR02) 1-24 o wwwcdcgovmmwrpreviewmmwrhtmlrr5602a1htm

Seguridad eficacia y duracioacuten de la proteccioacuten de la vacuna

bull En estudios realizados con maacutes de 11000 mujeres (entre 9 y 26 antildeos de edad) se ha observado que la vacuna es segura y no causa efectos se-cundarios serios Los eventos adversos fueron en su mayo-riacutea un dolor leve en el sitio de la inyeccioacuten

bull Los ensayos cliacutenicos realiza-dos en mujeres sin el VPH entre 16 y 26 antildeos de edad demostraron una eficacia del 100 en la prevencioacuten de precaacutenceres de cuello uterino causados por los tipos meta del VPH y una eficacia cer-cana al 100 en la preven-cioacuten de precaacutenceres vulvares y vaginales asiacute como de verrugas genitales causadas por los tipos meta del VPH en mujeres entre los 16 y los 26 antildeos que no habiacutean estado expuestas a los tipos especiacute-ficos del VPH de la vacuna39

bull Los datos no indican que la vacuna tenga un efecto tera-peacuteutico en la infeccioacuten por el VPH o enfermedades aso-ciadas al VPH incluidas las anormalidades en la prueba de Papanicolau o las verrugas genitales

bull Aunque es posible que la vacunacioacuten de los hombres con la vacuna cuadrivalente pueda ofrecer beneficios de salud directos a los hombres


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y beneficios de salud indirec-tos a las mujeres actualmente no existen datos sobre su efi-cacia para respaldar el uso de la vacuna contra el VPH en los hombres Se estaacuten realizando estudios de su eficacia en los hombres

bull No estaacute claro el periodo de duracioacuten de la proteccioacuten de la vacuna40 Los estudios ac-tuales (con un seguimiento de 5 antildeos) indican que la vacuna es eficaz al menos por cinco antildeos No hay evidencias de la reduccioacuten de la inmunidad durante ese periacuteodo

Costo y cobertura de la vacuna contra el VPH

bull El precio de lista para la vacu-na en el sector privado es de $11975 por dosis (alrededor de $360 por la serie completa)

bull El Programa Federal de Vacu-nas para Nintildeos en los Esta-dos Unidos (VFC por sus si-glas en ingleacutes) proporcionaraacute vacunas gratuitas a los nintildeos y adolescentes menores de 19 antildeos si no estaacuten asegu-rados si son elegibles para recibir Medicaid o si son indio americanos o nativos de Alas-ka El Programa VFC tambieacuten le permite a los nintildeos y ado-lescentes recibir vacunas del VFC por medio de los centros de salud con aprobacioacuten fed-eral o centros de salud rurales en caso de que su seguro de salud privado no cubra la va-cuna

bull Algunos estados tambieacuten pro-porcionan vacunas gratuitas o de bajo costo en las cliacuteni-cas de salud puacuteblica para las

personas que no cuentan con cobertura de seguro meacutedico para vacunas

bull Aunque algunas compantildeiacuteas de seguros pueden cubrir el costo de la vacuna y de su administracioacuten no todas lo hacen Generalmente la may-oriacutea de los planes de seguros para grupos grandes cubre el costo de las vacunas reco-mendadas Sin embargo con frecuencia hay alguacuten periodo corto entre el momento en que se recomienda la apli-cacioacuten de una vacuna y el tiempo en que esteacute disponible y sea cubierta por los planes de salud

Aunque esta vacuna ofrece un enfoque nuevo prometedor para la prevencioacuten del VPH y las condiciones asociadas con el virus esta vacuna no sustituiraacute a las otras estrategias de preven-cioacuten como las pruebas de detec-cioacuten del caacutencer de cuello uterino o la conducta sexual sin riesgo porque la vacuna no protegeraacute contra todos los tipos de infec-cioacuten genital por el VPH41 Las recomendaciones para las prue-bas de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino no han cambiado para las mujeres que reciben la vacuna contra el VPH_____________________________

Los proveedores de vacunas deberaacuten notificarles a las mujeres vacunadas que

bull Requeriraacuten realizarse regular- mente pruebas de deteccioacuten para el caacutencer de cuello uterino ya que la vacuna no las prote-geraacute contra todos los tipos de VPH que causan el caacutencer de cuello uterino

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bull Deben seguir conductas sex-uales sin riesgo (por ejemplo abstinencia monogamia limitar el nuacutemero de parejas sexuales y utilizar condones) ya que la vacuna no prevendraacute todos los casos de verrugas genitales ni prevendraacute otras ITS

bull Es posible que no reciban todos los beneficios de la vacuna si se vacunan despueacutes de empezar a ser sexualmente activas (ya que pueden haber adquirido uno de los tipos de VPH que estaacute en la vacuna) o si no completan toda la serie de vacunas

Al final de este folleto aparece una serie de mensajes de orientacioacuten para las personas que puedan recibir la vacuna_____________________________

Otras vacunas en desarrollo

bull Una vacuna bivalente contra el VPH ha sido presentada a la Administracioacuten de Drogas y Alimentos en marzo de 2007 y podriacutea obtener la licencia de fabricacioacuten el proacuteximo antildeo Esta vacuna podriacutea brindar proteccioacuten contra los dos tipos de VPH (16 18) que causan el 70 de los caacutenceres de cuello uterino

bull Las vacunas terapeacuteuticas contra el VPH que previenen la aparicioacuten de ceacutelulas precancerosas en mujeres que ya estaacuten infectadas por el VPH no estaacuten tan avanzadas en las pruebas cliacutenicas

Para actualizaciones sobre las vacunas contra el VPH por favor visite

El sitio web sobre el VPH de la Divisioacuten para la Prevencioacuten de ETS de los Centros para el Con-trol y la Prevencioacuten de Enferme-dades (CDC por sus siglas en ingleacutes) wwwcdcgovstdhpv

El sitio web del Programa Nacio-sitio web del Programa Nacio- web del Programa Nacio-nal de Inmunizacioacuten de los CDC wwwcdcgovvaccines

El sitio web del ACIP wwwcdcgovvaccinesrecsACIP

El sitio web del VFC wwwcdcgovvaccinesprogramsvfc

Otras estrategias para prevenir la infeccioacuten por el VPHOtras estrategias para prevenir la transmisioacuten del VPH pueden ser (a) reducir la duracioacuten de la capacidad de infeccioacuten (b) dis-minuir la eficiencia (probabilidad) de la transmisioacuten y (c) reducir el nuacutemero de parejas sexuales

(a) Reducir la duracioacuten de la capacidad de infeccioacuten

La manera maacutes comuacuten para reducir la infeccioacuten por una ITS es el tratamiento Sin embargo no existe un tratamiento sis-teacutemico eficaz para el VPH genital y no se recomienda el trata-miento para la infeccioacuten genital subcliacutenica por el VPH (diagnos-ticado por colposcopia biopsia o aplicacioacuten de aacutecido aceacutetico o detectado por pruebas de labo-ratorio) en ausencia de lesiones intraepiteliales escamosas (SIL por sus siglas en ingleacutes)36

Existen muy pocos indicios de que el tratamiento de las lesio-


nes asociadas con el VPH puede prevenir la transmisioacuten del VPH

bull El tratamiento para el VPH genital puede aplicarse a las lesiones como las verrugas genitales (consultar la seccioacuten Verrugas genitales paacutegina 24) o los precursores del caacutencer de cuello uterino (mediante tratamientos como la criote-rapia electrocauterizacioacuten o escisioacuten quiruacutergica)42

bull Algunos indicios parecen indi-car que el tratamiento de las verrugas genitales reduce la cantidad de ADN del VPH que puede encontrarse en el teji-do Sin embargo se descono-ce si el tratamiento reduce la infectividad de las parejas41 43

bull Se desconoce cuaacutel es la pro-porcioacuten de personas infecta-das por el VPH que pasan a ser negativas por el ADN del VPH de manera espontaacutenea que verdaderamente eliminan el VPH y en queacute proporcioacuten de dichas personas el VPH simplemente se torna latente o no se puede detectar

(b) Disminuir la eficiencia de la transmisioacuten

La forma maacutes comuacuten para re-ducir la eficiencia de la transmis-ioacuten de una ITS es utilizar barre-ras fiacutesicas como los condones

La publicacioacuten de los CDC del antildeo 2006 sobre tratamiento de enfermedades de transmisioacuten sexual (Sexually Transmitted Diseases (STD) Treatment Guide-lines 2006) indica que 36

bull El uso de condones puede reducir el riesgo de enfer-

medades asociadas con el VPH (por ejemplo verrugas genitales y caacutencer de cuello uterino 44) y mitigar las conse-cuencias adversas de una in-feccioacuten por el VPH Tambieacuten se ha asociado con tasas maacutes altas de regresioacuten de CIN y desaparicioacuten de la in-feccioacuten por el VPH en las mu-jeres y en los hombres con la regresioacuten de lesiones en el pene asociadas al VPH46

bull Un nuacutemero limitado de estu-dios prospectivos ha de mostrado el efecto protector de los condones contra la adquisicioacuten del VPH genital Un estudio prospectivo re-ciente entre mujeres univer-sitarias que recieacuten iniciaban su actividad sexual demostroacute que el uso consistente del condoacuten se asocioacute a una re-duccioacuten del 70 en el riesgo de transmisioacuten del VPH 47

bull Sin embargo la infeccioacuten por el VPH puede ocurrir en aacutereas que no estaacuten cubiertas o pro-tegidas por un condoacuten (por ejemplo el escroto la vulva o el aacuterea perianal)

(c) Reducir el nuacutemero de parejas sexuales

bull La manera maacutes segura de prevenir una infeccioacuten por el VPH es abstenerse de cualquier contacto genital incluido el contacto iacutentimo sin penetracioacuten del aacuterea genital13

bull Para aquellos que eligen ser sexualmente activos la mo-nogamia mutua a largo plazo con una uacutenica pareja no in-fectada parece ser la siguien-te manera maacutes eficaz para

prevenir una infeccioacuten48 Sin embargo suele resultar impo-sible determinar si una pareja que fue sexualmente activa en el pasado estaacute actualmente infectada por el VPH ya que la mayoriacutea de las personas in-fectadas son asintomaacuteticas y nunca han presentado eviden-cia de condiciones relaciona-das con el VPH como verru-gas genitales o anormalidades en la prueba de Papanicolau2

bull Para aquellos que eligen ser sexualmente activos pero que no son parte de relacio-nes mutuamente monoacutegamas a largo plazo la reduccioacuten de la cantidad de parejas sexua-les es otra estrategia efectiva para evitar la adquisicioacuten de una infeccioacuten genital por el VPH El elegir una pareja con pocas posibilidades de estar infectada por el VPH (por ejemplo una pareja con pocas o sin parejas sexuales previas) puede ayudar a re-ducir el riesgo de adquirir el VPH genital13

Deteccioacuten de la

infeccioacuten

genital por

el VPH

La prueba del ADN del VPH Las pruebas moleculares pueden utilizarse para detectar el ADN del VPH La uacutenica prueba de este tipo que estaacute actualmente aprobada por la FDA es la Prue-

ba del VPH Hybrid Capture IIreg de Digene un meacutetodo en solu-cioacuten de hibridacioacuten para detectar el ADN del VPH de alto riesgo Las muestras que pueden eva-luarse con esta tecnologiacutea son ceacutelulas cervicouterinas exfo-liadas recogidas con un cepillo disentildeado especialmente que se coloca en un medio liacutequido o en el fluido residual que sobra de las muestras para citologiacutea de base liacutequida Esta prueba del ADN del VPH estaacute disentildeada para detectar los tipos de VPH de alto riesgo (tipos 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 y 68) La prueba del ADN del VPH detecta la presencia de uno o maacutes tipos de VPH no identifica los tipos individuales del VPH

La FDA aproboacute esta prueba del ADN del VPH para utilizarse en algunas mujeres en la deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino (con-sultar la seccioacuten de Indicaciones aprobadas por la FDA para la prueba del ADN del VPH de alto riesgo paacutegina 19) La principal utilidad de la prueba radica en identificar a las mujeres con el VPH de alto riesgo que presen-tan riesgos de tener o desarrollar cambios precancerosos o can-cerosos (lesioacuten CIN 2 3) durante los 36 meses posteriores a la prueba inicial)

Existe otra prueba disponible para detectar los tipos de VPH de bajo riesgo pero esta prueba no estaacute aprobada por la FDA y no se cuenta con indicaciones cliacutenicas para esta prueba1 28 29 49

La publicidad dirigida directa-mente al consumidor puede pro-vocar una demanda de la prueba


del VPH No obstante aunque los pacientes pueden solicitar una prueba del VPH su uso debe limitarse a los recomendados por las organizaciones profesionales (consulte la seccioacuten Indicaciones aprobadas por la FDA para la prueba del ADN del VPH de alto riesgo paacutegina 19)

Actualmente no existe una prue-ba aprobada por la FDA para la deteccioacuten del ADN del VPH ni tampoco se recomienda la prue-ba del VPH en los hombres No existe utilidad cliacutenica en hacer las pruebas del VPH a los hom-bres la infeccioacuten no indica un riesgo aumentado de contraer la enfermedad para el hombre o su pareja Aunque el VPH es comuacuten en los hombres los caacutenceres asociados con el VPH son muy infrecuentes

Las pruebas de deteccioacuten del ADN del VPH no deben utilizarse

bull en los hombres

bull para verificar si los pacien-tes con verrugas genitales u otras ITS tienen el VPH

bull para verificar si las parejas de pacientes con verrugas genitales u otras ITS tienen el VPH

bull para verificar si las parejas de mujeres con anormalidades relacionadas con el caacutencer de cuello uterino tienen el VPH o

bull para verificar si las mujeres embarazadas tienen el VPH

Otras pruebas del VPHNo existen meacutetodos rutinarios de cultivo del VPH Hay prue-bas de serologiacutea disponibles para el VPH pero que se utilizan uacutenicamente en el campo de la investigacioacuten Muchas personas con el ADN del VPH detectable no presentan anticuerpos por lo que estas pruebas no son un buen meacutetodo para indicar la infeccioacuten por el VPH50

Aunque la prevencioacuten y deteccioacuten primarias por lo general son los objetivos cliacutenicos en la atencioacuten meacutedica de las ITS la infeccioacuten por el VPH ofrece retos uacutenicos ya que es muy comuacuten en las personas sexualmente activas y suele ser asintomaacutetica La naturaleza ubicua del vi-rus aunada a una infrecuencia relativa de signos y siacutentomas cliacutenicos parece indicar que la atencioacuten debe concentrarse en la deteccioacuten la prevencioacuten y el tratamiento de las consecuencias potenciales de una infeccioacuten por el VPH

Prevencioacuten del caacutencer de cuello uterino

En determinado momento el caacutencer de cuello uterino cobroacute la vida de maacutes mujeres estadouni-denses que cualquier otro tipo de caacutencer Pero a lo largo de los uacuteltimos 40 antildeos la deteccioacuten generalizada del caacutencer de cue-llo uterino mediante la prueba de Papanicolau y el tratamiento de anormalidades cervicouterinas precancerosas han dado como resultado una reduccioacuten marca-da en la incidencia y mortalidad debido al caacutencer de cuello uteri-no en los Estados Unidos3 La Sociedad Americana del Caacutencer (ACS por sus siglas en ingleacutes) estima que en el 2006 en los Es-tados Unidos se diagnosticaraacuten aproximadamente 9710 casos de caacutencer de cuello uterino inva-sivo y 3700 mujeres moriraacuten a causa de esta enfermedad

La llegada de una vacuna con-tra el VPH (consultar Vacunas contra el VPH paacutegina 8) ahora ofrece un meacutetodo adicional y prometedor para prevenir hasta un 70 de los casos de caacutencer

de cuello uterino por medio de la prevencioacuten primaria No obs-tante auacuten seraacuten necesarias las pruebas de deteccioacuten regulares del caacutencer de cuello uterino en las mujeres vacunadas ya que

1 La vacuna NO daraacute protec-cioacuten contra todos los tipos de VPH que causan el caacuten-cer de cuello uterino

2 Es posible que las mujeres no reciban todos los benefi-cios de la vacuna si no com-pletan la serie de vacunas

3 Es posible que las mujeres no reciban todos los benefi-cios de la vacuna si reciben la vacuna despueacutes de que ya hayan adquirido uno de los tipos de VPH incluidos en la vacuna

Mensaje clave de salud puacuteblica Aproximadamente la mitad de todos los caacutenceres de cuello uterino ocurren en mujeres que nunca se han sometido a prue-bas de deteccioacuten Por lo tanto es de particular importancia que las mujeres que nunca o rara vez se han sometido a pruebas de deteccioacuten de este tipo de caacutencer lo hagan

La siguiente seccioacuten se concen-tra en la prevencioacuten secundaria del caacutencer de cuello uterino por medio de pruebas citoloacutegicas y de deteccioacuten del ADN del VPH Para obtener informacioacuten gene-ral sobre la prevencioacuten primaria mediante vacunas por favor consulte la seccioacuten sobre la Pre-vencioacuten del VPH en la paacutegina 8

Se observa un caacutencer cervicouterino invasivo exofiacutetico Algunas veces cuando los caacutenceres no son necroacuteticos pueden confundirse con un condiloma cervicouterino grande

Seccioacuten II Prevencioacuten del caacutencer de cuello uterino

Cuadro Directrices para las pruebas de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino

Sociedad Americana del Caacutencer

wwwcancerorg (ACS Nov 2002)

US Preventive Services Task Force (Grupo Especial de Servi-cios Preventivos de los EEUU)2

wwwahrqgovclinicuspstfixhtm (USPSTF enero de 2003)

American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Americano de Obstetras y Ginecoacutelogos)

wwwacogorg (ACOG agosto de 2003)

Cuaacutendo comenzar Aproximadamente 3 antildeos despueacutes del inicio de las relaciones sexuales vaginales pero a maacutes tardar a los 21 antildeos

Durante los 3 antildeos despueacutes del inicio de la actividad sexual o a los 21 antildeos lo que ocurra primero

Aproximadamente 3 antildeos despueacutes del inicio de las relaciones sexuales pero a maacutes tardar a los 21 antildeos

Intervalos

bull Prueba convencional de Papanicolau

bull Si se usa la citologiacutea de base liacutequida

bull Si se utiliza la prueba del VPH

bull Anualmente cada 2 a 3 antildeos para las mujeres gt 30 antildeos con 3 pruebas de citologiacutea negativas

bull Cada 2 antildeos cada 2 a 3 antildeos para mujeres gt 30 con 3 pruebas de citologiacutea negativas

bull Cada 3 antildeos si la prueba del VPH es negativa y la citologiacutea es negativa

bull Al menos cada 3 antildeos

bull Evidencia insuficiente





Cuaacutendo dejar de hacerse las pruebas de deteccioacuten

Mujeres gt70 antildeos con gt3 pruebas recientes consecutivas negativas y ninguna prueba anormal en los 10 antildeos anteriores

Mujeres gt65 antildeos con pruebas negativas que no tienen otro riesgo de tener caacutencer de cuello uterino

Pruebas inconclusas para establecer el liacutemite de edad superior

Post histerectomiacutea total Descontinuar si se realizoacute por razones benignas y si no hay historia previa de CIN de alto grado

Descontinuar si se realizoacute por razones benignas

Descontinuar si se realizoacute por razones benignas y no hay historia de CIN de alto grado

Hay algunas excepciones (p ej la mujeres inmunodeprimidas si tienen una historia de exposicioacuten prenatal al DES) Consultar las directrices para obtener los detalles

Consultar Cuadro 2 en wwwcdcgovstdhpvscreening (titulado ldquoRecomendaciones para citologiacutea de base liacutequida y pruebas del VPHrdquo) para el uso recomendado












Intervalos




















1 Saslow D et al American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer CA Cancer J Clin 2002 52 342-362 Disponible en httpcaonlineamcancersocorgcgicontentfull526342

2 USPSTF Screening for Cervical Cancer Enero del 2003 Disponible enEnero del 2003 Disponible en httpwwwahcprgovclinicuspstfuspscervhtm

3 ACOG Cervical Cytology Screening ACOG Practice Bulletin No 45 ACOGACOG 2003102 417-427 Consultar tambieacuten httpwwwacogorgfrom_homepublicationspress_releasesnr07-31-03-1cfm

Deteccioacuten con

citologiacutea

cervicouterina

El propoacutesito de las pruebas de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino es identificar los precur-sores del caacutencer de cuello uteri-no que pueden tratarse antes de que progresen a un caacutencer

Existen tres organizaciones pro-fesionales principales que emiten directrices para la deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino el US Preventive Services Task Force o USPSTF (Grupo Especial de Ser-vicios Preventivos de los Estados Unidos)dagger el American College of Obstetricians and Gynecologists o ACOG (Colegio Americano de Obstetras y Ginecoacutelogos) y la Sociedad Americana del Caacutencer (ACS por sus siglas en ingleacutes) Sus recomendaciones para las pruebas de deteccioacuten se resumen en el Cuadro 3 de la paacutegina 16

Tanto las pruebas convencionales de Papanicolau (frotis tentildeido) como la nueva citologiacutea de base liacutequida (un meacutetodo nuevo en el cual se recogen ceacutelulas cervicou-terinas y se colocan en un medio liacutequido) pueden utilizarse para detectar el caacutencer de cuello uterino

bull La sensibilidad de la prueba de Papanicolau convencional variacutea entre un 30 y un 87 y la especificidad variacutea entre un 86 y un 10053

bull La sensibilidad de la citologiacutea de base liacutequida variacutea entre un 61 y un 95 y la especi-ficidad variacutea entre un 78 y un 8252 53

dagger El Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos es un panel independiente de expertos en atencioacuten y prevencioacuten primarias que evaluacutea sistemaacuteticamente la evidencia de efectividad y desarrolla recomenda-ciones para los servicios de prevencioacuten cliacutenica

Arriba Se observa un grupo de ceacutelulas con nuacutecleos hipercromaacuteticos agrandados En este grupo se apre-cian varias ceacutelulas binucleadas Sin embargo habiacutea muy pocas ceacutelulas atiacutepicas en la tincioacuten y aunque las ceacutelulas parecen indicar SIL no son diagnoacutesticas de SIL

Abajo Este cuello uterino tiene un aacuterea bien delimitada de blanqueado con aacutecido aceacutetico que pareciera ser de bajo grado Sin embargo se diagnosticoacute la biopsia cervical como CIN 23


Pruebas del ADN del VPH para los tipos de alto riesgo

En el mercado existe una prueba para la deteccioacuten del ADN del VPH de alto riesgo que estaacute aprobada para utilizarse para la deteccioacuten y manejo del caacutencer de cuello uterino en las mujeres

Indicaciones aprobadas por la FDA para las pruebas del ADN del VPH de alto riesgo

Las pruebas estaacuten aprobadas para

bull Usar en el manejo de casos de mujeres con resultados ASC-US en la citologiacutea cervi-couterina Esta prueba puede utilizarse para ayudar a determi-nar cuaacuteles mujeres (de cualquier edad) con resultados ASC-US en la citologiacutea cervicouterina deben ser referidas para una colposco-pia y a cuaacuteles se les puede dar seguimiento con pruebas ci-toloacutegicas en 12 meses54

bull Usar como pruebas de de-teccioacuten complementarias rutinarias con la citologiacutea cervi-couterina en las mujeres de 0 antildeos o maacutes (p ej utilizadas en combinacioacuten con una prueba de Papanicolau para la deteccioacuten primaria) Esta prueba no estaacute aprobada para utilizarse con citologiacuteas cervicouterinas en las mujeres menores de 30 antildeos porque la infeccioacuten por el VPH es altamente prevalente y usualmente transitoria en las mujeres joacutevenes mientras que la prevalencia del caacutencer de cuello uterino es relativamente baja en comparacioacuten con las mujeres de maacutes edad

El uso de las pruebas del ADN del VPH en el manejo de casos de mujeres con ASC-US

Las anormalidades citoloacutegicas limiacutetrofes conocidas como ASC-US son bastante comunes en los Estados Unidos Aproxi-madamente un 4 a un 5 de los resultados de las citologiacuteas cervicouterinas se reportan como ASC-US

La American Society for Colpos-copy and Cervical Pathology o ASCCP (Sociedad Americana de Colposcopia y Patologiacutea Cervi-cal wwwasccporgindexhtml) la ACS y el ACOG recomiendan como una opcioacuten el uso de la prueba del ADN del VPH en el manejo de casos de mujeres con pruebas de Papanicolau con resultados ASC-US El USPSTF en su uacuteltima evaluacioacuten (2003) no encontroacute evidencia suficiente para recomendar o no el uso de la prueba del ADN del VPH en este contexto56

__________________________

Manejo de casos de muje-res con ASC-US utilizando la prueba del ADN del VPH

De acuerdo con las directrices del ACOG la ACS y la ASCCP

bull Si la mujer resulta positiva a la prueba del ADN del VPH debe remitirse a colposcopia

bull Si la mujer resulta negativa a la prueba del ADN del VPH la citologiacutea debe repetirse en 12 meses

__________________________

0 0

Estos algoritmos tambieacuten se pueden encontrar como hojas sueltas al final de este folleto

Manejo de casos de mujeres con ceacutelulas escamosas atiacutepicas de signifi cado indeterminado (ASC-US)

Prueba del ADN del VPH

Se prefi ere si estaacute disponible la citologiacutea en medio liacutequido o se

puede obtener la muestra al mismo tiempo

Colposcopia

Citologiacuteaa los 6 y12 meses

oprueba del ADN del VPH

a los 12 meses

Control seguacuten las directrices de la

ASCCP

Positiva al VPH(tipos de alto riesgo)

Negativa al VPH(tipos de alto riesgo)

Repetir la citologiacuteaa los 12 meses

Sin CINcaacutencer Con CINcaacutencer

gt ASC o VPH(+)

Negativo

Repetir la colposcopia

Pruebas de deteccioacuten rutinarias

Reimpreso de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol 6 Issue 2 con permiso de ASCCPcopy American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2002

Manejo de casos de mujeres de 30 antildeos de edad o maacutes seguacuten los resultados de la citologiacutea y prueba

del ADN del VPH

Citologiacutea negativa y VPH negativo

Citologiacutea gt ASC-US y cualquier resultado de VPH

Citologiacutea ASC-US y VPH positivo

Citologiacutea ASC-US y VPH negativo

Citologiacutea negativa y VPH positivo


a los 3 antildeosColposcopiaColposcopia

Repetir la citologiacutea a los 12 meses

Repetir ambas pruebas entre los 6

a los 12 meses

Ambasnegativas

Citologiacutea ASC-US y

VPH negativo

Citologiacutea gt ASC-US y VPH

positivo

Cualquier resultado de la citologiacutea y VPH

positivo

Pruebas de deteccioacuten rutinarias a los 3 antildeos

Pruebas de deteccioacuten de

citologiacutea y VPH a los 12 meses

Colposcopia Colposcopia

Reimpreso de ldquoInterim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screeningrdquo Wright TC Schiffman M Solomon D et al Obstetrics and Gynecology 2004 103(2) 304-309 fi g 1

0 0

La prueba para la deteccioacuten del ADN del VPH de alto riesgo puede ser un enfoque praacutectico para el manejo de los casos de mujeres con ASC-US cuando se utiliza la citologiacutea de base liacutequida para la deteccioacuten o cuando se puede obtener otra muestra para realizar la prueba del ADN del VPH al mismo tiempo Esto se debe a que la prueba del ADN del VPH puede resultar maacutes con-veniente para los pacientes que tener que regresar para repetir la citologiacutea aproximadamente la mitad de las mujeres con ASC-US seraacuten negativas a la prueba del ADN del VPH de alto riesgo y no requeriraacuten una col-poscopia57 La prueba del ADN del VPH en este contexto ha demostrado ser maacutes eficiente que las otras estrategias de diag-noacutestico54 58

El uso de la prueba del ADN del VPH como prueba complementaria rutinaria con la prueba de Papanicolau en mujeres de 0 antildeos o maacutes

La ACS y el ACOG consideran que la combinacioacuten de pruebas moleculares para los tipos de VPH de alto riesgo y la prueba de Papanicolau es un enfoque acep-table para la deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino en las mujeres de 30 antildeos o maacutes54 59 60 No obstante el USPSTF no encontroacute pruebas suficientes para reco-mendar o no el uso rutinario de la prueba del ADN del VPH como una prueba de deteccioacuten primaria del caacutencer de cuello uterino58

Seguimiento de la paciente con base en la citologiacutea y la prueba del ADN del VPH

De acuerdo con las directrices de la ACS y el ACOG

bull Las mujeres con resulta-dos negativos a ambas pruebas no deberaacuten so-meterse a pruebas de de-teccioacuten antes de tres antildeos

bull Las mujeres que son posi-tivas a la prueba del ADN del VPH pero cuya cito-logiacutea resultoacute negativa no deben remitirse a una col-poscopia En su lugar de-beraacuten someterse a ambas pruebas en 6 a 12 meses

__________________________

Una nueva prueba de deteccioacuten para las mujeres con resultados negativos a la citologiacutea y a la prueba del ADN del VPH de alto riesgo puede realizarse a los tres antildeos54 Esto se debe a que las mujeres con resultados negati-vos tanto a la citologiacutea como a la prueba del ADN del VPH tienen un riesgo muy bajo de tener una lesioacuten CIN 3 o de desarrollar una lesioacuten CIN 3 en los tres antildeos siguientes54 61 62 63 El intervalo de prueba ampliado a tres antildeos en las mujeres con resultados nega-tivos a la citologiacutea y a la prueba del ADN del VPH es un beneficio del uso de esta uacuteltima prueba

Para obtener maacutes informacioacuten por favor consulte 2001 Con-sensus Guidelines for Managing Women with Cytological Abnor-malities and Interim Guidance for Use of HPV DNA Testing as an Adjunct to Cervical Cytology for Screening54 55


La prueba del ADN del VPH no debe utilizarse

bull en las mujeres lt30 antildeos con resultados a la prueba de Papanicolau diferentes a ASC-US

bull como una prueba comple-mentaria a la prueba de Pa-panicolau para la deteccioacuten primaria en las mujeres lt30 antildeos

bull como una prueba comple-mentaria a la prueba de Pa-panicolau en las mujeres que esteacuten inmunodeprimidas por cualquier razoacuten incluida una infeccioacuten con el VIH y

bull como una prueba comple-mentaria a la prueba de Papanicolau en mujeres que hayan tenido una histerecto-miacutea total por una enfermedad ginecoloacutegica benigna

Otros usos de la prueba del ADN del VPH para los tipos de alto riesgo

Una organizacioacuten profesional (wwwasccporg) tambieacuten reco-mienda el uso de la prueba del ADN del VPH para dar segui-miento a las anormalidades cervicouterinas sin embargo la FDA no ha aprobado la reco-mendacioacuten para este uso

Resultados de la prueba del ADN del VPH combinada con la citologiacutea en mujeres mayores de 0 antildeos

En los estudios transversales internacionales que evaluaron tanto el resultado de la citologiacutea como de la prueba del ADN del VPH se encontroacute que 54

bull La sensibilidad de una sola prueba de Papanicolau para identificar CIN 2 3 o caacutencer varioacute entre 33 y 94 (el agregar la prueba del ADN del VPH a la citologiacutea con-vencional aumentoacute la sensi-bilidad del 87 al 100)

bull La especificidad de una sola prueba de Papanicolau varioacute entre el 87 y el 98 El agregar la prueba del ADN del VPH a la citologiacutea con-vencional disminuyoacute la espe-cificidad al 69 a 95

Los estudios publicados han revelado que la colposcopia es maacutes sensible que la prueba del ADN del VPH o la citologiacutea re-petida para detectar las lesiones precursoras del caacutencer de cuello uterino La prueba del ADN del VPH es maacutes sensible que la cito-logiacutea repetida 57 64

Recuerde

bull Las mujeres que son negati-vas a la prueba del ADN del VPH y cuya citologiacutea resultoacute negativa tienen un riesgo muy bajo de presentar CIN 23 o de desarrollarla en los siguientes tres antildeos y pueden someterse a nuevas pruebas de deteccioacuten a los tres antildeos

bull El riesgo de padecer de CIN 2 3 o caacutencer en las mujeres positivas a la prueba del ADN del VPH pero cuya citologiacutea resultoacute negativa es muy bajo Por lo tanto en este caso la colposcopia no deberaacute realizarse rutinariamente La prueba del ADN del VPH jun-

to con la citologiacutea cervicoute-rina deberaacute repetirse entre los 6 a 12 meses Si la mujer sigue teniendo resultados positivos a la prueba del ADN del VPH entonces deberaacute ser sometida a una evaluacioacuten colposcoacutepica

El uso de la prueba del ADN del VPH puede introducir nuevos componentes psicoloacutegicos e interpersonales en la deteccioacuten y manejo de casos de caacutencer de cuello uterino Es posible que las mujeres sientan ansiedad angustia temor enojo y culpa en respuesta a un diagnoacutestico del VPH 65 Los profesionales de la salud deberaacuten brindarle a las pacientes informacioacuten y orien-tacioacuten al administrar la prueba y al entregar los resultados de la prueba del ADN del VPH

Al final de este folleto se inclu-ye un anexo con mensajes de orientacioacuten para las mujeres en quienes se realiza la prueba del ADN del VPH con una prueba de Papanicolau para la deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino

Orientacioacuten de las mujeres infectadas por el VPH genitalDe acuerdo con una encuesta nacional realizada en el 2005 menos de la mitad de las muje-res estadounidenses habiacutea es-cuchado sobre el VPH y uacutenica-mente el 23 de las mujeres fue capaz de identificar el VPH como la causa principal del caacutencer de cuello uterino Aunque los nive-les de informacioacuten sobre el VPH

parecen estar aumentando entre las mujeres (58) no queda cla-ro si estaacute aumentando el cono-cimiento de su asociacioacuten con el caacutencer de cuello uterino67

Las encuestas cualitativas in-dican que las mujeres desean maacutes informacioacuten sobre el VPH especiacuteficamente con respecto a la transmisioacuten prevencioacuten evo-lucioacuten y tratamiento asiacute como sobre el riesgo de caacutencer3

La provisioacuten de informacioacuten y orientacioacuten para la paciente debe considerarse tanto al administrar la prueba del ADN del VPH como al entregar los resultados de la prueba La forma coacutemo se comunica esta informacioacuten a las pacientes puede influir en el efecto psicoloacutegico de este diagnoacutestico asiacute como en la probabilidad de que una mujer se someta al seguimiento con las pruebas o al tratamiento necesarios 68 69 70

Al final de este folleto se incluye un anexo con mensajes de orientacioacuten para las pacientes con el ADN del VPH de alto riesgo


Cuadro Esquemas de tratamiento recomendados

Tratamientos aplicados por los mismos pacientes

bull Podofilox al 05 en solu-cioacuten o gel

bull Imiquimod al 5 en crema

Tratamientos aplicados por el profesional de la salud

bull Crioterapia

bull Resina de podofilina

bull Aacutecido tricloroaceacutetico o aacutecido bicloroaceacutetico al 80 - 90

bull Eliminacioacuten quiruacutergica por medio de escisioacuten tan-gencial con tijera escisioacuten tangencial por raspado curetaje o electrocirugiacutea

Nota De ser posible el profesional de atencioacuten a la salud deberaacute aplicar el tratamiento inicial para demostrar la teacutecnica de aplica-cioacuten apropiada e identificar cuaacuteles verrugas requieren tratamiento Puede ser uacutetil programar visitas de seguimiento varias semanas despueacutes de iniciar la terapia para determinar la idoneidad del uso del medicamento y la respuesta del paciente al tratamiento

Estos tratamientos no deberaacuten utilizarse durante el embarazo ya que auacuten no se ha establecido su inocuidad durante la gestacioacuten

Diagnoacutestico

bull El diagnoacutestico de las verru-gas genitales se realiza me-diante la inspeccioacuten visual

bull Un diagnoacutestico de verrugas genitales puede confirmarse por medio de una biopsia aunque la biopsia se requie-re uacutenicamente en ciertas circunstancias

bull No se recomienda el uso de las pruebas del VPH para el diagnoacutestico de rutina o el tratamiento de las verrugas genitales visibles

Tratamiento

bull De no recibir tratamiento las verrugas genitales pueden desaparecer por siacute solas no sufrir cambios o aumentar en tamantildeo y cantidad

bull No se sabe cuaacutel es el efecto del tratamiento en las trans-misiones futuras de una in-feccioacuten por el VPH

bull El objetivo principal al tratar las verrugas genitales visi-bles es su eliminacioacuten por razones cosmeacuteticas

Seccioacuten III Verrugas genitales

bull En la mayoriacutea de los pacien-tes el tratamiento puede eliminar las verrugas No obstante las recurrencias son frecuentes

bull Algunos pacientes pueden prescindir del tratamiento ya que las verrugas genitales pueden desaparecer por siacute solas

Esquemas de tratamientobull Se cuenta con una varie-

dad de opciones para el tratamiento de las verrugas genitales visibles No existe evidencia definitiva que su-giera que cierto tratamiento es mejor que los demaacutes Los factores que pueden influir en la seleccioacuten del tratamiento incluyen la preferencia del paciente los recursos dis-ponibles la experiencia del profesional de la salud el tamantildeo la cantidad el sitio anatoacutemico y la morfologiacutea de la(s) verruga(s) y el costo la conveniencia y los efectos adversos del tratamiento

bull Los profesionales de la salud deben conocer y contar con al menos un tratamiento apli-cado por el paciente y uno administrado por el profe-sional de la salud Es posible que los pacientes prefieran la privacidad y conveniencia de las modalidades aplicadas por los mismos pacientes

bull Muchos pacientes requieren un curso de terapia en lugar de un solo tratamiento

bull No hay evidencia de que el uso de maacutes de una terapia a la vez mejore la eficacia

bull La respuesta al tratamiento y a los efectos secundarios del tratamiento deben evaluarse durante la terapia La moda-lidad de tratamiento deberaacute cambiarse si el paciente no mejora sustancialmente

bull Se promueve el uso de al-goritmos de tratamiento mo-nitoreados y desarrollados localmente ya que se han asociado con mejores resul-tados cliacutenicos

En Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006 de los CDC36 (wwwcdcgovSTDtreatment) encontraraacute maacutes infor-macioacuten sobre estos tratamientos incluidas las indicaciones de seguridad las instrucciones de uso los beneficios los efectos adversos y las posibles compli-caciones

La orientacioacuten de los pacientes con verrugas genitalesLa informacioacuten y la orientacioacuten son aspectos importantes para el tratamiento de los pacientes con verrugas genitales La orien-tacioacuten resulta maacutes eficaz si se brinda de una manera que no sea criacutetica y que sea apropiada para la cultura el idioma el sexo la orientacioacuten sexual la edad y el nivel de desarrollo del paciente

Al final de este folleto se incluye un anexo con mensajes de orien-tacioacuten para los pacientes con verrugas genitales

Verrugas genitales

Consideraciones

especiales para

las mujeres

bull Ni la presencia de verrugas genitales ni su tratamiento se asocian con el desarrollo del caacutencer de cuello uterino en las mujeres Por lo tanto la presencia de verrugas ge-nitales no es una indicacioacuten para realizar una colposcopia cervicouterina o cambiar la frecuencia de las pruebas de Papanicolau en las mujeres

bull La presencia de verrugas genitales por siacute sola no es

una indicacioacuten para que las mujeres embarazadas se so-metan a un parto por cesaacute-rea Este tipo de parto puede estar indicado en las mujeres con verrugas genitales si la salida peacutelvica estaacute obstruida o si un parto por viacutea vaginal podriacutea provocar un sangrado excesivo

bull Las mujeres embarazadas con verrugas genitales deben recibir orientacioacuten sobre el bajo riesgo de que su bebeacute o nintildeo padezca de verrugas en la laringe (papi-lomatosis respiratoria recu-rrente) No hay estudios con-trolados que sugieran que el parto por cesaacuterea pueda evitar esta condicioacuten

Seccioacuten IV Referencias

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Versioacuten en espantildeol aprobada por CDC

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De la publicacioacuten Virus del papiloma humano Informacioacuten sobre el VPH para los meacutedicos agosto de 2007


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Iacutendice

Seccioacuten I Infeccioacuten genital por el VPH 1

Sobre el VPH 1

Cuadro 1 Tipos de VPH 2

Cuadro 2 Factores asociados con

la infeccioacuten por el VPH 3

Transmisioacuten del VPH 3

Historia natural del VPH 4

Resultados asociados con el VPH 6

Prevencioacuten del VPH 8

Deteccioacuten del VPH 13

Seccioacuten II Prevencioacuten del caacutencer de cuello uterino 15

Cuadro 3 Directrices para las pruebas de deteccioacuten

del caacutencer de cuello uterino 16

Deteccioacuten con citologiacutea cervicouterina 18

Pruebas del VPH de alto riesgo 19

Algoritmos para el manejo cliacutenico con pruebas

de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino 20

Seccioacuten III Verrugas genitales 24

Diagnoacutestico 24

Tratamiento 24

Cuadro 4 Tratamiento recomendado 24

Consideraciones especiales para las mujeres 26

Seccioacuten IV Referencias 26

PB

















Tipos comunes 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 82

Tipos comunes 6 11 40 42 43 44 54 61 72 73 81








iquestCoacutemo se

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Tipos comunes 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 82

Tipos comunes 6 11 40 42 43 44 54 61 72 73 81








iquestCoacutemo se

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iquestCoacutemo se

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Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


positivo






0 0








__________________________
















Recuerde

















bull Crioterapia






Diagnoacutestico




Tratamiento

















Verrugas genitales

Consideraciones

especiales para

las mujeres
































Referencias


































Referencias

0

















0





Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


positivo








CS112701











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0 0






Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


positivo






0 0








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Recuerde

















bull Crioterapia






Diagnoacutestico




Tratamiento

















Verrugas genitales

Consideraciones

especiales para

las mujeres
































Referencias


































Referencias

0

















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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


positivo








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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


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Recuerde

















bull Crioterapia






Diagnoacutestico




Tratamiento

















Verrugas genitales

Consideraciones

especiales para

las mujeres
































Referencias


































Referencias

0

















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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


positivo








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Recuerde

















bull Crioterapia






Diagnoacutestico




Tratamiento

















Verrugas genitales

Consideraciones

especiales para

las mujeres
































Referencias


































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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


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Recuerde

















bull Crioterapia






Diagnoacutestico




Tratamiento

















Verrugas genitales

Consideraciones

especiales para

las mujeres
































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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

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del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


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Diagnoacutestico




Tratamiento

















Verrugas genitales

Consideraciones

especiales para

las mujeres
































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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


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Verrugas genitales

Consideraciones

especiales para

las mujeres
































Referencias


































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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


positivo








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Consideraciones

especiales para

las mujeres
































Referencias


































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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


positivo








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Referencias


































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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


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Colposcopia



a los 12 meses


ASCCP





gt ASC o VPH(+)

Negativo





del ADN del VPH










a los 12 meses

Ambasnegativas


VPH negativo


positivo


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Colposcopia



a los 12 meses


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gt ASC o VPH(+)

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del ADN del VPH










a los 12 meses

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Virus del papiloma humano: Información sobre el VPH … · sobre el VPH para los médicos n n n o...

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