Sesión del 18 de junio de 1957

Presidente: DR. P. CALAFELL GILBET

VOlVIITOS A CETONEMICOS

TRATAMIENTO Y APORTACION A SU CONCEPTO

M. MIRALBELL CENTENA

Barcelona

Para nosotros, los vómitos acetonémicos son en realidad una dis-función que, cuando son debidos a una alteración primaria (intrínsecao extrínseca) del propio metabolismo graso, y se repiten o pueden re-petirse con frecuencia, deben continuar constituyendo una entidad no-sológica, la de los vómitos cíclicos con acetonemia. Cuando esta disfun-ción es debida a otras muchas enfermedades o causas, ha de considerarsesecundaria y sólo apellidarla de vómitos acetonémicos, aunque algunasveces la persistencia de estos factores (infecciones crónicas, por ejem-plo) o la reunión de varios de ellos, simule el cuadro clínico.

En el esquema que se acompaña resumimos nuestro concepto ac-tual de los mismos.

La alteración del metabolismo graso de que hemos hablado, pro-duce el ácido B oxibutírico, ácido acetilacético y acetona, que incluimosdentro de estas paralelas, junto con las demás alteraciones metabólicasque se irán sucediendo. Estos ácidos producen (siguiendo las flechasdescendentes) más o menos acidosis que si se acentüa, producirá a suvez los vómitos y el inicio de la deshidratación, constituyéndose enton-ces el cuadro de los vómitos acetonémicos.

Podríamos decir que el organismo tiene una barrera para impedirque los cuerpos cetónicos produzcan la acidosis (que nosotros represen-tamos por las lineas horizontales) y que la constituyen : el aumento dela glucosa, para que no necesite metaboli.zar grasa y para que, a su vez,ésta se haga bien, y las sustancias tampón (hemoglobina, plasma y es-pecialmente la reserva alcalina que a través del riñón y pulmón se vuel-van a rehacer). Mientras esta barrera puede compensar la acidosis, éstano desencadenará lo restante del cuadro (vómitos, deshidratación), perocuando claudique, total o parcialmente, se establecerá la enfermedad.

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M. MIRALBELL-CENTENA

A la izquierda de dichas paralelas inscribimos el resumen de lascausas productoras, separando las que consideramos primarias [límitebajo de tolerancia de las grasas (congénito o adquirido), aumento brusco.de las mismas o grasas alteradas] de las secundarias ; infecciones, shock(psíquicos y físicos), fatiga, etc., porque en éstas lo primero que cree-mos se produce es la acidosis o el derrumbamiento de la barrera de quehemos hablado, por el agotamiento de azúcar o baja de las reservas al-calinas, y secundariamente se producen los cuerpos cetänicos ; es decir(sigue el camino de la flecha ascendente), quedando constituido igual-mente el cuadro clínico.

1-Ternos colocado entre las dos paralelas y a nivel de la barrera, lascausas por hipoglicemia (absoluta o relativa, ejemplo de éstas por inhi-bición del consumo de glucosa en la periferia, por la hormona glucos-tática, NOGALES) porque, como intervienen en el metabolismo graso, po-demos decir que son a la vez causa primaria y secundaria.

Estas causas de shock producen (nosotros creemos posiblemente através de la alteración del pH) un stress que, actuando sobre el hipotá-lamo o sobre la hipófisis, producen a su vez el contra-shock, que reuni-mos en el lado derecho de las paralelas.

Ahora bien : al irse acentuando estos vómitos, se produce la hipo-cloremia (sígase la flecha central), mas si se hace un acertado trata-miento, medicamentoso y alimenticio, junto con el contra-shock, se pro-duce una ligera alcalosis de contra-shock, podríamos decir de péndulo,y viene la curación. Mas si al contra-shock se le une un tratamientoinadecuado, entonces puede producirse : o una alcalosis intensa con hi-pocaliemia y muerte, o una hipocalcemia, absoluta o relativa, tetaniay muerte. Naturalmente, siempre que en este momento no acertemosen el tratamiento.

Como puede verse, nosotros consideramos estos últimos cuadroscomo complicación, porque no proceden directamente de los cuerposcetónicos, ya que éstos son ácidos y no pueden dar más que acidoSis,sino del exceso de vómitos, de la deshidratación y, más principalmente,de un tratamiento mal dirigido, especialmente del exceso de alcalinosy de una manera especial del bicarbonato.

El tratamiento de los vómitos acetonémicos debe comprender, na-turalmente, el del acceso con sus complicaciones y el preventivo.

EL TRATAMIENTO DEL ACCESO. - De lo dicho de nuestro conceptoetiopatológico se desprenden cuatro indicaciones precisas :

1. Corregir la causa que los provoca.2. Corregir la acidosis y toda la alteración metabólica lo más rá-

pidamente posible.3. Cubrir las necesidades energéticas con sustancias lo menos ce-

tógenas posible.

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4. Contribuir a la regulación de la catabolia de las grasas.Como decimos, la primera indicación es corregir lo más pronto po-

sible la causa que los provoca, porque con seguridad en todos ellosexiste. En los cíclicos , o primitivos no habrá otra causa que esta altera-ción del metabolismo íntimo, pero también merecen su tratamiento es-pecial. Estas causas han disminuido muchísimo modernamente con ladirección científica de los regímenes alimenticios, con la técnica dela conservación de los alimentos, y con la cultura general médica endicha materia. Por esto también han disminuido estas formas cíclicas.

Actualmente dominan las formas secundarias a una enfermedad in-fecciosa, especialmente en el inicio de las mismas, y cuando ésta es cró-nica, de forma recidivante (anginas, infecciones intestinales, por ejem-plo) es cuando adquiere más la semejanza a la forma 'cíclica clásica. Eltratamiento de la enfermedad causal es, pues, de capital importancia,y cuando la mejora no se realiza con relativa rapidez hemos de pensaren la posibilidad de un error en el tratamiento o en el diagnóstico causal.

En la segunda indicación, lo más urgente es combatir la acidosisy ésta se cubre principalmente con los alcalinos.

Sobre el bicarbonato (y también las aguas alcalinas) diremos quees uno de los mejores, especialmente en los primeros días de la enfer-medad, en tal grado que 1 g. del mismo por kilo de peso, remonta lareserva alcalina alrededor de 37 vol. por cien. ,Las dosis excesivas, per-sistentes y exclusivas, creemos son el principal causante de este cuadrode acetonemias con alcalosis que la reciente literatura publica (DEnni:J,CHAPTAL). En la práctica es frecuente verlo usar en enemas en solucio-nes demasiado concentradas (hipertónicas), siendo entonces francamen-te perjudiciales por aumentar de deshidratación. La solución aconse-jable es alrededor del 2 %.

En las fuertes acidosis, cuya reserva alcalina desciende por debajode 20 vol. por cien, para algunos autores (DE SANCTIS), y 15 vol. porcien para otros (HARTMANN), se aconseja utilizarlo por vía intravenosaen solución al 3'75 %.

Nosotros tenemos observado que en los vómitos acetonémicos se-cundarios a afecciones del árbol respiratorio,, especialmente en el iniciode la neumonía, su eficacia es mucho menor; creemos que explica estehecho el que en estos casos domina la acidosis respiratoria (no metabó-lica) y en los que el bicarbonato en sangre baja poco y en cambio estáaumentado el ácido carbónico normal 20/1.

Sobre el citrato sódico diremos que nosotros continuamos conside-rándolo como uno de los mejores alcalinizantes en esta enfermedad, ysólo dejamos de usarlo cuando se acompaña de manifestaciones hemo-rrágicas; entre ellas las del punteado hemorrágico de la cara. Tambiénse ha de tener en cuenta no exceder de dosis cuando se cree conve-niente administrar sangre citratada.

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Creemos que es injusto el que algunos trabajos modernos olvidenla clásica forma de unión de estos alcalinos y sus variantes, ya que cu-bren indicaciones bien precisas en este inicio de la enfermedad.

La escuela americana y algún trabajo reciente ya vuelven a sentaresta indicación de los alcalinos, pero ellos la cubren con el lactato só-dico. Este medicamento, ya usado por vía digestiva desde MODIGLIANLse emplea actualmente en solución al sexto Molar (M-6) administradapor vía intravenosa muy lentamente XX got. por minuto. HARTMANN laadministra ya en las acidosis leves a razón de 1 a 5 c.c. por kilo depeso y día. Más usado todavía en las acidosis de mediana intensidady graves (reserva alcalina de 20 a 40 vol. por cien), ya solo, ya asociadoa la solución Ringer hipotónica. En las acidosis más graves, mientrasalgunos aún la mantienen, la mayoría vuelven al bicarbonato , sódico in-travenoso, como hemos dicho anteriormente.

La cantidad de alcalino que precisa se calcula, especialmente encaso de usarla por vía intravenosa, por la fórmula siguiente : el porcen-taje de baja de la reserva alcalina se multiplica por la mitad del pesoen kilogramos del enfermo. No obstante, se aconseja no administrar másque los dos tercios de esta cantidad, pues generalmente es suficiente.

Otra indicación que va de pareja con ésta, es combatir la deshi-dratación. El agua se administra a la dosis de 80 a 100 c.c. por kilo depeso y día; en los casos más graves, por vía intravenosa, por su rapidezde acción. Se administra igual dosis en las formas simples como en lascomplicadas. Según SAMSON-WRIGHT, la vía digestiva o rectal hidratamás y tarda más en eliminarse que la vía intravenosa. Si. se administrapor vía subcutánea (RonEwr CLEMENT aboga mucho por esta vía juntocon hialuronidasa) se puede ver como se reabsorbe con más o menosrapidez, según la apetencia del organismo. Nosotros a esto le llamamosprueba fisiológica.

La tercera indicación es administrar azúcar en cantidad . suficiente.En las formas benignas se ha aconsejado por algunos autores (BOYES.FRANGES, etc.) no dar dosis muy altas, sólo 3 g. por kilo de peso. y día,porque paradójicamente puede producir una hipoglicemia. A nosotrosnos hace pensar que si se cubren bien las otras indicaciones y trata-mientos, este peligro es remoto y en cambio un déficit en el aporta-miento puede ser más perjudicial. En los casos graves se indica comodosis la de 8 g. por kilo de peso y día.

Su administración en solución al 5%, juntos o por separado con lasolución salina fisiológica, eran y son los medicamentos de fondo másgeneralmente aceptados y también más propios de estos segundos díasde la enfermedad, ya que en este momento empieza a amenazar la hi-pocloremia. La dosis de cloruro sódico se ha indicado de 3 a 5 g. aldía .; también puede administrarse la solución Ringer-lactosa. Por víadigestiva su forma mejor de administración será con el caldo vegetal;

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ya que éste constituye un verdadero suero fisiológico que, anticipándolepor la poción alcalina clásica y subsiguiéndole por un azúcar, reunimoslas tres indicaciones antedichas y la de prevenir las complicaciones. Esteazúcar nosotros venimos sosteniendo que es mejor variarlo entre los.mono y disacári dos porque así se consigue una mejor tolerancia.

Con esto queda hecho el tratamiento preventivo de la primera ymás frecuente complicación : la hipocloremia. Mas si el enfermo llega

.nuestras manos en un estado grave, y más si ya tiene manifestacionesnerviosas (tetania), deberán disminuirse los alcalinos y para algunosautores también el azúcar, reduciéndolo a 5 g. por kilo de peso y día

,(nosotros nos inclinamos a no reducirlo) y en cambio aumentar el clo-ruro sódico y añadir el calcio y hasta el amónico a razón de 2 g. al día,-así como otros tratamientos para la tetania.

Para disminuir la alcalosis también se ha aconsejado el ácido clor-hídrico oficial (KLINKE); y gotas por cada 100 c.c. en la alimentación.Es en estos casos y con estas terapéuticas cuando creemos es más indis-pensable el estudio del ionograma y poner gran atención en la clínica,para que no se agote la sobrecarga alcalina y no vuelva a caerse en laacidosis, ya que no puede olvidarse que el ataque ha sido por ácido,boxibuthico y acetilacético, y que estos continúan existiendo.

En casos de hipocaliemia graves, sin dejar de cumplir las indica-ciones anteriores, se ha de disminuir el cloruro sódico para administrarel cloruro potasico (DEBRE) que cubre las dos indicaciones del cloro y-del potasio. La dosis es de 150 a 200 mg. por kilo de peso y día.

BLAND aconseja administrar una solución de 6 g. de cloruro sódicoy 2'7 g. de cloruro potasico por litro, diluido con más de dos o tres par-tes de solución de glucosa al 10 %. En las alcalosis graves que se creehaya poca pérdida de sodio puede administrarse cloruro amónico ensolución 1/6 Molar en suero fisiológico. En las alcalosis extremas ad-'ministra 35 cm. de solución 1./6 Molar de cloruro amónico y 35 c.c. desuero fisiológico por kilo y después de cuatro horas añade cloruro o fo s.fato potasico en solución 0'25 %.

KLINKE administra por sonda nasal la mezcla Ringer glucosa 10 %,con 1 g. de cloruro potásico o 2'3 g. de fosfato potásico por día; o sino se tolera, 40 a 50 c.c. de esta mezcla, sin potasio, por vía intravenosacon cocarboxilasa.• . Otros autores (BERNHERIN) administran el citrato potasico a la dosisde 2 a 4 mEq, por kilo y día, lo mezclan con. el líquido de perfusióny toman las siguientes precauciones para evitar el peligro de la hiper-cal iemia :

1. Comprobar la realidad de la hipocaliemia por dosega o electro-cardiograma.

2. No administrarlo hasta después de seis horas de iniciada la rehidratación.

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3. Inyectarlo espaciado durante el día y a la concentración pordebajo de 30 mg. de potasio por litro de líquido de perfusión.

Consigue una mejora clínica rápida, pero tarda a remontarse lapotasemia.

En algunos trabajos modernos sobre el tratamiento de los vómitosacetonémicos se limitan a hacer el estudio de los electrólitos y su cien-tífica corrección. Realmente, es tanto el progreso conseguido y la per-fección de los mismos, que se comprende su entusiasmo por ello y quese olviden de las otras terapéuticas. Pero el organismo humano no esun matraz, ni el médico un químico, sino un clínico, y no puede nidebe olvidarse que el enfermo ' está, sujeto también a reaciones nerviosasy fisiológicas, especialmente endocrinas, que pueden hacer variar suscálculos tan matemáticos, aun a veces antes que las haya resuelto.

El contribuir a la cesación forzada de los vómitos es de una granimportancia, no sólo porque anticipa el poder administrar la medicacióny la alimentación por vía digestiva, sino porque retrasa la eliminacióndel cloruro y del potasio. Naturalmente que si no se administra unacorrecta medicación y alimentación, volverán a repetirse los vómitos.

Y sin dejar olvidados el Luminal, con sus excelentes resultados,aparte de la belladon a y derivados, papaverina y sulfato de magnesia,etc. Ultimamente han demostrado una gran eficacia los ganglioplégicosy concretamente el Largactil, a dosis de 3 a 5 mg. por kilo de peso ydía, hasta una dosis de 50 mg. por día, repartidos en tres tomas, o ensupositorios de 25 mg., de uno a dos al día, o en inyección intramus-cular a mitad de la dosis. Es conveniente hacer reposo en decúbito demedia hora inmediatamente después.

La tercera indicación es el aporte de alimento no cetógeno, espe-cialmente los azúcares, de los que ya hemos indicado anteriormente suforma de administración. Sólo insistiremos aquí que su mayor aportees necesario para que el organismo cubra sus necesidades, aumentadasen el inicio de la enfermedad, y no necesita metabolizar las grasas ysustancias nitrogenadas cetógenas (luecina y tirosina, etc.) y por otraparte para que este metabolismo se haga normalmente, a través deácido pirúbico, y no derive hacia los cuerpos cetógenos.

Para regular este metabolismo se había indicado la insulina. En loscasos hipoglicémicos se comprende esté contraindicada; en los causadospor un exceso de grasa podrá usarse pero siempre acompañada al sueroglucosado y a dosis muy inferiores a la necesaria para la metabolizaciónde dicho azúcar. Como esta indicación pueden cubrirla otros prepara-dos, sin el peligro del mismo, ha caído mucho en desuso.

Para nosotros, la insulina por vía digestiva, junto con bilis, conti-núa dando buenos resultados, constituyendo un hecho clínico evidentesu influencia en la cesación rápida de los vómitos, siempre a dosis bajasy acompariádola dosis altas de glucosa.

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Una indicación semejante y puede que complementaria la consti-tuyen los preparados de complejo B, y especialmente la cocarboxilasay trifosfoeurina.

La dosis de cocarboxilasa por vía intramuscular de 50 a 200 mili-gramos inicialmente; después la mitad de la dosis. Por vía rectal 20 mi-ligramos dos veces al día. La dosis del trifosfórico de la tiamina es de10 a 30 mg. por vía intramuscular y de 20 a 60 mg. por vía digestiva,según la edad y la gravedad.

Cumplen también estas dos últimas indicaciones, aparte de la hor-mona extraída de la placenta por el doctor RUSCA, la hormona recien-temente extraída de la hipófisis (antagónica de la hormona de creci-miento) u hormona antiacetänica (BRUCHENER, Boscii-SALA), porque aunaceptando el concepto del doctor NOGALES de que la disglucosis (déficitde glúcidos en la intimidad celular y su inestabilidad) es la patogeniade la acetosis, implica siempre la alteración de los lípidos, pues de éstosderivan el ácido boxibutírico, acetilacético y acetona, y no de la glucosa.Sus resultados favorables en el tratamiento de los vómitos acetonémicosson realmente positivos y por lo tanto debe ocupar su sitio preciso.

La dosis es : el extracto de 1 g. de lóbulo anterior de la hipófisis,dos veces al día, en los niños mayores de tres arios, y una vez al díapara los menores de esta edad.

Debemos remarcar que todos estos últimös preparados requierenindispensablemente un preliminar aporte de azúcar y agua por vía queasegure su asimilación. La cortisona (KLINKE) ha iniciado su indicaciónen los casos hipoglicémicos.

TRATAMIENTO PREVENTIVO. - El niño, fuera del ataque, puede vol-ver a quedar completamente normalizado en todas las funciones quehemos ido resellando anteriormente o puede quedar en un estado deequilibrio inestable; porque, si bien persisten ligeramente alterados al-gunos de los mecanismos apuntados, los demás cubren esta alteracióny la hacen inaparente. Los primeros son los que no tienen nunca, o casi-nunca, vómitos acetonémicos. Los segundos son los que a la más pe-queña dolencia se les desencadena un ataque.

Por lo tanto, cuanto hemos expuesto para el tratamiento del ataquepuede repetirse aquí con las variantes que les corresponde, y sólo indi-caremos algunas cuestiones precisas.

Todas las enfermedades neuropsíquicas que directa o indirecta-mente pueden influir a desencadenar el ataque, tienen en este mo-mento su principal indicación de tratamiento y hemos empezado porellos, porque creemos juegan un gran papel como causa de fondo dedicha dolencia, llegando MILLICHAP y sus colaboradores a considerarlosen muchos casos como una manifestación de la epilepsia.

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Naturalmente debe evitarse en lo posible toda infección y, sobre:todo, procurar curar completamente las recidivantes o focales, espe-cialmentelas anginas e infecciones intestinales.

Sobre la realimentación sólo diremos que ha de -continuar domi-nando un alimento hidrocarbonado, cubriendo bien las necesidades pro-teicas y por debajo de la normal de las grasas. Que éstas han de ser,.como indicamos en nuestro trabajo, dominantemente de origen vegetaly que sean frescas y neutras (no rancias). DELGADO da la siguiente fór-mula: grasas = a doble de hidrato carbón + mitad de proteínas; si la..grasa es inferior a dicha suma, el régimen será anticetógeno. Después,.con la debida cautela, debe volverse al régimen normal.

Para acelerar este paso y cortar en lo posible las recaídas, estará.indicada toda la medicación anteriormente apuntada para regular dlmetabolismo graso a la vez que el glúcido; y por esto se podrá admi-nistrar insulina por ingesta, sincitina y hormona hipofisaria anticetónica,,pero todas ellas discontinuas (a días alternos, por ejemplo) y sólo unos.días al mes. A medida que el nio no recaiga se le irán disminuyendo,las series. También es una buena medida alternar algunas de ellas con-.la cocarboxilasa y el trifosfórico de la vitamina B, así como la me--thionina.

En los días de reposo de la anterior medicación deben adminis-trarse curas alcalinas para conseguir que el niño tenga una reserva al-calina alta y sustancias tampón. Es en este sentido también que se ha.de investigar si padece anemia y tratarla adecuadamente para que tarn-•bién. disfrute de una hemoglobina alta, dada su calidad anfótera. -

Por fin no ha de olvidarse el estudio de todo el sistema endocrinouy su adecuado tratamiento, para que junto con el sistema nervioso de-que hemos hablado, terminen de cerrar el círculo y den en el momento),necesario una buena reacción de contra-shock.