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REVISIONES

Anticoncepción en el periodo de desescalada por COVID-19 basado en las recomendaciones de la Sociedad Valenciana de Contracepción

Inmaculada Parra Ribes1 Miguel Ángel Martín Vallejo2 Eva Ibeas Martínez3 Inmaculada Salvador Vila4 Isabel Mª Silva Reus5 Pilar Obón García6

1- Especialista en Ginecología y Obstetricia, Unidad de Salud Sexual y Reproductiva de Sueca (Valencia).2-Especialista en MFyC, Unidad de Salud Sexual y Reproductiva de Nazaret (Valencia).3- Especialista en MFyC, Unidad de Salud Sexual y Reproductiva de Burriana (Castellón). Miembro del GdT de Atención a la Mujer de la SoVaMFiC.4- Especialista en MFyC, Unidad de Salud Sexual y Reproductiva de Moncada (Valencia).5- Especialista en MFyC, Unidad de Salud Sexual y Reproductiva de Villena (Alicante).6- Médica general, Unidad de Salud Sexual y Reproductiva de Paiporta (Valencia).

Contacto: Eva Ibeas Martínez, e v aibeasmartin e z@gmail. c om

Citar como: Martín Vallejo MA, Ibeas Martínez E, Parra Ribes I, Salvador Vila I, Silva Reus IM, Obón García P. Anticoncepción en el periodo de desescalada por COVID-19 basado en las recomendaciones de la Sociedad Valenciana de Contracepción. fml. 2020; 25(2): 12p

Palabras clave términos MeSH: contraception, contraceptive agents, coronavirus infections, betacoronavirus, long-acting reversible contraception, hormonal contraception, drug interactions.

Resumen

Este trabajo pretende establecer unas recomendaciones sobre el abordaje de la anticoncepción en la mujer durante las fases de desescalada de la pandemia del SARs-CoV-2 y la actual transición hacia “la nueva normalidad”, contextualizándolas en nuestro país y en la Comunidad Valenciana, donde contamos con unidades específicas de salud para la mujer (Unidades de Salud Sexual y Reproductiva (USSyR)). Estas indicaciones estarán siempre supeditadas a los recursos de los servicios sanitarios y a la normativa y protocolos que aporten las autoridades sanitarias.

Martín Vallejo MA, Ibeas Martínez E, Parra Ribes I, Salvador Vila I, Silva Reus IM, Obón García P.Anticoncepción en el periodo de desescalada por COVID-19 basado en las recomendaciones de la SociedadValenciana de Contracepción. fml. 2020; 25(2): 12p

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Datos de interés y contexto- La salud de la mujer y en particular la anticoncepción en la mujer son aspectos que en otras crisis sanitarias mundiales se han visto mermados y desatendidos. Por ello, siendo la mujer un colectivo más vulnerable en estos contextos, debemos asegurar una asistencia básica adecuada de la SSyR que evite un repunte de embarazos no planificados e infecciones de transmisión sexual, entre otras consecuencias no deseadas.

- Durante el confinamiento social, las visitas presenciales sobre SSyR se limitaban a gestionar la interrupción voluntaria del embarazo, sospecha de infección de transmisión sexual, retirada de los LARC en mujeres con deseo de embarazo, atención a víctimas de violencia de género y provisión de anticoncepción de urgencia.

- En el momento actual, a pesar de que seguir fomentando la telemedicina, se considera que las consultas presenciales de las Unidades de SSyR deben ampliarse de forma progresiva, especialmente para el inicio o recambio de los LARC y para personas con mayor vulnerabilidad.

Introducción

Actualmente, la pandemia por el SARs-CoV-2 presenta más de cinco millones de casos confirmados y 352.674 fallecidos1 ; cifras que se incrementan rápidamente cada día. Con el objetivo de frenar la enfermedad, ha sido esencial implantar las conocidas medidas de aislamiento y distanciamiento sociales, higiene de manos y otras medidas de protección.

España es el quinto país con más casos confirmados (236.259) y 27.117 muertos por COVID-191, aunque en la actualidad existe una tendencia negativa del número de fallecidos. Es por ello, que se ha iniciado la transición hacia “la nueva normalidad” en todos los ámbitos. Desde diversas sociedades científicas se están diseñando estrategias para la atención sanitaria en esta nueva etapa, que pueden ser modificadas en función de la evolución de la situación, la normativa sanitaria establecida por las autoridades competentes y los recursos de cada departamento de salud.

Enmarcada toda esta vorágine de nuevas realidades y constantes cambios, no se debe permitir que la salud de la mujer pase a un segundo plano, se reduzcan servicios o los recursos destinados a ella sean derivados a otras actividades sanitarias. La mujer es un colectivo especialmente vulnerable en cualquier tipo de crisis y, como tal, deben establecerse medidas y herramientas para asegurar su asistencia como prestación prioritaria 2,3,4,5,6.

El objetivo del presente trabajo trata de brindar al profesional sanitario de una serie de recomendaciones basadas en la evidencia disponible para resolver las demandas de

1 Coronavirus Resource Center. Johns Hopkins University of Medicine. Datos actualizados a 27 de mayo de2020. Disponible en: https://coronavirus.jhu.edu/map.html2Sociedad Valenciana de Contracepción y Salud Reproductiva. Recomendaciones de la Sociedad Valenciana deContracepción y Salud Reproductiva para retomar la actividad asistencial en material de Salud Sexual y


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Reproductiva retrasada por la crisis sanitaria de la COVID-19. 2020 Mayo [consultado el 24/05/2020].Disponible en: http://hosting.sec.es/descargas/RECOMENDACIONES_SVCSR .pdf


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anticoncepción en la mujer de forma segura y ágil, a la espera de la implantación deProtocolos de Actuación por parte de las Autoridades Sanitarias.

Material y métodos

Se trata de una revisión bibliográfica de la evidencia disponible sobre anticoncepción en la mujer, en el contexto de la pandemia por SARs-CoV-2. Se han empleado las bases de datos PubMed Central y Cochrane, empleando los términos “contraception” y “COVID-19”.

En PubMed Central hemos obtenido 35 artículos relacionados, de los cuales descartamos cuatro por haberse publicado más allá de los últimos 12 meses y 1 por tratarse de un editorial donde la autora expresa su percepción de la situación actual. Por lo que finalmente, analizamos 30 artículos (Tabla 1).

En Cochrane, no hemos hallado revisiones sistemáticas sobre anticonceptivos en mujeres durante la pandemia por COVID-19, pero hemos obtenido enlaces a guías de práctica clínica y documentos de consenso elaborado por sociedades científicas (WHO, Reproductive Health Acess Project, FSRH, AMA, FIGO, ECEC, ACOG, FP2020, etc.).

No se ha encontrado en PubMed ni en Cochrane información específica sobre el manejo de la anticoncepción en la consulta en la pandemia por COVID-19 ni indicaciones acerca de cómo realizar una adecuada desescalada. Ante la escasez de estudios específicos, las pautas que se incluyen en este trabajo, se basan fundamentalmente en el documento de recomendaciones para retomar la actividad asistencial en materia de SSyR de laSociedad Valenciana de Contracepción y Salud Reproductiva (SVCSR)2 y elPosicionamiento sobre la atención a la SSyR durante el Estado de Alarma Sanitaria por la Pandemia del COVID-19 de la SEC3 , que a su vez están documentados según la evidencia actual e informes de expertos de organizaciones internacionales (FIGO, FSH, IPPF, OMS, etc.) y otras sociedades científicas afines.

Resultados

Recomendaciones generales

La Organización Mundial de la Salud (OMS) determina que «las opciones y los derechos de las mujeres a la atención de la salud sexual y reproductiva deben respetarse independientemente del estado de COVID-19»4 . De hecho, en la Comunidad Valenciana, las Unidades de Salud Sexual y Reproductiva (USSyR) han seguido en activo, aunque limitando la asistencia presencial en la primera fase de confinamiento estricto a

3Posicionamiento de la SEC sobre la atención a la Salud sexual y reproductiva durante el estado de Alarma Sanitaria por la pandemia del COVID-19. 5 abril 2020 [consultado el 16/05/2020]. Disponible en: h t tp:/ / sec.es / sec/posicionamie nt o-sec- c o vid-19/ .4World Health Orgamnization. Coronavirus disease (COVID-19) and Sexual and Reproductive Health. 2020Mayo. [consultado el 24/05/2020]. Disponibleen:https://ww w.who.int/reproductivehealth/publications/emergencies/COVID-19-SRH/en/.


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determinados supuestos considerados no demorables5 ,6 ,7 , que siguiendo el documento de posicionamiento de la Sociedad Española de Contracepción (SEC)8 eran: gestión de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), sospecha de infección de transmisión sexual (ITS), retirada de métodos reversibles de larga duración (LARC) en mujeres que desean gestación, atención a víctimas de violencia de género y anticoncepción de urgencia (AU). En el resto de motivos de consulta se consideraban diferibles y se recomendaba atención telemática.

Ante el periodo actual de desescalada y la relajación del confinamiento, es el momento de ampliar progresivamente la actividad asistencial en SSyR, recomendando que se contemple la implementación prioritaria de los métodos LARC como anticonceptivos muy seguros y eficientes, especialmente en poblaciones con mayor riesgo de embarazo no planificado. Asegurando siempre, en las visitas presenciales, las medidas de protección para las usuarias y profesionales sanitarios que recomiende la normativa de salud pública.

Con el fin minimizar la posibilidad de contagio, interesa seguir evitando aquella asistencia a los centros de salud que no sea necesaria, para ello es útil continuar implementando la atención telemática que permite identificar las necesidades de anticoncepción o SSyR de las usuarias, así como valorar su urgencia. La vía telemática es capaz de solventar muchas consultas sobre información y asesoramiento de métodos anticonceptivos, tanto en su inicio como en el seguimiento posterior, así como garantizar su provisión a través de la receta electrónica8 ,9 . Es importante recordar que en estas consultas no presenciales sobre anticoncepción hormonal requieren una investigación pormenorizada de la historia clínica, averiguar el peso y talla de la usuaria, así como la búsqueda de registros de tensión arterial preferentemente de los últimos 6 meses. Si existen datos recientes objetivos de estas variables en los programas asistenciales pueden ser una fuente fiable de información. También debemos indagar, mediante una correcta anamnesis, todas las posibles contraindicaciones o factores de riesgo que pueda

5The Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Essential services in sexual and Reproductive Healthcare. 2020 March [consultado el 24/05/2020]. Disponible en: h t t p s:// ww w . f srh.o r g /docume n ts/ f srh-position-esse n tial-srh-se r vices-during- c o vid-19-ma r ch-2020/ 6 The Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. FSRH CEU clinical advice to support provision of effective contraception during the COVID-19 outbreak. 2020 March [consultado el 24/05/2020]. Disponible en: h t t p s:// ww w . f srh.o r g /docume n ts/ f srh-ceu-clini c al-advice- t o-suppor t -p r o vision-o f - ef f ecti v e/ 7 Tran NT, Tappis H, Spilotros N, Krause S, Knaster S; Inter-Agency Working Group on Reproductive Health in Crises. Not a luxury: a call to maintain sexual and reproductive health in humanitarian and fragile settings during the COVID-19 pandemic [published online ahead of print, 2020 Apr 21]. Lancet Glob Health. 2020 [consultado el 16/05/2020]; S2214-109X(20): 30190-X. doi:10.1016/S2214-109X(20)30190-X. Disponible en: h t t p s://pubmed.ncbi.nlm.nih . go v/32330429/ 8 Robinson EF, Moulder JK, Zerden ML, Miller AM, Zite NB. Call to Action: Preserving and Advocating for Essential Care for Women during the COVID-19 Pandemic [published online ahead of print, 2020 May 13]. Am J Obstet Gynecol. 2020 [consultado el 16/05/2020]; 10.1016/j.ajog.2020.05.022. doi:10.1016/j.ajog.2020.05.022. Disponible en: h t t p s:// ww w .ncbi.nlm.nih . go v/pmc / articles/PMC7219371/ 9 Barney A, Buckelew S, Mesheriakova V, Raymond-Flesch M. The COVID-19 Pandemic and Rapid Implementation of Adolescent and Young Adult Telemedicine: Challenges and Opportunities for Innovation. J Adolesc Health. 2020 [consultado el 18/05/2020]. doi: 10.1016/j.jadohealth.2020.05.006 [Epub ahead of print]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7221366/.


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presentar la usuaria, tanto para el inicio como la continuación de la anticoncepción, atendiendo siempre a los criterios de elegibilidad de la OMS10 .

Además, ante la situación sociosanitaria actual, es necesario averiguar si la usuaria presenta síntomas de sospecha o si es un caso confirmado activo de infección por COVID-19 antes de la visita presencial a la USSyR, puesto que nuestro proceder y el circuito asistencia podrían ser distintos. Si la usuaria presenta síntomas compatibles con infección por SARs-CoV-2, en control domiciliario, se atenderá telefónicamente y se evitará su asistencia presencial a no ser que resulte imprescindible.

Cabe destacar la posibilidad de que ciertas terapias empleadas en nuestro país para el tratamiento de la infección por COVID19 puedan interaccionar con algunos anticonceptivos hormonales en sus distintas vías de administración (Figura 1)11 . Estas interacciones podrían disminuir la eficacia de los anticonceptivos o aumentar la toxicidad de los antivirales. Atazanavir, favipiravir y lopinavir/ritonavir son los que más complicaciones podrían generar si se usan en combinación con los principales anticonceptivos hormonales. Los anticonceptivos que no presentan interacciones con los principales fármacos contra el COVID19 son el dispositivo intrauterino de Levonorgestrel y el dispositivo intrauterino de cobre.

Recomendaciones en usuarias de anticonceptivos reversibles de corta duración (SARC):

En estas mujeres son válidas las mismas recomendaciones que se postulaba en el posicionamiento de la SEC8 durante el inicio del estado de alarma, priorizando la consulta telemática. Podemos encontrarnos las siguientes:

a) Usuaria que desea iniciar un SARC:Si la usuaria desea iniciar anticoncepción hormonal oral, la primera elección es la píldora de sólo gestágenos y como segunda opción el uso de anticoncepción hormonal combinada (gestágeno y estrógeno), siempre que no se evidencian contraindicaciones de acuerdo a los criterios de elegibilidad de la OMS15.Si la usuaria presenta síntomas sospechosos de infección por COVID-19 o test positivo, en control domiciliario, se debe aconsejar posponer el inicio de la anticoncepción hasta la resolución de la infección, ya que la mujer debe permanecer en aislamiento domiciliario individual.

b) Usuaria que desea continuar con su SARC habitual:Tras una anamnesis detallada y revisión de los registros de peso, talla y tensión arterial, el facultativo puede prolongar la prescripción electrónica de la anticoncepción de forma telemática.Cuando la usuaria refiere clínica compatible con infección por COVID-19 o test confirmatorio, con control domiciliario, en previsión del incremento del riesgo tromboembólico que podría asociarse a la infección por SARs-CoV-2, la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), en consenso con la SociedadEspañola de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española para el

10 Organización Mundial de la Salud (OMS). Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4ªed. Luxemburgo: Ediciones de la OMS; 2012.11 Liverpool Drug Interactions Group. Interactions with Experimental COVID-19 Therapies. Charts updated.2020. 2020 [consultado el 24/05/2020]. Disponible en:https://ww w.covid19-druginteractions.org /prescribing-resources.


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Estudio de la Menopausia (AEEM), recomienda una guía de actuación atendiendo a los posibles escenarios12 :

· Anticonceptivo hormonal combinado (AHC): píldora, parche o anillo vaginal.Los AHC pueden aumentan el riesgo trombótico, que podría tener un efecto aditivo con la infección por COVID-19.

· Si la sintomatología es leve, pueden continuar con su anticoncepción habitual (AHC). Pero si hay algún otro factor de riesgo tromboembólico, se recomienda cambiar a anticoncepción de solo gestágeno (PSG).

· Si la sintomatología es grave o existe una neumonía de control domiciliario, se recomienda retirada de AHC e inicio de heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas. No obstante, si la mujer requiriese tratamiento anticonceptivo por cualquier indicación, se cambiaría a PSG y se iniciaría HBPM a dosis profilácticas.

· Píldora solo gestágeno (PSG). Puede continuar con su tratamiento anticonceptivo habitual.

c) Usuaria que inició pauta anticonceptiva “puente” durante el confinamiento domiciliario del estado de alarma, generalmente con PSG recomendada de forma telemática:

· Si la tolerancia y cumplimiento han sido buenos, puede elegir continuar con el mismo método anticonceptivo (PSG) o bien cambiar a un LARC u otra opción, para mejorar la eficacia y adhesión.

Recomendaciones en usuarias de Acetato de medroxiprogesterona depot (AMPD): Actualmente, el AMPD se encuentra con dificultades de abastecimiento en las oficinas de farmacia de algunos territorios de nuestro país; además, su vía de administración exige que la mujer tenga que asistir de forma presencial al centro sanitario. Por lo tanto, en este momento, se aconseja iniciar o cambiar a otro método anticonceptivo.

Las usuarias de AMPD pueden cambiar a una PSG en pauta continua, antes de la 14ª semana desde la última inyección de AMDPD, sin riesgo de pérdida de su eficacia anticonceptiva. Si su inicio es posterior a las 14 semanas, no se puede asegurar una eficacia adecuada, por lo que es necesario utilizar un método de barrea adicional durante los 7 primeros días.

Se debe informar a la mujer que cambia a PSG sobre la posibilidad de interacciones condeterminados fármacos tuberculostáticos, antiepilépticos13 y antirretrovirales14 , algunosde los cuales se están utilizando como tratamiento para el SARs-CoV-2. En estos casos debe asociarse un método de barrera para asegurar una adecuada anticoncepción

12 Ramírez I, De la Viuda E, Baquedano L, Coronado P, Llaneza P, Mendoza N, et al. Managing thromboembolic risk with menopausal hormone therapy and hormonal contraception in the COVID-19 pandemic: Recommendations from the Spanish Menopause Society, Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia and Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia [published online ahead of print, 2020 May]. Maturitas. 2020 [consultado el 16/05/2020]; doi:10.1016/j.maturitas.2020.04.01913 Los antiepilépticos que pueden interaccionar con algunos de los anticonceptivos hormonales, se encuentranla carbamacepina, eslicarbacepina, oxcarbacepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rufinamida y topiramato.14 The Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Clinical guiance:Drug interactions with HormonalContraception. 2017 (última actualización en 2019). [consultado el 24/05/2020]. Disponible en:https://ww w.fsrh.org /standards-and-guidance/documents/ceu-clinical-guidance-drug-interactions-with-hormonal/


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durante el tratamiento con estos fármacos y hasta 4 semanas tras la finalización del mismo18.

Recomendaciones en usuarias de anticonceptivo reversible de larga duración (LARC):

Los métodos LARC son anticonceptivos reversibles que cuentan con una elevada eficacia, buena adherencia y eficiencia, por ello se recomienda ofertarlos en el asesoramiento anticonceptivo y, especialmente, en aquellas mujeres más vulnerables o con mayor riesgo de embarazo no planificado, como son las jóvenes y adolescentes, mujeres con IVE previa o aquellas que tras un parto no tienen deseo genésico a medio/largo plazo.

A pesar de que en el inicio del estado de alarma se recomendaba demorar la inserción, recambio o retirada de los LARC, en el periodo de desescalada sanitaria, se deberían garantizar estas actuaciones, aunque requieran visita presencial.

a) Implante anticonceptivo subdérmico (IAS) de etonogestrel 68mg/3 años.Según la ficha técnica del IAS de etonogestrel 68mg, la licencia de uso es de 3 años; sin embargo, contamos con evidencia limitada que sugiere que el riesgo de embarazo durante el siguiente año es muy bajo, por lo que podría extenderse hasta los 4 años15 . Durante el estricto confinamiento social se ofrecía esta

15 The Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. FSRH CEU recommendation on extended use of the etonogestrel implant and 52mg levonorgestrel-releasing intrauterine system during COVID restrictions. 2020 March. [consultado el 24/05/2020]. Disponible en: https://www.fsrh.org/documents/fsrh-ceu-recommendation-on-extended-use-of-the-etonogestrel/20 Reproductive Health Acces Project. Contraception in the time of COVID-19 [sitio web].Reproductiveaccess.org. 2020 May. h t t p s:// ww w . r ep r oducti v eaccess.o r g / Anticoncepción [2]. Disponible en: h t t p s:// ww w . r ep r oducti v eaccess.o r g /wp- c o nt e n t/uploads/2020/03/03-2020-Co n t r ace p tion-in-the-ti me-o f - C O VID - final.pdf [accedido el 24/05/2020]21 The Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. FSRHguidance for contraceptive provision after changes to Covid-19 lockdown. 2020 May [consultado el24/05/2020]. Disponible en:https://ww w.fsrh.org /documents/fsrh-guidance-contraceptive-provision-changes-covid-lockdown/22 The Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Advice for women. Seeking contraception, abortion and other sexual and reproductive healthcare during the COVID-19 pandemic. 2020 April. Disponible en: h t t p s:// ww w . f srh.o r g /docume n ts / advice - f o r - w omen-seeking- c o n t r ace p tion-abortion-and-other/ 23 Hall KS, Samari G, Garbers S, et al. Centring sexual and reproductive health and justice in the global COVID-19response. Lancet. 2020;395(10231):1175-1177. doi:10.1016/S0140-6736(20)30801-1.24 Li R, Yin T, Fang F, et al. Potential risks of SARS-Cov-2 infection on reproductive health [published online ahead of print,2020 Apr 30]. Reprod Biomed Online. 2020;doi:10.1016/j.rbmo.2020.04.01825 Baral SD, Mishra S, Diouf D, Phanuphak N, Dowdy D. La respuesta de salud pública a COVID-19: precaución de equilibrio y consecuencias no deseadas [publicado en línea antes de la impresión, 8 de mayo de 2020]. Ann Epidemiol . 2020; doi:10.1016 / j.annepidem.2020.05.00126 Chattu VK, Yaya S. Brotes y enfermedades infecciosas emergentes: implicaciones para la salud y los derechos reproductivos de las mujeres en entornos de escasos recursos. Reprod Health . 2020; 17 (1): 43. Publicado el 1 de abril de2020 doi: 10.1186 / s12978-020-0899-a27 Douglas M, Katikireddi SV, Taulbut M, McKee M, McCartney G. Mitigando los efectos más amplios sobre la salud de la respuesta pandémica covid-19. BMJ . 2020; 369: m1557. Publicado el 27 de abril de 2020. doi: 10.1136 / bmj.m1557


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información a la usuaria y se indicaba demorar la renovación o retirada. La situación actual, puede permitir realizar el cambio dentro del plazo de duración recomendado en ficha técnica (3 años), así como facilitar su inserción a aquellas usuarias que quieran iniciar un IAS.Más allá del cuarto año de uso, no puede garantizarse su eficacia anticonceptiva, por lo que deben utilizarse otros métodos anticonceptivos adicionales.Los contextos que nos podemos encontrar en consulta son los siguientes:

· Mujeres que solicitan el inicio de un IAS. Se debe promover la prestación de la asistencia lo antes posible en las USSyR mediante una cita previa, individualizando su preferencia. Antes de la inserción del IAS, debemos asegurarnos de la ausencia de gestación y posibles contraindicaciones para su uso.Si durante la consulta telefónica previa, sospechamos que la usuaria pueda presentar una infección por COVID-19 o una prueba diagnóstica confirmatoria dudosa o positiva, se aconseja posponer el inicio de la anticoncepción hasta la resolución de la infección, ya que la mujer debe realizar un aislamiento domiciliario individual.

· Mujeres que solicitan el recambio de su IAS. Se debe facilitar cita programada en las USSyR para su renovación. En este caso, podemos encontrarnos tres supuestos:

· IAS de hasta 3 años de uso. Se recomienda recambio sin medidas adicionales de anticoncepción ni solicitud de test de gestación en orina.

· IAS de 3 a 4 años de uso. No precisa de medidas adicionales de anticoncepción o test de gestación antes del recambio.No obstante, si durante la anamnesis y exploración física el facultativo tiene dudas razonables sobre la existencia de embarazo de la usuaria, se recomienda descartarlo si es posible, emplear medidas adicionales de anticoncepción adicionales los 7 primeros días tras el recambio y realizar un test de embarazo en orina entre los 21 y 28 días post-recambio.

· IAS de más de 4 años de uso o usuarias que deseen iniciar un IAS. Se debe realizar un test de gestación en orina antes del recambio/inserción, si no existe certeza razonable de ausencia de embarazo. Además, se recomienda el uso de medidas adicionales de anticoncepción los 7 primeros días tras el recambio/inserción y la realización de un test de embarazo en orina entre los 21 y 28 días post-recambio/inserción.

En los casos en que la anamnesis telefónica previa sugiera que la usuaria presente sintomatología compatible con infección por COVID-19 o test de confirmación positivo o dudoso, se aconseja demorar la renovación hasta que se resuelva la infección, informando a la mujer de la eficacia anticonceptiva asegurada hasta el tercer año de uso y la existencia de evidencia de que ésta se mantiene también durante el cuarto año, aunque estas evidencias son limitadas. Más allá del cuarto año de uso debe utilizar siempre medidas anticonceptivas adicionales para asegurar una correcta anticoncepción.

b) Dispositivos intrauterinos (DIU): DIU T de cobre (5-10 años) y SIU (sistema intrauterino) de levonorgestrel (LNG) (52mg/5 años; 19,5mg/5 años; 13,5mg/ 3 años).

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Los DIU de cobre tienen una duración de entre 5 y 10 años, según el modelo. En una mujer joven, después de ese tiempo, no se puede asegurar su eficacia anticonceptiva, por lo que durante el confinamiento social se recomendaba el uso de medidas adicionales anticonceptivas (PSG o métodos de barrera); a excepción del DIU de cobre de 10 años, del que disponemos de evidencia limitada que sugiere que su eficacia se extendería hasta los 12 años de uso. En el caso del DIU de cobre insertado a mujeres mayores de 40 años, puede mantenerse hasta la menopausia sin necesidad de renovación.En cuanto a los SIU medicados con LNG, conviene ajustarse a la duración recomendada, a excepción del de mayor carga (52mg de LNG), ya que también existen evidencias limitadas que afirman que su eficacia podría extenderse hasta los 6 años. Además, el SIU de LNG 52mg colocado en mujeres a partir de los 45 años por motivos anticonceptivos, puede mantenerse hasta los 55 años.Durante el confinamiento social, las recomendaciones eran informar de lo anteriormente descrito a las usuarias de los SIU hormonales y, por lo general, se indicaba posponer la visita presencial para renovar el dispositivo, así como medidas adicionales anticonceptivas si el SIU había sobrepasado su duración máxima. En el periodo actual, la recomendación se modifica y trata de facilitar todos los recambios, a la mayor brevedad posible, atendiendo a los plazos de licencia contemplados en la ficha técnica de cada dispositivo.En este nuevo periodo de transición hacia la normalidad en la pandemia del COVID-19 podemos encontrarnos dos escenarios, respecto a DIUs, en nuestras consultas:

· Mujeres que solicitan el inicio de un DIU. Se debe facilitar la asistencia de estas usuarias a la USSyR mediante cita programada, valorando la preferencia de forma individualizada.Antes de su inserción se deben descartar posibles contraindicaciones y la posibilidad de gestación16 .Destacar que el DIU de cobre es el método anticonceptivo de urgencia más efectivo hasta el quinto días tras el coito no protegido o fallo del método, por lo que se recomienda su implementación.Si la usuaria presenta síntomas y signos sospechosos de infección por COVID-19 o una infección activa confirmada por test diagnóstico, se recomienda retrasar el inicio de la anticoncepción hasta la resolución de la infección, ya que la mujer debe realizar un aislamiento individual en su domicilio.

· Mujeres que solicitan el recambio de su DIU. Se debe facilitar la asistencia de estas usuarias a la USSyR mediante cita programada.· DIU en periodo de vigencia según ficha técnica. No requiere medidas

adicionales de anticoncepción ni solicitud de test de gestación en orina.· DIU fuera del periodo de vigencia según ficha técnica:

· SIU de LNG 52mg/5 años de más de 5 años de uso y DIU T Cu /10 años de hasta 12 años de uso. Si no se tiene certeza razonable de ausencia de embarazo antes de su inserción, se recomienda realización de test de gestación en orina antes del recambio, así como medidas adicionales de anticoncepción los 7 primeros días tras la colocación y la repetición del test de embarazo en orina entre los 21 y 28 días post-recambio.

16 Si hay dudas razonables sobre la posibilidad de gestación previamente a la inserción, se debe realizar un test de gestación en orina.


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· DIU T Cu /5 años de más de 5 años de uso y DIU T Cu /10 años de más de 12 años de uso. Se recomiendan medidas adicionales de anticoncepción durante al menos las 3 semanas previas al recambio y un test de gestación negativo en orina antes de la inserción del DIU.

· SIU de LNG 19,5mg de más de 5 años de uso y LNG 13,5 de más de 3 años de uso. Se recomiendan medidas adicionales de anticoncepción durante al menos las 3 semanas previas al recambio, un test de gestación negativo en orina antes de la colocación del DIU y medidas adicionales anticonceptivas los 7 días posteriores a la inserción17 .

En caso de sospecha clínica de que la usuaria presenta una posible infección por COVID-19 o test diagnóstico dudoso o positivo, se debe diferir el recambio del DIU hasta que se haya solventado la infección. Se debe comunicar a la mujer de la información previamente descrita sobre la duración de los DIU y la necesidad de anticoncepción adicional en el caso de superar el periodo de licencia establecido.

Conclusiones

En la actualidad, los profesionales sanitarios estamos viviendo una realidad en constante cambio y reajuste derivada de la situación de pandemia por COVID-19, e intentando adaptar y rediseñar nuestra actividad asistencial a estas nuevas circunstancias. Ello nos obliga a estar en continua formación y actualización. Sin embargo, muchas veces no disponemos de pautas concretas para situaciones particulares derivadas de “la nueva normalidad” en nuestra consulta.

La evidencia disponible sobre el efecto de la anticoncepción de la mujer y su relación con la infección por COVID-19 es todavía escasa y no disponemos de ensayos clínicos sólidos que aborden esta temática. Afortunadamente instituciones de prestigio, como la IPPF o la FSRH, han elaborado documentos de ayuda basados en opiniones de expertos que aportan las bases para desarrollar la actividad asistencial en la SSyR. En esta misma línea, la SEC también elaboró un documento de posicionamiento sobre anticoncepción y SSyR en la crisis del COVID-19 y, con posterioridad ha publicado, conjuntamente con la Sociedad Valenciana de Contracepción y Salud Reproductiva (SVCSR), unas recomendaciones que pueden ser útiles para gestionar la atención en la desescalada.

En el momento actual en que se están relajando las medidas de aislamiento social, las USSyR deben ir extendiendo progresivamente el nivel de actividad. Además de la asistencia urgente de usuarias que soliciten una IVE o anticoncepción de urgencia, mujeres con sospecha de ITS, víctimas de violencia de género y mujeres que soliciten retirada de LARC por deseo de embarazo, se puede ampliar un mayor número de servicios de forma presencial. Respecto a la anticoncepción, se considera prioritario facilitar la implementación de los métodos más eficientes con la renovación o inicio de implante subcutáneo y DIU, actividad que hasta el momento había sido diferida. Se debe recordar que, previamente a la visita presencial, siempre interesa realizar una consulta

17 Todas estas medidas han de tomarse especialmente cuando no se puede descartar razonablemente que la usuaria esté embarazada, como por ejemplo ante una mujer con amenorrea portadora de un DIU por un tiempo superior a su licencia de uso.


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telefónica para valorar si el motivo de consulta requiere de presencia física y, en su caso, el nivel de preferencia.

Con este artículo se pretende difundir de forma integrada esta información, con recomendaciones precisas y claras, para realizar un abordaje adecuado de la anticoncepción que necesitan las mujeres en el periodo actual de pandemia por COVID-19 por los médicos de familia, médicos de planificación familiar, ginecólogos, matronas y todo el personal sanitario dedicado a la salud sexual y reproductiva.

Otras referencias de interés

· Sociedad Valenciana de Contracepción y Salud Reproductiva. Recomendaciones de la Sociedad Valenciana de Contracepción y Salud Reproductiva para retomar la actividad asistencial en material de Salud Sexual y Reproductiva retrasada por la crisis sanitaria de la COVID-19. 2020 Mayo [consultado el 24/05/2020]. Disponible en: http://hosting.sec.es/descargas/RECOMENDACIONES_SVCSR.pdf

· The Facukty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. FSRH guidance for contraceptive provision after changes to Covid-19 lockdown. 2020 May [consultado el 24/05/2020]. Disponible en: https://www.fsrh.org/documents/fsrh-guidance-contraceptive-provision-changes- covid-lockdown/

· SEC. Posicionamiento de la SEC sobre la atención a la Salud sexual y reproductiva durante el estado de Alarma Sanitaria por la pandemia del COVID-19. 5 abril2020 [consultado el 16/05/2020]. Disponible en: http://sec.es/sec/posicionamiento-sec-covid-19/.

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