Recambio plasmático terapéutico e

inmunoglobulina: aplicaciones en neurología

Asist. Dr. Maximiliano Berro Cátedra de Hemoterapia y Medicina Transfusional 29 de Octubre de 2016

Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)

• El RPT es un procedimiento en el cual el plasma del paciente se sustituye por una solución de reemplazo

• El fundamento es que la eliminación del plasma también reduciría sustancias patológicas (inmunoglobulinas, complejos inmunes y citoquinas) implicadas en la patogénesis del trastorno que está siendo tratado

Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)

• En el uso común, los términos de RPT y plasmaféresis se utilizan indistintamente, aunque los dos procedimientos son diferentes

• En su uso actual, la plasmaféresis se refiere a un procedimiento de aféresis donde se extrae un pequeño volumen de plasma de donantes sanos

Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)

• Se deberá obtener y documentar el consentimiento informado del paciente.

• Monitorización electrocardiográfica continua

• Disponibilidad de reanimación• Hemograma, ionograma con calcio iónico

y crasis con fibrinógeno.• Acceso vascular

Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)

• Se recomienda una comida ligera previa, y abundante ingesta de líquidos el día antes

• El paciente deberá tomar toda la medicación según lo prescrito

• Se deben evitar IECA antes del procedimiento ya que estos fármacos aumentan reacciones hipotensivas

Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)

• No es selectivo y produce eliminación de los componentes normales y patológicos del plasma

• Los factores de la coagulación disminuyen y la crasis puede llegar a ser anormal

• Pruebas falsas negativas para enfermedades infecciosas, auto y aloanticuerpos

• Las muestras para estas pruebas deben recogerse antes del inicio del RPT

Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)

• Puede eliminar medicamentos • Remoción significativa de algunos

medicamentos: • Ceftriaxona• Ceftazidime• Diltiazem• Propranolol • Rituximab

Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)

• Se tolera bien, pero no está exento de riesgos

• Puede causar efectos adversos, desde mínimos a potencialmente mortales

• Las complicaciones más frecuentes son:• síntomas de hipocalcemia debidos al citrato• reacciones vasovagales• hipotensión• hemorragia e infección relacionadas con el

acceso venoso • alergia/anafilaxia causada por los fluidos de

reemplazo.

Papel del RPT en el tratamiento de trastornos neurológicos

• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda / Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

• Polineuropatía desmielinizante paraproteinémica

• Miastenia gravis • Leucoencefalopatía multifocal progresiva

asociada al natalizumab

Guias ASFA 2016. Journal of Clinical Apheresis 31:149–338 (2016)

Trastornos para los cuales el RPT es aceptado como terapia de primera línea , ya sea como un tratamiento independiente o en conjunto con otros.

Inmunoglobulina Intravenosa

• Es un producto biológico escaso, de alto costo y no exento de reacciones adversas

• Su uso debe ser cuidadosamente considerado, consistente con la evidencia científica y para el tratamiento de pacientes que puedan beneficiarse y para los cuales no existen tratamientos alternativos seguros y eficaces.

Inmunoglobulina Intravenosa

• Se obtiene a partir del plasma humano

• Riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas

• Se requiere un mínimo de dos etapas de inactivación viral en el proceso de producción

Inmunoglobulina Intravenosa

• Diferentes procesos de inactivación y eliminación viral

• Los procesos de fraccionamiento (etanol frío y cromatografía) son eficientes en la eliminación de virus

• Etapas de inactivación viral adicionales: Pasteurización Solvente/detergente Nanofiltración

Inmunoglobulina Intravenosa

• La IGIV puede interrumpir las respuestas inmunes patológicas que ocurren en una amplia gama de enfermedades

• Principales efectos inmunomoduladores: bloqueo de los receptores Fc  neutralización e inhibición de la producción de

autoanticuerpos   inhibición del complemento modulación de la producción de citoquinas ↓ de la función de las células T y B

Clinical guidelines for immunoglobulin use: update to second edition. DH. UK. 2011

Inmunoglobulina IntravenosaAdministración

• Dosis estándar de inmunomodulación es de 2g/Kg

• Generalmente se divide en 5 infusiones diarias de 0,4 g/Kg cada una

• Dos dosis diarias de 1 g/Kg cada una

• Vida media 2 a 3 semanas• Tasa máxima de infusión 2 ml/min

Inmunoglobulina Intravenosa

Efectos adversos• Tasa de reacciones adversas del

5%• Las reacciones leves en general

se producen en los primeros minutos de la infusión y pueden aliviarse mediante la reducción de la tasa de infusión o la suspensión temporal de la misma

Inmunoglobulina Intravenosa

Efectos adversos leves• Urticaria• Rubor facial• Náuseas/vómitos• Fiebre• Cefalea• Palpitaciones

Inmunoglobulina Intravenosa

Efectos adversos graves• Lesión pulmonar aguda• Trombosis• Meningitis aséptica• Fallo renal agudo• Hemólisis• Anafilaxia• Mujeres embarazadas: compromiso

fetal/aborto

Papel de la IGIV en el tratamiento de trastornos

neurológicos

• Síndrome de Guillain-Barré • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica • Miopatías inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis y

miositis con cuerpos de inclusión)• Neuropatía desmielinizante paraproteinémica• Síndrome miasténico de Lambert-Eaton• Neuropatía motora multifocal• Miastenia gravis • Síndrome de la persona rígida

Trastornos para las cuales la IGIV tiene un papel terapéutico establecido por la evidencia:

Criteria for the clinical use of intravenous immunoglobulin in Australia. 2012

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

• Varios ensayos controlados indican que el RPT puede acelerar la recuperación y reducir el tiempo de la ARM

• Es más eficaz cuando se inicia <7 días del inicio de la enfermedad.

• La estrategia típica de RPT es el intercambio de 200-250 ml de plasma por Kg de peso durante 10-14 días, generalmente 5-6 sesiones día por medio.

Journal of Clinical Apheresis 31:149–338 (2016)

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

• El tratamiento con IGIV es más factible, pero no ofrece un beneficio terapéutico mayor en comparación con el RPT

• El costo del tratamiento con IGIV puede ser el doble del RPT

• Estudios retrospectivos sugieren que el RPT en el contexto de falla de la IVIG tiene limitado beneficio terapéutico.

• La indicación del RPT después del tratamiento IGIV debe ser evaluados en cada caso

Muchas gracias!