Welcome Pack (20140714) CM CGG Definitivo · 7 Glosario de términos A los efectos del presente...

SUS CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 en el Registro de ladirección General de Seguros

Entidad domiciliada en España e inscrita en elRegistro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1ª.

Domicilio social Ribera del Loira, 52 – 28042 Madrid

C.I.F. A-28037042

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ÍNDICE

Sus condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro.....................................................................................11

Cláusula II: Coberturas...............................................................................................11

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................11

1. Asistencia primaria................................................................................................................................... 11

1.1. Medicina Familiar.....................................................................................................................................11

1.2. Pediatría y Puericultura............................................................................................................................11

1.3. Servicio de Enfermería.............................................................................................................................11

2. Urgencias...................................................................................................................................................11

Sanitas 24 horas..............................................................................................................................................12

3. Especialidades médicas...........................................................................................................................12

3.1. Alergología...............................................................................................................................................12

3.2. Análisis Clínicos.......................................................................................................................................12

3.3. Anatomía Patológica................................................................................................................................12

3.4. Anestesiología..........................................................................................................................................12

3.5. Angiología y Cirugía Vascular..................................................................................................................12

3.6. Aparato Digestivo.....................................................................................................................................12

3.7. Cardiología...............................................................................................................................................12

3.8. Cirugía Cardiovascular.............................................................................................................................12

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo..................................................................................................12

3.10. Cirugía Maxilofacial................................................................................................................................12

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.....................................................................................................12

3.12. Cirugía Pediátrica...................................................................................................................................12

3.13. Cirugía Reparadora................................................................................................................................12

3.14. Cirugía Torácica.....................................................................................................................................12

3.15. Dermatología..........................................................................................................................................12

3.16. Endocrinología y Nutrición......................................................................................................................12

3.17. Geriatría..................................................................................................................................................12

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3.18. Hematología y Hemoterapia...................................................................................................................12

3.19. Medicina Interna.....................................................................................................................................12

3.20. Medicina Nuclear....................................................................................................................................12

3.21. Nefrología...............................................................................................................................................13

3.22. Neumología............................................................................................................................................13

3.23. Neurocirugía...........................................................................................................................................13

3.24. Neurofisiología Clínica...........................................................................................................................13

3.25. Neurología..............................................................................................................................................13

3.26. Obstetricia y Ginecología.......................................................................................................................13

3.26.1. Asistencia de Neonatología............................................................................................................13

3.26.2. Asistencia al recién nacido.............................................................................................................14

3.27. Oftalmología...........................................................................................................................................14

3.28. Oncología Médica.................................................................................................................................. 14

3.29. Otorrinolaringología................................................................................................................................14

3.30. Psiquiatría.............................................................................................................................................. 14

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen.............................................................................................14

3.32. Radioterapia...........................................................................................................................................15

3.33. Rehabilitación.........................................................................................................................................15

3.34. Reumatología.........................................................................................................................................15

3.35. Urología..................................................................................................................................................15

4. Otros servicios asistenciales...................................................................................................................15

4.1. Ambulancia...............................................................................................................................................15

4.2. Atención Especial en Domicilio................................................................................................................15

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)......................................................................................15

4.4. Fisioterapia...............................................................................................................................................15

4.5. Logofoniatría............................................................................................................................................ 15

4.6. Odontoestomatología...............................................................................................................................15

4.7. Podología (exclusivamente Quiropodia)..................................................................................................15

4.8. Psicología.................................................................................................................................................16

4.9. Programa Materno Infantil........................................................................................................................16

4.10. Prótesis.................................................................................................................................................. 16

4.11. Terapias respiratorias domiciliarias........................................................................................................16

5. Asistencia hospitalaria..............................................................................................................................17

6. Detección precoz de enfermedades..........................................................................................................17

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA..............................................................................................18

Segunda opinión médica................................................................................................................................19

Cobertura en Estados Unidos........................................................................................................................19

Sanitas Dental Reembolso.............................................................................................................................19

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Europ Assistance............................................................................................................................................23

Cobertura adicional de pago de la prima por fallecimiento........................................................................27

Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 29

Cláusula IV: Periodos de carencia.............................................................................32

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................33

Cláusula VI: Otros aspectos de su seguro...............................................................38

1. Bases, pérdida de derechos e indisputabilidad del contrato................................................................38

2. Duración del seguro..................................................................................................................................39

3. Primas del seguro.....................................................................................................................................39

4. Altas de recién nacidos.............................................................................................................................40

5. Aportación de informes............................................................................................................................41

6. Reclamaciones..........................................................................................................................................41

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta...............................................................................................42

8. Otros...........................................................................................................................................................43

9. Jurisdicción...............................................................................................................................................43

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Cláusula preliminar

El presente contrato se rige por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro, por elReal Decreto Legislativo 6/2004, de 29de octubre, por el que se aprueba eltexto refundido de la Ley de Ordenacióny Supervisión de Seguros Privados, y suReglamento de Desarrollo (Real Decretonº 2486/98 de 20 de noviembre), por laLey 22/2007 de 11 de julio, sobrecomercialización a distancia de serviciosfinancieros destinados a losconsumidores, la Ley 26/2006, de 17 dejulio, de mediación de seguros yreaseguros privados, y por lo convenidoen las presentes Condiciones Generalesy en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.

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Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Más 90.000 se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten el mismo,y que se abonará directamente a SANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración realizada y firmada por elTomador o Asegurado antes de laformalización de la póliza que sirve aSANITAS para la valoración del riesgo que esobjeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un dañou obtener un beneficio afectando los interesesde un tercero.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PLAZO DE DISPUTABILIDADPeriodo de tiempo durante el que SANITASpuede negar sus prestaciones o impugnar elcontrato alegando "preexistencias" delAsegurado no declaradas en el cuestionariode salud.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias oApéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.

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PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de su inclusión en lapóliza.

PRESTACIÓNRealización por SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓNEs la asistencia prestada en un centrohospitalario en régimen de internamiento, conregistro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, durante unmínimo de 24 horas, para el tratamientomédico, diagnostico, quirúrgico o terapéuticodel mismo.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada enconsultorios médicos, y/o en el hospital queno suponga hospitalización.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALToda asistencia que no resulte necesaria,según la práctica usual y de conformidad conuna buena praxis médica, para el tratamientode patologías debidamente diagnosticadas.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.Diplomado Universitario en Enfermería, oAsistente Técnico Sanitario legalmentecapacitado y autorizado para desarrollar laactividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.

ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

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GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro medicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa y actualizadade los facultativos y entidades que conformanel cuadro médico de esta póliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, una

perturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas de cualquier naturalezautilizadas para prevenir o corregir lasdeformidades del cuerpo.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades o lesiónes.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Los partosocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para eldiagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

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RECIÉN NACIDOEs la etapa diferenciada de la vida que seextiende durante cuatro semanas a partir desu nacimiento.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio que figura en la póliza ya solicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor, A.T.S. oD.U.E., en aquellos casos en que elAsegurado se encuentre, por razón de suenfermedad, incapacitado para trasladarse alconsultorio.

SERVICIOS DE URGENCIA ADOMICILIOAsistencia en el domicilio que figura en lapóliza en casos de urgencia, prestada pormédico de familia y/o A.T.S. o D. U. E.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente.

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Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

El presente contrato además incluye lamodalidad de reembolso de gastos, según lacual SANITAS se hará cargo, dentro de loslímites y condiciones estipuladas en la Pólizade la asistencia médica, quirúrgica yhospitalaria indicada en el primer párrafo deesta cláusula, mediante la restitución alAsegurado de la totalidad o parte de losgastos sanitarios, razonables y usuales,adelantados por el mismo, de acuerdo con loslímites de capital asegurado y porcentajes dereembolso establecidos en las CondicionesParticulares del Seguro, no pudiendo aplicarconjuntamente ambas modalidades para unamisma y única prestación.

Cláusula II: Coberturas

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZA

Con carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas ymedios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad, en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se facilitará el servicio adomicilio por los servicios permanentes deguardia, únicamente en aquellas

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poblaciones en las que la SANITAS tengaconcertada la prestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende la atencióninformativa facilitada por un equipo médico,que asesorará al Asegurado sobre suspreguntas de carácter médico, tratamientos,medicación, lectura de análisis, etc., las 24horas del día, los 365 días del año.

3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellosimprescindibles para el diagnóstico y/o pararealizar las prescripciones del tratamiento enpaciente afecto y sintomático.

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de dianas terapéuticas,previas a la administración de determinadosfármacos, siempre que en la ficha técnica dedicho fármaco, establecida por la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios, se exija su determinación.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda excluido el t ratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

3.7. Cardiología

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomatología, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología y Nutrición

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

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Los medios de contraste son por cuenta deSANITAS.

El PET y PET/ TC son objeto de coberturaexclusivamente para las indicacionesautorizadas por la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios conel fármaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).Dichas indicaciones son concretamente lassiguientes:

A) Oncología Diagnóstico:

• Caracterización del nódulo pulmonarsolitario.

• Detección del tumor de origen desconocidoevidenciado, por ejemplo, por adenopatíacervical, metástasis hepáticas u óseas.

• Caracterización de una masa pancreática.

B) Estadificación:

• Tumores de cabeza y cuello, incluyendobiopsia guiada asistida.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama localmente avanzado.• Cáncer de esófago.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal, especialmente en las

recurrencias.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno, con Breslow mayor de

1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticosen el diagnóstico inicial.

C) Monitorización de la respuesta altratamiento:

• Linfoma maligno.• Tumores de cabeza y cuello.

D) Detección en caso de sospecharazonable de recidiva:

• Gliomas con alto grado de malignidad (III oIV)

• Tumores de cabeza y cuello.• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes

con incremento de los niveles séricos detiroglobulina y rastreo corporal con yodoradiactivo negativo.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama.• Carcinoma de páncreas.

• Cáncer colorrectal.• Cáncer de ovario.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno.

E) Neurología:

• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisisexclusivamente en procesos agudos. Quedanexcluidos los tratamientos crónicos dediálisis y hemodiálisis.

3.22. Neumología

3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad. Incluyetambién planificación familiar: ligadura detrompas, implantación del DIU (siendo eldispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Están incluidas las siguientes pruebasgenéticas: cariotipo, factor V Leiden ymutación 20210 del gen de la protrombina.Cualquier otra prueba genética distinta delas ya mencionadas, estará excluida.

3.26.1.Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidad

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con el protocolo asistencial aplicable segúncada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que seaconsecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.2.Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en Sanitas y cuente con dichacobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láser y lacirugía para el trasplante de córnea siendo lacórnea a trasplantar por cuenta delAsegurado.

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de SANITAS, siempreque se apliquen en centro asistencial, tantoen régimen de Unidad de Día Oncológica,como en ingreso cuando éste fueranecesario.

SANITAS, sólo correrá con los gastoscorrespondientes a los productosf a r m ac éu t i c o s es p ec í f i c am en t ecitostáticos, cuya comercialización seencuentre autorizada en el mercadonacional y siempre que se empleen deconformidad con las indicaciones quefiguran en la ficha técnica del producto ycuya administración sea por víaparenteral, en tantos ciclos como seanecesario.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo comprende eltratamiento de brotes agudos. Queda

limitado a un periodo máximo de 50 díaspor asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon y poliposiscolónica en pacientes sin historia clínicaconocida de cáncer de colon, poliposis oenfermedad inflamatoria intestinal, siempreque presenten antecedentes familiares deestas patologías o sean candidatos alcribado por edad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon y poliposiscolónica en pacientes en los que lacolonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

• Como complemento a la colonoscopiaconvencional cuando ésta no haya podidoalcanzar la longitud completa del colon.

Para contar con la cobertura asegurada deesta prueba diagnóstica el Aseguradodeberá participar en el coste del servicioen la cantidad expresamente indicada enlas Condiciones Particulares de su póliza.

B) La coronariografía por TC: incluida en lagarantía únicamente para pacientes consíntomas de enfermedad coronaria conprueba de isquemia no concluyente,cirugía de recambio valvular, valoración deestenosis coronaria tras intervención deBy-pass y malformaciones del árbolcoronario.

Queda excluida la valoración de estenosistras implantación de stent coronario y elscore cálcico.

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3.32. Radioterapia

3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la vasectomía, el estudio ydiagnóstico de la infertilidad y esterilidad y lalitotricia del aparato urinario.

Quedan excluidas las intervenciones depróstata mediante cualquier técnica deláser

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Se prestará este servicio por vía terrestre.Solo están comprendidos en la presentegarantía, los traslados desde el lugar dondese encuentre el asegurado al hospital dondese prestará la asistencia objeto de lacobertura y desde éste a su domicilio. Estáncomprendidos igualmente los traslados entrecentros hospitalarios localizados enprovincias diferentes cuando los recursosasistenciales en la provincia en la que residael Asegurado no sean suficientes paraatenderlo.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para tratamientos defisioterapia, para la realización de laspruebas diagnósticas, ni para asistencia aconsultas.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe SANITAS, siempre que exista laposibilidad de concertar el servicio cuando lapatología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingresohospitalario.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)

La asistencia al parto por matrona serealizará en todo caso en régimen de ingresohospitalario.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible delpaciente, determinada por su médicorehabilitador.

En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca tras la cirugía concirculación extracorpórea. También incluyeel drenaje linfático postmastectomía de origenneoplásico.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca en régimenambulatorio o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos, hasta un máximode 6 meses al año por asegurado.

Queda excluida la rehabilitación dellenguaje en disfunciones no orgánicas.

4.6. Odontoestomatología

Comprende exclusivamente consultas,extracciones, y limpiezas de boca.

4.7. Po d o l o g ía (ex c l u s i v am en t eQuiropodia)

Limitado a 6 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

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4.8. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos. Asimismocomprende el diagnóstico psicológico simpley los test psicométricos, cuyos formulariosserán por cuenta del Asegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ylos servicio de rehabilitación psicosocial oneuropsiquiatría.

4.9. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico porprofesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.10. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantables internosexpresamente indicados a continuación yhasta los límites de capital aseguradoestablecidos, en su caso, en lasCondiciones Particulares de esta póliza.En aquellos casos en los que así lo requieraSANITAS, el Asegurado deberá facilitar losinformes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocalutilizada para la cirugía de cataratas.

2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material deosteosíntesis; sustitutos óseos,

exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent, by-pass periféricoo coronario, medicalizado o no medicalizadocon exclusión de los empleados en aortaen cualquiera de sus tramos y losconductos valvulados aórticos, válvulascardíacas con exclusión de los conductosvalvulados aórticos y cualquier otra deimplantación por vía percutánea otransapical; marcapasos con exclusión decualquier tipo de desfibrilador y delcorazón artificial; coils y/o materiales deembolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las utilizadas comosistemas de cierre en cirugíaslaparoscópicas; sistemas de suspensiónurológica; sistemas de derivación de líquidocefalorraquídeo (hidrocefalia); prótesis demama y expansores, exclusivamente en lamama afectada por una cirugía tumoralprevia.

6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.

4.11. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, con concentrador ygaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.

b) Generación de presión positiva en la víaaérea para tratamiento de trastornos delsueño.

c) Ventiloterapia y Aerosolterapia.

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5. Asistencia hospitalaria

Comprende cualquier tipo de hospitalización(médica, pediátrica, psiquiátrica, en U.V.I.,quirúrgica, obstétrica) se realizará en clínica uhospital.

El enfermo ocupará habitación individualconvencional y cama de acompañanteexcepto en las hospitalizacionespsiquiátricas, en U.V.I. e incubadora y seránpor cuenta de SANITAS los gastos derivadosde la realización de los métodos diagnósticosy terapéuticos, tratamientos quirúrgicos(incluidos gastos de quirófano ymedicamentos excepto medicacióncitostática que no cuente con autorizaciónpara su comercialización en España) yestancias con la manutención del enfermo,comprendidos en la cobertura de la póliza.

6. Detección precoz deenfermedades

Comprende la consulta médica, exploraciónfísica y pruebas diagnósticas básicasprescritas por el especialista correspondiente,para el diagnóstico precoz de lasenfermedades siguientes:

6.1. Aparato Digestivo: diagnóstico precozdel cáncer de esófago, estómago ycolorrectal.

6.2. Cardiología: diagnóstico precoz delriesgo coronario.

6.3. Neumología: diagnóstico precoz delcáncer de pulmón

6.4. Obstetricia y Ginecología: diagnósticoprecoz del cáncer de mama, cuello uterino yovarios.

6.5. Urología: diagnóstico precoz del cáncerde próstata y vejiga.

COBERTURASADICIONALES DELA PÓLIZA

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Segunda opinión médica

Comprende una segunda opinión sobre eldiagnóstico o tratamiento médico en el casode enfermedades graves, de carácter crónico,que necesiten una atención programada,cuyo curso requiera medidas excepcionalesdiagnósticas o terapéuticas y/o su pronósticovital esté gravemente comprometido. Estasegunda opinión será emitida medianteinforme médico por especialistas, centrosasistenciales, médicos o académicos deprimer nivel, en cualquier país del mundo,designados por SANITAS.

Para utilizar este servicio, el Aseguradoremitirá el expediente clínico quecomprenderá información médica escrita,radiografías u otros diagnósticos por imagenrealizados excluyendo cualquier envío dematerial biológico o sintético. El expedientese hara llegar, con la debida confidencialidad,al especialista o centro correspondientesegún la enfermedad de que se trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviara alAsegurado un informe de la segunda opiniónmédica que incluira:

• Resumen de su historia clínica

• Opinión de los expertos consultados

• Currículum de estos expertos

Durante todo este proceso el Aseguradoestará acompañado por un médico consultor,responsable de gestionar el caso y asesoraral paciente en todo momento.

Cobertura en EstadosUnidos

Las garantías objeto de cobertura por estapóliza podrán ser prestadas al Asegurado enEstados Unidos a través de los centrosconcertados por UnitedHealthCare (UHC),siempre que dichos servicios seanpreviamente autorizados por SANITAS, lacual gestionará y tramitará los serviciosobjeto de cobertura.

La cobertura en Estados Unidos alcanza elcien por cien de los gastos médicos hasta loslímites de capital por asegurado y anualidad,indicados a continuación:

• Límite total en Estados Unidos: 90.000€.

• Asistencia hospitalaria hasta 70.000€, conel sublímite de parto hasta 1.900€.

• Asistencia extrahospitalaria hasta 18.000€.

La presente cobertura se presta en virtud delacuerdo de co laborac ión conUnitedHealthCare (UHC), quedando sinefecto en caso de extinción de dicho acuerdo.

Sanitas Dental Reembolso

Dental reembolso ofrece una amplia gama deservicios dentales en todas lasespecialidades odontológicas. Estos serviciosse encuentran divididos en 2 categorías:

a) Servicios por los que el asegurado noabonará cantidad alguna al odontólogo.

b) Servicios con precios franquiciados que seabonarán directamente al odontólogo.

La asistencia de ambos tipos de servicios seprestará exclusivamente por los facultativosque aparecen en la lista de odontólogos delcuadro facultativo correspondiente a estapóliza.

Dicha asistencia se llevará a caboexclusivamente en la consulta del odontólogo,quedando excluida expresamente laasistencia fuera de la misma.

a) Servicios por los que el asegurado noabonará cantidad alguna al odontólogo.

Son objeto de cobertura los servicios y actosque se indican a continuación:

ODONTOLOGÍA GENERAL YPREVENTIVA• Consulta odontología general: exploración

y diagnóstico• Fluorizaciones tópicas• Limpieza de boca / tartrectomía

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• Tratamiento para la sensibilidad dental• Sellador de fisuras

CIRUGÍASExtracciones• Extracción simple• Extracción de cordales no incluidos• Extracción pieza incluida (también cordales

incluidos)• Extracción restos radiculares• Odontosección• CurasCirugía menor• Extirpación épulis/pequeños quistes

mucosos• Drenaje abscesos gingivales/paradontales• Apicectomías• Quiste dentarioCirugía ortodóncica• Tratamiento quirúrgico-ortodóncico

(fenestración) (por diente)

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA• Obturación provisional

ODONTOLOGÍA ESTÉTICABlanqueamientos• Férula para blanqueamiento de

fotoactivación (para tratamientos realizadosen clínica)

ODONTOPEDIATRÍA• Consulta• Educación bucodental• Radiografía intraoral (hasta 12 años)• Fluorizaciones tópicas• Sellador de fisuras (menores de 15 años)• Extracción dientes temporales

PRÓTESIS• Análisis oclusal• Tallado selectivoPrótesis fija• Recementado

PERIODONCIATratamientos no quirúrgicos• Valoración periodontal (periodontograma)

(por arcada)• Serie radiográfica periodontalTratamientos quirúrgicos• Gingivectomía (por cuadrante)

ORTODONCIATratamientos Complementarios• Consulta• Estudio radiológico para ortodoncia• Extracción dientes temporales• Extracción simple• Revisiones (en periodos de latencia o

descanso)• 1ª reposición brackets metálicos• 1ª reposición brackets cerámicos• 1ª reposición brackets autoligables• 1ª reposición brackets zafiro• Caja ortodoncia (para tratamientos

realizados en la misma clínica)• Protector bucal para ortodoncia (para

tratamientos realizados en la mismaclínica)

IMPLANTOLOGÍA• Estudio Implantológico• Mantenimiento implantológico para

tratamientos en garantía Milenium

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN:RADIOLOGÍA/OTROS• Radiografía periapical / aleta / oclusal• Serie radiográfica periodontal• Radiografía lateral de cráneo• Ortopantomografía (panorámica)• Cefalometría• Fotografías o diapositivas• Tomografía axial computerizada (una

arcada) (TAC dental)• Tomografía axial computerizada (ambas

arcadas)(TAC dental)

PATOL OGÍA A RTICUL A CIÓNTEMPOROMANDIBULAR• Análisis oclusal• Tallado selectivo

URGENCIASEn caso de urgencia, el asegurado deberáacudir a los centros de urgencia permanentesque indique la Guía Práctica.

b) Servicios con precios franquiciados que seabonarán directamente al odontólogo.

1. Será necesaria la aceptación por parte delAsegurador de la prescripción y la franquiciacorrespondiente facilitados por el odontólogo,abonando el Asegurado al odontólogo

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directamente dicha franquiciacorrespondiente al costo del servicio quesolicita.

2. El Asegurado asumirá el coste de losservicios que correspondan de conformidadcon el baremo de franquicias vigente en elmomento de la prestación.

3. En el caso de que se produjera algunamodificación en el importe de las franquiciasa cargo del Asegurado, SANITAS comunicarálas nuevas franquicias al mismo con dosmeses de antelación a la fecha de su entradaen vigor, suponiendo el pago de la prima laaceptación de dichos cambios.

4. Las franquicias de estos servicios vienenindicadas en las Condiciones Particulares dela póliza, siendo dichas franquicias a cargodel Asegurado.

Estos servicios son:

CIRUGÍASCirugía Menor• Frenectomías (superior o inferior)Cirugía Preprotésica• Vestibuloplastia (por cuadrante)• Regularización reborde alveolar (por

cuadrante)• Extirpación de torus (por cuadrante)

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA• Empaste / obturación• Reconstrucción• Recubrimiento pulpar directo• Recubrimiento pulpar indirecto

ENDODONCIA• Consulta tratamiento sintomatológico

(apertura, instrumentación y drenaje)• Material retroobturador (MTA)• Poste de fibra de vidrio o carbono• Endodoncia unirradicular• Endodoncia birradicular• Endodoncia polirradicular• Reendodoncia unirradicular• Reendodoncia birradicular• Reendodoncia polirradicular

ODONTOLOGÍA ESTÉTICA• Blanqueamiento dental con férulas (por

tratamiento)

• Blanqueamiento dental por fotoactivación(láser, plasma, xenón)(ambas arcadas portratamiento)

• Blanqueamiento dental por fotoactivación(láser, plasma, xenón)(por diente vital y novital)

• Blanqueamiento dental: tratamiento mixtofotoactivación más férula (una arcada portratamiento)

• Blanqueamiento dental: tratamiento mixtofotoactivación más férula (ambas arcadaspor tratamiento)

Reconstruciones dentarias• Reconstrucción frente estético de

composite (por pieza)• Reparación intraoral de porcelana (por

pieza)• Carilla de porcelana• Carilla inyectada• Carilla de zirconio• Carilla de composite• Corona o unidad de puente inyectada• Corona o unidad de puente de zirconio

ODONTOPEDIATRÍA• Obturación en dientes temporales• Pulpotomía sin reconstrucción• Pulpectomía sin reconstrucción• Corona preformada metálica• Apicoformación (tratamiento completo)• Mantenedor de espacio fijo• Mantenedor de espacio removible• Retirar puente / corona / mantenedor de

espacio (por pieza)• Guía de oclusión (por pieza)• Pantalla oral

PRÓTESIS• Montaje y estudio en articulador

semiajustable• Encerado diagnóstico (por pieza)Prótesis fija• Retirar puente/corona/mantenedor de

espacio (por pieza)• Incrustación metal• Incrustación composite• Incrustación porcelana• Corona de resina provisional• Corona o unidad de puente

metal-porcelana• Corona o unidad de puente metal

noble-porcelana• Corona o unidad de puente porcelana• Corona o unidad de puente inyectada

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• Corona o unidad de puente de zirconio• Muñón colado unirradicular• Muñón colado multirradicular• Muñón de zirconio• Apoyo Maryland (unidad)• AttachesPrótesis removible• Removible acrílico (de 1 a 3 piezas)• Removible acrílico (de 4 a 6 piezas)• Removible acrílico (más de 6 piezas)• Suplemento resina hipoalérgica (por

arcada)• Compostura• Compostura (rebase) (por aparato)• Compostura (añadido de retenedor)• Compostura (refuerzo metálico)• Compostura (añadir pieza a removible

acrílico)• Completa (una arcada, superior o inferior)• Esqueléticos (cada pieza)• Esqueléticos (estructura base)• Removible flexible (de 1 a 3 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Removible flexible (de 4 a 6 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Removible flexible (más de 6 piezas)

(Flexite, Valplast, otros)• Hombro o cuello cerámico (por pieza)

PERIODONCIATratamientos no quirurgícos• Mantenimiento periodontal• Raspado y alisado radicular (por

cuadrante)(curetaje)• Ferulización periodontal (por pieza)• Raspado y alisado radicular (por

pieza)(curetaje)• Cirugía a colgajo (por cuadrante)• Regeneración con biomateriales (hueso

liofilizado, etc.)(por unidad 0,5gr.)• Membrana (unidad)• Alargamiento coronario• Colgajo reposición apical (por cuadrante)• Injerto libre de encía

ORTODONCIATratamientos complementarios• Estudio y diagnóstico para ortodoncia• Aparato de retención con férula

(finalización de tratamiento)(por arcada)• Aparato de retención con barra lingual

(finalización de tratamiento)(por arcada)• Renovación aparato móvil,cambio o

pérdida

• Compostura de aparatos (por rotura deaparatos)

• Microtornillos ortodóncicos (por unidad)• 2ª reposición brackets metálicos (unidad)• 2ª reposición brackets cerámicos (unidad)• 2ª reposición brackets autoligables (unidad)• 2ª reposición brackets zafiro (unidad))

Tratamiento con aparatología fija conbrackets metálicos• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer

aparato)• Inicio ambas arcadas (incluye primeros

aparatos)

Tratamiento con aparatología fija conbrackets cerámicos• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer


aparatos)

Tratamiento con aparatología fija conbrackets de zafiro• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer


aparatos)

Tratamiento con aparatología fija conbrackets autoligables• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer


aparatos)

Tratamiento con aparatología fija conbrackets autoligables estéticos• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer


aparatos)

Tratamiento con aparatología fija con técnicainvisible• Inicio tratamiento menos de 12 meses• Inicio tratamiento a partir de 12 meses

Tratamiento interceptivo con aparatología fija• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer

aparato - quad helix)• Inicio ambas arcadas (incluye primeros

aparatos)

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Tratamiento interceptivo con aparatologíaremovible• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer


aparatos)

Tratamiento mixto: fuerza ortopédica conaparatología fija• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer


aparatos)

Tratamiento mixto: fuerza ortopédica conaparatología removible• Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer


aparatos)

IMPLANTOLOGÍA• Mantenimiento implantológico fuera de

garantía MileniumCirugía implantológica• Implante osteointegrado (unidad)• Elevación de seno maxilar cerrada• Elevación de seno maxilar abierta• Regeneración con biomateriales (hueso

liofilizado, etc.) (por unidad 0.5gr.)• Membrana (unidad)Cirugía guiada• Estudio cirugía implantológica guiada• Suplemento implante cirugía guiada

(unidad)• Férula prequirúrgica de bario para scanner

dental• Férula quirúrgica (para cirugía guiada)Prótesis sobre implantes• Corona metal-cerámica sobre implante• Corona metal noble-cerámica sobre

implante• Corona o unidad de puente inyectada

sobre implante• Corona o unidad de puente de zirconio

sobre implante• Corona provisional para carga inmediata• Muñón de titanio (por pieza)• Muñón de zirconio sobre implante (por

pieza)• Sobredentadura sobre implantes (por

aparato)• Prótesis híbrida (por arcada)• Supra o mesoestructura (unidad)

• Suplemento metal precioso• Aditamento protésico (piezas intermedias)• Aditamento protésico de carga inmediata• Locator (por unidad)• Barra Microfresada (sobre 5 o menos

implantes)• Barra Microfresada (sobre 6 o más

implantes)

PATOL OGÍA A RTICUL A CIÓNTEMPOROMANDIBULAR• Montaje y estudio en articulador

semiajustable• Revisiones, ajustes férula.• Férula de neuromiorrelajación (tipo

Michigan)

PLAZOS DE CARENCIA

Todas las coberturas entrarán en vigor unavez haya tomado efecto la misma en la fechaexpresamente indicada en lascorrespondientes Condiciones Particulares, ytranscurridos los siguientes plazos decarencia:

• Cobertura dental: 8 meses

Europ Assistance

¿Qué es?

Se trata de un suplemento adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

En virtud del contrato suscrito con EUROPASSISTANCE, la Entidad Sanitas, S.A., deSeguros garantiza al Asegurado y a losdemás Beneficiarios de la póliza, durante elperíodo de vigencia del mismo, la asistenciasanitaria en el extranjero tomando a su cargohasta el límite de 12.000€ por persona y añopara los gastos médicos (de médicos,cirujanos y hospitales/clínicas) originadosfuera del territorio español, ya sea prestada através de medios propios o concertados de

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aquella Entidad, ya sea prestada por médicosy centros hospitalarios ajenos a la misma.

¿Qué incluye?

Los gastos de médicos, cirujanos, yhospitales/clínicas ocasionados fuera delterritorio español, a consecuencia de loscuidados recibidos en territorio extranjero,derivados de una enfermedad o accidenteocurrido en el extranjero.

• honorarios médicos.• medicamentos recetados por un médico o

cirujano.• gastos odontológicos considerados de

urgencia, excluidos la endodoncia,recons t rucc iones es tét icas detratamientos anteriores, limpieza bucal,prótesis, fundas e implantes, quedancubiertos dentro de la cuantía anteriorhasta un máximo de 241 € por Asegurado.

• gastos de hospitalización.• gastos de ambulancia ordenados por un

médico para un trayecto local.

Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de unestado fisiológico (ejemplo: embarazo) oenfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprevis ib le; los tratamientosordenados en España; los gastos delembarazo producidos a partir de los 150primeros días.

• los gastos de gafas, lentillas, muletas yde prótesis en general.

• las consecuencias directas o indirectasde la transmutación del núcleo delátomo, así como de las radiacionesprovocadas por la aceleración artificialde las partículas atómicas.

• las consecuencias derivadas de guerra,insurrección, tumultos populares,movimientos telúricos, inundaciones oerupciones volcánicas.

• las asistencias o prestaciones queresultaren de la participación en

cualquier prueba de competiciónmotorizada (carrera o rally).

Límites

12.000€ por persona y año.

2. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico de EUROPASSISTANCE, ésta abonará los gastos quese deriven de la necesaria prolongación deestancia en hotel del acompañante, tambiénasegurado, hasta un máximo de 60€ por díay hasta un máximo de 10 días.

3. Traslado de enfermos o heridos

¿Qué incluye?

En caso de enfermedad del Asegurado oaccidente con lesiones sobrevenidas almismo durante la vigencia del contrato,EUROP ASSISTANCE tomará a su cargodicho traslado bajo observación médica,efectuándolo según la gravedad del mismo:

• en avión sanitario especial.• en helicóptero sanitario.• en avión de línea regular.• en tren coche-cama primera clase.• en ambulancia o trineo en caso de

accidente en pistas de esquí.

Solamente se tendrán en cuenta lasexigencias de orden médico de acuerdo conel servicio médico de EUROP ASSISTANCE,para elegir el medio de transporte y elhospital donde deberá ser ingresado elabonado.

¿Qué no incluye?

• las afecciones o lesiones que puedenser tratadas en el mismo lugar y noimpidan proseguir el viaje.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.

• las recaídas y convalecencias deafecciones no consolidadas o bajo

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tratamiento en el momento de iniciar elviaje.

• los embarazos, no obstante quedancubiertas las complicaciones claras oimprevisibles producidas durante losprimeros 150 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado,EUROP ASSISTANCE pondrá un billete deavión línea regular (clase turista) o tren(primera clase) ida y vuelta, a disposición deun acompañante con domicilio habitual enEspaña. EUROP ASSISTANCE, asumirá enconcepto de gastos de estancia, elalojamiento en hotel, hasta 60€ por día yhasta un máximo de 5 días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado,EUROP ASSISTANCE organizará y tomará asu cargo el traslado del féretro hasta el lugarde su inhumación en el país de su domiciliohabitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. EUROPASSISTANCE no tomará a su cargo losgastos de funeral e inhumación. En sucaso, y tras la petición de los Beneficiarios,EUROP ASSISTANCE asumirá los costes dela incineración en el lugar del óbito, y deltransporte de las cenizas hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual. EUROP ASSISTANCE no tomará asu cargo los gastos de funeral einhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hastasu domicilio por los medios inicialmenteprevistos, EUROP ASSISTANCE se harácargo de los gastos correspondientes altransporte de los mismos hasta el lugar de su

residencia habitual en España. Máximo dedos personas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, les surgedurante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida o accidente,cubierto por la Póliza, EUROP ASSISTANCEorganizará y tomará a su cargo eldesplazamiento, ida y vuelta, de una personaresidente en España designada por elAsegurado o su familia, o de una azafata deEUROP ASSISTANCE, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, EUROPASSISTANCE le asistirá en su búsqueda ylocalización, asesorándole en la gestión parainterponer la correspondiente denuncia. Si elequipaje es localizado, EUROPASSISTANCE lo expedirá hasta el domiciliohabitual del Asegurado en España, siempreque no sea necesaria la presencia delpropietario para su recuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

EUROP ASSISTANCE organizará y tomará asu cargo el coste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estosmismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

EUROP ASSISTANCE únicamente asumirála organización del envío, así como elcoste de éste para paquetes de un pesomáximo de 10 kilogramos.

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10. Adelanto de fondos

EUROP ASSISTANCE adelantará fondos alAsegurado, en caso de necesidad, hasta ellímite de 1.500 Euros. EUROPASSISTANCE solicitará al Aseguradoalgún tipo de aval o garantía que leasegure el cobro del anticipo. En cualquiercaso, las cantidades adelantadas deberánser devueltas a EUROP ASSISTANCE en elplazo máximo de 30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, EUROP ASSISTANCEabonará hasta un máximo de 1.500 eurospara el pago de los honorarios de abogado yprocurador, surgidos como consecuencia deasistencia jurídica derivada. Si estaprestación estuviera cubierta por la Pólizade Seguros del vehículo, la misma tendrála consideración de anticipo y EUROPASSISTANCE se reservaría el derecho asolicitar aval o garantía del Asegurado queasegure el cobro del anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianza penalexigida en el extranjero

Si el asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, EUROP ASSISTANCEle concederá un anticipo equivalente alimporte de la fianza penal exigida por lasautoridades locales hasta un máximo de10.000 €.

Europ Assistance se reserva el derecho asolicitar aval o garantía del asegurado quegarantice el cobro del anticipo. En cualquiercaso las cantidades anticipadas deberán serreintegradas a EUROP ASSISTANCE en elplazo máximo de dos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde seencuentre, EUROP ASSISTANCE seencargará de localizarlo y enviárselo por el

medio más rápido y con sujeción a laslegislaciones locales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su nodisponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El aseguradotendrá que rembolsar a EUROPASSISTANCE, a la presentación de lafactura el precio del medicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes(derivados de las garantías)

EUROP ASSISTANCE a través de un serviciode 24 horas, aceptará y trasmitirá mensajesurgentes de los asegurados, siempre queestos no dispongan de otros medios parahacerlos llegar a su destino y siempre queéstos sean consecuencia de una garantíacubierta por el contrato.

15. Ámbito temporal

En este suplemento sólo se cubrendesplazamientos hasta un máximo de 90días consecutivos.

16. Utilización de los servicios

Este suplemento es complementario de laPóliza de Seguro de Asistencia Sanitaria delAsegurado, no teniendo validez si no vaacompañado de la misma. Las CondicionesGenerales de la Póliza de AsistenciaSanitaria son de aplicación a todas lasgarantías y servicios incluidos en estesuplemento.

Para tener derecho a la utilización de todoslos servicios incluidos en este suplementoadicional de Asistencia en Viaje, elAsegurado deberá estar al corriente de susobligaciones con el Asegurador. Losservicios serán prestados a través de losmedios concertados por Europ Assistance porlo que se deberá contactar con dicha entidaden el teléfono indicado al dorso de la tarjetadel asegurado para que los gestionen sincoste alguno para el asegurado en la medidaen la que estén bajo la cobertura asegurada.En caso de urgencia vital el aseguradoacudirá a la clínica u hospital más próximodebiendo comunicarlo a Europ Assistance en

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el plazo máximo de 7 días a contar desde lafecha del ingreso.

Cobertura adicional de pagode la prima por fallecimiento

El presente contrato se rige por lo dispuestoen la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, delContrato de Seguro (B.O.E. de 17 de Octubrede 1980); por el Real Decreto Legislativo6/2004 de 29 de octubre por el que seaprueba el Texto Refundido de la Ley deOrdenación y Supervisión de los SegurosPrivados y su Reglamento de desarrollo (RealDecreto nº 2486/98 de 20 de Noviembre) ypor lo convenido en las CondicionesGenerales, Especiales y Particulares de lapóliza número 75.00744, con fecha de efectoa partir del 1/1/2005.

La Entidad Aseguradora es Seguros LagunAro Vida, S.A., con domicilio social enCamino de Capuchinos 6, 2º, Bilbao, Vizcaya,España, (CIF A-20182705 e inscrita en elR.M. de Vizcaya, Tomo BI-186 deSociedades, Folio 42, Hoja 16.779,Inscripción 1ª).

El Estado miembro a quien corresponde elcontrol y supervisión de la actividad de lapropia Entidad Aseguradora es el EstadoEspañol, y concretamente a través de laDirección General de Seguros y Fondos dePensiones del Ministerio de Economía yHacienda.

Tomador de la Póliza: Sanitas SociedadAnónima de Seguros.

1. Garantía asegurada. Fallecimientopor cualquier causa

Seguros Lagun Aro Vida, S.A. secompromete, en caso de fallecimiento delTomador de la presente póliza de asistenciasanitaria, producido por cualquier causa y encualquier lugar, a pagar a Sanitas S. A.Seguros la prima correspondiente por losasegurados de dicha póliza correspondientesa los 12 meses siguientes a la fecha decomunicación del fallecimiento.

Para que el Tomador de la presente póliza deasistencia sanitaria tenga cobertura deberácumplir con los requisitos estipulados en elapartado 2 “Colectivo Asegurado”.

Las doce mensualidades consecutivascitadas se empezarán a computar conposterioridad a la fecha de notificación delsiniestro.

Sin perjuicio de lo indicado en el párrafoanterior, en el caso de que hubiera recibos nopagados entre la fecha de fallecimiento y lade notificación, Seguros Lagun Aro Vida S.Ase hará cargo de los mismos descontandoentonces estos importes de la garantíadescrita en el párrafo anterior.

2. Colectivo asegurado

Son asegurados de esta póliza losTomadores de alguna de las pólizas deseguro de enfermedad, siempre que susrespectivas pólizas de seguro se encuentrenal corriente de pago y exista en las mismasmás de un asegurado o bien, en caso deexistir un único asegurado, éste no coincidacon el Tomador de la póliza de que se trate.

3. Duración del contrato

La póliza de seguro de la cual el presentecertificado forma parte tiene una duracióncoincidente con el año natural siendorenovable tácitamente por años naturalessucesivos salvo oposición expresa delTomador o Asegurador a una de dichasprórrogas en tiempo y forma.

El presente certificado individual de seguroentra en vigor en la fecha de efecto de lapóliza colectiva de vida, es decir el 1 de enerode 2005 o bien, en caso de producirse laincorporación de algún asegurado al colectivoasegurado con posterioridad a dicha fecha,la fecha de efecto del presente certificadocoincidirá con la de la póliza de enfermedadde las indicadas en la anterior estipulaciónSEGUNDA de la cual el asegurado sea a suvez Tomador. La fecha de finalización delpresente certificado se producirá cuandoconcurra alguna de las razones para causar

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baja en el Colectivo asegurado indicadas enla siguiente cláusula Duración del Seguro.

4. Siniestros

En caso de ocurrir algún siniestro debencomunicarlo al teléfono de atención al cliente:902 10 24 00 debiendo aportar el certificadode defunción del Tomador.

5. Razones para causar baja delgrupo asegurado

1. La extinción por cualquier causa de lapóliza de seguro de enfermedad de lasmencionadas en la anterior cláusula segundade la cual el asegurado era a su vezTomador.

2. La extinción por cualquier causa de lapóliza de seguro colectiva de vida de la cualel presente Certificado Individual de seguroforma parte.

6. Riesgos excluidos de la coberturade fallecimiento

Siniestros ocurridos como consecuenciadirecta o indirecta de la reacción o radiaciónnuclear o contaminación radioactiva.

7. Instancias de reclamación

En supuesto de litigio, el Tomador del seguro,podrá dirigirse a:

• con carácter interno, y como servicio deatención al cliente, mediante escrito dirigidoa:

- Seguros Lagun Aro, Departamento deAtención al Cliente, Apartado nº 126 F.D.48080 Bilbao.

• con carácter externo, mediante escritodirigido a:

- Dirección General de Seguros y Fondos dePensiones, Comisionado para la Defensa delAsegurado y del Partícipe en Planes dePensiones, Paseo de la Castellana, 44.28046 Madrid.

- a los Juzgados y Tribunales ordinarios.

8. Protección de datos de carácterpersonal

Sanitas S.A. de Seguros, para la efectividadde la presente póliza colectiva de seguro devida, comunicará a Seguros Lagun Aro Vida,S.A. los datos personales, incluidos datos desalud, de los asegurados que integren encada momento el colectivo asegurado, queresulten imprescindibles para elmantenimiento de la relación contractual. Eneste sentido le informamos que sus datos decarácter personal, recogidos en estemomento o que en el futuro se recojan para elmantenimiento y gestión de las relacionescontractuales con Seguros Lagun Aro VidaS.A., serán registrados en un ficheroautomatizado, titularidad de Seguros LagunAro Vida y situado en su Centro de Procesode Datos de Mondragón, Paseo José MaríaArizmendiarrieta s/n, sobre el cual losafectados podrán ejercitar los derechos deacceso y, en su caso, los derechos derectificación, cancelación y oposición.

Por su parte, Seguros Lagun Aro Vida, S.A.,se compromete a la observancia de lasdisposiciones contenidas en los artículos 9 y10 LOPD, obligándose a mantener laconfidencialidad de los datos recabados, acustodiarlos, y a adoptar las medidas deseguridad correspondientes de acuerdo a lodispuesto por el RD 994/1999, de 11 de junio.

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Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de la cobertura de estapóliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figurenel condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica (como embarazo ogestación) preexistentes a la fecha de altade cada Asegurado en la póliza y/o los quesean consecuencia de accidentes oenfermedades y sus secuelas que sean deorigen anterior a la fecha de inclusión decada Asegurado en la póliza.

El tomador del seguro, en su nombre y enel de los asegurados, debe hacer constaren el cuestionario de salud incluido en lasolicitud de seguro, cualquier tipo del es i ó n , p at o l o g ía c o n g én i t a,enfermedades, pruebas diagnósticas,tratamientos y la sintomatología quepudiera considerarse como el inicio dealguna patología. En caso de ocultación,quedará excluida cualquier coberturaasegurada que guarde relación directa oindirecta con la declaración no realizada.SANITAS valorará la información facilitadapor el Tomador y en base a la mismapodrá aceptar o rechazar la contratacióndel seguro o bien aceptarlo excluyendodeterminadas cobertura aseguradas.

B. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica, nuclear,etc.), revoluciones y maniobrasmilitares, aún en tiempo de paz, yepidemias declaradas oficialmente.

• Que guarden relación directa o indirectacon radiación nuclear o contaminaciónradiactiva, así como los que provengande fenómenos naturales comoterremotos, inundaciones, erupcionesvolcánicas y otros fenómenos sísmicoso meteorológicos.

• Los derivados de accidentes laborales yprofesionales.

• Los derivados de la utilización devehículos a motor que sean objeto decobertura por el Seguro del Automóvilde Suscripción Obligatoria.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, deportesde riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas develocidad con vehículos a motor,submarinismo, escalada, boxeo, toreo,artes marciales, rugby, o cualquier otraactividad de riesgo análogo, así comolos derivados de las competicionesdeportivas.

C. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Trasfronteriza.

D. La hospitalización por problemas detipo social.

E. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

F. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso dela l c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,de la infección por el Virus de la

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Inmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

G. Todos los procedimientos diagnósticos,quirúrgicos o terapéuticos cuya seguridad yeficacia clínicas no estén debidamentecontrastadas científicamente o que sean deaparición nueva, posterior a la firma de lapresente póliza; los procedimientos nouniversalizados, ni consolidados en lapráctica clínica habitual, los que hayanquedado manifiestamente superados porotros disponibles y los procedimientos decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento o curaciónde las enfermedades.

Se considera, a efectos de la presente póliza,que un procedimiento diagnóstico, quirúrgicoo terapéutico es seguro y eficaz cuando estáaprobado por la Agencia Europea delMedicamento y/o la Agencia Española delMedicamentos y Productos Sanitarios.Asimismo, se considera que un procedimientose encuentra universalizado y consolidadocuando el mismo se realiza en la prácticaclínica habitual en al menos nueveComunidades Autónomas Españolas deforma generalizada en sus centroshospitalarios públicos, no solo en Hospitalesde Referencia.

H. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertos,así como complicaciones que sederiven de éstos.

• El d iagnós t ico espec íf i co ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidado infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares,

excepto el trasplante autólogo tanto demédula ósea como de célulasprogenitoras de sangre periférica portumores de estirpe hematológica, y eltransplante de córnea. En este últimocaso, SANITAS no se hace cargo de lacobertura económica de la córnea atrasplantar.

• Cualquier intervención quirúrgica sobreel no nacido.

• Cualquier técnica quirúrgica que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapa genético,que tienen como finalidad conocer lapredisposición del Asegurado o de suascendencia o descendencia presente ofutura a padecer todas lasenfermedades relacionadas conalteraciones genéticas. También quedanexpresamente excluidos los mapasgenéticos de tumores y lafarmacogenética.

• Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de laspresentes condiciones generales.Quedan excluidos entre otros cualquierprótesis externa, cualquier tipo dematerial ortopédico, fijadores externos,materiales biológicos o sintéticos,injertos, endoprótesis aórt icas,conductos valvulados, bombasimplantables para infusión demedicamentos, elect rodos deestimulación medular, desfibriladores yel corazón artificial.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético. Encirugías de mama solo se cubren lasocasionadas por enfermedad tumoral,quedando expresamente excluidas lascirugías con carácter profiláctico,hipertrofias mamarias y ginecomastias.Igualmente queda expresamenteexcluido el tratamiento de cualquier tipode patologías o complicaciones que

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pudieran manifestarse en un momentoposterior y que estén directa y/oprincipalmente causadas por habersesometido el asegurado a unaintervención, infiltración o tratamientode los anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.

• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa, educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica o la educación especial paraenfermos con afección psíquica.

• Reconocimientos médicos generales decarácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,h i d r o t er ap i a, m ag n et o t er ap i a,presoterapia, ozonoterapia, etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

I. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fotocoagulación oftálmica.

• Tratamientos de hemorroides.

• Cirugía vascular periférica conpatología (no estética).

• Otorrinolaringología.

• En fisioterapia músculo-esquelética.

J. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales.

K. L o s s i g u i en t es p r o d u c t o sfarmacéuticos:

• Los que sean administrados al pacientefuera del régimen de hospitalización, oen Hospitalización de día salvo laquimioterapia administrada víaparenteral por un profesional sanitarioen centros concertados. Las vacunas yautovacunas de todo tipo; medicaciónen ventiloterapia y aerosolterapia asícomo productos de parafarmacia.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Las terapias avanzadas (medicamentosde uso humano basado en genes,células y terapia celular y que incluyenproductos de origen autólogo,alogénico o xenogénico).

L. Quedan excluidos los partos en medioacuáticos, a domicilio y por mediosalternativos.

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Cláusula IV: Periodos decarencia

Todas las prestaciones que en virtud de estaPóliza asuma SANITAS, en la modalidad decuadro médico, serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general la asistencia médica,quirúrgica y/u hospitalaria en lossupuestos que a continuación se detallan,respecto de los cuales será necesario quehayan transcurrido los respectivos plazosde carencia que se especificanseguidamente:

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses

• Psicología: 6 meses

• Pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 10 meses

• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as ambulatorias: 3 meses

• Parto o cesárea: 8 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 10 meses

• Cirugía bariátrica en obesidad mórbida: 60 meses

Plazos de Carencia para la modalidad deReembolso:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses

• Pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en loscasos de partos prematuros (menos de 37semanas).

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a ; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 10 meses

• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as ambulatorias: 3 meses

• Parto o cesárea: 8 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 10 meses

• Cirugía bariátrica en obesidad mórbida: 60 meses

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Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro medico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel asegurado no exista alguno de los serviciosque son objeto de cobertura por esta póliza,serán facilitados en la provincia donde losmismos puedan realizarse, a elección delAsegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta SANITAS.Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional de Identidad,si le fuese requerido. Cada vez que elasegurado reciba un servicio cubierto por lapóliza, abonará en concepto de participaciónen el coste de dicho servicio, la cantidad quefigure en las Condiciones Particulares.

SANITAS está obligada a prestar coberturaaseguradora en los términos establecidos enla póliza no quedando vinculada por lasdecisiones que puedan adoptar profesionalespertenecientes o no a su cuadro médico yque nos sean objeto de dicha coberturaasegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.

Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con SANITASpara este producto. Consulte en la guíaOrientadora de Médicos y Servicios aquellosespecialistas para los que es necesarioprescripción/autorización.

1.2 Prescripción previa para larealización del servicio.

Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de SANITAS parasu realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previapara la realización del servicio.

Con carácter general, para intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones y médicosconsultores será necesaria la previaautorización expresa de SANITAS tras laprescripción escrita de los facultativos de laEntidad. Dicha autorización será igualmentenecesaria para determinados métodosterapéuticos, pruebas diagnósticas y otrosservicios asistenciales siempre que así seindique en el condicionado de la póliza, Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para larealización del servicio por profesionalesexpresamente acreditados.

Aquellas intervenciones quirúrgicas que seefectúen por vía laparoscópica o víaartroscópica así como las intervenciones contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizadas por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor SANITAS para realizar esas técnicasquirúrgicas concretas.

1.5 Autorización previa y designaciónexpresa del facultativo.

En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad, indicadas a

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continuación: neurocirugía, cirugía cardiaca,cirugía bariátrica y cirugía de columna,cirugías que requieran equipamientosrobóticos, de navegación asistida o cualquierotra tecnología de implantación restringida,que sean objeto de cobertura por esta póliza,SANITAS designará, en cada caso individualy con carácter previo a la realización de laintervención quirúrgica concreta, el centrosanitario y los profesionales que la llevarán acabo.

1.6 Servicios a Domicilio.

SANITAS se obliga a prestar los servicios adomicilio en aquellas poblaciones en las queSANITAS tenga concertado la prestación dedicho servicio y únicamente en la direcciónque figura en la Póliza. Cualquier cambiode la misma deberá de ser notificado demanera fehaciente con una antelaciónmínima de ocho días al requerimiento decualquier servicio.

Los servicios prestados a domicilio son losrelativos a las especialidades de MedicinaFamiliar, Pediatría, Urgencias, Enfermería,Atención Especial a Domicilio, Ambulancia yTerapias Respiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. SANITAS se reserva elderecho a no prestar dicho servicio cuandobajo criterios médicos no lo considerenecesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con SANITAS. Entodos los tratamientos crónicos el Aseguradodeberá renovar la prescripción del neumólogoy la autorización del servicio por parte deSANITAS cada mes

1.7 A s i s t e n c i a e n c a s o d edesplazamiento temporal a Cantabria yNavarra.

En caso de desplazamiento temporal delasegurado a las Comunidades Autónomascitadas el servicio objeto de cobertura seprestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conSANITAS para tal efecto. El Aseguradodeberá presentar su tarjeta SANITAS en la

Oficina de las Entidades concertadasaceptando los trámites administrativos dedichas Entidades.

1.8 Urgencias.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, SANITAS asume lasnecesarias asistencias de carácter urgentede acuerdo con lo previsto en las Condicionesde la Póliza y que en todo caso seránprestadas a través de los medios concertadospor SANITAS específicamente indicados enla Guía Orientadora de Médicos y Serviciospara este producto.

En los casos de urgencia vital siempre queel asegurado se vea obligado a ingresar encentro ajeno al cuadro médico, deberánotificarse fehacientemente a SANITASdicho ingreso con la máxima celeridadposible para que ésta pueda realizar eltraslado del asegurado a un centroconcertado siempre que su situación clínica lopermita.

1.9 Asistencia en medios no concertadoscon SANITAS.

Sin perjuicio de lo indicado en el apartadoanterior para los casos de urgencia vital,SANITAS no se hace responsable de loshonorarios de facultativos ajenos a sucuadro médico, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosfacultativos ajenos pudieran ordenar.Asimismo, SANITAS no asume bajo lamodalidad de cuadro medico concertadoque es objeto de aseguramiento por estapóliza los gastos originados en centrosprivados o públicos no concertados paraeste producto, cualquiera que sea elfacultativo prescriptor o realizador de losmismos.

2. A traves de la modalidad dereembolso de gastos

Las prestaciones médicas que son objetode cobertura por esta póliza bajo lamodalidad de cuadro medico concertado ydentro de sus mismos límites yexclusiones podrán ser cubiertas bajo la

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modalidad de reembolso. El reembolso porparte de SANITAS de los gastoscorrespondientes a las prestacionesmedicas aseguradas ya indicadas serealizará de acuerdo con los porcentajesde reembolso y límites específicos decapital asegurado para cada garantíacontratada, según se especifica en lasCondiciones Particulares de la presentepóliza y siguiendo las normas detramitación de reembolsos establecidas eneste Condicionado General.

En caso de utilizar la modalidad de reembolsode gastos no será necesario que laprescripción y realización de los serviciosasistenciales sea realizada por un facultativoperteneciente al cuadro médico concertadopor SANITAS.

A)Límites de capital asegurado

1.- Asistencia sanitaria hospitalaria:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro médico concertado,SANITAS asumirá hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Póliza,los gastos originados por ingresos médicos,intervenciones quirúrgicas, partos o cesáreas:honorarios de cirujanos y sus ayudantes,matronas, anestesistas, utilización dequirófano, material y medicamentos,estancias en U.V.I. o U.C.I., así como losgastos de hospitalización que incluyanmanutención y habitación convencional concama de acompañante.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas almismo Asegurado el mismo día, por el mismoprofesional, se considerarán una únicaintervención a efectos de la aplicación dellímite de capital asegurado correspondiente.

Los importes reflejados en las facturas porutilización de técnicas quirúrgicas especificas,(robótica, láser etc.,) se incluirán en el límitecorrespondiente a honorarios de cirujanos yayudantes.

El asegurado podrá hacer uso de manerasimultánea de las modalidades de cuadro

médico y reembolso en relación a un mismoingreso hospitalario, debiendo cumplir en todocaso con la normativa relativa a cada una dedichas modalidades asistenciales y siempreque SANITAS haya autorizado previamentedicha utilización conjunta.

2.- Asistencia sanitaria sin hospitalización:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro medico concertado,SANITAS asumira hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Pólizalos gastos correspondientes a:

• Consultas médicas.• Servicios de urgencias a domicilio.• Pruebas diagnósticas.• Métodos terapéuticos.• Cirugía de día o ambulatoria.• Servicio de ambulancia por vía terrestre

Límite de Recién Nacidos conenfermedades congénitas:

Quedan incluidos dentro de este límite losgastos de Asistencia Sanitaria Hospitalaria yde Asistencia Sanitaria Sin Hospitalizaciónque precise el recién nacido con enfermedadcongénita como consecuencia de dichaenfermedad. El reembolso de gastos seotorgará únicamente durante el primer año devida del Asegurado. Además, para tenerderecho a este límite es necesario que el altade la madre en la Póliza haya tomado efectocon al menos 365 días de antelación al parto,así como que el recién nacido haya sido dadode alta en SANITAS en los 30 días siguientesa su nacimiento. Sin perjuicio de lo anterior, elrecién nacido debidamente asegurado en lapóliza tendrá derecho en todo caso a lasprestaciones garantizadas por la póliza através de la modalidad de cuadro médico.

B) Porcentaje de reembolso

Con carácter general, SANITAS reembolsaráúnicamente el porcentaje indicado en lasCondiciones Particulares de la Póliza, delimporte de los gastos médicos y/uhospitalarios en los que incurra realmente elAsegurado como consecuencia de la

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asistencia en las garantías contratadasincluidas en la cobertura de esta póliza,siendo la diferencia porcentual restante acargo del propio Asegurado.

En el caso de que el Asegurado utilice losservicios garantizados en Españaconcertados por SANITAS, el Tomador delSeguro o Asegurado no tendrán que hacerefectivo el pago por dichos servicios,corriendo la totalidad de los gastos médicosy/u hospitalarios directamente por cuenta y acargo de SANITAS. Para ello, el Aseguradodeberá proceder conforme se indica en lapresente cláusula.

C) Procedimiento para el reembolso degastos

Para la tramitación del reembolso de gastosobjeto de cobertura por esta póliza debe decumplirse con lo indicado a continuación:

C.1. El Asegurado o cualquier persona en sunombre deberá comunicar el ingresohospitalario, intervención quirúrgica y engeneral cualquier prestación médicaasegurada dentro del plazo máximo de (7)días de haberlo conocido, salvo que se hayafijado un plazo mas amplio.

En el caso de intervención quirúrgica ointernamiento hospitalario programado,deberá de comunicar dicha circunstancia aSANITAS, desde el momento en que tengaconocimiento de la fecha en la que dichaintervención quirúrgica o internamientohospitalario vaya a producirse y en todo casodentro del plazo maximo de (7) días dehaberlo conocido.

C.2. En los casos de intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones, partos ocesáreas, pruebas diagnósticas y métodosterapéuticos, junto con la comunicación deenfermedad o accidente, el Tomador delSeguro o Asegurado enviará a SANITAS uninforme médico en el que se especifique eldiagnóstico y naturaleza de la enfermedad,así como, en su caso, el centro asistencial,fecha de ingreso, duración probable deltratamiento y tipo de éste.

C.3. El Asegurado deberá, además, seguirfielmente todas las prescripciones del médico

encargado de la curación y deberá dar aSANITAS toda clase de informaciones sobrelas circunstancias o consecuencias delsiniestro.

C.4. El Tomador del Seguro o el Asegurado osus familiares deberán permitir que médicosdesignados por SANITAS visiten alAsegurado tantas veces como SANITAS loestime oportuno, así como cualquieraveriguación o comprobación que SANITASconsidere necesaria sobre su estado desalud.

C.5. En caso de hospitalización, una vezfinalizada ésta, el Tomador del Seguro o elAsegurado comunicará tal circunstancia aSANITAS con indicación del periodo deduración del internamiento.

C.6. El Tomador del Seguro o, en su caso, elAsegurado deberá presentar a SANITAS lasiguiente documentación:

• Solicitud de reembolso, debidamentecumplimentada.

• Justificantes o facturas de los gastosrealmente incurridos por el Asegurado,debidamente desglosados, por cada unode los conceptos incluidos en las facturasen donde se reflejen:

a) La persona a la que se ha realizado laasistencia médica y/u hospitalaria.

b) La naturaleza de los actos médicosrealizados (consulta, pruebas diagnósticas,métodos terapéuticos, intervencionesquirúrgicas, etc.) y sus fechas e importes.

c) Identificación de la persona física ojurídica que ha prestado la asistencia(médico, ATS o DUE, clínica u hospital,etc.), haciéndose constar, en su caso, losapellidos, nombre o razón social, domicilio,número de colegiado y número deidentificación fiscal (N.I.F).

• Justificación o acreditación del pago de lasfacturas por parte del Asegurado.

• Prescripciones médicas de los serviciosmédicos y/u hospitalarios recibidos por elAsegurado, excepto en el caso de

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consultas y servicios de podología,respecto de los cuales no será necesaria lapresentación de tales prescripciones.

• Informe médico explicativo de los serviciosmédicos y/u hospitalarios prestados alAsegurado, del proceso de la enfermedad ysu evolución, así como el informe de altamédica u hospitalaria, con indicación, en sucaso, de la necesidad de continuidadasistencial.

El incumplimiento de las normas establecidasen los cinco apartados anteriores seráconsiderado como renuncia expresa al cobrodel reembolso, salvo que no haya sidoposible cumplirlas por causas de FuerzaMayor.

El Tomador o el Asegurado conservarán losoriginales de los documentos indicados eneste apartado durante el plazo de cinco añoscontados desde la fecha de pago porSANITAS del reembolso solicitado y lospondrá a disposición de ésta cuando se losrequiera a efectos de facilitar el cumplimientode sus obligaciones.

D) Abono de las cantidades objeto dereembolso:

El Tomador o el Asegurado deberán solicitarel reembolso de los gastos médicos y/uhospitalarios que le correspondan en virtudde la presente póliza en el plazo de 90 díasdesde la fecha en la que haya recibido laasistencia sanitaria correspondiente.

Una vez recibida toda la documentaciónrequerida, y efectuadas las comprobacionesoportunas para establecer la existencia delsiniestro, SANITAS rembolsará o consignarála cantidad garantizada.

En el caso de que la asistencia médica y/uhospitalaria se lleve a cabo en el extranjero,la valoración de los gastos o de la cantidad arembolsar por SANITAS se realizará en eurosal cambio oficial comprador del mercado dedivisas que, en la fecha de abono por elTomador del Seguro o Asegurado de lafactura de gastos médicos y/u hospitalariosde cuyo reembolso se trate, tuviere lamoneda en que dicho Tomador del Seguro o

Asegurado hubiere efectuado el pago por laasistencia recibida. Los gastos derivados dela traducción al idioma español de losoportunos documentos (facturas, informes,etc.) redactados en otras lenguas, correrán acargo del Asegurado.

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Cláusula VI: Otros aspectosde su seguro

1. Bases, pérdida de derechos eindisputabilidad del contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticasde deporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoracióndel riesgo que es objeto de aseguramientopor esta póliza siendo esencial que elTomador/Asegurado fac i l i te unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstasla base para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a SANITAS, de acuerdo con elcuestionario que ésta le someta, todas lascircunstancias por él conocidas que puedaninfluir en la valoracion del riesgo. Quedaráexonerado de tal deber si SANITAS no lesomete cuestionario o cuando, aunsometiéndoselo, se trate de circunstanciasque puedan influir en la valoración del riesgoy que no esten comprendidas en él.

SANITAS podrá rescindir el contratomediante declaracion dirigida al Tomador delSeguro en el plazo de un mes, a contar delconocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro. Corresponderán aSANITAS, salvo que concurra dolo o culpagrave por su parte, las primas relativas alperíodo en curso en el momento que hagaesta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de queSANITAS haga la declaración a la que serefiere el párrafo anterior, la prestación deésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la que

se hubiese aplicado de haberse conocido laverdadera entidad del riesgo. Si medió dolo oculpa grave del Tomador del Seguro quedaráSANITAS liberada del pago de la prestación(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada:

a) De conformidad con lo establecido en lacláusula de derechos y deberes de lascondiciones generales, en caso deagravación del riesgo, si el Tomador delSeguro o el Asegurado no lo comunican aSANITAS y han actuado de mala fe (Art. 12de la Ley de Contrato de Seguro).

b) Si el siniestro sobreviene antes de quese haya pagado la prima, (o, en su caso laprima única) salvo pacto en contrario (Art.15 de la Ley del Contrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de SANITAS, quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado,SANITAS sólo podrá impugnar el contrato sila verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la nota

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informativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.

2. Duración del seguro

2.1. La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,de conformidad con el artículo 22 de la Leyde Contrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral deSANITAS, no podrá suspender laprestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de SANITAS cesará en la citadafecha de vencimiento sin tener obligación deasumir ningún coste a partir de dicha fecha,incluso aunque sea derivado de un siniestroocurrido durante la vigencia del Seguro.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjero opor no residir un mínimo de seis (6) meses alaño en territorio nacional. La primacorresponderá a SANITAS hasta la fecha en

la que el Asegurado comunique y acreditedicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en elcaso de estar igualmente aseguradas lapersona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientrasno se haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, SANITAS tienederecho a resolver el contrato o a exigir elpago en vía ejecutiva con base en la Póliza, ysi no hubiera sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, SANITAS quedaráliberada de su obligación, salvo pacto encontrario debidamente reflejado en lasCondiciones Particulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de SANITAS quedasuspendida un mes después del día delvencimiento.

Si SANITAS no reclama el pago dentro delos seis meses siguientes a dicho

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vencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en elque el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.

El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, SANITAS podrádeducir de las cantidades a pagar orembolsar al Tomador del Seguro o alAsegurado, las fracciones de prima delSeguro de la anualidad en curso que aún nose hubiesen cobrado por SANITAS.

3.5.En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por SANITAS.Lo establecido en la presente Cláusula parael caso de falta de pago de la segunda ysucesivas primas o fracciones de ella, será deaplicación en caso de impago del importe delcopago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a SANITAS los datos de la cuentabancaria en la que se domiciliará el pago delos recibos de este Seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

3.7. SANITAS sólo queda obligada por losrecibos librados por la Dirección o por susrepresentantes legalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados ybasados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por SANITAS en la fechade renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por SANITAS al Tomador con almenos dos meses de antelación a la fecha derenovación.

3.9.. El Tomador del Seguro, recibida, en sucaso, la comunicación de SANITAS relativa ala variación de la cuantía de las primaspara la siguiente anualidad, podrá optarentre la prórroga del Contrato de Seguro ola extinción del mismo al vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

En este último caso, el Tomador del Segurodeberá notificar por escrito a SANITAS suvoluntad de dar por finalizada a su término larelación contractual.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a SANITAS, salvo que, a cambio, elcorredor entregue al Tomador del Seguro elrecibo de prima de dicho Asegurador.

4. Altas de recién nacidos

Si la asistencia de la madre biológica en elparto se realiza con cargo al Seguro deSANITAS de la que aquella fuese asegurada,los hijos recién nacidos podrán ser incluidos

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en la póliza con todos sus derechos desde lafecha del nacimiento, cuando el alta de lamadre biológica en la póliza haya tomadoefecto con al menos 365 días de antelación alparto. Para ello, el Tomador deberácomunicar a SANITAS tal circunstanciadentro de los 30 días naturales siguientes a lafecha de nacimiento, mediante lacumplimentación de una Solicitud de Seguro.

En todo caso, SANITAS únicamente cubrirála asistencia sanitaria al recién nacidosiempre y cuando esté dado de alta comoAsegurado en SANITAS. Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad alplazo indicado o sin cumplir con todos losrequisitos indicados en el párrafo anterior,SANITAS en virtud de la informaciónfacilitada por el Tomador en la Solicitud deSeguro, podrá rechazar la admisión del reciénnacido como asegurado.

5. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a SANITAS, en aquellos casos quelo requiera expresamente, los informesmédicos y /o presupuestos del prestador quepermitan a aquélla determinar si la prestaciónasistencial requerida es objeto de coberturapor la póliza. SANITAS no tendrá quegarantizar la prestación solicitada, mientrasno le sean facilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

6. Reclamaciones

6.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito dirigido a la calle

Ribera del Loira Nº 52 (28042 Madrid) o alfax 91 585 24 68 o a la dirección de correoelectrónico:[email protected], quienacusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en elplazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación.

2. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónante el Defensor del Asegurado designadopor SANITAS en los siguientes casos:

a) Cuando se trate de reclamaciones cuyacuantía no exceda de 21.000 euros yafecten a la interpretación de lasCondiciones Generales y Particulares de laPóliza. No podrán someterse al Defensordel Asegurado las reclamaciones queversen sobre la actuación personal oprofesional de los médicos, hospitales yservicios médicos en general que prestenatención médica a los Asegurados.

b) Cuando aun estando fuera de losanteriores supuestos, así lo acepte SANITAS.Para reclamar ante el Defensor delAsegurado el reclamante deberá dirigir unescrito al apartado de correos Nº 50.072(28080 Madrid) exponiendo los motivos de sureclamación. A la vista del mismo, elDefensor acusará recibo por escrito y sedeclarará o no competente. Si se declaracompetente, una vez estudiada lareclamación, dictará dentro del plazo máximolegal de dos meses computados desde lafecha de presentación de la reclamación anteSANITAS, una resolución motivada que serácomunicada por escrito tanto al reclamantecomo a SANITAS para quien resultarávinculante.

3. También, se podrá iniciar elp roced imiento admin is t rat i vo dereclamación ante el Servicio deReclamaciones de la Dirección General deSeguros y Fondo de Pensiones, Paseo dela Castellana, 44, 28046 Madrid. Para ello,el reclamante deberá acreditar que hatranscurrido el plazo establecido para laresolución de la reclamación por el

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Defensor del Asegurado o que ha sidodenegada la admisión de la reclamación odesestimada su petición por este.

4. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

5. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en eltérmino de cinco años (artículo 23 de la leyde Contrato de Seguro).

7. Otros aspectos legales atener en cuenta

7.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada SANITAS podrá ejercer losderechos y acciones que, debido alsiniestro causado, correspondan alAsegurado frente a las personasresponsables del mismo, hasta el límite dela indemnización pagada.

El Asegurado está obligado a suscribir afavor de SANITAS los documentosnecesarios para facilitar la subrogación.

7.2. Comunicaciones.

7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

7.2.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán en el domicilio delos mismos, recogido en la Póliza, salvo quehubiesen notificado el cambio de su domicilioa SANITAS.

7.2.3. También serán válidas lascomunicaciones que se efectúen demanera probada al agente de SANITAS quehaya mediado en la Póliza.

Sin embargo, las comunicacionesefectuadas por el Tomador o el Aseguradoal corredor de Seguros no se entiendenrealizadas a SANITAS hasta que seanrecibidas por la misma.

Las comunicaciones efectuadas por uncorredor de Seguros a SANITAS en nombredel Tomador del Seguro surtirán los mismosefectos que si la realizara el propio Tomador,salvo indicación en contrario de este.

En todo caso se precisará el consentimientoexpreso del Tomador del Seguro parasuscribir un nuevo contrato o para modificar orescindir el contrato de Seguro en vigor.

7.3. Protección de datos de CarácterPersonal

El Tomador se compromete a que toda lainformación que facilite a SANITAS tanto enla solicitud de Seguro como durante toda lavigencia de la presente póliza es cierta y noha omitido dato alguno sobre el estado desalud de cada uno de los Aseguradosincluidos en la misma.

No obstante faculta a SANITAS, para quepueda requerir de médicos, clínicas,hospitales… y por tanto autoriza a éstos aque faciliten a SANITAS, los datos sobre lasalud de las personas que hayan sidoincluidas como Asegurados en la póliza queentienda necesarios para la gestión delSeguro, ofrecimiento de los programasintegrales asistenciales que pueda tenerSANITAS para la mejora de su procesoasistencial, el mejor conocimiento yvaloración de los riesgos a cubrir, paraprevención del fraude y para la atención delas reclamaciones presentadas por lospropios Asegurados.

Asimismo y de conformidad con la Ley15/1999 de 13 de diciembre de Protección deDatos de carácter Personal y el Real Decreto1720/2007 de 21 de diciembre por el que seaprueba el Reglamento de Desarrollo de laley orgánica 15/1999, SANITAS informa alTomador del Seguro y a los Asegurados yestos consienten, en que todos sus datospersonales sean incorporados a ficherostitularidad de SANITAS para servir a lasactividades propias de esta compañía, laefectividad de las relaciones contractuales, elofrecimiento de programas asistencialesintegrales que les permitan mejorar su salud,el conocimiento de los motivos de baja de lapóliza, la prevención del fraude y el envío, por

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cualquier medio, de publicidad u otras ofertasque pudieran resultar de interés de la entidady terceros con los que establezca vínculos decolaboración, autorizando a SANITAS a tratarsus datos para enviarle la información quemás se adapte a sus necesidadesespecíficas. Con el objeto de prevenir elfraude, los Asegurados consientenexpresamente que sean conservados porSANITAS los datos necesarios para este finaunque se haya extinguido la relacióncontractual. Si el Tomador/Asegurado noconsintiera la inclusión de sus datos en estosficheros y su posterior tratamiento, elContrato de Seguro no podrá llevarse aefecto.

Asimismo, los Asegurados y el Tomadorautorizan expresamente la cesión de dichosdatos a empresas del Grupo SANITAS queconstan identificadas en www.sanitas.es,relacionadas con productos y serviciosfinancieros, Seguros, socio-sanitarios y/o desalud o bienestar, así como por motivo decoaseguro o reaseguro del riesgo y cualquierotra entidad con la que establezca vínculosde colaboración, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con el Asegurado asícomo para el envío de información comercialde las mismas.

El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la inclusión de sus datos en losficheros anteriormente mencionados y eltratamiento que de los mismos pretenderealizar SANITAS para que puedan ejercitarante la misma los derechos que estimenconvenientes. El Tomador informará a dichosAsegurados que los datos relativos aservicios médicos que les sean cubiertos porla póliza, les serán comunicados al Tomadorde la misma salvo que por parte del Tomadorse libere por escrito a SANITAS de su deberlegal de informarle o sea solicitado porcualquiera de los beneficiarios.

El Tomador manifiesta que cuenta con elconsentimiento de los Asegurados tanto paraque el Tomador facilite sus datos personalesal Asegurador como para que ésteproporcione al Tomador, la información sobrelos servicios médicos de los Aseguradoscubiertos por la póliza.

Los derechos de oposición, acceso,rectificación y cancelación de estos datosprevios en la mencionada legislación, puedenser ejercitados en la sede del Asegurador,calle Ribera del Loira 52, 28042 Madrid,Departamento de Reclamaciones conClientes.

Si el Tomador y/o los Asegurados no deseanrecibir información comercial de SANITAS, oen su caso, de otras entidades con las queSANITAS establezca vínculos decolaboración, o bien no desean que se cedandatos a otras compañías salvo para laefectividad de las relaciones contractuales,debe remitir comunicación en ese sentido a lasiguiente dirección de correo electrónico:[email protected].

En caso de no recibir comunicación escrita enel plazo de 45 días a contar desde la fecha enla que el Tomador tuvo conocimiento de loestablecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío depublicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados.

8. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a SANITAS para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, ensu caso, como medio de prueba paracualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar SANITAS copia o trascripciónescrita del contenido de las conversacionesgrabadas entre ambos.

9. Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domiciliodel Asegurado.

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Hecho por duplicado en Madrid a 04 de Agosto de 2014Por el Asegurado / Por SANITASTomador del seguro

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