SOCIEDAD CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA SOCIEEN - UNASAM
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO I/E CHINCHAY PINEDA, Nesskenss Pedro
SOCIEEN UNASAM FEBRERO 2013
UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
SOCIEDAD CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA
REVISIÓN ACADÉMICA:
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
I/E Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
l dolor abdominal agudo, o síndrome doloroso abdominal agudo, que constituye un
desafío diagnóstico y terapéutico, es el motivo más frecuente de consulta en las unidades
de urgencias. El término implica un inicio súbito, aunque su duración varía desde minutos
hasta semanas. Abdomen agudo no es sinónimo de peritonitis. Esta última representa solo
una fracción de múltiples causas y refiere a cualquier inflamación de las capas del peritoneo, la
cual puede ser circunscrita, difusa, estéril, o infectada y tener origen primario (raro) o secundario
(resultado de perforaciones del sistema gastrointestinal principalmente). Por otra parte, el dolor
abdominal agudo puede presentarse como una exacerbación aguda de problemas abdominales
crónicos, como pancreatitis crónica, insuficiencia vascular, o bien, de alteraciones
extraabdominales, como puede ocurrir en ciertos trastornos metabólicos e incluso en
enfermedades de la colágena. Aun cuando el dolor abdominal agudo es el paradigma de los
trastornos que requieren cirugía inmediata, su tratamiento puede ser farmacológico, quirúrgico
o laparoscópico dependiendo del origen, por lo que la decisión inmediata más importante se
refiere a saber es el origen y si requiere hospitalización o cirugía de urgencia.
Es una de las causas más frecuente de consulta urgente, constituye el 8% de las urgencias
hospitalarias.
Cuando hablamos de abdomen agudo nos referimos a cuadros clínicos cuyo síntoma principal
es el dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y
que requiere solución quirúrgica inmediata.
Tabla1. CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
I. Inflamación de la mucosa o la muscular de una víscera hueca
enfermedad péptica (úlceras, erosiones,
inflamación), gastritis hemorrágica, reflujo
gastroesofágico, apendicitis, diverticulitis,
colecistitis, colangitis, enfermedad inflamatoria
intestinal (Crohn, colitis ulcerosa),
gastroenteritis infecciosa, linfadenitis
mesentérica, colitis, cistitis o pielonefritis
II. Espasmo o distensión visceral
obstrucción intestinal (adherencias, tumores,
invaginación), obstrucción apendicular con
apendicitis, hernia estrangulada, síndrome del
intestino irritable (hipertrofia muscular y
espasmo), obstrucción aguda de vías biliares,
obstrucción del conducto pancreático
(pancreatitis crónica, litiasis pancreática),
obstrucción ureteral (litiasis renal, coágulos),
procesos de la trompa de Falopio (embarazo
tubárico)
E
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III. Procesos vasculares tromboembolias mesentéricas (arteriales o
venosas), disección o rotura arterial (p. ej., de
un aneurisma aórtico), oclusión debida a
compresión externa o torsión (p. ej., vólvulo,
hernias, tumores, adherencias, invaginación),
hemoglobinopatías (especialmente,
drepanocitosis)
IV. Distensión o inflamación de la superficie visceral
cápsula hepática (hepatitis, hemorragia,
tumor, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis), distensión de la cápsula renal
(tumores, infecciones, infartos, oclusión
venosa), distensión de la cápsula esplénica
(hemorragia, abscesos, infarto), del páncreas
(pancreatitis, pseudoquiste, absceso, tumor),
del ovario (hemorragia intraquística,
embarazo ectópico, absceso)
V. Inflamación peritoneal infección bacteriana (perforación visceral,
enfermedad inflamatoria pélvica, ascitis
infectada), infarto intestinal, irritación química,
pancreatitis, víscera perforada
(especialmente, estómago y duodeno),
inflamación reactiva (abscesos de la
vecindad, incluida la diverticulitis, infecciones
o inflamaciones pleuropulmonares); serositis
(enfermedades colagenovasculares, fiebre
mediterránea familiar), ovulación
VI. Procesos de la pared abdominal traumatismos, hernias, inflamación o infección
muscular, hematomas (traumatismos,
tratamiento anticoagulante), tracción del
mesenterio (p. ej., por adherencias)
VII. Productos tóxicos intoxicación por plomo, picadura de la araña
viuda negra
VIII. Trastornos metabólicos hiperazoemia, cetoacidosis (diabética,
alcohólica), crisis addisonianas, porfiria,
angioedema (déficit de esterasa de C1),
abstinencia de narcóticos
IX. Causas neurológicas herpes zóster, tabes dorsal, causalgia,
compresión o inflamación de raíces
medulares (p. ej., artritis, hernias discales,
tumores, abscesos), origen psicógeno
X. Dolor referido procedente del corazón, pulmones, esófago,
genitales (p. ej., isquemia miocárdica,
neumonía, neumotórax, embolia pulmonar,
esofagitis, espasmo del esófago, rotura del
esófago)
Tomado de HARRISON MANUAL DE MEDICINA INTERNA, 6º Ed; Pág. 140; Editorial Mc Graw Hill Latinoamérica; 2005
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ANAMNESIS
Es de suma importancia. A veces, la exploración física es anodina o confusa, y los hallazgos
radiológicos y de laboratorio obligan a esperar o carecen de valor.
1. ANTECEDENTES FAMILIARES: Deben valorarse cuadros metabólicos o genéticos (porfiria,
hiperlipidemia, poliposis intestinal, carcinoma de colon, etc.).
2. EDAD: Puede orientar hacia determinadas enfermedades que son más frecuentes en los
distintos grupos de edad y a su vez descartar otras. Así los problemas más frecuentes son:
Recién nacidos: malformaciones congénitas del aparato digestivo (atresias intestinales,
enfermedad de Hirshsprung, íleo meconial, etc.).
Lactantes: invaginación intestinal, pueden darse también malformaciones hasta
entonces asintomáticas (malformaciones intestinales, divertículo de Meckel), obstrucciones
herniarias.
Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda y la adenitis mesentérica
inespecífica.
Adultos: apendicitis aguda (más frecuente), perforaciones de úlcus pépticos previos,
pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas.
Edad avanzada: cáncer de colon, complicaciones de diverticulitis de colon sigmoide,
accidentes isquémicos intestinales. Los pacientes ancianos perciben el dolor de forma
diferente a los jóvenes.
3. SEXO: En mujeres debe considerarse también la patología ginecología como responsable
de un cuadro de dolor abdominal.
4. ANTECEDENTES PERSONALES: alergias medicamentosas, intervenciones quirúrgicas previas,
antecedentes médicos, ingestión de fármacos, ingesta alimentaria previa, viajes recientes.
Diabetes mellitus → sospechar: cetoacidosis diabética, gastroparesia.
Arritmias → sospechar: isquemia mesentérica
Patología urológica → sospechar: cólico nefrítico
4. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: → sospechar bridas
5. HISTORIA GINECOLÓGICA: → sospechar rotura folicular, embarazo ectópico, EPI.
6. HÁBITOS TÓXICOS: Alcoholismo → sospechar: pancreatitis, gastritis, enfermedad ulcerosa.
Una semiología detallada del dolor que incluye hora de inicio, localización, irradiaciones,
síntomas agregados, tipo de alimentación, evolución, factores agravantes, antecedentes
menstruales, datos que son de gran ayuda diagnostica. La edad es útil, si se considera que
ciertas enfermedades ocurren en grupos etarios específicos. En las mujeres la historia
ginecológica detallada es de gran ayuda, diferencia el origen del dolor entre la cantidad de
problemas ginecológicos existentes. Antecedentes familiares (enfermedad inflamatoria,
tumores, pancreatitis), hipertensión arterial y aterosclerosis (origen isquémico), diabetes mellitus
(trastornos motores, cetoacidosis), conectivopatía (trastornos motores, serositis), depresión
(trastornos de la motilidad, tumores), tabaquismo (origen isquémico) o reciente abandono del
tabaco (enfermedades inflamatorias), consumo de alcohol (trastornos motores, procesos
hepatobiliares y pancreáticos, gastritis, úlcera péptica).
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RASGOS CARACTERÍSTICOS DEL DOLOR ABDOMINAL
Duración y tipo del dolor Proporcionan pistas sobre la naturaleza y gravedad del proceso
causal, aunque las crisis de abdomen agudo pueden, a veces, manifestarse de forma insidiosa o
sobre un fondo de dolor crónico.
Según su duración:
Instauración súbita: úlcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de embarazo
ectópico, infarto de órgano abdominal, neumotórax espontáneo, rotura o disección
aórticos.
Comienzo rápido (en minutos): perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal alta,
pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renoureteral, diverticulitis, etc.
Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstrucción intestinal
baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforación neoplásica, salpingitis, retención
urinaria, infarto intestinal, etc.
El dolor de inicio súbito ocurre comúnmente en perforaciones o estrangulaciones.
El insidioso sugiere una inflamación del peritoneo visceral sin afeccion parietal o un proceso
contenido (abscesos.)
Según el tipo de dolor:
Cólico: fluctuante con exacerbaciones y remisiones. Enfermo inquieto.
Inflamatorio: continúo, aumento gradual de intensidad. Enfermo inmóvil.
Quemante o urente: enfermedad péptica.
Constrictivo: biliar.
Desgarraste: rotura de aneurisma.
Dolor cólico se vincula con obstrucción o alteraciones peristálticas. El avance de un dolor sordo,
intermitente y mal delimitado hasta uno constante y bien delimitado indica deterioro y
necesidad de tratamiento quirúrgico.
El tiempo, evolución y características de nausea y vomito disminuyen el espectro de
posibilidades diagnósticas. El dolor mal delimitado o que se presenta en la línea media se
origina en el peritoneo visceral, mientras que el dolor bien delimitado implica afección del
peritoneo parietal, que puede ocurrir en un proceso que se originó en el peritoneo visceral y se
extendió a la pared abdominal (por ej., apendicitis) o bien, que se originó directamente en esta
última. La evaluación de la posición adoptada por el paciente, así como su apariencia y estado
general, son útiles, un paciente con peritonitis permanece inmóvil, mientras que uno con
pancreatitis suele estar flexionado o en posición de gatillo. La palidez sugiere anemia y la
diaforesis septicemia o catástrofe vascular. La taquicardia e hipotensión hipovolemia y choque.
La taquipnea, en paciente sin disnea sugiere compensación de acidosis metabólica, la
hiperventilación superficial, suele ser un recurso para reducir el dolor originado por fracturas
costales o peritonitis. El resto del cuerpo debe explorarse en busca de coloraciones sugerentes
de alguna patología (ictericia, petequias), adenopatías, soplos, dolor costal, alteraciones
cardiopulmonares.
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La clase y localización del dolor proporcionan una orientación aproximada sobre la naturaleza
de la enfermedad causal. El dolor visceral (debido a distensión de una víscera hueca) está poco
localizado y con frecuencia se percibe en la línea media. El dolor intestinal tiende a ser de tipo
cólico; cuando su origen es proximal a la válvula ileocecal, suele localizarse por encima y
alrededor del ombligo. El dolor procedente del colon se percibe en el hipogastrio y en los
cuadrantes inferiores. El dolor de origen biliar o debido a obstrucción ureteral a menudo hace
retorcerse de dolor al paciente. El dolor somático (debido a inflamación peritoneal) suele ser
más agudo y localizarse con más precisión sobre la región enferma (p. ej., apendicitis aguda,
distensión de la cápsula hepática, del riñón o del bazo), se acentúa con los movimientos y
mantiene al paciente inmóvil. La forma de irradiarse el dolor puede ser útil: al hombro derecho
(origen hepatobiliar), al hombro izquierdo (origen esplénico), al centro de la espalda
(pancreático), a un flanco (sistema urinario proximal) o a la ingle (aparato genital o urinario
distal).
EXPLORACIÓN FÍSICA
La inspección abdominal debe incluir una observación detallada (equimosis, distensión, simetría,
peristaltismo visible, hernias). Pedir al paciente que señale con un dedo el sitio preciso de dolor.
Si no le es posible, se sospecha inflamación del peritoneo visceral y que el trastorno esta en
estadios tempranos, o aislado del peritoneo parietal. La auscultación proporciona información
sobre los sonidos intestinales; hay que distinguir su presencia o ausencia, el tono y asociación
de soplos. La percusión evalúa la distensión abdominal (timpanismo), ascitis (matidez
cambiante), perdida de matidez hepática o signo de Jobert (perforación de víscera hueca,
presencia de rebote (indica afección del peritoneo parietal, pero proporciona poca información
sobre el diagnóstico preciso). La rigidez abdominal o signo de guardia (involuntario o
voluntario) sugiere peritonitis; algunas veces esta es consecuencia de trastornos de la pared
abdominal (hematoma de la fascia del recto abdominal). La forma de distinguir entre un origen
intramural o intraabdominal es mediante e signo de Fotehill. No se debe omitir la realización
de tacto rectal, exploración pélvica y testicular según el caso, además de manobras especiales
individualizadas para cada sospecha diagnostica (p. ej., la sangre en heces puede sugerir
isquemia, úlcus o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o neoplasia)
Buscar signos de descompensación hemodinámica, trastornos del equilibrio acidobásico,
carencias nutritivas, coagulopatías, arteriopatías oclusivas, estigmas de hepatopatía, signos de
disfunción cardíaca, adenopatías y posibles lesiones cutáneas.
Valorar la presencia de signos de gravedad:
1. Taquicardia-bradicardia.
2. Hipotensión.
3. Dificultad respiratoria.
4. Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.
5. Disminución del nivel de conciencia.
6. Signos de hipoperfusión en piel y mucosas.
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Inspección: distensión, hernias, lesiones herpéticas, manchas violáceas (pancreatitis grave),
cicatrices, circulación colateral, descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar
pañales de incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de pared abdominal, cicatrices
de intervenciones previas (obstrucción intestinal por bridas), distensión abdominal, circulación
colateral, alteraciones cutáneas (signos de Grey-Turner o Cullen), hematomas, etc. Ver Tabla.3
Existen unos hallazgos que implican urgencia: palidez, sudoración, taquicardia,
obnubilación, hipotensión y fiebre elevada. Contractura abdominal y signos de irritación
peritoneal. Distensión abdominal intensa con silencio abdominal.
a) Estado general: comprobar las constantes vitales (TA, FC, FR, Tº, Saturación de O2 ), glucemia
capilar, estado de perfusión, nutrición, hidratación y coloración mucocutánea. Posición
adoptada por el paciente y su actitud (inmóviles en un cuadro de irritación peritoneal, agitado
en el dolor cólico).
b) Auscultación cardiopulmonar.
Auscultación: debe realizarse antes de palparse el abdomen, valora la motilidad intestinal.
Aumento del peristaltismo en obstrucción intestinal y GEA, disminución del peristaltismo en
peritonitis e íleo paralítico.
Detecta la existencia de soplos vasculares.
1. Ruidos aumentados: GEA, hemorragia digestiva
2. Ruidos aumentados con tonos metálicos: fase de lucha en la obstrucción intestinal.
3. Silencio intestinal (1-3 minutos): oclusión intestinal avanzada, íleo reflejo.
4. Soplos vasculares abdominales: aneurismas, estenosis arteriales o tumores
hipervascularizados.
Percusión: detecta irritación peritoneal. Valora matideces o timpanizaciones en
localizaciones anómalas. timpanismo por distensión abdominal, ascitis.
Palpación: superficial, comenzando distal al lugar de máximo dolor. Detectar zonas de dolor y
resistencia muscular ("defensa"). La contractura muscular constituye un signo de irritación
peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el
paciente ante el temor de experimentar dolor). La contractura generalizada dará lugar al
llamado "vientre en tabla". El rebote doloroso en fosa iliaca derecha (Blumberg) o hipocondrio
derecho (Murphy) también indica irritación peritoneal.
La palpación profunda pondrá de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias,
eventraciones, masas o tumoraciones. En todos los casos se explorarán los orificios
herniarios, sobre todo en pacientes con síntomas de obstrucción intestinal de delgado.
Explorar el abdomen buscando indicios de traumatismos o intervenciones quirúrgicas
anteriores, y de un traumatismo reciente; signos de distensión abdominal, presencia de líquido
o aire; dolor con la palpación, de rebote, e hipersensibilidad referida o irradiada; tamaño del
hígado y el bazo; presencia de masas, soplos, ruidos intestinales anormales, hernias, masas
arteriales.
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Se pueden detectar visceromegalias, hernias, masas palpables, masa pulsátil, abscesos, signos
peritoneales:
Rigidez abdominal: local o generalizada (“vientre en tabla”) no modificable. Diferenciar de
defensa voluntaria (modificable con la distracción).
Signo de Blumberg: Dolor más intenso al retirar bruscamente la mano tras la palpación
profunda.
En el punto de McBurney sugiere apendicitis aguda.
Signo de Murphy: defensa a la inspiración profunda por dolor durante la palpación del
hipocondrio derecho. Sugiere colecistopatía.
Signo del Psoas: pedir al paciente que levante la extremidad inferior derecha
completamente extendida, resulta doloroso en algunas apendicitis, particularmente las de
localización retrocecal y abscesos del psoas.
Signo de Rovsing: compresión y posterior retirada en fosa iliaca izquierda produce dolor
en fosa iliaca derecha. Sugiere apendicitis aguda.
Tacto rectal: Tacto rectal en busca de masas, dolor, sangre (macroscópica u oculta). La
exploración ginecológica en la mujer es esencial ya que es doloroso en procesos inflamatorios
(apendicitis, absceso pélvico), tumores, fecalotas, melenas, rectorragia, próstata; Dejar para
después de la Rx de abdomen.
Exploración rectal:
Inspección de la zona sacrococcígea, anal y perianal: fisuras, hemorroides, sangre, abscesos,
etc.
Tono del esfínter, dolor al tacto.
Presencia de masas, zonas ulceradas.
Dolor a la movilización del cérvix o ambas fosas ilíacas, ocupación de espacio de Douglas.
Tamaño y consistencia de la próstata.
Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces.
Exploración genital: tacto vaginal. Debe realizarse una palpación bimanual, detectar masas,
dolor, etc. Exploración genital y tacto vaginal, si procede que permiten detectar masas pélvicas o
procesos anexiales inflamatorios o tumorales.
Síntomas acompañantes: Puede haber fiebre/escalofríos (infecciones, procesos inflamatorios,
infartos), pérdida de peso (tumores, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia),
náuseas/vómitos (obstrucción, infecciones, enfermedades inflamatorias, procesos metabólicos),
disfagia/odinofagia (origen esofágico), saciedad precoz (procesos gástricos), hematemesis
(origen esofágico, gástrico, duodenal), estreñimiento (procesos colorrectales, perianales,
genitourinarios), ictericia (causas hepatobiliares, hemólisis), diarrea (enfermedades inflamatorias,
infecciones, malabsorción, tumores secretores, procesos isquémicos o genitourinarios),
disuria/hematuria/leucorrea o secreción peneana (procesos genitourinarios), hematoquecia
(origen colorrectal o, rara vez, urinario), alteraciones cutáneas/articulares/oculares (procesos
inflamatorios, infecciones bacterianas o virales).
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Figura.1 Las Nueve regiones del abdomen
HIPOCONDRIO DERECHO
Patología de vesícula y vías
biliares
Pancreatitis
Absceso subdiafragmático
Perforación úlcus péptico
Apendicitis retrocecal
Neumonía y pleuritis
Patología riñón derecho
Patología colon derecho
EPIGASTRIO
Úlcus gastroduodenal
Pancreatitis
Esofagitis
IAM inferior
Apendicitis
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Perforación úlcus péptico
Pancreatitis
Patología esplénica
Aneurisma aorta
FLANCO DERECHO
PERIUMBILICAL MESOGASTRIO
Pancreatitis
Obstrucción intestinal
Úlcus péptico
Aneurisma aorta abdominal
Trombosis-isquemia intestinal
FLANCO IZQUIERDO
FOSA ILIACA DERECHA
Apendicitis aguda
Adenitis mesentérica
Divertículo Meckel
Ileítis. Crohn
Patología urinaria
Torsión testicular
Patología riñón derecho
Perforación y/o neoplasia
ciego
HIPOGASTRIO
Apendicitis aguda
Patología ginecológica
Patología renoureteral
Patología vesical
EII
FOSA ILIACA IZQUIERDA
Diverticulitis aguda
Patología ovárica
EII
Patología riñón izquierdo
Patología colon izquierdo
Colitis isquémica
Epididimitis-torsión testicular
Tabla2. Localización del dolor y enfermedades según cuadrantes.
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Tabla.3: Órganos que proyectan las nueve regiones del abdomen
Región 1 Hipocondrio derecho
Lóbulo derecho del hígado
Vesícula biliar
Angulo hepático del colon
2/3 superiores del riñón derecho
Glándula suprarrenal derecha Región 2
Epigastrio
Hígado
Estomago
Bulbo duodenal y parte de la 2º
porción
Aorta
Vena cava inferior
Plexo celiaco
Formaciones peritoneales Región 3
Hipocondrio izquierdo
Lóbulo izquierdo del hígado
Cuerpo del páncreas
Cuerpo del estomago
Bazo
Cola del páncreas
2/3 superiores del riñón izquierdo
Glándula suprarrenal izquierda Región 4
Flanco derecho
Colon ascendente
1/3 inferior del riñón izquierdo Región 5
Zona umbilical
Parte inferior del estomago
Parte de la 2º, 3º y 4º porción del
duodeno
Cabeza y cuerpo del páncreas
Colon transverso
Intestino delgado
Ambas pelvis renales
Parte superior de los uréteres
Aorta abdominal
Vena cava inferior
Epiplón y mesenterio Región 6
Flanco izquierdo
Colon descendente
1/3 inferior del riñón izquierdo Región 7
Fosa iliaca derecha
Ciego
Apéndice
Íleo terminal
Psoas derecho
Anexos femeninos (ovarios y trompa
derechos) Región 8
Hipogastrio
Parte del intestino delgado
Extremo inferior de los uréteres
Vejiga
Colon sigmoideo
Útero Región 9
Fosa iliaca izquierda
Colon sigmoideo
Psoas izquierdo
Anexos femeninos (ovarios y trompas
izquierdos)
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Tablas.4 DOLOR ABDOMINAL
Exploración; Hallazgo o signo Posibilidades Clínicas
Defectos de la pared o flanco de abdomen Hernia: umbilical, inguinal, triangulo o lumbar
(Petit)
Ondas peristálticas visibles Obstrucción pilórica o de intestino delgado
Pulsaciones Tortuosidad aortica, aneurisma aórtico, masa
solida sobre aorta.
Cicatrices Adherencias intraabdominales
Estrías Gestación, obstrucción intestinal, ascitis, tumo
o edema subcutáneo.
Cabeza de medusa Obstrucción de cava superior, inferior o porta,
trombosis venosa superficial.
Signos de Coppernail (equimosis de periné, escroto o labios mayores)
Fractura de pelvis
Signo de Cullen (ombligo azulado) Hemoperitoneo
Signo de Grey-Turner (equimosis atraumática)
Pancreatitis hemorrágica, isquemia intestinal,
infarto muscular
Eversión umbilical Aumento de presión intraabdominal por
liquido o masa intraperitoneal, hernia
Abrasiones o contusiones en flanco o pared Lesión de víscera abdominal
Palpación: Dato o signo
Descripción Posibilidad
Bassier Dolor punzante al apretar el apéndice
contra el iliaco
Apendicitis
Blumberg Dolor pasajero al rebote Inflamación peritoneal
Ballance Matidez al percutir ambos flancos
constantes del lado izquierdo cambiante al
derecho
Ruptura de bazo
Chandelier Intenso dolor pélvico y abdominal al
movilizar el cérvix
Inflamación pélvica
Charcot Dolor intermitente en cuadrante superior
derecho ictericia y fiebre
Coledocolitiasis
Chaussier Dolor epigástrico intenso en mujeres
gestantes
Eclampsia
Courvoisier Vesícula biliar palpable, indolora + ictericia Tumor maligno de páncreas
Fothergill Masa de pared abdominal que cruza la
línea media y persiste al contraer músculos
abdominales
Hematoma del musculo recto
Psoasilíaco Dolor al elevar y extender la pierna contra
la presión de la mano del examinador
Apendicitis (retrocecal)
Kehr Dolor en el hombro izquierdo con paciente
en posición de Trendelemburg
Sangre libre intraperitoneal
Hiperestesia cutánea
Aumento de sensibilidad de la pared a
contacto ligero
Inflamación peritoneal
parietal con proceso
inflamatorio intraabdominal
Murphy Dolor en cuadrante superior derecho
durante inspiración profunda
Colecistitis Aguda
Rovsing Dolor en punto medio entre cicatriz
umbilical y espina iliaca antero superior (Mc
Burney)
Apendicitis aguda
Obturador Dolor en hipogastrio al flexionar el muslo
derecho en ángulo recto con el tronco y
rotarlo externamente (decúbito supino)
Apendicitis (pélvica), absceso
pélvico, masa inflamatoria
Summer Aumento de tono de músculos
abdominales al palpar fosa iliaca derecha
o izquierda
Apendicitis aguda,
nefrolitiasis, ureterolitiasis,
torsión ovárica.
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Auscultación: Ruido(s) Posibilidades clínicas
Soplos a. Línea media b. Cuadrante superior derecho (arteria) c. Izquierdo y superolateral d. Cuadrante superior derecho
a. Aneurisma aórtico
b. Carcinoma hepático
c. Estenosis de arteria renal
d. Hemangioma hepático
Frotes de Fricción 1. Cuadrante superior izquierdo 2. Cuadrante superior derecho
1. Infarto esplénico
2. Carcinoma hepático
Signo de Claybrook Transmisión de ruido respiratorio y
cardiaco a través de abdomen
Ruidos peristálticos I. Ausentes
II. Hipoactivos
III. Hiperactivos
i. Peritonitis, trombosis mesentérica, lesión
medular, obstrucción intestinal avanzada,
neumonía, mixedema, uremia
ii. Fases incipientes de infección
intraabdominal u obstrucción intestinal
iii. Diarrea, fase inicial de obstrucción
pilórica o intestinal
Chapoteo de sucusión Dilatación u obstrucción gástrica o
intestinal
ALGUNAS CAUSAS IMPORTANTES DE DOLOR ABDOMINAL:
I. DOLOR ORIGINADO EN EL
ABDOMEN
A. INFLAMACIÓN DEL PERITONEO PARIETAL
a. Contaminación bacteriana (apendicitis aguda perforada, EPI, etc)
b. Irritación química (úlcus perforada, pancreatitis aguda, etc)
B. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE VÍSCERA HUECA
a. Obstrucción de intestino delgado o grueso
b. Obstrucción del árbol biliar
c. Obstrucción ureteral
C. TRASTORNOS VASCULARES
a. Embolia o trombosis
b. Rotura vascular
c. Drepanocitosis
D. PARED ABDOMINAL
a. Distorsión o tracción de mesenterio
b. Traumatismo o infección muscular
E. DISTENSIÓN DE LAS SUPERFICIES VISCERALES (CAPSULA HEPÁTICA O
RENAL)
II. DOLOR REFERIDO DESDE
UN ORIGEN EXTRAABDOMINAL
a. Tórax (neumonía, IAM, etc.)
b. Columna Vertebral (radiculitis, etc.)
c. Genitales (torsión testicular, etc.)
III. CAUSAS METABÓLICAS
A. EXÓGENAS
a. Picadura de araña viuda negra y otras
b. Saturnismo y otros metales
B. ENDÓGENAS
a. Uremia
b. Cetoacidosis
c. Porfiria
d. Fx alérgicos (déficit de inhibidor C, I esterasa)
IV. CAUSAS NEUROGÉNICAS
A. ORGÁNICAS
a. Tabes dorsal
b. Herpes zoster
c. Causalgia y otros
B. FUNCIONAL
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la mayoría de los pacientes la historia clínica permite llegar al diagnóstico, los estudios
posteriores los realizaremos para confirmar nuestra sospecha:
A. Hemograma
B. Bioquímica: incluida amilasa-lipasa (sospecha de pancreatitis), C PK (sospecha de
isquemia intestinal o miocárdica)
C. Orina con test de embarazo (mujeres en edad fértil) y amilasuria.
D. Coagulación: indicado como estudio preoperatorio y en pacientes con antecedentes de
hepatopatía.
E. Gasometría: ante sospecha de patología pulmonar, valorar alteraciones del equilibrio
ácido-base (cetoacidosis diabética, diarreas graves cuadros de shock, isquemia
mesentérica...)
F. ECG
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
a) Rx de tórax: proyección PA y lateral. Pedir siempre en bipedestación, ya que puede
visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Se descartarán
neumonías, neumotórax, derrame pleural, hernias diafragmáticas, ensanchamiento
mediastínico, etc.
Descartar procesos torácicos responsables de las manifestaciones abdominales como
preoperatorio y ante sospecha de neumoperitoneo (si el paciente no se mantiene de pie se
puede hacer una Rx en decúbito lateral izquierdo con rayo paralelo al suelo)
b) Rx de abdomen: siempre en decúbito supino y bipedestación (o decúbito lateral izquierdo
si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroáereos, neumoperitoneo,
etc. Valora estructuras óseas, patrón gas intestinal, silueta de víscera hueca, aerobilia,
cuerpos extraños radiopacos, presencia de calcificaciones, etc.
Es un excelente método para valorar patrones gaseosos (asas de delgado en la
obstrucción intestinal, vólvulos), valorar estructuras esqueléticas (fracturas, metástasis),
silueta del psoas (borrada en colecciones retroperitoneales, abscesos, hematomas),
siluetas de vísceras sólidas, calcificaciones, cálculos biliares y renales, cuerpos extraños.
c) Ecografía de abdomen: es el método de imagen de elección en patología hepática, de
vesícula y vías biliares, patología renoureteral y ginecológica, aneurismas abdominales y
existencia de líquido libre abdominal. Suele estar fácilmente disponible, siendo indolora e
inocua. De gran ayuda en el diagnóstico de masas, aneurismas, patología nefrourológica,
patología pancreatobiliar, traumatismos abdominales y causas ginecológicas.
d) TAC: ante la sospecha de patología retroperitoneal, traumatismo abdominal,
complicaciones postquirúrgicas y dudas diagnósticas tras los estudios anteriores. Útil en
patología hepática, pancreatitis y sus complicaciones, tumores intraabdominales y
localización de colecciones intraabdominales (puede ser terapéutica: drenaje percutáneo).
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Cuando la ecografía plantea dudas. Constituye la técnica de elección ante la sospecha de
hemorragia retroperitoneal, ruptura de aneurisma aórtico, isquemia mesentérica. En la
pancreatitis aguda grave ayuda a establecer el pronóstico y la necesidad de cirugía.
OTROS:
I. Arteriografía: cuando se sospecha aneurisma aórtico o isquemia mesentérica.
II. Endoscopia digestiva: Permite la valoración directa de multitud de cuadros que producen
dolor abdominal (enfermedad péptica, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores,
patología pancreatobiliar) y posibilita un abordaje terapéutico en ciertos casos. Se debe
excluir la existencia de perforación, que contraindica la técnica.
III. Paracentesis: indicada en todo paciente con ascitis que presente dolor abdominal.
IV. La punción-lavado peritoneal debe realizarse ante la sospecha de sangrado
intraperitoneal y en la valoración del traumatismo abdominal.
V. Enema opaco: utilizados raramente con las siguientes excepciones: sospecha de vólvulo
de sigmoides en niños (el enema puede reducirla y obviar la intervención) y en pacientes
con obstrucción intestinal puede ayudar al diagnóstico causal (vólvulo, cáncer de colon o
diverticulitis)
Estrategias diagnósticas: La primera decisión se toma en función de la estabilidad
hemodinámica del paciente. Si el paciente está inestable, se debe sospechar una catástrofe
vascular como una fuga en un aneurisma aórtico. En estos pacientes se realiza una reanimación
limitada pasando inmediatamente a exploración quirúrgica. Si el paciente está estable
hemodinámicamente, el siguiente aspecto a decidir es si existe rigidez del abdomen. Los
abdómenes rígidos se deben con más frecuencia a perforación u obstrucción. El diagnóstico se
suele poder realizar con una radiografía de tórax y simple de abdomen.
Si el abdomen no está rígido, las causas se pueden agrupar según el dolor esté mal o bien
localizado. Si el dolor está mal localizado, se debe evaluar si es posible un aneurisma aórtico. En
ese caso, la CT puede realizar el diagnóstico; en caso contrario, el diagnóstico diferencial incluye
la apendicitis inicial, la obstrucción incipiente, isquemia mesentérica, enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis, y problemas metabólicos. El dolor localizado en el epigastrio puede ser
de origen cardíaco, inflamación o perforación esofágica, gastritis, úlcera péptica, cólico biliar o
colecistitis y pancreatitis. El dolor en hipocondrio derecho comprende estas mismas entidades
más la pielonefritis o nefrolitiasis, absceso hepático, absceso subfrénico, embolia pulmonar, o
neumonía, o bien ser de origen musculoesquelético. Otras consideraciones diagnósticas en el
dolor en hipocondrio izquierdo son infarto o rotura esplénicos, esplenomegalia, y úlceras
gástrica o péptica. El dolor en fosa ilíaca derecha puede ser debido a apendicitis, divertículo de
Meckel, enfermedad de Crohn, diverticulitis, adenitis mesentérica, hematoma de la vaina del
recto, absceso del psoas, absceso o torsión ováricos, embarazo extrauterino, salpingitis,
síndromes de fiebre familiar, urolitiasis, herpes zóster. El dolor en fosa ilíaca izquierda puede ser
debido a diverticulitis, neoplasia perforada y otras entidades mencionadas anteriormente.
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MANEJO CLÍNICO
Las características del dolor, los síntomas acompañantes y la exploración nos orientarán
sobre la gravedad del cuadro y hacia un diagnóstico de presunción, que confirmaremos
con las pruebas diagnósticas y nos podemos encontrar con los siguientes supuestos:
I. Dolor agudo con presencia de shock: simultáneamente estabilizar la situación del paciente y
proceder a su diagnóstico siendo las causas más frecuentes:
A. Sangrado retroperitoneal e intraperitoneal (aneurisma roto, embarazo ectópico roto,
traumatismo, etc)
B. Patología vascular y pulmonar: TEP masivo, IAM, isquemia mesentérica
C. Shock anafiláctico.
D. Pancreatitis aguda grave.
E. Sepsis de origen abdominal.
II. Dolor agudo con exploración típica estabilidad hemodinámica y confirmación
diagnóstica→ tratamiento específico ya sea médico o quirúrgico.
Siendo los diagnósticos más frecuentes:
PROCESOS QUE PRECISAN CIRUGÍA
A. IRRITACIÓN PERITONEAL
Infecciones
Apendicitis aguda.
Diverticulitis.
Colecistitis aguda
Absceso hepático/esplénico.
Piosalpinx
Perforación de víscera hueca
Estómago: ulcus gástrico, tumores.
Duodeno: úlcus duodenal.
Vesícula: colecistitis aguda perforada.
Hemoperitoneo
Rotura de aneurisma aórtico.
Rotura esplénica.
Embarazo ectópico roto.
Tumor hepático sangrante.
B. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Con estrangulación
Hernias
Bridas
Invaginación
Vólvulo
Alteraciones isquémicas
Embolia mesentérica
Trombosis mesentérica
Infarto epiplóico
Torsiones (quiste ovárico, fibroma uterino).
Infecciones. Neoplasias. Cuerpos extraños
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I. PROCESOS QUE PUEDEN REQUERIR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Diverticulitis.
Cuerpos extraños.
Peritonitis primaria.
Megacolon tóxico.
Salpingitis aguda.
Rotura de quiste ovárico.
II. CUADROS MÉDICOS
IAM inferior
Neumonía
Cetoacidosis diabética.
Insuficiencia suprarrenal aguda.
GEA.
Pielonefritis
Cólico renal
Cólico biliar
Gastritis-brote ulcerosos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis isquémica
Hepatitis
III. Dolor agudo con exploración patológica y pruebas complementarias no diagnósticas →
dejar en observación con dieta absoluta y/o interconsulta a cirugía.
IV. Dolor agudo con exploración anodina y pruebas complementarias normales →alta,
constituyen casi el 40% de los casos. Recomendando al paciente volver al servicio si la evolución
es desfavorable.
V. Dolor de varias semanas o meses, con exploración anodina → remitir a su médico de
Atención Primaria sin realizar pruebas complementarias desde urgencias.
Nunca olvidar que pueden ser necesarios los analgésicos para lograr el alivio del paciente, sin
llegar a una sedación profunda que pudiera enmascarar la evolución del proceso subyacente,
especialmente en el abordaje y exploraciones iníciales. Los analgésicos más utilizados son
ketorolaco y metamizol sódico. En los dolores cólicos son útiles los espasmolíticos, como la
hioscina, acompañados o no de analgésicos.
Ante un dolor abdominal conviene tener en cuenta lo siguiente:
HACER
Determinar si el paciente presenta colapso cardiovascular o el paciente
necesita cirugía inmediata
Asumir hasta comprobar otra cosa que el dolor de comienzo agudo y rápido
es el resultado de una catástrofe vascular.
Pedir test de embarazo en todas las mujeres en edad de quedar
embarazada.
Comenzar la exploración física mientras se historia al paciente.
Hacer que el paciente tome parte activa en el examen abdominal.
Mantener criterios estrictos para dar el alta.
NO HACER
Minimizar el dolor abdominal en el anciano
Asumir que la catástrofe vascular puede no estar ocurriendo porque el
dolor disminuye
Dudar en la antibioterapia IV si se sospecha perforación
Asumir que la medicación del dolor está absolutamente contraindicada
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ACTITUD Y TRATAMIENTO
Establecer diagnóstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento médico y aquellas
que constituyan una emergencia quirúrgica. El enfermo debe servalorado por el cirujano,
ante la menor duda de indicación terapéutica.
El tratamiento e indicación de ingreso dependen del diagnóstico y su repercusión:
1. Observación y tratamiento médico: cuando no se llega a un diagnóstico apesar de
la valoración clínica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios
de observación, deberá evitarse el uso de analgesia, para evitar "enmascar" el dolor. En caso
de dolor abdominal inespecífico, sin signos de irritación peritoneal en la exploración física, buen
estado general del paciente y de no encontrar hallazgos patológicos en las pruebas
complementarias, se realizará observación domiciliaria recomendando al paciente acudir a
Urgencias si la evolución es desfavorable.
2. Ingreso hospitalario con criterios de observación: se realizará evaluación completa
(exploración física más hemograma y bioquímica elemental y en ocasiones, otras pruebas
complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sospecha diagnóstica determinada, se
comenzará con tratamiento médico empírico y se mantendrán criterios de observación.
3. Criterios de tratamiento quirúrgico:
– Peritonitis localizada o difusa.
– Absceso no drenable percutáneamente.
– Distensión abdominal progresiva por obstrucción intestinal.
– Isquemia intestinal.
– Aneurisma aórtico complicado.
– Neumoperitoneo.
– Masa inflamatoria o sepsis.
– Obstrucción intestinal completa en la radiografía.
– Extravasación de contraste en radiografía (perforación).
Procesos que en función de su evolución pueden requerir tratamiento quirúrgico:
– Colecistitis aguda.
– Pancreatitis aguda.
– Diverticulitis aguda.
– Megacolon tóxico.
– Rotura de quiste ovárico.
– Salpingitis aguda.
Estas patologías indican la necesidad de ingreso con criterios de observación o en planta.
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Figura.2 Algoritmos de valoración y tratamiento en el dolor abdominal en urgencias.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Agustín Julián Jiménez y col. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS, Vol I, 3º Ed; (España, Complejo Hospitalario Toledo: Editorial BAYER HEALTHCARE; 2010)
Miguel A. Blázquez González y col. GUÍAS DE ACTUACIÓN DE URGENCIAS, Vol I, 1º Ed; (España, Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín: Editorial MedSed; 2008)
Agustín Varas, Antonio y col. PROTOCOLOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS MÁS
FRECUENTES EN EL ADULTO, Vol I, 1º Ed; (España, Servicio Andaluz de Salud: Editorial Empresa Pública de Emergencias Sanitarias; 2006)
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran. MANUAL DE
TERAPÉUTICA MÉDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA, Vol I, 5º Ed; (Mexico: Editorial Mc Graw Hill Latinoamerica; 2005)
Lawrence M. Tierney, Jr., Stephen J. McPhee, y Maxine A. Papadakis, DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y
TRATAMIENTO., 44.a Ed. (Estados Unidos.: Manual Moderno, 2006).
C.Rozman, COMPENDIO DE MEDICINA INTERNA, Vol. I, I vols., 3º ed. (Mexico: Elsevier., 2008).
Miguel Matarama, MEDICINA INTERNA, vol. XXII, 5º ed., 11 9 (Habana: Ciencias Medicas, 2005).
Dr. Carlos Varela, SEMIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA MEDICA., 3º ed. (Argentina: Atlante
Argentina S.R.L, s. f.).
Santiago Soto O., MANUAL DE SEMIOLOGIA, vol. I, 2º ed. (Santiago de Chile: Andres Bello,s.f.).
Dennis L. Kasper, MD, MANUAL DE MEDICINA HARRISON, Vol I, 16º Ed. (España; McGraw-Hill - Interamericana.S.A.U., 2005)
Dr. J.M. Conde Mercado, MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS, vol I, 2º ed., (Mexico,
Editorial Prado 2006, s.f)
//CAER NO SEA SIGNO DE DERROTA, SINO EL INSTANTE DE TOMAR IMPULSO PARA DAR
DOS PASOS ADELANTE Y CORRER//
I/E Nesskenss Pedro Chinchay Pineda
Finalizado: 19 de febrero de 2013
Hora: 1.57 am