Capacitación:

Taller de Investigación de Accidentes

Objetivos del Taller Recordar los fundamentos del ACR.

Revisar cómo se utilizan algunas herramientas de investigación de accidentes.

Realizar algunos ejercicios prácticos.

Algunos Conceptos

Acción CorrectivaAcción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

Acción Preventiva

Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada.

Corrección

Análisis de Causa Raíz

(ACR)

Esto es lo que generalmente vemos:

Pero… en muchos casos la realidad es otra, y debemos estar atentos a esto:

La investigación de incidentes/accidentes y análisis de causa raíz están conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas:

El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras.

ALGUNAS TÉCNICAS DE

INVESTIGACIÓN

Taichi Onno – Ing. Toyota

¿Qué es?

- Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en una fase de análisis de problemas para buscar posibles causas principales. La técnica requiere que el equipo pregunte ¿por qué? al menos 5 veces.

Metodologia de 5 ¿Por qué?

EjemploEjemploCarlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productos terminados buscando un producto. De pronto resbaló sobre una mancha de aceite, perdió bruscamente el equilibrio y cayó al suelo apoyándose en la mano derecha, lo que le produjo una fractura en la muñeca.

Antecedentes: La iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones. No se evidencia que Carlos tenga problemas fisiológicos y sicológicos y su estado de salud es normal. No se determinaron actos incorrectos.

Análisis de los ¿Por qué?

Clara permanencia de una condición insegura (mancha de aceite en el pasillo de tránsito).

Metodologia de 5 ¿Por qué?

¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite en el pasillo de tránsito?R: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº 21 tenía una filtración de aceite y al detenerse en el sector por 5 minutos, se produce una pequeña mancha, que permaneció porque ninguna persona se dio cuenta de su existencia en el pasillo.¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración de aceite?R: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado.

Metodologia de 5 ¿Por qué?

¿Por qué la empaquetadura se deterioró?

R: Porque no se reemplazó en el tiempo que correspondía.

¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que correspondía?

R: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo para las grúas horquilla, ni revisión diaria de chequeo. Se ejecuta sólo mantenimiento correctivo.

Metodologia de 5 ¿Por qué?

¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtraba aceite no se había sometido el equipo a reparación?

R: Porque el operador de la grúa había informado a su jefe y a mantenimiento pero aún no se había tomado resolución de someterla a mantenimiento y la máquina seguía trabajando.

Metodologia de 5 ¿Por qué?

¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguiera funcionando la máquina?

R: Porque consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un par de días, sin problema y sin afectar su programa de trabajo.

Metodologia de 5 ¿Por qué?

Diagrama de Causa y EfectoDiagrama de Causa y Efecto

Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en 1960.

¿Qué es? Diagrama de Causa y Efecto

- Es una técnica de análisis de causa y efectos para la solución de problemas, relaciona un efecto con las posibles causas que lo provocan.

- Simplifica el análisis y mejora la solución de cada problema; ayuda a visualizarlos mejor y los hace más entendibles, ya que agrupa el problema o situación a analizar y las causas y subcausas que contribuyen a este problema o situación.

El Diagrama Causa-Efecto es llamado usualmente “Diagrama Espina de Pescado” porque su forma es similar al esqueleto de un pez:

Está compuesto por un recuadro (cabeza), una línea principal (columna vertebral), y 4 o más líneas que apuntan a la línea principal formando un ángulo (espinas principales). Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas (espinas), y así sucesivamente (espinas menores), según sea necesario.

¿Qué es? Diagrama de Causa y Efecto

¿Qué es? Diagrama de Causa y Efecto

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PASOS PARA CONSTRUIR UN DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

1. IDENTIFICAR EL PROBLEMASe debe identificar y definir el suceso o

proceso de estudio. Éstos deben plantearse de manera específica y concreta para que el análisis de la multicausalidad se oriente adecuadamente y se eviten confusiones.

Metodologia de Diagrama de Causa y Efecto

1. IDENTIFICAR EL PROBLEMA

Una vez que el proceso de estudio se delimite correctamente, debe escribirse con una frase en el recuadro principal o cabeza del pescado, tal como se muestra en el siguiente ejemplo:

Consolidación de las Monarquías Nacionales

Consolidación de las Monarquías Nacionales

Metodologia de Diagrama de Causa y Efecto

2. IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORÍAS DENTRO DE LAS CUALES PUEDEN CLASIFICARSE LAS DIFERENTES CAUSAS DEL PROCESO.

Para identificar categorías en un diagrama Causa-Efecto, es necesario definir los factores generales que dan origen al suceso o proceso que se quiere analizar y que hacen que se presente de una manera determinada. Generalmente, la mejor estrategia para identificar la mayor cantidad de categorías posibles, es realizar una lluvia de ideas con los estudiantes. Cada categoría que se identifique debe ubicarse independientemente en una de las espinas principales del pescado.

Metodologia de Diagrama de Causa y Efecto

2. IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORÍAS

Siguiendo con el ejemplo, se puede decir que las causas de la Consolidación de las Monarquías Nacionales, pueden clasificarse dentro de las siguientes rubros: a) Expansión del comercio; b) Regimenes políticos centralizados; c) Conformación territorial; d) Mejor sistema de comunicaciones y e) Organización de ejércitos nacionales.

Metodologia de Diagrama de Causa y Efecto

Consolidación de las Monarquías Nacionales

Expansión del comercio

Regímenes políticos centralizados

Conformación territorial

Mejor sistema de comunicaciones

Organización de ejércitos nacionales

Metodologia de Diagrama de Causa y Efecto

3. IDENTIFICAR LAS CAUSAS Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta

las categorías encontradas, se identifican las causas del proceso. Éstas son por lo regular, aspectos específicos de cada una de las categorías que, al estar presentes de una u otra manera, generan el proceso.

Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas, del pescado. Si las causas son de diferentes ámbitos (político, económico, social, cultural) se pueden ubicar en nuevas espinas.

Metodologia de Diagrama de Causa y Efecto

3. IDENTIFICAR LAS CAUSAS

También puede ocurrir que al realizar la lluvia de ideas resulte una causa del proceso que no pueda clasificarse en ninguna de las categorías previamente identificadas. En este caso, es necesario generar una nueva categoría e identificar otras posibles causas del proceso relacionadas con ésta.

En el ejemplo, se identificaron diferentes causas del proceso y se clasificaron en las categorías correspondientes para comprender la multicausalidad de este proceso.

Metodologia de Diagrama de Causa y Efecto

Diagrama Causa-Efecto o Espina

Consolidación de las Monarquías Nacionales

Expansión del comercio

Regímenes políticos centralizados

Conformación territorial

Mejor sistema de comunicaciones

Organización de ejércitos nacionales

Nueva clase social: Burguesía

Promotor de las actividades comerciales

Administración centralizada

Sist. De funcionarios

Unidad Nacional

Alianza entre reyes

Delimitación de fronteras

Control de las actividades económicas

Bajo el poder directo de los reyes

4. ANALIZAR Y DISCUTIR EL DIAGRAMA

Cuando el Diagrama ya esté finalizado, los estudiantes pueden discutirlo, analizarlo y, si se requiere, realizarle modificaciones. La discusión debe estar dirigida a identificar las causas desde diferentes ámbitos: social, político, cultural, económico.

Los Diagramas Causa-Efecto pueden elaborarse tanto en el aula con lápiz y papel, como en la computadora, si es posible con un programa de computo especial. Aunque ambas opciones son efectivas, vale la pena resaltar que el uso de programas de computo facilita notablemente la elaboración de estos diagramas e incrementa la motivación de los estudiantes para realizarlos.

Metodologia de Diagrama de Causa y Efecto

¿Qué es? Diagrama de Causa y Efecto

DESVIACION ENTRE LO

PLANEADO Y LO REALIZADO

METODO MATERIALES MANO DE OBRA

MAQUINARIA MEDIO AMBIENTE MEDICION

CAUSAS EFECTO

LA SEGURIDAD ES: RESPONSABILIDAD DE UNO, PERO COMPROMISO DE TODOS

GRACIAS

•“no podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones en que los humanos trabajan”

James Reason(2001)