02 fisiologia neonatal, neonatologia, fisiologia neonatal

FISIOLOGIA NEONATAL

LEOBARDO DE JESÚS LÓPEZ CANDIA R1P

• “Existen dos días muy peligrosos en nuestras vidas, el primero y el último”

• Los primeros minutos de vida presentan retosbiológicos al recién nacido, que podrían influirradicalmente el resto de su existencia en casode no ser superados en forma adecuada.

– Condiciones maternas

– Placentarias

– Fetales

Fisiología de la adaptación neonatal.

Se refiere a los cambios que ocurren durante elperíodo neonatal inmediato y que tienen comoobjeto la subsistencia y la adaptación de la vidaintrauterina a la extrauterina.

La transición exitosa a la vida extrauterinarequiere el impulso neurológico adecuado para:

– El esfuerzo respiratorio

– La movilización del líquido pulmonar fetal

– El cambio en el patrón circulatorio

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL RN

1.- Respiratorios2.- Circulatorios

3.- Térmicos4.- Metabólicos

5.- Piel

1.- CAMBIOS RESPIRATORIOS

Periodo de Transición

• En el recién nacido se producen una serie de cambios fisiológicos, que inician desde la primera respiración y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida. Este periodo se conoce como “transición” e involucra cambios a nivel cardiorrespiratorio, metabólico, neurológico y hormonal.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE NEONATOLOGÍA 2003

• Este periodo se divide en tres etapas:

1. Reactividad inicial

2. Tranquilidad o sueño

3. Reactividad tardía:

• Corresponde a los primeros 30 a 60 minutos de vida, durante los cuales el recién nacido normal tiene una actividad motora intensa con movimientos de succión y deglución, temblores finos en extremidades y mandíbula.

• Cierre y apertura de los párpados, movimientos espasmódicos rápidos y breves de los globos oculares, reflejo espontáneo de Moro, llanto de inicio y detención súbita.

• Se puede observar cianosis leve y breve, enrojecimiento con el llanto, abundantes secreciones en vías aéreas superiores, quejido, tiros intercostales.

• Inicia después de los primeros 30 a 60 minutos y dura hasta las 2 horas de vida. El recién nacido puede permanecer dormido, pero responde a estímulos en forma brusca.

• La frecuencia respiratoria puede ser rápida y superficial, desaparecen el quejido, los tiros intercostales y los estertores, la frecuencia cardiaca se hace regular entre 120-140 y puede descender hasta 100 lpm por breves periodos.

• La presión arterial se normaliza, aparecen los ruidos intestinales y se observan las ondas peristálticas en el abdomen, puede haber temblores y sacudidas espontáneas.

3. Reactividad tardía

• Ocurre entre las 2 y 6 horas de vida, se reanuda la actividad motora, que puede ser exagerada. El niño inicia nuevamente con taquicardia, polipnea y puede haber respiraciones periódicas, así como secreciones abundantes en vías aéreas superiores, reflejo nauseoso, vómito y se elimina meconio.

3. Reactividad tardía

• Es muy sensible a los estímulos externos y hay inestabilidad vasomotora. Este periodo puede ser breve o persistir hasta por 15 horas.

• En algunas ocasiones, los cambios no ocurren de manera inmediata y es un proceso lento, que puede ser complicado, lo que se denomina transición alterada.

• Las manifestaciones clínicas son: dificultad respiratoria leve, taquipnea, taquicardia y acrocianosis. Los síntomas disminuyen en las primeras 12 horas administrando oxígeno a flujo libre al 40%. La radiografía de tórax es normal

Componentes del periodo de transición

• 1. Esfuerzo respiratorio Inicial.

• 2. Aumento unas 5 veces en el flujo linfático pulmonar.

• 3. Aclaramiento del líquido pulmonar desde la vía aérea a los canales linfáticos y vasculares pulmonares.

• 4. Establecimiento de una área de superficie pulmonar estable y adecuada para el intercambio gaseoso.

• 5. Reducción de los altos niveles de resistencia vascular pulmonar.

• 6. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar (esto conduce al cierre fisiológico del foramen oval).

• 7. Aumento de la tensión de oxígeno arterial y finalmente cierre del conducto arterioso.

2. Cambios circulatorios

A.- Circulación Fetal

B. Cambios hemodinámicos relacionados con el nacimiento.

• Al nacimiento, ocurren grandes cambios en lahemodinámica como consecuencia de latransición de la vida intrauterina a laextrauterina.

Pediatría del desarrollo. Compendio de Pediatría. Nelson 18 edición

Dichos cambios incluyen:

1.- Aireación pulmonar con aumento del flujosanguíneo pulmonar y disminución de la resistenciavascular.

2.- Aumento de la PO2 y del contenido sanguíneo deoxígeno

3.- Remoción de la placenta de baja impedancia y altacapacitancia del circuito cardiovascular.

• La aireación pulmonar disminuye la presiónsobre los capilares pulmonares, y permite aúnmás la expansión pulmonar y disminuye laresistencia vascular pulmonar.

• Los eventos relacionados con el nacimientoproducen cambios importantes en lahemodinamica neonatal.

– Ventilación

– Oxigenación

– Pinzamiento del cordón

• 1.- Disminución progresiva en el gasto ventricular derecho, un aumento progresivo en el gasto ventricular izquierdo.

• 2.- Una disminución en el flujo de la aurículaderecha hacia la izquierda a través delforamen ovale, un incremento del flujosanguíneo pulmonar y un cambio en el flujosanguíneo a través del ductus arterioso.

• 3.- Con la expansión pulmonar y el incrementoen el flujo sanguíneo pulmonar, el flujo ductalde la arteria pulmonar a la aorta disminuyepero todavía persiste un flujo neto de derechaa izquierda.

• 4.- Con la oxigenación subsiguiente el flujo setorna de izquierda a derecha. El aumento delflujo sanguíneo pulmonar es seguido por unincremento en el flujo venoso pulmonar conuna elevación en la presión de la aurículaizquierda, y cierre del foramen ovale.

C.- Circulación Postnatal

3. Cambios térmicos

A. Termorregulación fetal.

• Los tejidos fetales son metabólicamenteactivos y producen cantidades relativamentegrandes de calor, especialmente durante losprocesos de mitosis y diferenciación celular,crecimiento, transporte de iones y nutrientesa través de membranas celulares, y trabajomecánico (circulación y actividad muscular).

Examen clínico del recién nacido. Valdés Armnteros, Instituto de ciencias superiores de la salud . Madrid 2003

• Se calcula que la tasa de producción de calores de 33 a 47 calorías/kg/minuto, alrededordel doble de la cantidad producida por eladulto.

• El calor producido dentro del feto se acumulahasta que se establece un gradiente detemperatura de 0,5 a 1 grado centígrado y elcalor se transfiere hacia la madre a través dela circulación placentaria.

• Cuando la temperatura materna sobrepasa lacapacidad fetal para eliminar calor, sepresenta una elevación de la temperaturafetal por encima de la de la madre (efecto devan´t Hoff), que pone en peligro la vida delfeto.

B. Adaptación térmica.

• Los mecanismos de producción de calor porparte de la grasa parda en caso de estrés porfrío no existen en la vida fetal. Se ha sugeridoque algún requerimiento esencial no estápresente in útero, o que existe un inhibidorque suprime la lipólisis en la grasa parda.

• Al nacimiento, el bebé pierde calorrápidamente a una tasa de 0,2 a 1 gradocentígrado por minuto, que depende delgrado de madurez y de las condicionesambientales.

• Aún si el consumo de oxígeno de un niñohomeotermo se incrementa hasta el máximoposible, el calor que se produce es todavía dosa tres veces menor que la tasa de pérdida.

• Las consecuencias de este balance negativodependen de varios factores. El enfriamientopuede resultar en acidosis metabólica,hipoxemia, hipoglicemia, y en casos graves, enhipertensión pulmonar transitoria.

Figura 1. Respuestas al estrés térmico al nacimiento

• El mecanismo más eficaz de respuesta a laexposición al frío durante el nacimiento es latermogénesis mediada por los adipocitos de lagrasa parda, la cual se activa una vez se pinzael cordón umbilical.

• Los principales depósitos de grasa parda seencuentran a nivel axilar, mediastinal,interescapular y perirrenal. Los adipocitos degrasa parda hidrolizan y reesterificartriglicéridos y así oxidar ácidos grasos libres.

• La principal diferencia entre la grasa parda y lagrasa blanca es que la primera puede expresarla proteína termogenina, mientras que lasegunda no lo hace en forma rutinaria.

• Cuando la termogenina, es introducida a lamembrana interna de la mitocondria, leconfiere una serie de propiedades únicas, quehace más eficiente la producción de calor.

C. Perdida de calor

• El calor se transmite a través de cuatro mecanismos: conducción, radiación, convección y evaporación.

– Conducción: transmisión de energía térmica entre dos cuerpos que están en contacto directo.

– Radiación: transmisión de calor entre dos cuerpos que están a distancia a través de ondas electromagnéticas.

C. Perdida de calor

• Convección: solo aplicable a los fluidos líquidos ogaseosos, es “conducción en movimiento”,intercambio calórico entre moléculas enmovimiento. (por ejemplo, corrientes de airesobre la piel del neonato).

C. Perdida de calor

• Evaporación: se pierde calor por gasto energéticoal evaporar agua (1 g de H2O evaporado requiere0,58 calorías), las pérdidas por este mecanismodependen de la temperatura ambiente (humedadambiente)

C. Perdida de calor

• Es así que los neonatos desnudos sobre lacamilla (como suelen estar en el quirófano),pierden calor por radiación y convección.

• Si se encuentran bajo calor radiante, lo hacenpor evaporación. Las pérdidas por conducciónson menores.

C. Perdida de calor

• Las pérdidas de calor a través del aparatorespiratorio se producen fundamentalmentepor convección y evaporación, por lo cual esfundamental calentar y humidificar los gasesinspirados.

4. Cambios metabólicos.

A. Metabolismo de la glucosa en el feto.

• La glucosa es el combustible principal para elfeto, y representa el 80% del consumoenergético.

• El 20% restante es aportado por lactato,aminoácidos y ácidos grasos libres

• En gestaciones normales, la concentración deglucosa plasmática del feto esaproximadamente el 70 a 80% de la materna.

• El contenido hepático de glucógeno es bajo alinicio de la gestación, un incremento lento ycontinuo ocurre entre la 15 y 20 semanas, y alfinal de la gestación se observa unaacumulación rápida.

• La capacidad gluconeogénica no es expresadain útero bajo circunstancias normales. Se hademostrado que el feto no produce glucosa ysu única fuente es la materna.

• Por lo tanto, fluctuaciones en el nivel deglicemia materna son reflejados en formaparalela en el feto. Sin embargo, si lahipoglicemia materna es prolongada, el fetocomienza la producción de glucosa.

B. Metabolismo de la glucosa después del nacimiento.

• Al nacimiento, como consecuencia delpinzamiento del cordón umbilical, cesa enforma súbita el aporte de glucosa y otrosnutrientes, y el recién nacido tiene quemovilizar sus depósitos con el fin de llenar losrequerimientos energéticos.

• Ocurre un aumento en los niveles deadrenalina, noradrenalina y glucagón, y unacaída en los niveles de insulina.

• Estas hormonas movilizan el glucógenohepático y estimulan la gluconeogénesis,manteniendo la concentración de glucosaplasmática.

• Posteriormente, en los recién nacidos atérmino saludables, las concentraciones seelevan y se mantienen entre 40 a 80 mg/dL.Los valores de glucosa plasmática enprematuros y niños pequeños para la edadgestacional son algo más bajos.

• En promedio, el neonato produce glucosa auna tasa de 4 a 6 mg/kg/minuto. A medidaque el niño crece, la tasa de produccióndisminuye y en la adolescencia alcanza losvalores del adulto.

5.- La piel del neonato

• La piel del recién nacido tiene particularidades que la diferencian de otras edades como son:

– a) Color.

– b) Textura.

– c) Vérnix caseosa.

– d) Descamación.

The pediatric Diagnostic Examination. Donald Greydanus. 2008

A. Color

• La coloración de la piel es un importante indicador de la función cardiorrespiratoria, y también de las membranas mucosas. Los neonatos normalmente tienen un color rosado debido a su exceso de glóbulos rojos.

A. Color

• Esta coloración varía considerablemente dependiendo de:

– 1. El estado de la circulación.

– 2. El estado de oxigenación.

– 3. El equilibrio ácido básico y metabólico.

– 4. La concentración de la hemoglobina.

– 5. La edad gestacional.

A. Color

• La coloración de la piel varía según el grado de madurez.

– Rojo oscuro: Muy bajo peso al nacer

– Rosada uniforme: Pretérmino mayor de 34 SDG

– Rosada pálida: Término

– Pálido sólo rosado en orejas, plantas y palmas: Posmaduro

B. Cianosis

• En los primeros 2 días de vida es frecuente encontrar coloración violácea de las extremidades, ya que la hemoglobina reducida es elevada y la circulación periférica es lábil y perezosa, en especial tras la exposición al frío, alteraciones vasomotoras y compresiones mecánicas.

B. Cianosis

• La cianosis puede obedecer muchas veces a enfermedades respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, metabólicas e infecciosas, pero los antecedentes, el cuadro clínico, su intensidad y duración la diferencian de la cianosis distal por trastornos de la circulación periférica.

C. Palidez

• La causa más frecuente de palidez de la piel es la anemia; sin embargo, todos los pacientes pálidos no necesariamente tienen anemia.

C. Palidez

• La piel está pálida cuando existe disminución del volumen circulatorio periférico por estrechamiento de la luz de arteriolas y capilares, por vasoconstricción periférica o disminución del volumen minuto como ocurre en el shock, síndrome de enfriamiento, en la asfixia y el dolor.

C. Palidez

• En el posmaduro por el grosor de su piel; además, la piel puede verse pálida cuando existen edemas acentuados.

D. Rubicundez

• “Piel arlequinada” Especialmente en los recién nacidos de bajo peso al nacer, tanto en niños sanos como en niños enfermos; carece de significación patológica.

D. Rubicundez

• El neonato también puede estar rubicundo por presentar policitemia. Se define cuando las cifras de hemoglobina venosa son superiores a 22 g/dL o el hematócrito venoso es mayor de 65 Vol %.

E. Textura

• La textura de la piel está condicionada por su proporción de agua, que puede evaluarse clínicamente por la velocidad de retracción cutánea, la que es especialmente notable en el recién nacido como consecuencia de la riqueza hídrica de su piel.

E. Textura

• La textura puede variar según la edad gestacional, y se observa en los grados extremos de la prematuridad una sensación gelatinosa al tacto.

E. Textura

• La disminución de la turgencia en el neonato maduro es indicativo de deshidratación o de anomalía congénita, como el cutis laxo y el síndrome de Ehler-Danlos.

F. Vermix Caseoso

• Una sustancia blanca, espesa y grasosa producida por las glándulas exocrinas. Su cantidad es muy variable, puede ser tan escasa que apenas sea perceptible o puede formar un depósito espeso.

F. Vermix Caseoso

• Se acumula con especial intensidad en la nuca, el dorso, la región lumbar y los pliegues cutáneos. Esta sustancia cubre la piel del feto de más de 35 semanas de edad gestacional; a las 40 semanas la cantidad disminuye.

F. Vermix Caseoso

• La vérnix caseosa pronto se seca y descama, y desaparece espontáneamente en un plazo de 3 a 4 días, aunque casi siempre es eliminada previamente durante el aseo.

F. Vermix Caseoso

• 1. Propiedades bactericidas contra las infecciones cutáneas.

• 2. Efecto protector de la piel contra la acción macerante del líquido amniótico.

• 3. Nutriente de la piel.

• 4. Evita la descamación precoz.

• 5. Hace función deslizable del feto durante el acto del parto.

G. Descamación

• La descamación superficial de la piel es frecuente en los neonatos maduros a partir de las 24 o 36 h después del nacimiento y puede no completarse hasta la tercera semana de vida.

G. Descamación

• Cuando la descamación se observa desde el mismo momento del nacimiento puede ser un hecho anormal e indica anoxia intrauterina crónica, posmadurez.

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