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Oncología Guías Diagnós8cas 2013
Incidencia % Lugar M† % Lugar Globocan Mundial
♂ 169,155 2.6 11 72,019 1.7 14 PD/PnD
♀ 104,363 1.7 15 44,349 1.3 16 IF 0.42
Total 273,518 2.2 14 116,368 1.5 16 P 744,190 (2.6%)
Incidencia % Lugar M† % Lugar Globocan México
♂ 2,117 3.4 9 1,156 3 10 PD/PnD
♀ 1,478 2.2 14 736 1.9 14 IF 0.52
Total 3,595 2.8 12 1,892 2.4 13 P 9,365 (3.2%)
Epidemiología u Mundial El Carcinoma Renal (CR) ocupa el 14vo lugar en incidencia y el 16vo en mortalidad a nivel mundial.1 Según el SEER2 (E.U.) la tasa de incidencia es de 15.1/100,000, con una edad media de aparición de 64 años. El 62% de los pacientes Sene enfermedad localizada y 17% metastásica al diagnósSco, con una tasa de sobrevida global a 5 años de 70%.
u México El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 3,595 casos (2.8%) y una mortalidad 1,892 casos (2.4%) Cuadro 1. El INEGI4 reportó 74,685 muertes por cáncer en 2010 (13% muertes en México) de las cuales 2,193 (2.5%) son por CR, ubicandose en el 12vo lugar en nuestro país, con un índice de fatalidad (IF) de 0.52, es decir, el 50% de los pacientes muere a causa de este padecimiento al año. el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHPNM 2002) advierte que hasta 30% de los pacientes reciben diagnósSco con enfermedad metastásica, y que, después de la nefrectomía, entre 20 y 30% de los pacientes desarrolla metástasis.3 Factores de Riesgo Factores demográficos/ambientales • Edad avanzada. • Género masculino. • Tabaquismo. 20–30% relacionado directamente. RR 1.6 • Exposición ocupacional (tricloroeSleno). RR 2 Factores Biológicos • Enfermedad quísSca 2ria. a diálisis por IRC. RR 100 • Obesidad. RR 1.9 • Hipertensión arterial sistémica. RR 2.1 Factores Hereditarios • Von Hippel–Lindau. • CR Papilar Hereditario. • Birt–Hogg–Dubé • CR Leiomiomatoso Hereditario. • CR Succinil Deshidrogenasa Familiar. • Complejo Esclerosis Tuberosa.
Patogénesis El CR no es una sola enSdad sino un conjunto de tumores que comparten su origen histológico. Aproximadamente 85% de los cánceres de células renales son adenocarcinomas, en su mayoría de origen tubular proximal. La mayoría de los restantes son carcinomas de células de transición de la pelvis renal. Los adenocarcinomas pueden dividirse en carcinomas de células claras (75%), papilar Spo 1 y 2 (15%), cromófobo (5%) y oncocitoma (5%). Las caracterísScas nucleares son altamente variables, el sistema de Furhman se basa primariamente en el tamaño nuclear y la forma y la presencia/ausencia de nucleolos. Es un factor pronósSco independiente para el CR, parScularmente para la variedad células claras. La idenSficación de los transtornos hereditarios (que representan solamente el 4% del total del CR) ha dejado aprender la patogénesis de este tumor. El gen VHL, en el cromosoma 3p25–26, y sus alrededor de 1,000 mutaciones es el gen más conocido en el desarrollo del CR. Es un gen supresor tumoral en el cual necesita estar inacSvadas (mutadas) las dos copias del mismo para iniciar la tumorigénesis. La proteína derivada de este gen es el substrato de reconocimiento para el Factor de Hipoxia inducible (HIF). La mutación del gen MET (7q31) caracterísSca del CR papilar Hereditario se ha encontrado hasta en 13% de los CR esporádicos. En el síndrome BHD se idenSficó el gen BHD1 (17p12q11) productor de la folliculina. Historia Natural El CR es un tumor quimioresistente, el cual expresa proteínas mulSresistente a citotóxicos (MDRs) y es inmunogénico. La invasión local no es infrecuente, con perforación de la cápsula renal en 20%. Una caracterísSca parScular del CR es la predilección por el involucro del sistema venoso, el cual es afectado en alrededor del 10%. La mayoría son unilaterales y focales, los tumorales bilaterales se encuentran 2–4% en la forma esporádica, siendo más frecuente en la hereditaria. La mulScentricidad se presenta del 10–20% en asociación con la variedad papilar. Del 10–30% presenta enfermedad metastásica: pulmón 75%, tejidos blandos 36%, hueso 20%, hígado 18%, piel 8% y SNC 8%. Cuadro Clínico *La triada clásica (dolor, hematuria y masa) solamente se presenta en el 105 y es signo de enfermedad avanzada.
HGM
Cáncer Renal
Síntomas Signos
Incidental (asintomáSco) 30% Pérdida ponderal 34% Dolor lumbar 40%
Hematuria 40% Masa palpable 25% Hipertensión 37% Anemia 36% Pirexia 17% Hipercalcemia 5%
CR. Cuadro Clínico
Síndromes Paraneoplásicos. 10-‐40% 20%. Hipercalcemia. HiperparaSroidismo ectópico ó metastásica. 1 – 8%. Policitemia (eritropoyeSna). 20 – 40%. Hipertensión arterial (> renina o compresión de A. renal). Síndrome de Cushing (secreción ectópica de ACTH). Galactorrea (liberación ectópica de prolacSna). GinecomasSa (secreción ectópica de gonadotropina). 3–15%. Síndrome de Stauffer. Afección hepáSca con ictericia, hepatoesplenomegalia, FA elevada, hipoprotrombinemia. Diagnós<co La presentación clínica suele ser asintomáSca hasta la presencia de enfermedad avanzada. Usualmente se realiza el diagnósSco de manera incidental en estudio de imagen por lo que se deberán evaluar las caracterísScas del tumor de acuerdo a la clasificación de Bosniak para las lesiones quísScas complejas y complementar el estudio prequirúrgico con el status funcional del paciente (karnosmi), estudios de ruSna (incluyendo calcio y LDH), EGO y TT. El gamagrama óseo, RMI cráneo ó citología/ureteroscopía se realizarán en base a los hallazgos. 5 El abordaje generalmente es quirúrgico con intención curaSva, desde la EC I a la III, en la EC IV se determinará el beneficio quirúrgico en base a los Criterios de Motzer (MSKCC).8 Etapificación (TNM 2010) Tumor Primario T1a. Tumor <4 cm. T1b. Tumor 4 – 7 cm. T2a. Tumor 7–10 cm. T2b. Tumor > 10 cm. T3a. Tumor que invade la grasa perirenal ó la vena renal. T3b. Tumor que se exSende a la vena cava inferior en su porción infradiafragmáSca. T3c. Tumor que invade la vena cava ó se exSende a su porción supradiafragmáSca. T4. Tumor que invade la fascia de Gerota. Ganglios Regionales N0. Sin metástasis ganglionares. N1. N+. Metástasis a distancia M0. Sin metástasis a distancia. M1. Metástasis a distancia.
Tratamiento u Tratamiento Quirúrgico En el manejo del CR localizado el tratamiento estándar de estas lesiones es la nefrectomía radical. Hasta el 20% de las lesiones catalogadas como T1 serán benignas (oncocitomas) y 60% son asintomáScas, por lo que otros procedimientos ya aceptados para estos casos son la nefrectomía parcial, ablación térmica y la vigilancia acSva.7 Para la EC II y III, Robson et al. en 1969 describieron lo que hoy conocemos como la nefrectomía radical clásica, que incluye la resección en bloque del riñon junto con la grasa perirenal y la fascia de Gerota, la glándula suprrarenal ipsilateral y linfadenectomía sistemáSca desde la crura diafragmáSca hasta la bifurcación aórSca. La modificación a la técnica es en base a la muy baja incidencia de involucro tanto ganglionar como de la glándula adrenal, por lo que, solamente se realizará adrenalectomía en los casos de tumores en relación a ésta en el polo superior. Por otra parte, el realizar la linfadenectomía sistemáSca es controversial debido a su bajo impacto en la SLE y SG. El CR es asociado 4–10% con trombo en la VCI, y, en ausencia de enfermedad metastásica, el tratamiento deberá ser agresivo para su excisión, ya que se reportan del 40–70% de SG después de la NR + trombectomía. La clasificación de Wang para la extensión del trombo venoso y el Spo de trombectomía es la más ampliamente uSlizada. Es de tomar en consideración que, aún en manos expertas, la mortalidad intraoperatoria alcanza el 10% en este procedimiento. En la EC IV, la nefrectomía puede ser citorreducSva (en el caso de pacientes sin criterios del MSKCC con tumor primario potencialmente resecable asi como las metástasis, seguidos de terapia con suniSnib) ó paliaSva (en caso de sangrado ó dolor).9 u Quimioterapia Después del tratamiento quirúrgico los pacientes con tumores localizados presentarán recurrencia entre el 20–30%. Las metástasis pulmonares son las más frecuentes presentándose entre el 50–70%. El Sempo medio de recurrencia es 1–2 años. Sin embargo, no existe tratamiento adyuvante ya que ningún esquema sistémico ha reducido estos porcentajes de recurrencia.5 A la fecha, existe 6 medicamentos en el tratamiento del CR avanzado: sorafenib, pazopanib, temsirolimus, everolimus y bevacizumab en combinación interferón.10
HGM
Distribución de la frecuencia y supervivencia a cinco años de acuerdo a la EC (SEER)
EC Distribución (%) Supervivencia 5ª (%)
Localizado 62 91
Regional 17 63
Metastásico 17 11
Desconoce 4 34
Carcinoma Renal
Estadio TNM
I T1N0M0
II T2N0M0
III T1–2N1M0, T3 N0–1 M0
IV M1
Estadios AJCC CR
Nefrectomía paliaSva, Nefrectomía citoreducSva Tumor irresecable ó pronósSco bajo
Nefrectomía parcial* Nefrectomía radical Ablación térmica Vigilancia
Cáncer Cervicouterino Seguimiento
Aunque el rol del seguimiento en pacientes postoperados es muy limitado, las recomendaciones son en base a la pronta idenSficación de las recurrencias. Pronós<co Existen diversos factores que predicen el comportamiento de este Spo de cáncer. Se dividen en anatómicos (tamaño tumoral, involucro venoso, involucro adrenal, N+, M1); clínicos (Karnofsky, síntomas sistémicos, hipercalcemia, anemia, LDH); histológicos (Furhman, subSpo histológico, presencia de caracterísScas sarcomatoides) y moleculares (HIF, PTEN, p53, ki67). Los factores pronósScos en la EC IV son conocidos como criterios de Motzer (MSKCC): LDH >1.5, Hb < normal, Ca corregido >10mg/dl, intervalo <1 año entre el Dx. y el inicio de terapia sistémica, karnofsky 70%, +2 siSos de metástasis. Los pacientes con mal pronósSco son aquellos con 3 o más criterios. El grupo de pacientes sin criterios Sene una sobrevida de 20 meses, de 1–2 criterios 10 meses y 3–5 criterios solamente 4 meses.10
BibliograHa 1. Globocan 2008. Organización Mundial de la Salud. 2. Survilliance Epidemiology & End Results (SEER). NaSonal Cancer InsStute. 3. Registro Histopatológico de Neoplasias. México, 2003. 4. Aldaco F. Mortalidad por cáncer en México 2000–2010: el recuento de los daños. Gaceta Mex Onc 2012; 11(6):371–379. 5. HepaSc Cancer. Version 2.2012. NaSonal Comprehensive Cancer Network Guidelines. 6. DeVita. Cancer: Principles & PracSce of Oncology. 9th EdiSon. LWW 2010. 7. Wein AJ. Campbell Walsh Urology. 10th ediSon. Elsevier 2012. 8. Motzer RJ. Survival and prognosSc straSficaSon of 670 paSents with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999;17:2530–40. 9. Motzer RJ. SuniSnib vs IFN tx. metastasic RCC. Journal of Urology 2007;178: 1883-‐1887. 10. Hudes G. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-‐cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356(22):2271-‐2281. 11. Motzer RJ. nterferon-‐alfa as a comparaSve treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002;20:289-‐296.
HGM
Dx CR Exámenes de ruSna, PFH, calcio, LDH, CT/MRI, TT, GG.
IA
Recurrencia
Metastásico
IB
Nefrectomía parcial Nefrectomía Radical
Edición: Dr. Manuel Acuña Tovar Supervisor: Dr. Edgar Román Bassaure
II y III
Nefrectomía Radical
Terapia blanco