CLAVES EN CLAVES EN OFTALMOLOGÍAOFTALMOLOGÍA

Clinio Díaz Delgado

CLÍNICA OCULAR VETERINARIAwww.clinicaocularveterinaria.com

Febrero 2006

• ¿Qué debemos tener en la consulta y cómo usarlo?

• ¿Por qué no se termina de curar esta úlcera?

• Lo que estoy viendo ¿es sólo una conjuntivitis?

• ¿Es siempre un delito extirpar la glándula nictitante?

• ¿Cuándo estaría indicado remitir un caso?

A iAnamnesis¡Muy importante!

• Antecedentes oculares y sistémicosy(rinitis felina, golpes, ceguera aguda/progresiva, SNC, PU/PD, IRC, cardiopatía, tumores, piómetra, atopia…)p p p )

• Medicaciones y respuestaMedicaciones y respuesta(atropina, cc, sulfas en enteritis, enrofloxacina en gatos)

• Ambiente y manejo(cambios de residencia de hábitos tóxicos )(cambios de residencia, de hábitos, tóxicos…)

Examen físicoExamen físico

• EXAMEN GENERAL.¡No tirarnos sobre los ojos!¡No tirarnos sobre los ojos!

Mucosas, piel, ¡ganglios!…(linfoma, enf.periodontal)p )

• EXAMEN OCULAR A DISTANCIA

A veces más información…- Buftalmia/exoftalmia- Parálisis facial- Anisocoria

• EXAMEN OCULAR CERCANO

Claves:- Siempre los DOS OJOS- Hacer BIEN LAS PRUEBAS- Seguir un ORDEN

¡Seguir un ORDEN!

* 1º Averiguar si el animal VE

- Respuesta a la amenaza (no reflejo)¿reflejo palpebral?gatos, cachorros

- Reflejos pupilares y tamaño pupilarj p p y p p¡ojo con el estrés!· Enf. de retina y n. óptico: - cierta midriasis

- RP disminuidosRP disminuidos· Enf. de corteza : - pupila normal

- RP normales

- Reflejo de deslumbramiento (dazzle)

P b d l dó b tá l t lá ( t )- Pruebas de algodón, obstáculos, puntero láser (gatos)

* 2º Test de Schirmer

NO LIMPIAR NI TOCAR MUCHO LOS OJOS• NO LIMPIAR NI TOCAR MUCHO LOS OJOS

¡SIEMPRE EN TODO OJO ROJO CON LEGAÑAS!¡SIEMPRE EN TODO OJO ROJO CON LEGAÑAS!

– Perros: 13-23 mm/min KCS < 10 mm/min– Gatos: 10-20 mm/min KCS < 5-7 mm/min ¿?

· ¿Cómo hacer?¿· Antes de cualquier gota o manipulación ( atropina,

anestésico, suero, cerrar párpados…) NO SEDACIÓN!· NO SEDACIÓN!

¿Cuándo no hacer el Test de Schirmer?¿Cuándo no hacer el Test de Schirmer?

* 3º Resto de exploración3 Resto de exploración

ORDEN: “De delante hacia atrás…”

- Anestésico doble: desbridar, entropion, explorar MN, di PIO t CE dimedir PIO, extraer CE, medicar…

¡SIEMPRE QUE HAY ÚLCERA CON ENTROPION!¡¡SIEMPRE EXPLORAR LA M.N!

¡NUNCA TTO!¡NUNCA TTO!

“enrojecimiento de conjuntiva”, menos lágrima. j j g

- Tropicamida (midriasis diagnóstica) NO ATROPINA.

* ¡Lo último, Fluoresceína!(y otras tinciones vitales)

¡OJO Contaminación!

- Úlceras- Vías lacrimales (falsos -)- Tiempo de ruptura de PLP

Test de Seidel- Test de Seidel

¡Lavar muy bien ! (falsos +)¡Lavar muy bien…! (falsos +)

ResumiendoResumiendo¿Qué es lo mínimo que debo tener en consulta?

• Test de SchirmerFl í ( li i /ti )• Fluoresceína (colirio/tiras)

• Anestésico colirio• Tropicamida• Suero (R-L mejor, Fisiológico)• Pinzas Adson finas, Pinzas de conjuntiva c/d• Hisopos estériles• Oftalmoscopio directo

Algo de FarmacologíaAlgo de Farmacología• NUNCA usar CC sin comprobar fluoresceína –

– Tópicos: hidrocortisona ?,dexametasona, prednisona acetato.– Subconjuntivales: betametasona, triancinolona, succ.metilprednisolonaj , , p

(utilidad vs peligrosidad)

• AINES en colirios (Voltarén® colirio Ocuflur® Acular®)• AINES en colirios (Voltarén colirio, Ocuflur , Acular )

• ¡No sólo de TOBREX® vive el veterinario!- Cloranfenicol, Ab triple (Oftalmowell®, Oftalmotrim®), Ac. Fusídico (Fucithalmic®), Tetraciclina, Gentamicina 0.6% (no 0.3%) …

• NUNCA usar colirios/pomadas con ANESTÉSICO

CLORHEXIDINA OJO!• CLORHEXIDINA ¡OJO!

• POMADAS vs COLIRIOS

• TÓPICA vs SISTÉMICA

• ANTIVÍRICOS sólo casos recurrentes– Trifluridina, idoxuridina, ¡aciclovir no!

• ATROPINA AL 1% (¿0.5%?) ¡ojo en KCS y gatos!¡ojo e CS y gatos

• TIMOLOL 0.5% (no 0.25%). Cusimolol® , Timoftol®C t®Cosopt®

• Optinmune®Optinmune– Nevera y boca abajo– NUNCA suspender bruscamente

ESPERAR 2 MESES para evaluar fracaso– ESPERAR 2 MESES para evaluar fracaso

¿Por qué no se termina de curar¿Por qué no se termina de curar esta úlcera?

Mantener la integridad de la córneaMantener la integridad de la córnea (refracción/protección)

• Úlcera no complicada = cierra en 3-5 díasSi i 7 10 dí úl f t i• Si no cierra en 7-10 días = úlcera refractaria

QUE UNA ÚLCERA CURE O NO, RARA VEZ VA A ESTAR RELACIONADO CON LA CALIDAD DEL ANTIBIÓTICO

Buscar:Buscar:

• Problemas de lágrima• Párpados (entropion, quistes, tumores)• Pestañas (distiquias, cilio ectópico)• Triquiasis (pliegues nasales, ptosis)• Lagoftalmia• ¡Cuerpo extraño!¡ p• Úlcera indolente: Distrofia epitelial, Herpesvirus

(Boxer - Hipotiroidismo?)(Boxer - Hipotiroidismo?)

Tto de úlcera convencional:Tto de úlcera convencional:

C ll i b li !- ¡Collar isabelino!- Antibiótico (no abusar)- Atropina 1% (no abusar) – Analgesia sistémica?- Lágrima artificialg- Anticolagenasas (suero/plasma, EDTA, N-acetilcisteína)

Tto de úlcera indolente:Tto de úlcera indolente:- Desbridar semanalmente (2-3 veces)

C t i ió í i ( d id 0 5%)- Cauterización química (yodo povidona 0.5%) - Lentes contacto/colgajo MN- Suero autólogoSuero autólogo- Tetraciclina tópica/sistémica

Si no mejora, tto Qx:- Queratotomía puntiforme (20 g)

Q t t í jill (25 ) D l !- Queratotomía en rejilla (25 g). Dolor!- Queratectomía superficial

¡NUNCA QUERATOTOMÍA EN GATOS! – ¿Secuestro corneal?Desbridar, lente de contacto, colgajo MN (escarificado?)suero autólogo, tetraciclina, antivirales…

¿Qué significa que una úlcera está “curada”?¿Qué significa que una úlcera está curada ?

Fl í ti i ifi ió• Fluoresceína negativo no significa curación(sólo epitelización)

• Curación = recuperación de la integridad corneana

- Una úlcera profunda sólo se cura con un injerto: conjuntiva, córnea, submucosa, mb.amniótica...jInjerto aporta: fibroblastos, GB, Ac,anticolagenasas, Ab

UN COLGAJO DE MN ¡NO INDICADO PARA TRATAR UNA ÚLCERA PROFUNDA!TRATAR UNA ÚLCERA PROFUNDA!

UNA ÚLCERA QUE SE VE A SIMPLE VISTA, YA NO ES SUPERFICIAL.

REVISAR UNA ÚLCERA CADA 2-3 DÍAS

¿Para qué sirve un colgajo de MN?¿Para qué sirve un colgajo de MN?

Ventajas:• Protege de factores externos estresantesg

(aire, polvo, distiquias, pelos, sequedad…)• Alivia algo de dolor (¿?)g (¿ )

Desventajas:Desventajas:• ¡NUNCA da soporte vascular a la úlcera!• Penetra peor la medicación (tópica/sistémica)• Penetra peor la medicación (tópica/sistémica)• NO SE VE la evolución

Usos posibles:p• Prolapso ocular (próptosis)• Proteger de desecación (KCS con úlcera simple,

parálisis facial, queratitis neurotrófica)• Proteger del roce de pelos o pestañas( valorar

la importancia distiquias, entropion, pelos de li l )pliegues nasales…)

• Diferenciar entropion espástico• Proteger un injerto conjuntival• Úlceras indolentes

DIAGNÓSTICO MUY CUIDADOSO Y PRECISOANTES DE HACER COLGAJO DE M.N.

Antes de un colgajo de MN

Después de un colgajo de MN

Lo que estoy viendo… ¿es sólo una CONJUNTIVITIS?P i i• Primarias: infecciosas, alérgicas

• Secundarias: - Problema de lágrimas- Párpados- Pestañas- Cuerpo extrañop- Úlcera o Queratitis- Uveítis- Glaucoma

“Enrojecimiento o Inyección de vasos”

LA MAYORÍA DE LAS CONJUNTIVITIS EN PERROSLA MAYORÍA DE LAS CONJUNTIVITIS EN PERROS SON SECUNDARIAS

¡ojo con Uveítis y Glaucoma!

LA MAYORÍA DE LAS CONJUNTIVITIS EN GATOSLA MAYORÍA DE LAS CONJUNTIVITIS EN GATOS SON PRIMARIAS – INFECCIOSAS

- FHV 1Clamydias- Clamydias

- Mycoplasmas- Calicivirus- Bartonella

• Tto convencional: Ab + CC

• Tto en gatos: “LA PSICOSIS DEL HERPESVIRUS”

- ¡NUNCA CORTICOS! (AINE li i )- (AINE colirio)

- Ab: Cloranfenicol/Tetraciclina x3-x4

Si no mejora en 5-7 días ó si úlceras:

- Antivirales: Trifluridina (x6)Idoxuridina

Si no responde…

LOS GATITOS CON FHV 1, ¡LIMPIAR MUY BIEN LEGAÑAS!

OJO ROJO OJO AZULOJO ROJO vs OJO AZUL

• Ojo Rojo: Muchas veces enfermedad benigna, (pero otras, enfermedad peligrosa para el ojo y/o para el animal).

• Ojo Azul: Casi siempre algo serio.

OJO ROJOOJO ROJO

• Lo 1º Test de Schirmer• Lo 1 Test de Schirmer• Localizar el enrojecimiento (local/difuso, intra/extraocular)• Lo último la Fluoresceína

EN TODO OJO ROJO CON SCHIRMER OK y FLUORESCEÍNA -ES IMPORTANTE MEDIR LA PIOS O O

UN OJO ROJO CON DOLOR, DIFÍCILMENTE SERÁUNA SIMPLE CONJUNTIVITISUNA SIMPLE CONJUNTIVITIS

OJO AZULOJO AZUL• CASI SIEMPRE ES ALGO SERIO. • Causas: - Uveítis,

- Glaucoma, Ot Di t fi d t li l Q titi i t ti i l/ f d- Otras: Distrofia endotelial, Queratitis intersticial/profunda

• UVEÍTIS: Miosis, PIO, Fotofobia, Hifema, Hipopion,, , , , p p ,edema difuso, ojo turbio, vasos inyectados…

• GLAUCOMA: Midriasis, PIO, edema difuso,vasos tortuosos, buftalmia…

EN TODO OJO AZUL HAY QUE FIJARSE EN EL TAMAÑO PUPILAR,Y LA RESPUESTA A LA AMENAZAY LA RESPUESTA A LA AMENAZA.

UN OJO CON MIOSIS SOSPECHA DE UVEÍTISUN OJO CON MIDRIASIS SOSPECHA DE GLAUCOMAUN OJO CON MIDRIASIS SOSPECHA DE GLAUCOMA

GLAUCOMA EN GATOS NORMALMENTE SECUNDARIOGLAUCOMA EN GATOS, NORMALMENTE SECUNDARIO Y CON SIGNOS POCO EVIDENTES (MIDRIASIS)

UNA RESPUESTA A LA AMENAZA NEGATIVAES CANDIDATO A REMITIR.

UNA SOSPECHA DE GLAUCOMA CON RESPUESTA AMENAZA POSITIVA, ¡URGENCIA!

P é i l di ó i¿Por qué es tan importante el diagnóstico temprano de la uveítis y glaucoma?

• Graves secuelas oculares, consecuencias desastrosas.,( cataratas, desprendimiento retina, ceguera, pérdida del globo…)

• Relación de uveítis con enfermedad sistémica.• Difícil tto y control del glaucoma• La importancia de la profilaxis en la mayoría de los casosLa importancia de la profilaxis en la mayoría de los casos

de glaucoma.

• Tto de Glaucoma agudo:

EL MEJOR TTO ES REMITIR (URGENCIA)

• ¡NO SIRVEN LOS DIURÉTICOS COMO FUROSEMIDA!• URGENCIA: MANITOL (1,5-2 g/kg en 15-20 min)

LATANOPROST (X l t ® X l ®) TRAVOPROST (T t ®)• LATANOPROST (Xalatan ®, Xalacom ®), TRAVOPROST (Travatan®)¡Sólo si es glaucoma primario, no si es secundario! (exacerba la uveítis).

• ACETAZOLAMIDA (5-10 mg/kg IV) ó Truspot® Azopt®ACETAZOLAMIDA (5 10 mg/kg IV) ó Truspot , Azopt• TIMOLOL 0.5% (Cusimolol®, Timoftol®, Cosopt®)• Neuroprotección: DEXAMETASONA (IV), AMLODIPINO (PO).

(“Neuropatía óptica glaucomatosa”)

• Tto de Uveítis aguda:* PPP: Precoz, Potente y Prolongadoy g

- TÓPICO Y SISTÉMICO (buen control las primeras horas)- TIEMPO MÍNIMO, 2-3 semanas.- COGER MUESTRA DE SANGRE ANTES DE TTO SISTÉMICO

• CC tópicos y sistémicos (AINES) ¡Nunca hidrocortisona!ATROPINA 1% ( ió á t i “ i ” hi i hif )• ATROPINA 1% (precaución con cámara anterior “sucia”: hipopion, hifema…)

• ANTIBIÓTICOS tópicos y sistémicos

REMITIR si hay sinequias, RA negativa o PIO.

¿Es siempre un delito extirpar la glándula nictitante?

30 40 % d l d ió d lá i• 30-40 % de la producción de lágrima• Relación frecuente entre RAZA - PROLAPSO GL./ RAZA - KCS

• NO SIRVE HACER TEST DE SCHIRMER COMO PRONÓSTICO

CAUSAS DE KCS A t i +++• CAUSAS DE KCS: - Autoinmunes +++- Yatrogénicas: Extirpación MN, Sulfas…- Otras.

Tto. KCS: - Optinmune® (Tacrolimus, Pimecrolimus)- Lágrimas artificiales (gel)- ¿Atropina?¿Córticoides tópicos?

C á t d i lá d l l d ?¿Cuánto esperar para reducir una glándula prolapsada?

Conceptos claves en CataratasConceptos claves en Cataratas

• UN OJO CON CATARATAS ES UN OJO ENFERMO

• CATARATAS NO ES SÓLO UN PROBLEMA VISUAL- Uveítis, sinequias, glaucoma, luxación cristalino,

desprendimiento de retina…

REMITIR LAS CATARATAS LO ANTES POSIBLE• REMITIR LAS CATARATAS LO ANTES POSIBLE¡NO HAY QUE ESPERAR A QUE MADUREN!

NO CONFUNDIR CATARATAS Y ESCLEROSIS DE CRISTALINO

¿Cuándo es conveniente remitir?¿Cuándo es conveniente remitir?

CUANDO NO ESTEMOS CÓMODOS!¡CUANDO NO ESTEMOS CÓMODOS!

• Sospecha de Glaucoma• Ceguera parcial o completa• Indicios de Cataratas• Úlcera profunda o refractaria.• Casos de cirugía intraocular• Signos oculares constantes

FALSOS MITOSFALSOS MITOS• Gato blanco con ojos azules es sordo.Gato blanco con ojos azules es sordo.• Los perros y los gatos ven en blanco y negro.• Si a un Bobtail le cortas los pelos faciales, le provocarásp p

ceguera. • Todos los Cocker tienen ojos rojos ¡y así debe ser!• Aunque se opere de cataratas, un perro diabético se

vuelve a quedar ciego.O l t t lá ?• ¿Opera las cataratas con láser?

• Los perros braquicéfalos ven mejor por tener ojos más grandesgrandes.

• Es un buen perro guardián, pues duerme hasta con los ojos abiertos.

• Dar mucho dulce al animal, puede dejarlo ciego.