MUERTE CEREBRALAbril Santos Palacios

Ezhau Robles Castillo

José Antonio MugicaNazar

DEFINICIÓNPérdida irreversible, por causa conocida,

de las funciones clínicas del cerebro tanto de hemisferios cerebrales como de tronco encefálico. – Consejo de Salubridad General

CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL

Criterios de Harvard

1. Estado de Coma sin respuesta (profundo)

2. Apnea

3. Ausencia de reflejos cefálicos

4. Ausencia de reflejos espinales

5. Electroencefalograma isoeléctrico

6. Ausencia de intoxicación por drogas/hipotermia

7. Persistencia de estas condiciones por 24 hrs

ESTADO DE COMA PROFUNDO

Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos, ni presencia de ningún tipo de reflejos, perdiendo incluso los reflejos patológicos y el tono muscular.

ESTADO DE COMA SIN RESPUESTA

1. No escucha

2. No ve

3. No tiene capacidad de soñar

4. Pierde relación con su medio interno

5. No percibe necesidades básicas

APNEA

Es el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 segundos de duración.(No confundir con respiración apneúsica que dura entre 2 y 3 segundos)

REFLEJOS CEFÁLICOS

Midriasis fija bilateral, falta de movimiento ocular aún con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, ausencia de ROTS.

REFLEJOS ESPINALES

Se refiere a que la persona no responde ni mueve extremidades (superiores o inferiores) cuando se le aplica un estímulo doloroso.

ELECTROENCEFALOGRAMA ISOELÉCTRICO

No se observa ningún tipo de reactividad a estímulos.

DESCARTAR

Intoxicación Por drogas/alcohol

Hipotermia

CRITERIOS SUECOS

1. Coma sin respuesta

2. Apnea

3. Ausencia de reflejos de tallo cerebral

4. EEG Isoeléctrico

5. No hay llenado de vasos cerebrales en dos inyecciones aortocraneales de medio de contraste, separadas por 25 minutos.

AN

GIO

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MO

GR

AFÍA

CRITERIOS DEL REAL DECRETO DE ESPAÑA

Por 30 minutos al menos y persistencia de 6 horas después del coma:

1. Ausencia de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de la consciencia

2. Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis bilateral

3. EEG isoeléctrico

4. Excluir hipotermia o intoxicaciones

UNITED NETWORK FORORGAN SHARING

1. Coexistencia de causa conocida del coma

2. Diagnóstico con T mínimas de 32.2° y sin drogas depresivas

3. Sin respuesta cerebral

4. Permite presencia de reflejos espinales, con ausencia de extraoculares, corneales, estornudo y tos.

5. Vigilar irreversibilidad de 12-24 hrs

6. EEG plano, recomienda arteriografía.

ESTUDIOS RECOMENDADOS

Arteriografía Gammagrafía

CRITERIOS DE M.C. EN NIÑOS

1. Coma

2. Ausencia de respuestas motoras

3. Midriasis bilateral

4. Ausencia de respuesta calórica

5. Ausencia de reflejos de succión y búsqueda

6. Ausencia de actividad respiratoria

7. Ausencia de reflejos corneales

8. Ausencia de reflejos pupilares

REFLEJO DE SUCCIÓN

Es un reflejo arcaico de las primeras semanas de vida hasta los 4 o 6 meses.

Un objeto entra en contacto con los labios del recién nacido, éste reacciona succionando.

REFLEJO DE BÚSQUEDA

Es un reflejo primario o arcaico, si se presiona cerca de la boca del bebé, desplaza la cabeza hacia el lado donde nota la presión. Desaparece a los 2 meses.

ASPECTOS TÉCNICOS Y CIENTÍFICOS

Es cuando el cerebro esta irremediablemente destruido y sin vida por cualquier causa, es dable entonces concluir que no tiene capacidad de recuperación, por tanto su muerte es irreversible.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

En 1995, la Academia Americana de Neurología publico los criterios clínicos de muerte cerebral

Prerrequisitos

1. Establecer causa de comairreversible

2. Alcanzar temperaturacorporal normal

3. Mantener TA sistólicanormal

4. Realizar examenneurológico

Evaluación clínica

Escala de coma de

Glasgow de 3 puntos

Ausencia de reflejos del

tallo

Pupilas sin respuesta a la

luz y tamaño de 4mm a 9

mm

Ausencia de reflejo

oculocefálico y ausencia

de desviación a la

irrigación del conducto

auditivo

Ausencia de reflejo

corneal, mandibular y

gesticulación a la

presión supraorbitaria

Ausencia de reflejo

nauseoso y tusígeno

PRUEBA DE LA APNEA

Ausencia de patrón respiratorio por cambios en la concentración de CO2

1. Mantener TA sistólica >100 mmHg2. Preoxigenación (100%) por 10

minutos3. Frecuencia ventilatoria de 104. Reducir presión positiva al final de

espiración a 5 cmH205. Obtener gasometría6. Desconectar el ventilador7. Mantener oxígeno 6 lts por minuto8. Observar movimientos

respiratorios por 8-10 minutos

Procedimiento Prueba positiva

1. Movimientos respiratorios ausentes

2. Repitiendo gasometría: PCO2 >60 mmHg

ESTUDIOS COMPLEMENTARIO

S

DETERMINACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

Angiografía cerebral

convencional o por sustracción digital

Estándar de oro

Angiografía por TC Sensibilidad baja

Dopplertranscraneal

Confiable pero no confirmatoria

Angiografía por RM

ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL

Ausencia de circulación en bifurcación carotídea o en el polígono de Willis

ANGIOGRAFÍA POR TC

DOPPLERTRANSCRANEAL

Picos sistólicos en protosístole, sin flujo diastólico

OTROS ESTUDIOS

Angiogammagrafía

TC por emisión de positrones

Determinación de perfusión cerebral

Neurofisiología

Electroencefalograma

Potenciales evocados

ANGIOGAMMAGRAFÍA

No se observa la captación del Tc-99 por el tejido cerebral «cráneo vacío»

ELECTROENCEFALOGRAMA

Ausencia de actividad (isoeléctrico) por 30 minutos

POTENCIALES EVOCADOS

Ausencia bilateral de respuesta a la estimulación del nervio mediano

CONSIDERACIONES MÉDICAS PARA MUERTE Y COMA

1.

Los programas de trasplante requieren la donación de órganosperiféricos sanos para tener éxito; las consideraciones éticas ylegales demandan que si se declara el cerebro como muerto, loscriterios deben de ser claros y sin duda alguna.

2.

Se debe diferenciar entre fenómeno de muerte cerebral y cuerpodescerebrado; cuando existe muerte cerebral se daña tanto loshemisferios cerebrales como el tallo cerebral resultando en laperdida de función completa de todo el sistema nervioso; cuandoexiste descerebración se dañan los hemisferios pero el tallo estaintegro por tanto hay función de ciertos reflejos conservandociertas esperanzas de recuperación neurológica.

2.

Se debe diferenciar entre fenómeno de muerte cerebral y cuerpodescerebrado; cuando existe muerte cerebral se daña tanto loshemisferios cerebrales como el tallo cerebral resultando en laperdida de función completa de todo el sistema nervioso; cuandoexiste descerebración se dañan los hemisferios pero el tallo estaintegro por tanto hay función de ciertos reflejos conservandociertas esperanzas de recuperación neurológica.

LEY GENERAL DE SALUDCONSIDERACIONES LEGISLATIVAS

Art. 343. Para efectos de este titulo, la perdida de lavida ocurre cuando:

I. Se presenta muerte cerebral, o

II. Se presentan los siguientes signos de muerte:

a) Ausencia completa y permanente de conciencia

b) Ausencia permanente de respiración espontánea

c) Paro cardiaco irreversible

Art. 344. la muerte cerebral se presenta cuando

existen los siguientes signos:

I. Perdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales.

II. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos.

Se deberá descartar que dichos signos sean produce de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas.

Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas.

I. Angiografía bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral, o

II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 horas.

Art 345. No existirá impedimento alguno para que a

solicitud o autorización de las siguientes personas: el o lacónyuge, el concubinado, la concubina, los descendientes, losascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptanteconforme al orden expresado; se ´rescinda de los mediosartificiales que evitan que en aquel que presenta muerte cerebralcomprobada se manifiesten los demás signos de muerte que serefiere en la fracción II del articulo 343.

Art. 318. La disposición de órganos y tejidos con

fines terapéutico, podrá realizarse de cadáveres en los que se haya certificado la perdida de la vida en los términos del articulo 317 o de aquellos que se compruebe persistencia por seis horas de los signos que se refieren en las fracciones I, II, IV del mismo articulo.

BIBLIOGRAFÍAJiménez Leighton O. Muerte cerebral en adultos. 2003; capítulo 22: 287-291.

Ambrosio Morales MT. Legislación de muerte cerebral en México. 2004.

Guía de referencia rápida: Diagnóstico de Muerte Encefálica SSA-488-11

D Escudero, J Otero, P Vega, A Gil. Diagnóstico de muerte encefálica mediante tomografía computarizada multicorte: angio-TC y perfusión cerebral. Medicina intensiva. 2007; vol. 31(#6).

Brunser A, Hoppe A, Cárcamo D, Lavados P, Roldán A et al. Validez del Doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte encefálica. Rev Med Chile. 2010; 138: 406-412.

González Garcia FM, De La Riva Aguilar A, Vallejo Casas JA, Robles Arista JC, Infante de la Torre JR et al. Medicina nuclear y diagnóstico de muerte encefálica: angiogammagrafía cerebral con Tc99m-HMPAO. Sensibilidad y especificidad diagnóstica. Medicina Intensiva. 2000; vol 24 (#4): 143-150.

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson et alt. Harrison Principios de Medicina Interna. 18va Edición. USA: McGrawHill;