María LemaSesiones de bienvenida

Noviembre 2011

DOLOR ABDOMINAL

• Concepto• Clasificación

• Duración• Tipos de dolor

• Actitud en URG• Valoración de estabilidad hemodinámica• Antecedentes médico quirúrgicos• Anamnesis (características del dolor)• Exploración física• Pruebas complementarias• Tratamiento

• Abdomen agudo. Médico vs quirúrgico• Diagnóstico diferencial de casos frecuentes.

• Concepto• Clasificación

• Duración• Tipos de dolor

• Actitud en URG• Valoración de estabilidad hemodinámica• Antecedentes médico quirúrgicos• Anamnesis (características del dolor)• Exploración física• Pruebas complementarias• Tratamiento

• Abdomen agudo. Médico vs quirúrgico• Diagnóstico diferencial de casos frecuentes.

CONCEPTO

Síntoma inespecífico de multitud de procesos originados por causas intraabdominales, extraabdominales, enfs sistémicas…

Es la causa mas frecuente de consulta que hace acudir a los pacientes a un servicio de urgencias.

Dada la gran diversidad de entidades clínicas y la tendencia a presentar características inespecíficas, en ocasiones, puede ser difícil realizar un diagnostico certero.

Lo mas importante es reconocer aquellos procesos que precisen un tto. médico o quirúrgico urgente.

Casi el 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnostico.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor abdominal inespecífico 34 %Apendicitis 28 %Colecistitis 10 %Obstrucción Intestinal 4 %Patología Ginecológica 4 % (Salpingitis, Quiste ovárico, Embarazo Ectópico…)

Pancreatitis 3 %Cólico Renal 3 %Ulcera Péptica Perforada 3 %Cáncer 2 %Diverticulitis 2 %Otros < 1%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Dolor Abdominal Inespecífico

Apendicitis

Patología del tracto Biliar

Obstrucción Intestinal

Patología Ginecológica

Pancreatitis

Hernia

Cáncer

Enf. Diverticular

Vascular

Otros <50a.

>50á.

• Concepto• Clasificación

• Duración• Tipos de dolor

• Actitud en URG• Valoración de estabilidad hemodinámica• Antecedentes médico quirúrgicos• Anamnesis (características del dolor)• Exploración física• Pruebas complementarias• Tratamiento

• Abdomen agudo. Médico vs quirúrgico• Diagnóstico diferencial de casos frecuentes.

Duración

•Agudo: de menos de una semana de duración

•Crónico: > 6 meses. Subagudo, no urgente, con poca sintomatología.De causa conocida (Ej. el oncológico) o idiopático que representa un reto para el médico. Es habitual que estos pacientes:

-tengan rechazo hacia el médico-hayan sido visitados por múltiples profesionales-dependencia de analgésicos.

SI EL DOLOR DURA MAS DE 6 MESES Y HA SIDO EVALUADO EL PACIENTE EN MULTIPLES OCASIONES, LA PROBABILIDAD DE ENCONTRAR UNA ENF. ORGANICA ESPECIFICA ES MUY BAJA.

Tipos de dolor:• Dolor visceral: Por distensión de víscera hueca. Difuso y mal

localizado, expresado como quemazón o incomodidad. Frecuentemente asociado a síntomas vegetativos. No se encuentra postura antiálgica.

• Dolor somático: Por irritación mecánica o química del peritoneo parietal. Bien localizado y punzante. Produce quietud, originando una posición antiálgica que intenta evitar cualquier movimiento.

• Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina. El dolor referido a escápula sugiere origen en la vía biliar, el percibido en el hombro origen diafragmático, en genitales origen ureteral y gonadal y en región lumbar, uterino.

• Concepto• Clasificación

• Duración• Tipos de dolor

• Actitud en URG• Valoración de estabilidad hemodinámica• Antecedentes médico quirúrgicos• Anamnesis (características del dolor)• Exploración física• Pruebas complementarias• Tratamiento

• Abdomen agudo. Médico vs quirúrgico• Diagnóstico diferencial de casos frecuentes.

Actitud en URG

• Valoración de estabilidad hemodinámica.• Antecedentes médico quirúrgicos.• Anamnesis (características del dolor)• Exploración física.• Pruebas complementarias.

Valoración de estabilidad hemodinámica.

• Aspecto general del paciente.• Toma de constantes: Tª, FC, FR, TA.• Determinación del nivel de conciencia.

Antecedentes médico quirúrgicos.

• Laparotomía previa (oclusión intestinal o bridas)

• Arteriosclerosis (isquemia intestinal)• Enolismo, dislipemias, hiperparatiroidismo

(pancrestitis)• Hipotoroidismo, DM, Parkinson (pseudo-

obstrucción intestinal)• Si es mujer: FUR, posibilidad de embarazo.

Anamnesis. Características del dolor.

• Según localización.• Por Aparatos:

– Intraabdominal– Extraabdominal– Inespecífico.

• Características del dolor:– Inicio.– Tipo e intensidad de dolor.– Tiempo de evolución.– Cambios.– Factores que alivian o agravan.– Irradiación.

• Clínica acompañante.

Según localizaciónCuadrantes abdominales

• 1: Epigastrio• 2: Región umbilical• 3: Hipogastrio• 4: Hipocondrio

derecho• 5: Hipocondrio

izquierdo• 6: Flanco derecho• 7: Flanco izquierdo• 8: FID• 9: FII

Gastritis. Ulcus gastroduodenal perforado. Vólvulo gástrico. Lesión esplénica. Pielonefritis. Pancreatitis. Neumonía. Pleuritis. IAM. HZ. Cólico Nefrítico.

Diverticulitis. Embarazo ectópico. Lesión-tumor en colon. EII. Hernia inguinal estrangulada. Cólico reno-ureteral. Quiste ovárico. EPI.

Apendicitis. Enf. Ginecológica. Cólico reno-ureteral. Torsión testicular. Retención urinaria. EII. Cistitis.

Neumonía. Pleuritis. Ulcus duodenal, Apéndice retocecal. IAM. Hepatitis. Tumor hepático o de VB. Colecistitis. Pancreatitis. Pielonefritis.

Ulcus gástrico. Colecistitis. Pancreatitis.IAM. Esofagitis

A.Ao. Obstrucción intestinal. Ulcus duodenal, Apendicitis. Pancreatitis. Cetoacidosis. Isquemia mesentérica. Hernias estranguladas.

Apendicitis. Divertículo Meckel. Quiste ovárico. Adenitis mesentérica. Hernias. Ileitis. EPI. Embarazo ectópico. Perforación de ciego. Enf. Crohn. Hernia inguinal. Cólico reno-ureteral.

POR APARATOSDOLOR INTRAABDOMINAL

GENITOURINARIO

GASTROINTESTINAL

(Hepatobiliar + páncreas +GI)

GINECOLOGICO

VASCULAR

Hepatitis aguda Enf. Vías biliares Pancreatitis

Gastritis-ulcera péptica Apendicitis EII GEA

Diverticulitis Obstrucción intestinal

Perforación de víscera hueca (ulcera, divertículo, ileon, ciego, sigmoide)

Peritonitis espontánea (cirrosis )

ITU Cólico Renal Escroto agudo

Retención aguda de orina

Enf. Inflamatoria Pélvica Dolor Ovulación

Embarazo Ectópico Quiste Ovárico

Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA)

Isquemia Mesentérica

Colitis Isquémica

DOLOR EXTRAABDOMINAL

• CARDIOPULMONAR: Neumonía, Derrame pleural, Neumotórax, Isquemia Cardiaca..

• PARED ABDOMINAL: Hernias. Hematoma rectos.

• TOXICO-METABOLICAS: Cetoacidosis diabética y alcohólica. Crisis Suprarrenal. Crisis tiroidea. Hipo e Hipercalcemia. Vasculitis. Lupus. SD. Schonlein-Henoch. Fiebre Mediterránea Familiar..

• NEUROGENO: Radiculopatia diabética y por Herpes Zoster.

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO

• Es un diagnostico de exclusión.

• No se sabe la fisiopatología; tal vez una apendicitis incipiente resuelta espontáneamente o problemas benignos ginecológicos o colon irritable…

• En un 50% de casos además del dolor abdominal hay nauseas.

• Los mas frecuente es dolor en epigastrio y cuadrante inferior derecho.

• El 90% están muy mejorados a las 3 semanas.

• La clave es reevaluar al paciente a las 24 horas.

Características del dolor

1) Inicio Perforación de ulcera

Brusco-seg. Rotura (absceso, esófago, aneurisma ) Embarazo ectópico Infarto (intestinal, pulmonar, cardiaco)

Rápido y progresivo-min. Procesos inflamatorios y obstructivos (Ej. cólico biliar )

Lento, progresivo-horas. (Ej. Colecistitis )

2) Rasgos cualitativos: Tipo e intensidad del dolor.• Cólico: Pensaremos en afectación de vísceras huecas, • Constante: en general pensar en procesos que se acompañan de irritación

peritoneal (colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentérica…

• Quemante, desgarrante, constrictivo

3) Cronología y tiempo de evolución: Intentar relacionar causa-inicio (comida copiosa, traumatismo….) ; velocidad de instauración.

6) Irradiación: cólico biliar HD, escápula dcha.Páncreas peri umbilical, HIFrenico hombros, diafragmaAorta sacro, muslosurológico hipogastrioanorrectal genitales

5) Factores que alivian o agravan : Respiración, defecación, ingesta de alimentos, antiácidos , postura antialgica (inmóvil, agitado, flexión), cambios emotivos…

4) Cambios: si pasa de cólico a continuo complicación.

Clínica acompañante-DIGESTIVA: Vómitos (pre o postdolor)

Alimentarios, biliosos, hemáticos, fecaloideos.Alteraciones del ritmo intestinalHeces ( moco, melenas, rectorragias, acolia..)

-URINARIA / GINECOLOGICA: Coluria, disuria. Metrorragia. Flujo .

-RESPIRATORIA ( Disnea, tos, fiebre-Neumonía- Neumotórax dolor referido )-OSTEOMUSCULAR-CARDIOVASCULAR ( Fibrilación auricular Trombosis mesentérica )-SISTEMA NERVIOSO : Neuritis periférica- Saturnismo

-PIEL Y MUCOSAS: Ictericia—PancreatitisPalidez --HemoperitoneoPetequias—Purpuras—EquimosisVesículas Radiculares HZ

-FIEBRE: Alta y temprana—zonas vascularizadas: VBTardía y disociación axilo-rectal : ApendicitisModerada y tardía: procesos inicialmente no infecciosos.

-FACIES: Gravedad-SHOCK: Sepsis, Pancreatitis aguda, Patología vascular…

La presencia de fiebre >39ºC ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afectación extraabdominal (Neumonía, ITU..)

Exploración física.• General: observar la actitud del paciente y la adopción de posturas antiálgicas. Búsqueda de causas

extraabdominales: infecciones ORL, neumonía, meningitis.

• Abdominal:– Inspección: cicatrices de cirugía, exantemas o petequias, signos obstructivos como distensión

abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias.– Auscultación: borborigmos o ruidos hidroaéreos en gastroenteritis aguda. Ruidosmetálicos

en obstrucción intestinal. Silencio auscultatorio en íleo paralítico. Peristaltismo disminuido en peritonitis.

– Percusión: valora la existencia de matideces o timpanismos en localización anómala. El timpanismo generalizado sugiere obstrucción o perforación.

– Palpación: inicialmente superficial y comenzando por la zona más alejada al punto de máximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las maniobras más dolorosas en último lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc)

– Tacto rectal y vaginal: Hemorroides, fisuras; tono del esfínter; ampolla ocupada, Bultomas, Heces ( negras, rojas, acólicas, amarillentas…).Dolor a la movilización del cervix, ocupación del espacio de Douglas…

– Maniobras activas: sentarse desde posición de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran límitadas en caso de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias

ANALITICAHemograma: Hb, Htco., plaquetas, leucocitos (séptico vs. viriasis )Bioquímica: Glu, urea, iones, Cr, Amilasa, Br, Transaminasas, CPK y troponina.Coagulación: si se prevee cirugía.Analítica de orina: Sistemático y sedimento , amilasuria, test de gestación.

RADIOLOGIARx Tórax. (hernias diafragmáticas, ensanchamiento mediastinico, procesos pleuropulmonares,(derrame pleural izdo—pancreatitis aguda ; neumoperitoneo—perforacion de víscera hueca)

Rx simple de abdomen. – Ausencia de la línea del Psoas derecha (apendicitis aguda); imagen en “grano de café” (vólvulo), ausencia de aire en determinados tramos intestinales o dilatación de asas (obstrucción intestinal). Litiasis.

Si sospechamos una obstrucción se pide Serie Obstructiva (Rx en bipedestación o decúbito lateral) Nos permite confirmar el Dco. Mediante la visualización de niveles hidroaereos.

ECG.- Para descartar IAM en dolor epigástrico, st. En ancianos y diabéticos y cualquier paciente con importantes FRCV.

GAB.- Sospecha de patología pulmonar o alteraciones acido-base

Otras.- Gastroscopia o colonoscopia. Paracentesis. Enema opaco (Vólvulo sigma )

TAC: Patología retroperitoneal, trauma abdominal, dudas diagnosticas. Útil en AA, complicaciones tumorales, pancreatitis grave, valorar cirugía, localizar colecciones….

Ecografía abdominal: es de elección para ver hígado, vías biliares, riñones y uréteres, ginecológico, existencia de liquido libre.

Urgente si la etiología es incierta o si se sospecha riesgo vital o cirugía (colecistitis, pancreatitis dudosa, hipovolemia, irritación peritoneal difusa, embarazo ectópico…)

Tratamiento• Ante un paciente inestable lo primero es ESTABILIZARLO

HEMODINAMICAMENTE.

• VALORAR POSIBLE TTO. QUIRURGICO URGENTE.

• INGRESO HOSPITALARIO: Evaluación completa, tto. empírico, observación, reevaluación y según evolución se establece tto. medico o quirúrgico diferido.

• OBSERVACION Y TTO. MEDICO EN URGENCIAS: cuando no se llega a un Dco. claro, evitar los analgésicos. Se permiten espasmolíticos.

• DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO: Sin signos de irritación peritoneal, BEG, estudios complementarios normalesObservación domiciliaria y volver si mala evolución para reevaluar.

• Concepto• Clasificación

• Duración• Tipos de dolor

• Actitud en URG• Valoración de estabilidad hemodinámica• Antecedentes médico quirúrgicos• Anamnesis (características del dolor)• Exploración física• Pruebas complementarias• Tratamiento

• Abdomen agudo. Médico vs quirúrgico• Diagnóstico diferencial de casos frecuentes.

“El termino abdomen agudo es un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante repercusión del estado general del paciente y que implica muchas veces un proceso intraabdominal grave; que con frecuencia requiere un diagnostico rápido y un tratamiento quirúrgico urgente “

TODO DOLOR ABDOMINAL DE MENOS DE 6 HORAS DE EVOLUCION DEBE CONSIDERARSE QUIRURGICO, MIENTRAS NO SE DEMUESTE LO CONTRARIO.

• Uno de los objetivos fundamentales al abordar el dolor abdominal en los Servicios de Urgencia, es distinguir el dolor abdominal subsidiario de tratamiento médico de aquellas patologías abdominales de evolución rápida, que necesitan para su tratamiento una intervención quirúrgica de urgencia.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

¿ PACIENTE HEMODINAMICAMENTE

ESTABLE ?

NO

SI

SOSPECHA DE AAA

ESTABILIZAR AL PACIENTE

TAC URGENTE

CIRUGIA

¿RIGIDEZ

ABDOMINAL ?

SI

NO

¿DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO?

NO

ANEURISMA Ao

APENDICITIS DE INICIO

ISQUEMIA MESENTERICA

EII

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

VASCULITIS

PANCREATITIS

SIVALORAR POSIBLE PATOLOGIA POR CUADRANTES

PERFORACION

OBSTRUCCION

CIRUGIA

SI A PESAR DE LA VALORACION CLINICA Y LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS NO SE LLEGA A UN DCO., SE MANTENDRÁ AL PACIENTE EN OBSERVACION, REEVALUANDO DE FORMA CONTINUA.

DEBE ESTAR EN DIETA ABSOLUTA, CON HIDRATACION IV. Y SIN ANALGESIA.

INFLAMATORIO OBSTRUCTIVO PERFORATIVO VASCULAR HEMORRÁGICO

Dolor + +/- +++ Súbito +++No tan súbito

Temperatura + - - +/-

Nauseas-vómitos

+ + + +/-

Tránsito Normal Falta deposición(rebosamiento)

Anteced. personales

Disminución de TA.

Sangrado.

Exploración Dolor DistensiónDisminución

de peristalsis.

TimpanismoDolor

Dolor Sangre

PC PCR, Leucos, Eco, RX.

RX. (niveles) RX. TC Eco-doplerD-dímero

Hb.Sonda NG

Tabla para el diagnóstico diferencial de dolor abdominal quirúrgico. Dr. Sergio P. Holanda.

• Concepto• Clasificación

• Duración• Tipos de dolor

• Actitud en URG• Valoración de estabilidad hemodinámica• Antecedentes médico quirúrgicos• Anamnesis (características del dolor)• Exploración física• Pruebas complementarias• Tratamiento

• Abdomen agudo. Médico vs quirúrgico• Diagnóstico diferencial de casos frecuentes.

Diagnostico diferencial.Casos frecuentes.

• Obstrucción intestinal• Apendicitis aguda• Pancreatitis aguda• Colecistitis aguda• Rotura de aneurisma aórtico abdominal• Perforación de víscera hueca• Diverticulitis• Cólico nefrítico. Litiasis renal.

OBSTRUCCION INTESTINAL

• A.P: cirugía abdominal / hernia• Dolor cólico que se hace

continuo• Ruidos metálicos (precoz) o

disminuidos (tardía)• Vómitos. • No deposiciones (diarrea por rebosamiento)• Abdomen distendido y

timpanico.• Rx simple y Bipe: asas

dilatadas y niveles hidroaereos.

APENDICITIS AGUDA• Dolor periumbilical y luego en FID• Continuo, aumenta con los

movimientos.• Vómitos, anorexia,

estreñimiento, fiebre.• Blumberg (rebote FID), Rovsing

(palpación de FII causa dolor en FID), McBurney (dolor a la palpación en la unión del tercio externo con el tercio medio de la línea imaginaria que une la espina ilíaca

anterosuperior con el ombligo) y Psoas + (Elevación del MID en extensión)

• Leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda.

• Tacto rectal doloroso hacia FID• Complicaciones: Peritonitis,

absceso, plastrón.

PANCREATITIS AGUDA• A.P.: etilismo / colelitiasis• Dolor en epigastrio irradiado a

hipocondrio izdo. Y espalda en “cinturón”

• Punzante y continuo• Mejora sentado e inclinado hacia

delante.• Nauseas/ vómitos.• Ligera defensa abdominal• Amilasemia x4 es un dato

significativo.• Amilasuria, leucocitosis• Glu +200, transaminasas

aumentadas.

COLECISTITIS AGUDA• Mas frecuente en mujeres• Dolor continuo en epigastrio e

hipocondrio derecho que puede irradiarse a espalda.

• Anorexia, vómitos, fiebre• Murphy + (Dolor a la palpación profunda en

HCD en inspiración)

• Leucocitosis con desviación izquierda + amilasas+Brb+ALT

• RX: pueden verse cálculos en un 20% casos.

• Ecografía: cálculos, engrosamiento de la pared, barro biliar.

• Complicaciones: Fístula biliar (aerobilia)-íleo biliar

• Tto. Buscapina + antiinflamatorios

ROTURA DE ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL

• Suelen ser varones de edad avanzada

• Dolor epigástrico intenso• Irradia a espalda• Inicio brusco• Empeora en decúbito• Mejora al sentarse• Masa pulsátil en epigastrio• ¡¡ signos de Shock !!

PERFORACION GASTROINTESTINAL.DE OTRAS VISCERAS HUECAS

• Dolor súbito, violento y continuo en epigastrio.

• Aumenta con los movimientos, la respiración profunda y la tos.

• Puede haber antecedentes de ulcera GI.

• El dolor precede al vomito• MEG, sudoroso y pálido.• Dolor muy intenso a la

palpacion.Vientre en tabla.• Blumberg difusamente +• Se pierde la matidez hepática• Moderada leucocitosis y neutrofilia• RX.: Neumoperitoneo

DIVERTICULITIS

• Dolor intenso, tipo cólico, en FII• Empeora con la defecación• Simula apendicitis en FII

Blumberg +• Signos de irritación peritoneal• Fiebre 39-40º• Leucocitosis con neutrofilia• Dx.- TAC abdomen• Tto- dieta absoluta y

antibioterapia• Complicaciones: absceso, fístula

colovesical, hemorragia ( es la 2ª causa de hemorragia digestiva baja tras las hemorroides)

COLICO NEFRITICO- LITIASIS RENAL• Dolor intenso en fosa renal que

irradia por flanco hasta genitales.• Es un dolor intenso, paroxístico,

que no mejora con los cambios posturales.

• Nauseas y/o vómitos• En ocasiones síntomas

miccionales.• Microhematuria • Puede verse en ocasiones en Rx

de abdomen, pero el dco. Definitivo nos lo da la Ecografía.

• Tto.- Espasmoliticos + analgésicos y/o antiinflamatorios.

Gracias…y………….

¡¡¡¡¡¡¡Bienvenidos!!!!!!!!!!!