DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRURGICO

Carlos M. Serrano MoraInstituto de Gastroenterologia

Hospital de La Samaritana*Agosto, 2012

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ABDOMEN AGUDO

Situación patológica de urgencia que requiere una actuación rápida ya que la vida del paciente está en peligro inmediato a causa de un proceso

que puede evolucionar rápidamente a un desenlace ominoso si no se detiene a tiempo.

John B. Murphy, finales del siglo XIX

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ABDOMEN AGUDO

Cuadro sindromático caracterizado por dolor abdominal, signos de reacción peritoneal y variada afectación del estado general del

paciente, con una evolución en general, de rápida progresión, que obliga a la consulta

médica en las primeras horas consecutivas a su instalación.

Siglo XXI

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

• El ojetivo fundamental es realizar un diagnóstico correcto, pronto y eficiente

mediante una adecuada historia y un exámen físico cuidadoso.

• El diagnóstico permitira un tratamiento quirúrgico o médico o sintomático.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO MECANISMO DE DOLOR

•Dolor visceral verdadero; estímulo (distensión) sobre terminaciones sensoriales de visceras (huecas).•Dolor referido; estímulo potente (inflamación) sobre órganos, mediado por fibras viscerales aferentes y cerebro-espinales.•Dolor parietal secundario al reflejo peritoneo-cutáneo; terminaciones nerviosas sobre el peritoneo parietal que hacen expresar el dolor en el área cutánea correspondiente.

DOLOR ABDOMINAL AGUDODOLOR REFERIDO

Resultado de la convergencia de neuronas aferentes viscerales y neuronas aferentes somáticas de diferentes regiones anatómicas en neuronas de segundo orden ubicadas en la médula, en el mismo segmento espinal.

Neuroanatomia del dolor Textbook of Gastroenterology, Yamada, 1991

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Epidemiologia

•Representa el 5% de las consultas en Urgencias

•Solo el 10% de esas evaluaciones requiere cirugia

•Representa el 10% de las demandas médicas (USA)

DOLOR ABDOMINAL AGUDO CARACTERISTICAS DEL DOLOR

(Aproximación diagnóstica por suma de características)

•Inicio y lugar de origen : súbito o insidioso;•Intensidad : sin relación causa-efecto;•Tipo de dolor : retorcijon, ardor o peso;•Duración : cólico intermitente o permanente;•Irradiación : torax, hipocondrios, espalda, hombros;•Relaciones con otros síntomas : náusea, vómito, fiebre, diarrea.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EXAMEN FISICO

“Esto es lo más difícil de todo: ver con los ojos, lo que tienes frente a tus ojos.” Goethe

Observación generalSignos vitales

Exámen del abdomen(Inspección, Auscultación, Palpación y Percusión)

Tacto rectal y/o vaginalSignos específicos

(Blumberg, Garnett, Murphy)

DOLOR ABDOMINAL AGUDO Ayudas Diagnósticas – Laboratorios

•Cuadro hemático•Uroanálisis•ECG y Pulsoximetria•Amilasa , Lipasa•Gases arteriales•Test de embarazo•Aminotransferasas y F. Alkalina•Fosfato serico (elevado en isquemia mesentérica)•Hemocultivos

DOLOR ABDOMINAL AGUDO Ayudas Diagnósticas – Imágenes

•Rx torax (dx 50-90% perforaciones viscerales)•Rx Abdomen (perforación, obstrucción, volvulus, urolitiasis)•Ultrasonido abdominal (colecistitis, apendicitis, aneurisma de aorta)•TAC (pancreatitis, diverticulitis, anurisma, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal)•Angiografia o Angio RM (isquemia mesentérica)•Endoscopia Digestiva (EGD y/o Colono, CPER)•Laparoscopia Dx (S, E, VPP y VPN > 90-100%)

Rx AS Obstruccion intestinalRx Torax Neumoperitoneo

US Colecistitis y Litiasis vesicular

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

TROMBOSIS MESENTERICA

COLITIS ISQUEMICA

Pelvis normal en laparoscopia

ENDOMETRIOSIS

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Tips

A.No dude en dejar en observación pacientes ancianosB.Diagnósticos equivocados más frecuentes 1. Apendicitis (< 55 a. 9% / > 55 a. 4-15%) 2. Obstrucción de ID (< 55 a. < 1% / > 55 a. 12%)C.Signos específicos de alerta 1. Dolor lumbar asociado en ancianos : aneurisma de aorta 2. Fibrilación auricular asociada : isquemia mesentérica

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Hallazgos sugestivos de Abdomen Agudo Quirúrgico

•Inicio súbito y severo < 6 horas antes de consultar (Duración del dolor < 48 h Qx 18% > 48 h Qx 11%)•>65 años•Dolor precedido de vómito•Fiebre > 38 C•Taquicardia•Signos de irritación peritoneal y silencio abdominal•Leucocitosis

DOLOR ABDOMINAL AGUDO GERIATRIA

• CONSULTAN TARDIAMENTE• REQUIEREN HOSPITALIZACION HASTA 50%• REQUIEREN CIRUGIA ENTRE 20-33%• MORTALIDAD QUIRURGICA 2-13% (HASTA 34% URG)• CAUSAS : Enfermedad Biliar 33% Apendicitis 4-15% Ulcera péptica 16% Obstruccion intestinal 12% Diverticulitis 6% Catastrofes vasculares Pancreatitis

Acad Emerg Med. 1998 Dec;5(12):1163-8. Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated with adverse outcomes. Marco C., Schoenfeld C. Et al.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Manejo General

No retardar una adecuada analgesia que no interfiera con el exámen.

J Am Coll Surg. 2003 Jan;196(1):18-31. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial Thomas S., Silen W. et al.

Acad Emerg Med. 1996 Dec;3(12):1086-92. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain Pace S., Burke T.F.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Para realizar un buen tratamiento se requiere hacer un buen diagnóstico. Dr. Florentino Ariza, El amor en los tiempos del cólera, Garcia Marquez

Se estima que alrededor de un 30 a 40% de las enfermedades que en medicina interna simulan un

abdomen agudo quirúrgico, terminan erróneamente en el quirófano.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRURGICO

Ann Surg. 1935 January; 101(1): 438–444.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRURGICO

ABDOMEN AGUDO

Fasssler S., Marulanda J. C., Rey M.Hospital de La Samaritana

Medicina Interna, Sección IX, Gastroenterologia, 2005, 944-947

DOLOR ABDOMINAL AGUDO Colecistitis aguda (< 55 a. 5% / >55 a. 12-20%) Ruptura de bazoUlcera duodenal (complicada) Ulcera gastrica (complicada)Pancreatitis aguda Pancreatitis agudaHigado congestivo Ruptura aneurisma aórticoPielonefritis Neumonia Absceso hepático Aneurisma S. Flexura esplénica Obstruccion intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Isquemia y/o Trombosis mesentérica Hernia umbilical Apendicitis Lesiones de ID Diverticulitis (< 55 a 1% > 55 a 6%)EPI Cancer Quiste ovarico roto Embarazo ectópico Hernia estranguladaAdenitis mesentérica Absceso del psoasDiverticulitis cecal Pielonefritis aguda EII (Crohn) SII (Crisis aguda)

Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo

(1)• METABOLICAS Acidosis diabética, Uremia, Addison (crisis),

Porfiria

• CARDIOLOGICAS Y VASCULARES Infarto agudo de miocardio, Pericarditis aguda

Endocarditis, isquemia mesenterica,

policitemia Enfermedad arterial abdominal : periarteritis

nodosa, aneurismas intrabadominales.

Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (2)

•HEMATOLOGICAS Leucemia Anemia hemolítica Púrpura trombocitopénica Anemia de células falciformes Esplenomegalia (Periesplenitis / Infarto esplénico)

Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (3)

• INFECCIOSA Y SISTEMICAS Ocasionalmente inicio de cualquier

enfermedad infecciosa aguda. Disenteria (amibiana , infecciosa –

f. tifoidea -) Tuberculosis Angioedema familiar Lupus eritematoso sistémico

PERITONITIS TBC

Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (4)

• DIGESTIVAS Gastroenteritis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis Peritonitis no bacteriana Pseudoobstruccion aguda de colon (Ogilvie) Insuficiencia vascular mesentérica no oclusiva Adenitis mesentérica Sindrome de Intestino Irritable (crisis aguda) Dispepsia (crisis aguda)

Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (5)

• GENITORUINARIAS Crisis de Dietl´s (obstruccion

ureteropelvica) Pielonefritis Vejiga distendida Urolitiasis• PULMONARES Neumonia TEP Derrame Pleural Pleuritis

Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (6)

• ALTERACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

Costocondritis (S. de Tietze) Herpes zoster (temprano) Trauma Neuralgia parietal Radiculitis

Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo (7)

• GINECOLOGICAS

Enfermedad pélvica inflamatoria Ruptura folicular Endometriosis Anexitis Embarazo ectópico

Causas extraabdominales de Dolor Abdominal Agudo

• Torax Neumonia, Neumotorax, TEP, IAM, Pericarditis• Pelvis Dilatación vesical, Ovulación, EPI, Endometriosis• Retroperitoneales Litiasis, Pielonefritis, Hematoma retroperitoneal,

T. renal• Metabólicas Uremia, Diabetes, Porfiria, Saturnismo, Anemia de celulas falciformes,edema angioneurotico,

Hipo o hiperparatiroidismo.

Causas extraabdominales de Dolor Abdominal Agudo (2)

• Enfermedades Sistémicas Inmunes LES, AR, Vasculitis sistémica, Escleroderma, Poliarteritis, Dermatomiositis, Púrpura de Henoch-Schoenlein

• Enfermedades Infecciosas Endocarditis bacteriana, Mononucleosis

• Neurogénicas Herpes zoster, Diabetes, Compresiones tumorales, Radiculitis (artropatia), Psicogénicas.

Causas no quirurgicas de dolor abdominal agudo

Causales de pobre diagnóstico

• Historia clínica no adecuada (descartan apendicitis..) <Tiempo de consulta, disponibilidad médica>• Inadecuado uso de ayudas diagnósticas• Interconsulta a Cirugia

DOLOR ABDOMINAL AGUDO PARA CONSULTAR …..

•GASTROENTERITIS Y PERITONITIS EOSINOFILICA

•GASTRITIS FLEGMONOSA

•GASTRODUODENITIS AGUDA NECROTIZANTE

•TRATAMIENTO MEDICO DE COLECISTITIS AGUDA, APENDICITIS AGUDA, ULCERA PEPTICA PERFORADA,

PERFORACION COLONICA DURANTE COLONOSCOPIA Y SINDROME POST POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DEL

COLON

S. DE FITZ-HUGH-CURTIS (Perihepatitis Gonococcica aguda

CPER Ascaridiasis VB

Extracción endoscópica ascaris VB

Dolor abdominal agudo

Abdomen agudo NO quirurgico, 2011Nicolas Mitru T. Cirujano Universidad de San Andres, La Paz

DOLOR ABDOMINAL AGUDO COLOFON

El dolor abdominal agudo es una situación de urgencia, casi como si fuera una emergencia de

aviación; se trata de que ud., transmita en forma adecuada, un mensaje de sana

tranquilidad o de sana inquietud con relación al estado del enfermo, con la seguridad de aquél

que sabe lo que está haciendo,

casi todo el mundo, despues se lo agradecerá……