Tratamiento farmacológico del TDAH

Rafael de Burgos Marín. Psiquiatra

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

III JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN EL TDAH“ESTRATEGIAS ESCUELA-SALUD-FAMILIA”

ASOCIACIÓN AMPACHICO- GRANADA4 y 5 de Noviembre de 2011

Tratamiento multidisciplinarTto. psicopedagógico Intervención familiar

Tto. psicológico Tto. farmacológico

El trabajo en equipo

1.- ¿Por qué?

… tratamos el TDAH

2.- ¿Cómo?

1%

2%

5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

Retraso mental Diabetes TDAH

Epidemiología (5%)

1. Kaplan-Sadock: Sinopsis de Psiquiatría.Williams&Wilkins, 2.0032. Harrison: Principios de Medicina Interna, Interamericana-McGraw-Hill, 1998

(2)

(1)

(1)

¿Por qué?

¿Por qué hay ahora tantos

niños con TDAH?

“Durante las revoluciones, los científicos ven cosas nuevas y diferentes al mirar con instrumentos conocidos y en lugares en los que ya había mirado antes”. Kuhn TS: La estructura de las revoluciones

científicas. FCE, 1.986.

“Mar antiguo”, Manolo García

“No hay otros mundos pero sí hay otros ojos”

EVOLUCIÓN: TDAH en adolescentes y adultos

Evolución con tto TDAH

Evolución sin tto TDAH

Evolución con tto.

precoz

Evolución con tto. tardío

?

¿Por qué?

ClínicaClínica “nuclear” del TDAH:

• Hiperactividad

• Déficit de atención

• Impulsividad

Trastornos asociados al TDAH

Repercusión personal

Funcionamiento escolar Relaciones familiares Relaciones personales

NIÑO

¿Por qué?

El TDAH no es un trastorno que afecte sólo a la vida

escolar del niño sino que le afecta en todos los ámbitos de

su vida

Bases neurobiológicas del TDAH

Exceso en la recaptación de catecolaminas:

- dopamina

- noradrenalina.

¿Por qué?

Estímulonervioso

Liberación decatecolaminas

Recaptación

Bases neurobiológicas del TDAHT

DA

HN

OR

MA

L

Estudio MTAResultados: Mejores resultados en la

sintomatología primaria del TDAH en el grupo de tratamiento con metilfenidato

Algunos subgrupos de pacientes mostraron mejor respuesta al tratamiento conductual

Algunos trastornos comórbidos, relaciones familiares y algunos aspectos de las habilidades sociales respondieron mejor al tratamiento combinado

% de pacientes con respuesta excelente

0

10

20

30

40

50

60

70

80

T. Comb T.Farm T. Cond T. Com

A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. SO - Arch Gen Psychiatry 1999 Dec;56(12):1073-86.

• 579 niños.

• 14 meses.

• 4 Grupos: - Tratamiento con metilfenidato (3v/d)

- Tratamiento conductual- Tratamiento combinado- Tratamiento “comunitario” (2v/d)

No eficaz /No tolerado

30%

Eficaz70%

No eficaz /No tolerado

30%

Eficaz70%

Herreros O et al: Nuevas perspectivas farmacológicas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev de PsiquiatríaInfanto-Juvenil, 3/2002:132-142.

Eficacia del tratamiento con metilfenidato (70%)¿Por qué?

1.- ¿Por qué?

2.- ¿Cómo?

… tratamos el TDAH

Diagnóstico TDAH

TDAH leve TDAH moderado-grave

Terapia conductual

Intervenciones escolares:- Refuerzo escolar.- Adaptaciones escolares.- Formación a docentes.

Tratamiento multimodal

Tratamiento farmacológico

- Niños- Entrenamiento de los padres

¿Son eficaces?

SI NO

Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y adolescentes

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010)

Tratamiento del TDAH

1.- Psicoestimulantes:- Metilfenidato:

- de liberación inmediata. - de liberación prolongada.- de liberación osmótica.

- Anfetaminas2.- Inhibidores selectivos de la recaptación de

noradrenalina: - Atomoxetina.

3.- Otros:

- Agentes adrenérgicos (clonidina), Antidepresivos (tricíclicos, IMAO, bupropion, venlafaxina, reboxetina), Agentes dopaminérgicos (modafinilo).

METILFENIDATO

Estimulante (simpaticomimético).

Mecanismo de acción:

Incremento de las catecolaminas (en especial la dopamina) en el espacio sináptico

MMMM

MF

DEstimulantes: Mecanismo de acción

AAAA

AN

FT

DA

HN

OR

MA

L

- de liberación inmediata

- de liberación retardada (Medikinet ®)

- de liberación osmótica (Concerta ®)

METILFENIDATO

Efectos de los psicoestimulantes

AtenciónHiperactividadImpulsividad

Psicoestimulantes

Autoestima

Procesos cognitivos

Adaptación social y familiar

Alteraciones de conducta

Rendimiento escolar

Relaciones sociales?

?

4 8 12

COLEGIO DEBERES

8 h 12 h

16 h

20 h

DESCANSO

METILFENIDATO LIBERACIÓN INMEDIATA.

Acción rápida =20’

Duración del efecto terapéutico

controlado =4h

Tiempo

[MFD]

PILDORAS RETARD

Revestimiento para resistencia ácida

gástrica.

PÍLDORAS DE ACCIÓN INMEDIATA

Píldora - started

Capa de metilfenidat

o

METILFENIDATO LIBERACIÓN RETARDADA.

Actuación en dos fases:

Solubilidad del revestimiento pH dependiente > pH 5,5

MEDIKINET® RETARD se debe tomar después de una comida (desayuno) para evitar un vaciado rápido del estómago.

La liberación inmediata de parte de MEDIKINET® RETARD se absorbe en seguida en el estómago.

La liberación prolongada de parte de MEDIKINET® RETARD será absorbida después de la transferencia del contenido del estómago al duodeno.

METILFENIDATO LIBERACIÓN RETARDADA.

4 8 12

COLEGIO DEBERES

8 h 12 h

16 h

20 h

DESCANSO

Inicio rápido de la acción =30’ Liberación del 50% del MFD

Tiempo (horas)

[MFD

]

Liberación retardada 3-4 horas después Liberación 50% del MFD

METILFENIDATO LIBERACIÓN RETARDADA.

Entrada de agua

Entrada de agua

Compartimento 1 demetilfenidato

Compartimento 2 demetilfenidato

Compartimento depresión

Membrana

Antes Durante la liberacióngradual

Cubierta de metilfenidato:

Pico sérico inicial

METILFENIDATO LIBERACIÓN OSMÓTICA

METILFENIDATO LIBERACIÓN OSMÓTICA

MFD lib. osmótica 18 mgrs

MFD lib inmediata 5 mgrs/3v

4 8 12

10mg

10mg

4 8 12

10mg

4 8 12

18mg

MFD LIBERACIÓN INMEDIATA

MFD

LIBERACIÓN OSMÓTICA

MFD LIBERACIÓN RETARDADA

Farmacocinética:

comparativa entre los tres formas de MFD.

20mg

Tiempo

MAÑANAMAÑANA

MEDIODÍAMEDIODÍA

TARDETARDE

NOCHENOCHE

MFD LIBERACIÓN INMEDIATA

Primera dosis. Acción rápida (a los 20min.) Duración del efecto terapéutico = 4h Los copmrs. se pueden triturar

Segunda dosis Olvido / Tomar fármaco en la escuela. Variación de concentración plasmática de MFD ().

Tercera dosis (opcional). Disminución de la concentración plasmática por la tarde para hacer los deberes y estudiar.

Concentración plasmática de MFD mínima al acostarse.

MFD LIBERACIÓNRETARDADA

Dosis única. Acción rápida (a los 30min. 50% del MFD liberado). Cápsulas que se pueden abrir y tomar en cuchara.

Concentración plasmática de MFD más estable.A las 3-4 h. Posteriores a la toma se libera el 50% de MFD restante.

Concentración plasmática de MFD durante la tarde. Efecto prolongado.

Concentración plasmática de MFD mínima al acostarse.

MFD LIBERACIÓN PROLONGADA

Dosis única. Liberación rápida del 22% de MFD en 1-2 horas.

Comprimidos que no se pueden abrir.

Concentración plasmática de MFD más estable.

Pico máximo de concentración plasmática a cabo de 6,5h de la toma.

Efecto prolongado.

Concentración superior de MFD al acostarse.

Ventajas / inconvenientes según horario.

1.- PREPARADOS DE LIBERACIÓN MODIFICADA por su comodidad, perfil farmacocinético, para mejorar la adherencia, reducir el estigma (no es necesario tomarlo en el colegio) y reducir los problemas de almacenaje y administración en los colegios.

2.- PREPARADOS DE LIBERACIÓN INMEDIATA si se requieren regímenes de dosificación más flexibles o durante el ajuste de dosis inicial para determinar las dosis adecuadas.

Si se prescribe MDF se debe considerar:

Tratamiento del TDAH

1.- Psicoestimulantes:- Metilfenidato:

- de liberación inmediata. - de liberación prolongada.- de liberación osmótica.

- Anfetaminas2.- Inhibidores selectivos de la recaptación de

noradrenalina: - Atomoxetina.

3.- Otros:

- Agentes adrenérgicos (clonidina), Antidepresivos (tricíclicos, IMAO, bupropion, venlafaxina, reboxetina), Agentes dopaminérgicos (modafinilo).

ATOMOXETINA.

ISRNa: Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina.

Mecanismo de acción:

Aumenta la Noradrenalina y la Dopamina en córtex prefrontal pero no en otras áreas del cerebro (núcleo accumbens y cuerpo estriado).

C.Estriado ( - )

Atomoxetina: mecanismo de acción

Corteza prefrontal

Na y Da

N. Accumbens

( - )

Cerebelo

Na

Corteza postparietal

Na

Mecanismo de acción noradrenérgico

No psicoestimulante

Ha demostrado eficacia sostenida en todos los síntomas del

TDAH

Seguridad y tolerancia demostrada a corto y largo plazo

Amplia investigación (ensayos clínicos en más de 5000 niños

con periodos de tratamiento de hasta 5 años)

No tiene potencial de abuso

No empeora tics ni ansiedad ni afecta al patrón del sueño

Administración en una única toma diaria

Atomoxetina

¿Cuál es la primera opción de tratamiento?

Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH

en Niños y adolescentes (www.guiasalud.es)

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010)

1.- El tto farmacológico para niños y adolescentes con TDAH siempre debe formar parte de un plan de tto completo que incluya asesoramiento e intervenciones psicológicas, conductuales y educativas.

2.- Se recomienda utilizar metilfenidato o atomoxetina.

3.- La elección dependerá de:- la presencia de comorbilidades.- los diferentes efectos secundarios.- las experiencias previas de falta de eficacia- los aspectos específicos del cumplimento (por ej: dosis a

mediodía en el colegio).- el potencial de intercambio y de abuso del fármaco.- las preferencias del niño/adolescente y de sus padres o tutores.

Tratamiento Farmacológico

- Examen físico (TA, FC, peso y talla)- AP y AF cardiovasculares

METILFENIDATO- Dosis según respuesta hasta dosis máx.-Rango dosis:1.- Liberación inmediata: 0.5-2mg/Kg/día(Máx: 60 mgrs/día).2.- Liberación osmótica: 18-54 mgrs/día.(Máx: 108 mgrs/día o 2 mg/Kg/día)3.- Liberación modificada: 0.5-2mgr/Kg/día(Máx: 60 mgrs/día)- Control peso, talla, FC y TA.

ATOMOXETINA:-Dosis según respuesta hasta dosis máx 1.8 mg/Kg/día- Inicio: 0.5 mg/Kg/día x 7-14 días- Mantenimiento: 1.2 mg/Kg/día- Control peso, talla, FC y TA.

¿Eficaz?

¿Eficaz?

¿Efectos secundarios?¿Efectos secundarios?

Fraccionar o disminuir dosisEficacia/tolerabilidad

Fraccionar o disminuir dosisMFD lib. inm+ lib. ProlongCambio forma presentaciónEficacia/tolerabilidad

¿Persisten efectos secundarios? ¿Persisten efectos secundarios?

SI

SI

SISI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH

en Niños y adolescentes

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010)

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.En función de los síntomas y su repercusión. Puede durar varios años.Se recomienda reevaluar su necesidad suspendiéndolo por periodos breves.

NECESIDAD DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DURANTE EL TRATAMIENTO. No.

¿SON ALGUNOS FÁRMACOS MÁS EFICACES QUE OTROS PARA LOS DIFERENTES SUBTIPOS DE TDAH? No

¿EXISTEN DIFERENCIAS EN LAS RESPUESTAS EN FUNCIÓN DEL SEXO Y LA EDAD? No.

Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH

en Niños y adolescentes

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010)

Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH

en Niños y adolescentes

Ministerio de Sanidad, Política Scoial e Igualdad (2010)

TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES:

TDAH + TRASTORNOS DEL ÁNIMOSe recomienda tratar el trastorno más intenso y que más repercusión tenga en el niño.

TDAH + TRASTORNOS DE ANSIEDADSe recomienda la atomoxetina como tratamiento de primera elección.

TDAH + TRASTORNO BIPOLARSe pueden utilizar estimulantes una vez controlados los síntomas del estado de ánimo.

TDAH + ABUSO DE SUSTANCIASSe recomienda el uso de no estimulantes o de estimulantes de larga duración.

Antes de iniciar el tto se debe realizar una evaluación completa que incluya:

- Hª y exploración física completa:

- valoración de antecedentes de riesgo CV (síncopes, disnea, …).

- medición de FC y TA.

- altura y peso.

- antecedentes familiares de riesgo CV.

- Estudio cardiovascular si hay antecedentes personales o familiares de riesgo CV severos o de muerte súbita o si ha habido hallazgos en la exploración física.

Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH

en Niños y adolescentes

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010)

Monitorización una vez iniciado el tratamiento

Variable Controles

Talla Inicial.Cada 6 meses

Peso Inicial.A los 3 mesesCada 6 meses

FC yTA Inicial Tras cambio dosisCada 3m

Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH

en Niños y adolescentes

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010)

“El TDAH debería ser manejado como cualquier otra condición crónica en la

infancia”

- Dulcan M: Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Oct;36(10 Suppl):85S-121S.

- Pelham WE Jr; Fabiano GA: Behavior modification. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000 Jul;9(3):671-88, ix.

Efectos secundarios del metilfenidato:

mitos y fantasmas

Mitos y fantasmas1.- No come nada (?)

2.- Se quedará chico (?)

3.- Empeorarán los tics (?)

4.- No se puede dar si hay epilepsia (?)

5.- Le llevará al abuso de drogas (?)

6.- Necesita pruebas médicas de control (?)

7.- Hay que hacer descansos en vacaciones (?)

8.- Será un delincuente / esto se pasa solo con la edad (?)

Efectos secundarios:

APETITO

MANEJO:- Recomendar un buen desayuno y una buena cena- Asegurar un buen aporte líquido- Ajustar dosis si es preciso- Control del peso.

En general, disminuye el apetito en las horas centrales del día pero no hay evidencias de disminución de peso final.

Efectos secundarios:

CRECIMIENTO

1.- No hay evidencias de que afecte a la talla final del individuo (Biederman et al, 2.010; Willens et al, 2.005).

2.- El TDAH puede asociarse a déficits temporales en la ganancia de altura a lo largo de la adolescencia que se pueden normalizar en la adolescencia tardía

Efectos secundarios:

TICS

1.- Actualmente no hay argumentos en contra del uso de MPH con tics comórbidos (Kutchner et al., 2004)

2.- Pueden mantenerse, mejorar o empeorar, por lo que debe hacerse un seguimiento clínico estricto

Efectos secundarios:

EPILEPSIA

1.- No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en niños con TDAH. Los estudios han sugerido que el metilfenidato sería seguro en su uso en niños con epilepsia, tanto activa como controlada.

2.- Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho fármaco interactúe significativamente con los antiepilépticos comúnmente prescritos.

3.- Finalmente, no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar un EEG en los niños con diagnóstico clínico de TDAH y sin epilepsia previamente a la administración de metilfenidato.

(Tan M et al, 2.005.)

Mitos y fantasmas:

ABUSO DE DROGAS

1.- No hay ninguna prueba en este sentido.

2.- De hecho, los estudios demuestran lo contrario: el tratamiento eficaz del TDAH reduce el riesgo de abuso dealcohol y drogas (Biederman, 2.003; Wilens et al, 2.003) y mejora significativamente el pronóstico vital de los individuos.

Mitos y fantasmas:

PRUEBAS MÉDICAS DE CONTROL

1.- Ninguna prueba médica, de imagen, analítica, etc., es relevante para el diagnóstico.

2.- El tratamiento farmacológico no exige control hemático alguno.

3.- Puede aumentar ligeramente la TA y la FC.

Mitos y leyendas:

“VACACIONES TERAPÉUTICAS”

1.- No existen evidencias de que las ”vacaciones terapéuticas” aporten beneficios.

2.- Cuando el TDAH haya mejorado y se encuentre estable, el tratamiento puede interrumpirse para reevaluar la situación y la necesidad de tratamiento.

Mitos y leyendas:

“VACACIONES TERAPÉUTICAS”

¿ ?

Mitos y leyendas: PRONÓSTICO

Alteraciones deconducta

• Problemas académicos• Dificultades de relación• Caída en la autoestima• Problemas legales• Agresividad• Consumo de tóxicos

• Problemas académicos• Problemas laborales• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima• Alteraciones de conducta• Abuso de tóxicos• Accidentes

• Alteraciones de conducta• Problemas escolares• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima

• Problemas académicos• Dificultades para trabajar• Problemas laborales• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima• Alteraciones de conducta• Abuso de tóxicos• Accidentes

PREESCOLARPREESCOLAR ESCOLARESCOLAR ADOLESCENTEADOLESCENTE UNIVERSITARIOUNIVERSITARIO ADULTOADULTO

Trastorno disocial/abuso de drogasEstudios de seguimiento a largo plazo

(Mannuzza S; Klein RG, 2000; Mannuzza S et al, 1998.)

Mitos y leyendas: PRONÓSTICO

TDAH CONTROL

T. Antisocial T. Antisocial 12-23% 2-3%

Abuso de Abuso de tóxicostóxicos

12% 4%

(Mannuzza S; Klein RG: 2000.)

Mitos y leyendas: PRONÓSTICO

TDAH CONTROL

EducacióEducaciónn

No terminan No terminan enseñanza enseñanza secundariasecundaria

25-33% 1-9%

Obtención del Obtención del grado de grado de licenciadolicenciado

15% 50%

EmpleoEmpleoProporcióProporció

nnSimilar Similar

CalidadCalidad Inferior Superior

Desarrollo académicoEstudios de seguimiento a largo plazo

Muchas gracias por vuestra atención