EMBARAZO MULTIPLE

DR. JAIME BELLIDO BENAVENTE

Es presencia de dos o mas embriones en una misma gestación, en cavidad uterina o fuera de ella o combinación de ambas posibilidades.

Son considerados de alto riesgo.

Hospital Cayetano Heredia: Gonzáles y Román 1979 y 1981 - 1986 la

incidencia fue del 12.6/1000 nacimientos En 1994 y 1995 se duplicó al 25/1000 En 1998 fue de 25.8/1000 nacidos En 2001 aumenta a 30/1000 nacidos En el 2010 sube por el número de centros de

fertilización in vitro

En Perú es de 30/1,000 nacidos vivos Nigeria 57.6/1,000 nacidos vivos En general se considera 12/1,000 En la población mundial es de

3.5/1000 Los embarazos triples 1/8,000 nv

Embarazo gemelar

Bicigótico Monocigótico

Bicorial Biamniótico

Monoamniótico Biamniótico

Monocorial

1. MONOCIGOTOS:o gemelos verdaderos, idénticos

Originados de un solo óvulo Son del mismo sexo, igual fenotipo y son el

25% Pueden ser monocorial o bicorial

dependiendo del momento que se divide el cigoto

Dr. Jaime Bellido Benavente

Aparece en todas las razas Con la misma frecuencia Son independientes de factor herencia de los

padres Independientes de edad y paridad de la

madre Reproducción asistida

Monocigótico: 1 óvulo fecundado Dependiendo del momento de la división: < 3 días biamniótico, bicoriónico (30%) 4-8 días biamniótico, monocoriónico (65%) 8-13 días monoamniótico, monocoriónico.

(5%) >13 días simétricos: siameses.

Asimétricos (1/50,000)

2. BICIGOTICOS: no idénticos Se origina de la fecundación de dos óvulos Son del mismo o diferente sexo. Son el 75% Cada huevo se implanta y desarrolla en

forma independiente Por lo tanto son bicoriónicos biamnióticos Las enfermedades de uno son independientes

del otro

Br. Glenin Estrada

Raza mas frecuente en la negra y menos en la amarilla

Edad y paridad Antecedente de gemelares Anticoncepción hormonal Inductores de la ovulación

ANAMNESIS

CLÍNICA ANTECEDENTES

Signos funcionales: Se encuentran más acentuados

Signos físicos:

Inspección:

Volumen abdominal

Altura uterina

Palpación: Maniobras de Leopold.

Tensión uterina aumentada

Excesivo número de partes fetales.

Signos físicos:

Auscultación:

Se identifican 2 o más focos máximos de auscultación en sitios diferentes, con diferencia de 10 o más latidos.

Otros:

Β-hCG

Ecografía: Posible desde la 9na semana.

Radiografía de abdomen:

Después del sexto mes, si el diagnóstico de embarazo aún no está claro.

Tacto.

• FUR errónea

• Polihidramnios de otra causa

• Macrosomía fetal

• Embarazo complicado con un gran mioma

• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico o tumores pélvicos o miomas

Dr. Jaime Bellido Benavente

. Mola o Hidrops fetal

Pronóstico materno:

Pronóstico fetal:

• Pre-eclampsia/Eclampsia

• Trastornos de la dinámica uterina

• > Número de intervenciones en el parto

• Hemorragias

• Prematurez

• Trastornos respiratorios

• Pre-eclampsia/Eclampsia

• Presentaciones anómalas

• Placenta Previa

• Procidencia del cordón

• Anomalías

• Malformaciones

MATERNAS

FETALES

OVULARES

ANEMIA:

• Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples.

• Ferropénica y megaloblástica.

• Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la gestación.

Dr. Jaime Bellido Benavente

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):

• Frecuencia: Del 13% - 25,79%.

• Se atribuye a la sobredistensión.

POLIHIDRAMNIOS:

• Más frecuente en embarazos dobles.

• Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico.

• Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro gemelo.

Dr. Jaime Bellido Benavente

CARDIOVASCULARES:

• Edema agudo de pulmón.

• Isquemia miocárdica.

• Arritmias.

GASTROINTESTINALES:

• Hígado graso.

• Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple.

Aborto La muerte de un feto en un embarazo MC,

mayor de 14 semanas conlleva a:

- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.

- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro

gemelo vivo.

- Peligro en dos semanas de CID

- Parto pretérmino.

Malformaciones

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores

maternos de coagulación semanalmente.

El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable

en monocigotos.

En los bivitelinos, se puede tener conducta

expectante.

Aborto

Malformaciones

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Diagnostico debe basarse en criterios en biometría

fetal, DBP, CC, CA

Medición desde las 24 a 26 semanas.

En monocigotos se relaciona con anastomosis

vasculares.

Malformaciones y mortalidad en el de menor peso.

Aborto

Malformaciones

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Aborto

Malformaciones

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Malformaciones congénitas: las más frecuentes son labio y paladar hendido, defectos del SNC y los trastornos cardíacos.

50% de los partos de gemelos.

90 % de los trillizos.

La prematuridad aumenta la morbi mortalidad

neonatal.

Secuelas a largo plazo son 25 veces más

frecuentes.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

CLASIFICACIÓN SIAMESES: Simetricos: Toracópagos (73-75 %): TORAX

Pigópagos (18-19 %) : PARTE POST DEL TRONCO

Isquiópagos (6 %): CAUDAL Cefalópagos (1-2 %): CRANEO

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

SINDROME TRANSFUSIÓN FETO FETAL

Desbalance en el flujo sanguíneo que reciben

ambos fetos.

Etiología: anastomosis vasculares anormales.

Ocasionan isquemia, necrosis y embolismo.

El feto perfundido es de mayor desarrollo, El feto

perfusor es más pequeño.

Mortalidad 100% sin tratamiento antes de las 26

semanas

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

-Una placenta - Gemelos del mismo sexo - ILA > en feto grande - Peso discordante > al 20%

Discordancia de pesos

Edema

Cardiomegalia y ascitis

Polihidroamnios Oligoamnios

Causas: ◦ masa placentaria desigual ◦ anormalidades en cordón umbilical ◦ sindromes genéticos ◦ sindrome de transfusión feto -fetal ◦ gemelo acárdico

Es frecuente en el 2do gemelar y más aun en los

de mayor número, con el agravante que la

situación o presentación anómala se detecta

después de la expulsión del primer feto.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

• Frecuencia: 21,2% - 30,2%

• Diagnóstico por ecografía

• Se debe hacer bisemanal o semanal si se detectan 3 o más sacos vitelinos.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

-Incidencia del 8% o mayor.

- Frecuente en el segundo y tercer trimestre.

- Etiología: Hipertonía uterina debida a la

hiperdistención uterina.

I.V. del cordón

Placenta Previa

E. y N. del Cordón

RPM

Puede ocasionar hemorragia en 2º y 3º

trimestre y mayor frecuencia de trombosis

de los vasos del cordón por compresión.

I.V. del cordón

Placenta Previa

E. y N. del Cordón

RPM

Placenta Previa

E. y N. del Cordón

I.V. del cordón

RPM

MANEJO DE LA GESTACIÓN MULTIPLE

•Edad de la paciente

•Número de fetos •Estado general de salud

Criterios:

•Cada 15 días hasta las 28 semanas •Desde la semana 29 será 1 vez por semana hasta el parto

Control prenatal

Evitar Complicaciones

•Parto pretérmino

•Hipertensión arterial

•Diábetes gestacional

•Anemia

•Retardo del crecimiento intrauterino

•Sufrimiento fetal crónico y malformaciones fetales

•Dieta

•Actividad física limitada: REPOSO

• Retiro del trabajo a las 28 s.

•Ultrasonografías seriadas

•Terapia Tocolítica

•Corticoesteroides

Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 935-943.

EDUCACIÓN A LA MADRE

Esperar la evolución del parto de ambos gemelos

•Asistencia normal al parto de nalgas •Se aplica la maniobra de Bracht.

Cefálico - Cefálico

Cefálico - Podálico

Cesárea

Podálico- Podálico

Cefálico - Transverso

Cesárea

50% 34% 8% 5%

3%

0,5%

• Complicaciones durante el embarazo. • Disfunción contráctil uterina • Hemorragia durante el puerperio inmediato

• Bajo peso al nacer • Discordancia de peso • Prematuridad • Trastornos respiratorios • Retardo del crecimiento intrauterino

Morbimortalidad Materna

Morbimortalidad Fetal