EMERGENCIAS ENEMERGENCIAS ENOFTALMOLOGIAOFTALMOLOGIA

DR. ARTEMIO BURGA VALDIVIA

V CURSO REGIONAL DE ACTUALIZACION V CURSO REGIONAL DE ACTUALIZACION EN EMERGENCIASEN EMERGENCIAS

24,25 y 26 Abril 24,25 y 26 Abril 2014

¿ Por qué es importante el ¿ Por qué es importante el examen oftalmológico precoz ?examen oftalmológico precoz ?

* El Médico General es la primera persona que atiende una Emergencia Ocular.

* El sentido de la vista contribuye con el 85 % de nuestro aprendizaje.

• La ceguera es la más dramática e inacapacitante

de todas las pérdidas sensoriales.

MOTILIDAD OCULAR

Test de Hirschberg

Cover test intermitente

Cuerpo extraño conjuntival

Son perjudiciales, pueden raspar la córnea o introducirse en el ojo

Dr. Artemio Burga V.

Eversión del párpado

Oftalmoscopio directo

EMERGENCIAS OCULARESEMERGENCIAS OCULARES

SISTEMA DE PROTECCIÓNSISTEMA DE PROTECCIÓN

• Estructuras: órbita y párpados

• Mecanismos de defensa: lágrimas (lisozima, anticuerpos)

Recibe estímulos luminosos

Codifica y transmite al cerebro

Fenómeno de la “VISIÓN”

Órgano par

Protegido por la órbita

ANATOMÍA DEL OJOANATOMÍA DEL OJO

SUPERFICIE OCULARSUPERFICIE OCULAR

• CORNEA

• CONJUNTIVA BULBAR Y TARSAL

• PELÍCULA LAGRIMAL

• PÁRPADOS

FUNCIONES:

• MANTENER SUPERFICIE OCULAR HÚMEDA

• DAR MEDIO AMBIENTE ADECUADO A CÉLULAS MADRE DEL LIMBO CORNEAL

Rodeado de músculos extraoculares,

grasa y tejido conectivo

ANATOMÍA DEL OJOANATOMÍA DEL OJO

Formado por 33 capas concéntricascapas concéntricas:

Túnica externa protectora, la media o vascular y la interna

ANATOMÍA DEL OJOANATOMÍA DEL OJO

EMERGENCIAS OCULARESEMERGENCIAS OCULARES

CLASIFICACION1.1. OJO ROJOOJO ROJO

2.2. CUERPOS EXTRAÑOSCUERPOS EXTRAÑOS

3.3. QUEMADURA QUIMICAQUEMADURA QUIMICA

4.4. INFECCIONESINFECCIONES

5.5. TRAUMATISMOSTRAUMATISMOS

1. OJO ROJO1. OJO ROJO

FrecuenteSigno cardinal de inflamaciónMúltiples causasInterrogatorio es muy útil

Inyección conjuntival o ciliar ?

1. OJO ROJO1. OJO ROJO Agudeza Visual ? Tipo de congestión o inyección ? Dolor, fotofobia ? Secreción? Pupilas ? Presión intraocular ? Bilateralidad ?

En una mujer de 25 años que aqueja picor y escozor en ojo izquierdo, sin afectación de la agudeza visual, con marcada hiperemia conjuntival e hipersecreción, pupilas normorreactivas e isocóricas y tensión ocular de 15 mmHg en ambos ojos, ¿cuál será, de los siguientes, el diagnóstico correcto?:

1) Uveítis anterior.2) Glaucoma agudo.3) Conjuntivitis aguda.4) Desprendimiento de retina.5) Ametropía no corregida.

En un varón de 40 años hipermétrope, que desde hace 24 horas refiere visión en el ojo derecho de halos coloreados alrededor de puntos luminosos, mala visión y dolor intenso en ojo derecho con midriasis media arrefléxica derecha a la exploración. ¿Cuál será, de los enunciados, el diagnóstico inicial más correcto?:

1) Uveítis aguda anterior.2) Conjuntivitis aguda.3) Glaucoma agudo.4) Desprendimiento de retina.5) Dacriocistitis aguda.

Un hombre de 50 años acude a Urgencias por presentar dolor ocular y fotofobia intensa. En la exploración ocular se observa ojo rojo principalmente alrededor del limbo corneal, pupila en miosis y depósitos blanquecinos en endotelio. La tensión ocular es de 10 mm Hg (normal >16). El diagnóstico más probable es:

1) Conjuntivitis infecciosa.2) Glaucoma agudo.3) Uveítis.4) Queratitis.5) Papilitis.

1. OJO ROJO1. OJO ROJO: ConjuntivitisConjuntivitis

1. AV : NormalNormal2. CONGESTION:

SuperficialSuperficial3. DOLOR: NoNo4. SECRECION: SiSi5. PUPILA: NormalNormal6. PIO: NormalNormal7. BILATERALIDAD: SiSi

1. OJO ROJO1. OJO ROJO: Uveítis AgudaUveítis Aguda

1.1. AV :AV : DisminuídaDisminuída

2.2. INYECCION:INYECCION: CiliarCiliar

3.3. DOLOR:DOLOR: NoNo

4.4. SECRECION: SECRECION: SiSi

5.5. PUPILA:PUPILA: MiosisMiosis

6.6. PIO:PIO: NormalNormal

7.7. BILATERALIDAD: BILATERALIDAD: NoNo

1. OJO ROJO1. OJO ROJO: Glaucoma AgudoGlaucoma Agudo

1.1. AV :AV : DisminuídaDisminuída

2.2. INYECCION:INYECCION: CiliarCiliar

3.3. DOLOR:DOLOR: SiSi

4.4. SECRECION: SECRECION: NoNo

5.5. PUPILA:PUPILA: MidriasisMidriasis

6.6. PIO:PIO: AumentadaAumentada

7.7. BILATERALIDAD: BILATERALIDAD: NoNo

El tratamiento correcto de un paciente que presenta ojo rojo y doloroso acompañado de déficit visual, miosis, efecto Tyndall y precipitados endoteliales, es:

1) Oclusión y pomada antibiótica.2) Colirios ciclopéjicos-midriáticos y corticoides locales.3) Diuréticos osmóticos sistémicos y colirios betabloqueantes.4) Antibiótico de amplio espectro en colirio instilado cada hora.5) No precisa tratamiento médico sino iridectomía periférica con láser.

Dx. DIFERENCIAL OJO ROJODx. DIFERENCIAL OJO ROJO

AV Normal Disminuida DisminuidaINYECCION Conj.. Ciliar CiliarDOLOR No No SiSECRECION Si No NoPUPILA Normal Miosis MidriasisPIO Normal Normal AumentadaBILATERAL Si No No

CONJUNTIVITIS UVEITIS A. GLAUCOMA A.

En una mujer de 25 años que aqueja picor y escozor en ojo izquierdo, sin afectación de la agudeza visual, con marcada hiperemia conjuntival e hipersecreción, pupilas normorreactivas e isocóricas y tensión ocular de 15 mmHg en ambos ojos, ¿cuál será, de los siguientes, el diagnóstico correcto?:

1) Uveítis anterior.2) Glaucoma agudo.3) Conjuntivitis aguda.4) Desprendimiento de retina.5) Ametropía no corregida.

En un varón de 40 años hipermétrope, que desde hace 24 horas refiere visión en el ojo derecho de halos coloreados alrededor de puntos luminosos, mala visión y dolor intenso en ojo derecho con midriasis media arrefléxica derecha a la exploración. ¿Cuál será, de los enunciados, el diagnóstico inicial más correcto?:

1) Uveítis aguda anterior.2) Conjuntivitis aguda.3) Glaucoma agudo.4) Desprendimiento de retina.5) Dacriocistitis aguda.

Un hombre de 50 años acude a Urgencias por presentar dolor ocular y fotofobia intensa. En la exploración ocular se observa ojo rojo principalmente alrededor del limbo corneal, pupila en miosis y depósitos blanquecinos en endotelio. La tensión ocular es de 10 mm Hg (normal >16). El diagnóstico más probable es:

1) Conjuntivitis infecciosa.2) Glaucoma agudo.3) Uveítis.4) Queratitis.5) Papilitis.

2. CUERPOS EXTRAÑOS2. CUERPOS EXTRAÑOS

A.A. ConjuntivalesConjuntivales

B.B. CornealesCorneales

C.C. IntraocularesIntraoculares

A. Cuerpo extraño conjuntivalA. Cuerpo extraño conjuntival

•Sensación de cuerpo extrañoSensación de cuerpo extraño• AntecedenteAntecedente• Ojo rojo, lagrimeo, dolorOjo rojo, lagrimeo, dolor

• Eversión del párpadoEversión del párpado• Retirar con hisopoRetirar con hisopo• Sulfacetamida sódica al 10 %Sulfacetamida sódica al 10 %• Oclusión cuando hay Oclusión cuando hay abrasión cornealabrasión corneal.

B. Cuerpo extraño cornealB. Cuerpo extraño corneal

• Sensación de CE, lagrimeo,visión borrosa, fotofobia, antecedente.

• Iluminación oblicua: cuerpo extraño, anillo de óxido o ambos

• Hiperemia conjuntival.• Edema - Infiltrado.• Medir AV, anestesia, extracción

con espátula o aguja, AB, parche.• Control diario.• Sospecha de perforación: Test de

Seidel.

C. Cuerpo extraño intraocularC. Cuerpo extraño intraocular

• Antecedente: mecánicos, soldadores.

• Dolor ocular, disminución AV.• Puede o no haber perforación

corneal o escleral visible• USG B, TC• Metálicos no RMN• Derivar al oftalmólogo

3. QUEMADURAS QUIMICAS3. QUEMADURAS QUIMICAS

ACIDOSACIDOS: Precipitan proteínas : Precipitan proteínas y no penetra tejidos.y no penetra tejidos.ALCALISALCALIS: Se combina con : Se combina con lípidos de membrana celular y lípidos de membrana celular y penetran tejidos intraocularespenetran tejidos intraoculares

• Quemosis acentuada.Quemosis acentuada.• Blanqueamiento perilímbico.Blanqueamiento perilímbico.• Edema y opacificación corneal Edema y opacificación corneal • SinequiasSinequias

El tratamiento inmediato de las quemaduras oculares por sustancias químicas es:

1) Lavado ocular con agua abundante.2) Instilación de colirios anestésicos.3) Instilación de colirios midriáticos.4) Instilación de colirios antibióticos.5) Analgésicos sistémicos.

A propósito de las causticaciones oculares:

a.Los ácidos tienen peor pronóstico que los álcalisb. Se tratan sólo con reposo ocular y vendaje binocularc. Resultan de la exposición a la luz ultravioletad. Pueden ser causa de opacificación corneale. Ninguna de las anteriores.

KUCKELKORN (2002):

131 PACIENTES CON TRAUMA OCULAR

7 A 18% SON POR QUEMADURAS OCULARES

84% CORRESPONDEN A ACCIDENTES LABORALES

LA MAYORÍA BILATERALES

30% NO PUDO VOLVER A TRABAJAR

15% LEGALMENTE CIEGOS

• KUCKELKORN, R,ET AL , EMERGENCY TREATMENT OF CHEMICAL AND THERMAL EYE BURN. ACTA OPHTHALMOL SCAND, 2002. 80(1):P. 211-8

• TUFT, SJ. AND AJ., SURGICAL REHABILITATION FOLLOWING SEVERE OCULAR BURN.EYE, 2009. 23(10): P 1966-71

• AFECTA MAYORMENTE A HOMBRES • EN ENTORNOS INDUSTRIALES Y A MENUDO A

PESAR DEL USO DE GAFAS DE SEGURIDAD• AGENTE AGRESOR: SÓLIDO, LÍQUIDO Ó VAPOR• PRONÓSTICO DE INJURIA: FUERTE VS DÉBIL

(ÁCIDO/ALCALI)• DAÑO DEPENDE: PH, VOLUMEN, TIEMPO DE

CONTACTO Y TOXICIDAD• PACIENTES CON QUEMADURAS DE MUCOSA

RESPIRATORIA O DIGESTIVA DEBEN MONITOREARSE LOS SX VITALES

• PERLAS OFTÁLMICAS: CORNEA- EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES AGUDAS DE QUÍMICOS DE CORNEA : HOUMAN D. HEMMATI

QUEMADURAS POR ÁCIDO• MENOS DESTRUCTIVO QUE ALCALINOS

• DESNATURALIZAN, COAGULAN, Y PRECIPITAN

PROTEINAS CORNEALES (FORMAN BARRERA QUE IMPIDE PENETRACIÒN)

• AC. CLORHÍDRICO (MURIÁTICO- LIMPIADORES DE S. HIGIÉNICOS) Y AC. SULFÚRICO (BATERÍAS DE CARRO) MAS COMUNES EN EMERGENCIAS

• A. NÍTRICO (FERTILIZANTES), A. CRÓMICO (IND. CERÁMICA), A. FLUORHÍDRICO (GRABADO DE VIDRIO) SON MENOS COMUNES

Perlas oftálmicas: Cornea

El tratamiento de las lesiones agudas de Químicos de la Córnea (Dr. Luis Lu)

QUEMADURAS POR ÁLCALIS

MAS DESTRUCTIVOS QUE ÁCIDOS

SAPONIFICAN A. GRASOS DE MEMBRANA CELULAR Y PENETRAN ESTROMA CORNEAL (LLEGAN A C.A. EN < DE 15” ) DESTRUYEN CORNEA, TRABÉCULO, CRISTALINO Y CUERPO CILIAR

PENETRACIÓN CONTINÚA POR MUCHO TIEMPO

DAÑO QUÍMICO CONJUNTIVAL, INDUCE CICATRIZACIÓN (SIMBLÉFARON, ECTROPION O ENTROPION) , OJO SECO, GLAUCOMA

CAUSAN INSUFICIENCIA LÍMBICA, PRODUCIENDO OPACIFICACIÓN Y NEOVASCULARIZACIÓN DE LA CORNEA

HIPOCLORITO DE SODIO (LEJÍA), HIDRÓXIDO DE SODIO (SODA CÁUSTICA), AMONIACO É HIDRÓXIDO DE CALCIO (CAL) SON LOS MAS COMUNES

TRATAMIENTO INICIAL :

• IRRIGAR OJO AFECTADO CON ABUNDANTE AGUA EN LUGAR DE LA LESIÓN, DURANTE TRANSPORTE AL HOSPITAL Y CONTINUAR EN HOSPITAL HASTA QUE EL PH DE LA SUPERFICIE OCULAR ESTÉ EN UN RANGO DE 7,0 - 7,2

• CONTROLAR PH CON TIRAS DE PRUEBA EN 15 A 30 MINUTOS INTERVALO

•  LIMPIEZA DE FONDOS DE SACO CONJUNTIVAL(EVERTIR PÁRPADO PARA DETECTAR Y ELIMINAR PARTÍCULAS OCULTAS )

• EVALUAR GRADO DE DEFECTO EPITELIAL Y OPACIFICACIÓN CORNEAL

• FLUORESCEINA PARA EVALUAR EL ESTADO DEL EPITELIO CORNEAL Y CONJUNTIVAL

• EXAMEN OFTALMOLÓGICO

El tratamiento inmediato de las quemaduras oculares por sustancias químicas es:

1) Lavado ocular con agua abundante.2) Instilación de colirios anestésicos.3) Instilación de colirios midriáticos.4) Instilación de colirios antibióticos.5) Analgésicos sistémicos.

A propósito de las causticaciones oculares:

a.Los ácidos tienen peor pronóstico que los álcalisb. Se tratan sólo con reposo ocular y vendaje binocularc. Resultan de la exposición a la luz ultravioletad. Pueden ser causa de opacificación corneale. Ninguna de las anteriores.

4. INFECCIONES4. INFECCIONES

1.1. Celulitis palpebralCelulitis palpebral

2.2. Celulitis orbitariaCelulitis orbitaria

3.3. Dacriocistitis AgudaDacriocistitis Aguda

Paciente de 10 a. de edad que refiere tumefacción y dolor ocular unilateral, malestar general y fiebre de 39ºC de tres días de evolución. A la exploración se objetiva exoftalmos unilateral, movilidad ocular dolorosa, diplopia e intenso edema palpebral. En la analítica aparece marcada leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación. El diagnóstico más probable será:

1) Enfermedad de Graves oftálmica.2) seudotumor orbitario.3) Celulitis orbitaria.4) Rabdomiosarcoma con necrosis tumoral.5) Retinoblastoma infectado.

El absceso estafilocócico del folículo de una pestaña asociado a su glándula, se conoce con el nombre de:

a. Chalazionb. Mollusco contagioso.c. Orzuelo.d. Verruga.e. Xantelasma

4. INFECCIONES4. INFECCIONES

CELULITIS PALPEBRALCELULITIS PALPEBRAL• Infección de las Infección de las

glándulas accesorias, glándulas accesorias, tto. Insuficiente.tto. Insuficiente.

• Calor local.Calor local.• Antibióticos.Antibióticos.• Nunca “drenar” Nunca “drenar”

4. INFECCIONES4. INFECCIONES

CELULITIS ORBITARIACELULITIS ORBITARIA

• Verdadera emergenciaVerdadera emergencia

• Hospitalizar.Hospitalizar.

• Antibióticos sistémicos.Antibióticos sistémicos.

• Vigilar estado neurológicoVigilar estado neurológico

4. INFECCIONES4. INFECCIONES

DACRIOCISTITIS AGUDADACRIOCISTITIS AGUDA

• Obstrucción del conducto Obstrucción del conducto lacrimonasallacrimonasal

• Antibióticos sistémicosAntibióticos sistémicos• Programar para DCRProgramar para DCR

5. TRAUMATISMOS5. TRAUMATISMOS

Tipo de agente traumatizante:Tipo de agente traumatizante:• ContusionesContusiones• PerforacionesPerforaciones

Magnitud del traumatismoMagnitud del traumatismo

Cantidad y calidad de los Cantidad y calidad de los tejidos oculares lesionadostejidos oculares lesionados

ComplicacionesComplicaciones

Cuál de las siguientes patologías no puede ser de origen traumático?:

a. Catarata.b. Hipema.c. Edema de cornea.d. Blefaritise. Ninguna de las anteriores.

¿Cuál de los siguientes fenómenos se produce en el ojo tras una contusión?

a. Fotofobiab. Lagrimeoc. Blefarospasmod. Son ciertas a) y b)e. Todas son ciertas

La presencia de sangre en la cámara anterior del ojo se denomina:

a. Hipopionb. Hifemac. Hipertropiad. Hiperforiae. Hiperopia

De los siguientes diagnósticos post trauma ocular, cual NO es una emergencia quirúrgica:

A.Hifema parcial

B.Desprendimiento de retina

C.Luxación anterior de cristalino

D.Trauma ocular abierto

E.Cuerpo extraño intraocular

En una contusión severa del globo ocular precise a qué nivel se produciría con mayor frecuencia la ruptura del globo ocular:

a. Corneab. Esclerac. Limbo corneoesclerald. Inserciones musculares e. Nervio óptico

5. TRAUMATISMOS5. TRAUMATISMOS

– Orbita y tejidos blandos.Orbita y tejidos blandos.– Fractura de órbita, equimosis, Fractura de órbita, equimosis,

hematoma, enfisema.hematoma, enfisema.– Hemorragia subconjuntivalHemorragia subconjuntival– HifemaHifema– Estallido del globo ocularEstallido del globo ocular– Catarata : luxación o subluxaciónCatarata : luxación o subluxación– Conmoción retinianaConmoción retiniana– Roturas en coroidesRoturas en coroides– DR, agujero macularDR, agujero macular

Contusiones

• Producidas por objetos romos

• Sintomatología variada:– Fractura de órbita, edema, hematoma,

enfisema, ojo rojo– Aumento de células en cámara anterior– Fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo– Hemorragia subconjuntival

CONJUNTIVITIS

HEMO.SUB.CONJ.

Traumatismos ocularesTraumatismos oculares

ABRASIONES: antecedente de rasguño,

cuerpo extraño conjuntival

• Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, hiperemia, lagrimeo.

• Eversión del párpado

• Oclusión 24 horas

Heridas no penetrantesHeridas no penetrantes

• Laceración de espesor parcialLaceración de espesor parcial– No existe penetración a CA.No existe penetración a CA.– Asegurarse que CA es profunda y Asegurarse que CA es profunda y

no hay hifema, buscar Seidel no hay hifema, buscar Seidel..– Parche, Parche, – Control diarioControl diario– Derivar al oftalmólogoDerivar al oftalmólogo

Heridas penetrantesHeridas penetrantes

• Lesiones que perforan o penetran Lesiones que perforan o penetran

los tejidos oculares.los tejidos oculares.

• Generalmente graves, CA profunda o Generalmente graves, CA profunda o estrecha, hifema.estrecha, hifema.

• Tejidos intraoculares fuera del ojoTejidos intraoculares fuera del ojo

• Dolor, disminución de AV.Dolor, disminución de AV.

Trauma Corneal - HeridasTrauma Corneal - Heridas

Heridas penetrantesHeridas penetrantes

• Proteger el ojo

• Ayuno

• AB sistémicos

• Protección antitetánica

• Derivar al Oftalmólogo

Cuál de las siguientes patologías no puede ser de origen traumático?:

a. Catarata.b. Hipema.c. Edema de cornea.d. Blefaritise. Ninguna de las anteriores.

¿Cuál de los siguientes fenómenos se produce en el ojo tras una contusión?

a. Fotofobiab. Lagrimeoc. Blefarospasmod. Son ciertas a) y b)e. Todas son ciertas

La presencia de sangre en la cámara anterior del ojo se denomina:

a. Hipopionb. Hifemac. Hipertropiad. Hiperforiae. Hiperopia

De los siguientes diagnósticos post trauma ocular, cual NO es una emergencia quirúrgica:

A.Hifema parcial

B.Desprendimiento de retina

C.Luxación anterior de cristalino

D.Trauma ocular abierto

E.Cuerpo extraño intraocular

En una contusión severa del globo ocular precise a qué nivel se produciría con mayor frecuencia la ruptura del globo ocular:

a. Corneab. Esclerac. Limbo corneoesclerald. Inserciones musculares e. Nervio óptico

KUELAP: AMAZONAS - PERU

Nueva Maravilla del Perú y del Mundo

AMETROPIA: PREVALENCIA, EVOLUCION Y HERENCIA

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