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ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA
INVASIVA EN ADULTOS
Joaquín Burgos Cibrián
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Vall d’Hebrón
VACUNA CONJUGADA
• Introducción de la vacuna conjugada;
– EEUU en el año 2000 se indicó la utilización rutinaria a todos los niños < 2 años y a los niños de alto riesgo de 2 a 4 años.
– España en el año 2001
• Incluye los serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18, 19F, 23F
• Falta de eficacia de la vacuna de polisacáridos para niños inferiores a 2 años.
ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS
• ¿Se ha producido cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos?
• ¿Se ha modificado la presentación clínica y la evolución de la enfermedad neumocócica en adultos?
• ¿Qué implicaciones se han producido, si las hay, en el tratamiento antibiótico de la infecciónneumocócica en los adultos?
ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS
• ¿Se ha producido cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos?
• ¿Se ha modificado la presentación clínica y la evolución de la enfermedad neumocócica en adultos?
• ¿Qué implicaciones se han producido, si las hay, en el tratamiento antibiótico de la infecciónneumocócica en los adultos?
CAMBIOS EN LA INCIDENCIA
AUTOR EDAD ENFERMEDAD INCIDENCIA REDUCCION
Poehling( JAMA 2006, 295: 1168‐74.)
0‐90 días IPD 11.8 a 7.2c/100.000
40%
Whitney(NEJM 2003; 348: 1737‐46)
< 2 años IPD 188 a 59c/100.000
69%
Singleton(JAMA 2007; 297: 1784‐92.)
< 2 años nativos de Alaska
IPD 403.2 a 244.6/100.000
39%
Hsu(NEJM 2009; 360: 244‐56.)
< 2 años Meningitis 10.2 a 3.7c/100.000
64%
Mc Ellistrom(CID 2005; 40: 1784‐92).
<18 años Otitis media aguda
‐ 32%
CAMBIOS EN LA INCIDENCIA
CAMBIOS EN LA INCIDENCIA
Streptococcus pneumoniae colonisation. The key to pneumococcal disease.
Bogaert D et al.
Lancet Infect Dis 2004; 4:144‐154
CAMBIOS EN LA INCIDENCIA
Los niños vacunados presentan menor colonización por serotipos vacunales (OR 0,4; IC 95% 0,23-0,67), pero mayor colonización por serotipos no vacunales (OR 1,67; IC 95% 1,02-2,78).
CAMBIOS EN LA INCIDENCIA
Streptococcus pneumoniae colonisation. The key to pneumococcal disease.
Bogaert D et al.
Lancet Infect Dis 2004; 4:144‐154
CAMBIOS EN LA INCIDENCIA
¿Que ha ocurrido en los adultos?
CAMBIOS DE INCIDENCIA
Incidencia casos/100000
1998‐1999
Incidencia casos/100000
2001
Reducción en la
incidencia
20‐39 años 11.2 7.6 32% (23‐39)
P < 0.001
40‐65 años 21.5 19.7 8% (1‐15)
P=0.03
>65 años 60.1 49.5 18% (11‐24)
P<0.001
CAMBIOS DE INCIDENCIA
AUTOR EDAD ENFERMEDAD INCIDENCIA REDUCCIÓN
Whitney (NEJM 2003; 348: 1737‐46)
> 65 años IPD 60 a 49.5c/100.000
18%
Lexeu(JAMA 2005, 294: 2043‐51.)
> 50 años IPD 35.5 a 29.5c/100.000
28%
Hsu(NEJM 2009; 360: 244‐56.)
> 65 años Meningitis 1.9 a 0.87c/100.000
54%
Albright(CID 2007; 441569‐76)
> 18 años IPD 21.1 a 14.99c/100.000
29%
2007 vs 1998‐99
18‐49 ‐ 40%
50‐64 ‐18%
>65 ‐37%
CAMBIOS DE INCIDENCIA
¿Qué ocurre en nuestro medio?
CAMBIOS DE INCIDENCIA
Casos/100.000/año Ratio incidencia (IC95%)
2001/2002 2006 2006 vs 2001/2002 P
< 2 años 21.8 17.5 0.80 (0.68‐0.94) 0.007
2‐15 años 2.7 3.3 1.22 (1.04‐1.42) 0.013
18‐64 años 4.9 5.4 1.10 (1.03‐1.16) 0.003
>64 años 26.8 29 1.08 (1.03‐1.14) 0.003
Total 8.5 9.2 1.08 (1.05‐1.139 <0.001
Eurosurveillance 2008;13 (Jul-Sept)
PreVCN7
1997‐2001
PostVCN7
Inicial
2002‐2004
PostVCN7
Tardío
2005‐2007
Pre‐Post inicial
% (IC95%)
Pre‐Post tardío
% (IC95%)
Incidencia en adultos
13.99 14.61 19.55 4 (‐11 a 22)
P=0.59
40 (21‐61)
P<0.001
Serotiposvacunales
5.57 4.87 4.28 ‐12 (‐24 a 14)
P=0.32
‐23 (‐41 a 1)
P=0.056
InSerotipos no vacunales
8.42 9.74 15.27 16 (‐5 a 41)
P=0.15
81 (52‐116)
P<0.001
CAMBIOS DE INCIDENCIA
18-65 años
> 65 años
18-65 años
> 65 años
16% (-6 a 44)
-11% (-30 a 12)
18-65 años
> 65 años
16% (-6 a 44)
-11% (-30 a 12)
49% (22 a 82)
23% (-0.3 a 51)
CAMBIOS DE INCIDENCIA
AUTOR EDAD ENFERMEDAD INCIDENCIA AUMENTO
Lepoutre(Eurosurveillance2008;13:1‐6)
18‐65 años Neumoniabacteriemica
4.9 a 5.4c/100.000 10%
Rodemburg(EID 2010;16:816‐
23)
18‐65 años IPD 4.1 a 4.7c/100.000 11%
Guevara(CMI 2009;15:1013‐
19)
> 65 años IPD 32.4 a 33.7c/100.000
1.3%
Ardanuy(CID 2009;48)
> 18 años IPD 13.9 a 19.55c/100.000
40%
Infección neumocócica invasivaHospital Vall d’Hebron
• Estudio observacional comparativo de todos los casos de IPD en adultos – Período prevacunal: 1997 ‐ 2001– Período postvacunal: 2006 ‐ 2009
• Se recogieron los siguientes datos: – características socio demográficas– enfermedad de base, condiciones de inmunosupresión– síndromes clínicos– severidad de la enfermedad– variables evolutivas– características microbiológicas y sensibilidad antibiótica
• El estudio incluye un total de 668 episodios, 345 en era prevacunal y 323 postvacunal.
Hospital Vall d’Hebron
CAMBIOS DE INCIDENCIA
Hospital Vall d’Hebron
PREVACUNAL
(1997‐2001)
POSTVACUNAL
(2006‐2009)
PRE vs POSTVACUNAL
n casos /100.000 n casos /100.000 Cambio ( %)
(IC 95%)
p
TODOS LOS ADULTOS
345 19.1 323 20.8 9.3%
(‐6 a 27%)
0.25
18‐50 años 85 9.9 125 17.1 73%
(30 a 126%)
< 0.001
50‐65 años 84 13.1 80 14.5 11%
(‐18 a 51%)
0.5
> 65 años 175 56.3 118 44.3 ‐21%
(‐38 a ‐0.6%)
0.043
CAMBIOS DE INCIDENCIA
Hospital Vall d’Hebron
PREVACUNAL
(1997‐2001)
POSTVACUNAL
(2006‐2009)
PRE vs POSTVACUNAL
n casos /100.000 n casos /100.000 Cambio ( %)
(IC 95%)
p
TODOS LOS ADULTOS
345 19.1 323 20.8 9.3%
(‐6 a 27%)
0.25
18‐50 años 85 9.9 125 17.1 73%
(30 a 126%)
< 0.001
50‐65 años 84 13.1 80 14.5 11%
(‐18 a 51%)
0.5
> 65 años 175 56.3 118 44.3 ‐21%
(‐38 a ‐0.6%)
0.043
Hospital Vall d’Hebron
PREVACUNAL
(1997‐2001)
POSTVACUNAL
(2006‐2009)
PRE vs POSTVACUNAL
n casos /100.000 n casos /100.000 Cambio ( %)
(IC 95%)
p
TODOS LOS ADULTOS
154 8.5 61 3.9 ‐54% <0.001
18‐50 años 48 5.6 30 4.1 ‐27% 0.17
50‐65 años 33 5.1 10 1.8 ‐65% <0.003
> 65 años 73 23.5 21 7.9 ‐66% <0.001
CAMBIOS DE INCIDENCIA
Serotipos incluidos en la vacuna conjugada 7V
Hospital Vall d’Hebron
PREVACUNAL
(1997‐2001)
POSTVACUNAL
(2006‐2009)
PRE vs POSTVACUNAL
n casos /100.000 n casos /100.000 Cambio ( %)
(IC 95%)
p
TODOS LOS ADULTOS
191 10.6 262 16.9 60% <0.001
18‐50 años 37 4.3 95 13 200% <0.001
50‐65 años 51 7.9 70 12.7 60% 0.01
> 65 años 102 32.8 97 36.4 10% NS
CAMBIOS DE INCIDENCIA
Serotipos NO incluidos en la vacuna conjugada 7V
Diferencias en Europa / USA
USA
• En general disminuye la incidencia en todas las edades
• Excepto en Calgary (Canada) en que aumenta la incidencia en adultos de 16 a 65 años
Europa
• Aumenta la incidencia en adultos especialmente en 18‐65 años
CAMBIOS DE INCIDENCIA
• Se tratan de estudios metodológicamente diferentes, mientrás los EEUU son grandes estudios epidemiológicos, los europeos son estudios hospitalarios.
• Una explicación a estas diferencias podría ser la menor cobertura vacunal en niños en Europa que en USA
CAMBIOS DE INCIDENCIA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
USA 2006 Francia 2007 España 2006 Navarra 2007
Diferencias en la cobertura vacunal
Porc
enta
je n
iños
vac
unad
osCAMBIOS DE INCIDENCIA
ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS
• ¿Se ha producido cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos?
• ¿Se ha modificado la presentación clínica y la evolución de la enfermedad neumocócica en adultos?
• ¿Qué implicaciones se han producido, si las hay, en el tratamiento antibiótico de la infecciónneumocócica en los adultos?
CAMBIOS DE INCIDENCIA
SI1) La vacuna ha demostrado ser eficaz para disminuir en adultos,
igual que en niños, las infecciones por serotipos vacunales.
2) En EEUU la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva ha disminuido de forma significativa en todos los grupos de edad.
3) En Europa la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva parece haber aumentado, especialmente en adultos entre 18 y 65 años.
ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS
• ¿Se ha producido cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos?
• ¿Se ha modificado la presentación clínica y la evolución de la enfermedad neumocócica en adultos?
• ¿Qué implicaciones se han producido, si las hay, en el tratamiento antibiótico de la infecciónneumocócica en los adultos?
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
Am J Public Health Nations Health. 1932 Dec;22(12):1230‐48.
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
Clasifica los serotipos según su capacidad para producir enfermedad invasiva.
- Serotipos con alta invasibilidad: 1,5,7.- Serotipos con intermedia invasibilidad: 4, 9,14 y 18.- Serotipos con baja invasibilidad: 3,6,8,15, 23 y 33.
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
Clasifica los serotipos según su capacidad para producir enfermedad invasiva.
- Serotipos con alta invasibilidad: 1,5,7.- Serotipos con intermedia invasibilidad: 4, 9,14 y 18.- Serotipos con baja invasibilidad: 3,6,8,15, 23 y 33.
SEROTIPOS INVASIVOS: Pacientes jovenes, con menor comorbilidad y mortalidad.
SEROTIPOS NO INVASIVOS: Pacientes ancianos, con comorbilidad, presentacion mas grave y mayor mortalidad
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
¿ La aparición de nuevos serotipos ha cambiado la presentación clínica de la enfermedad
neumocócica invasiva?
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
• Estudio en pacientes < 18 años con IPD.• Aumento de EMPIEMA del 16% vs 30%, asociado a aumento de
serotipo 1 y 3.• Disminución BACTERIEMIA OCULTA del 14% vs 5%, asociado a
descenso serotipo 14.
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
• Estudio en pacientes < 18 años con neumonía bacteriemica.
• Aumento de NEUMONIA NECROTIZANTE del 13 vs 49%, asociada a aumento de serotipo 3.
Clin Microbiol Infect 2006;12:867-72
Clin Microbiol Infect 2006;12:867-72
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
¿Que ha ocurrido en los adultos?
• Estudio de pacientes > 50 años con IPD.
• Aumento de la COMORBILIDAD en los pacientes afectos de IPD en era postvacunal.
• Aumento de la MORTALIDAD del 15,7% al 19.5% (p=0.01).
• MORTALIDAD asociada a serotipos 3,11A, 19F y 23F
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
4,6B, 9V, 14, 18, 19F, 23F
Hospital Vall d’Hebron
SEROTIPO BACTERIEMIA PRIMARIA (%)
MENINGITS (%)
NEUMONIA (%)
EMPIEMA (%)
SEROTIPO 1 0 2,3 13 32,1
SEROTIPO 3 0,7 2,3 10,6 21,4
SEROTIPO 4 0 0 7,5 3,6
SEROGRUPO 6 19,4 15,9 5,3 10,9
SEROTIPO 7 3,2 2,3 5,9 7,1
SEROTIPO 14 3,2 11,4 11,2 7,1
SEROGRUPO 19 12,9 9,1 7,5 5,4
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
Hospital Vall d’Hebron
Prevaccine period(n=345)
Postvaccie period(n=323)
P value
Sociodemographic variables Age (years) 62.65 57,67 .001Sex male 65,2% 61% .262Underlying diseases
HIV infection 13.8% 12.1% .562Hematological cancer 12.6% 8.4% .098Solid cancer 12.6% 16% .220Immunosuppressive condition 37.7% 33.4% .259Chronic medical illness 48.4% 50.2% .699
Hospital Vall d’Hebron
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
Prevaccine period(n=345)
Postvaccie period(n=323)
P value
Sociodemographic variables Age (years) 62.65 57,67 .001Sex male 65,2% 61% .262Underlying diseases
HIV infection 13.8% 12.1% .562Hematological cancer 12.6% 8.4% .098Solid cancer 12.6% 16% .220Immunosuppressive condition 37.7% 33.4% .259Chronic medical illness 48.4% 50.2% .699
Hospital Vall d’Hebron
En el analisis por grupos de edad encontramos;- Reduccion de la infección HIV en grupo de 18-50 años (53,1% vs
26,6%, p<0,01).- Aumento de comorbilidades en grupos de 50-65 años (42,9% vs 60%,
p=0.03.
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
PNEUMOCOCCAL DISEASE
PREVACCINE PERIOD POSTVACCINE PERIOD PRE vs POSTVACCINE PERIOD% of all IPD Cases per
100000 pop‐year
% of all IPD Cases per 100000 pop‐
year
Change, % (95% CI) P value
PneumoniaAll adults 78% 14.7 84.6% 17.4 18% (0% to 40%) .049Adults 18‐50 years 75.9% 7.4 84.4% 14.1 91% (39% to 161) <.001Adults 50‐65 years 75% 9.8 87.5% 12.7 30% (‐8% to 82%) .134Adults > 65 years 80.3% 44.7 82.9% 36.4 ‐19% (‐37% to 6%) .12MeningitisAll adults 7.9% 1.5 9.4% 1.9 29% (‐23% to 118%) .32Adults 18‐50 years 12.3% 1.3 7.4% 1.2 ‐4% (‐60% to 130%) .918Adults 50‐65 years 9.5% 1.2 12.5% 1.8 56% (‐42% to 269%) .423Adults > 65 years 4.6% 2.6 9.5% 4.1 60% (‐35% to 299%) .304Primary bacteremiaAll adults 8% 1.5 3.8% 0.8 ‐48% (‐74% to 2%) .054Adults 18‐50 years 3.7% 0.4 3.3% 0.5 56% (‐65% to 595%) .56Adults 50‐65 years 2.5% 0.9 2,5% 0.4 ‐61% (‐92% to 93%) .23Adults > 65 years 5.1% 5.8 5.1% 2.3 ‐61% (‐85% to ‐2%) .03EmpyemaAll adults 11.3% 1.5 12.1% 2.2 42% (‐14% to 134%) .170Adults 18‐50 years 11.7% 0.8 15.6% 2.3 183% (17% to 583%) .015Adult 50‐65 years 15.5% 1.4 11.3% 1.5 4% (‐60% to 169%) .94Adults > 65 years 9.2% 3.9 9% 3.4 ‐12% (‐63% to 108%) .762
Hospital Vall d’Hebron
PNEUMOCOCCAL DISEASE
PREVACCINE PERIOD POSTVACCINE PERIOD PRE vs POSTVACCINE PERIOD% of all IPD Cases per
100000 pop‐year
% of all IPD Cases per 100000 pop‐
year
Change, % (95% CI) P value
PneumoniaAll adults 78% 14.7 84.6% 17.4 18% (0% to 40%) .049Adults 18‐50 years 75.9% 7.4 84.4% 14.1 91% (39% to 161) <.001Adults 50‐65 years 75% 9.8 87.5% 12.7 30% (‐8% to 82%) .134Adults > 65 years 80.3% 44.7 82.9% 36.4 ‐19% (‐37% to 6%) .12MeningitisAll adults 7.9% 1.5 9.4% 1.9 29% (‐23% to 118%) .32Adults 18‐50 years 12.3% 1.3 7.4% 1.2 ‐4% (‐60% to 130%) .918Adults 50‐65 years 9.5% 1.2 12.5% 1.8 56% (‐42% to 269%) .423Adults > 65 years 4.6% 2.6 9.5% 4.1 60% (‐35% to 299%) .304Primary bacteremiaAll adults 8% 1.5 3.8% 0.8 ‐48% (‐74% to 2%) .054Adults 18‐50 years 3.7% 0.4 3.3% 0.5 56% (‐65% to 595%) .56Adults 50‐65 years 2.5% 0.9 2,5% 0.4 ‐61% (‐92% to 93%) .23Adults > 65 years 5.1% 5.8 5.1% 2.3 ‐61% (‐85% to ‐2%) .03EmpyemaAll adults 11.3% 1.5 12.1% 2.2 42% (‐14% to 134%) .170Adults 18‐50 years 11.7% 0.8 15.6% 2.3 183% (17% to 583%) .015Adult 50‐65 years 15.5% 1.4 11.3% 1.5 4% (‐60% to 169%) .94Adults > 65 years 9.2% 3.9 9% 3.4 ‐12% (‐63% to 108%) .762
Hospital Vall d’Hebron
PNEUMOCOCCAL DISEASE
PREVACCINE PERIOD POSTVACCINE PERIOD PRE vs POSTVACCINE PERIOD% of all IPD Cases per
100000 pop‐year
% of all IPD Cases per 100000 pop‐
year
Change, % (95% CI) P value
PneumoniaAll adults 78% 14.7 84.6% 17.4 18% (0% to 40%) .049Adults 18‐50 years 75.9% 7.4 84.4% 14.1 91% (39% to 161) <.001Adults 50‐65 years 75% 9.8 87.5% 12.7 30% (‐8% to 82%) .134Adults > 65 years 80.3% 44.7 82.9% 36.4 ‐19% (‐37% to 6%) .12MeningitisAll adults 7.9% 1.5 9.4% 1.9 29% (‐23% to 118%) .32Adults 18‐50 years 12.3% 1.3 7.4% 1.2 ‐4% (‐60% to 130%) .918Adults 50‐65 years 9.5% 1.2 12.5% 1.8 56% (‐42% to 269%) .423Adults > 65 years 4.6% 2.6 9.5% 4.1 60% (‐35% to 299%) .304Primary bacteremiaAll adults 8% 1.5 3.8% 0.8 ‐48% (‐74% to 2%) .054Adults 18‐50 years 3.7% 0.4 3.3% 0.5 56% (‐65% to 595%) .56Adults 50‐65 years 2.5% 0.9 2,5% 0.4 ‐61% (‐92% to 93%) .23Adults > 65 years 5.1% 5.8 5.1% 2.3 ‐61% (‐85% to ‐2%) .03EmpyemaAll adults 11.3% 1.5 12.1% 2.2 42% (‐14% to 134%) .170Adults 18‐50 years 11.7% 0.8 15.6% 2.3 183% (17% to 583%) .015Adult 50‐65 years 15.5% 1.4 11.3% 1.5 4% (‐60% to 169%) .94Adults > 65 years 9.2% 3.9 9% 3.4 ‐12% (‐63% to 108%) .762
Hospital Vall d’Hebron
PNEUMOCOCCAL DISEASE
PREVACCINE PERIOD POSTVACCINE PERIOD PRE vs POSTVACCINE PERIOD% of all IPD Cases per
100000 pop‐year
% of all IPD Cases per 100000 pop‐
year
Change, % (95% CI) P value
PneumoniaAll adults 78% 14.7 84.6% 17.4 18% (0% to 40%) .049Adults 18‐50 years 75.9% 7.4 84.4% 14.1 91% (39% to 161) <.001Adults 50‐65 years 75% 9.8 87.5% 12.7 30% (‐8% to 82%) .134Adults > 65 years 80.3% 44.7 82.9% 36.4 ‐19% (‐37% to 6%) .12MeningitisAll adults 7.9% 1.5 9.4% 1.9 29% (‐23% to 118%) .32Adults 18‐50 years 12.3% 1.3 7.4% 1.2 ‐4% (‐60% to 130%) .918Adults 50‐65 years 9.5% 1.2 12.5% 1.8 56% (‐42% to 269%) .423Adults > 65 years 4.6% 2.6 9.5% 4.1 60% (‐35% to 299%) .304Primary bacteremiaAll adults 8% 1.5 3.8% 0.8 ‐48% (‐74% to 2%) .054Adults 18‐50 years 3.7% 0.4 3.3% 0.5 56% (‐65% to 595%) .56Adults 50‐65 years 2.5% 0.9 2,5% 0.4 ‐61% (‐92% to 93%) .23Adults > 65 years 5.1% 5.8 5.1% 2.3 ‐61% (‐85% to ‐2%) .03EmpyemaAll adults 11.3% 1.5 12.1% 2.2 42% (‐14% to 134%) .170Adults 18‐50 years 11.7% 0.8 15.6% 2.3 183% (17% to 583%) .015Adult 50‐65 years 15.5% 1.4 11.3% 1.5 4% (‐60% to 169%) .94Adults > 65 years 9.2% 3.9 9% 3.4 ‐12% (‐63% to 108%) .762
Hospital Vall d’Hebron
PNEUMOCOCCAL DISEASE Prevaccine period(n=345)
Postvaccine period(n=323)
P value
Clinical presentationSeptic shock 16.4% 29.3% <.001PSI ≥ 4 67.7% 64.5% .453Outcomes variablesICU admission 16.9% 23.5% .039Length of ICU stay 14.9 17.2 .619Orotracheal intubation 12.1% 14.9% .354Length of hospital stay 12.54 14.45 .166Hospital mortality 18.3% 19.3% .751
Hospital Vall d’Hebron
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
PNEUMOCOCCAL DISEASE Prevaccine period(n=345)
Postvaccine period(n=323)
P value
Clinical presentationSeptic shock 16.4% 29.3% <.001PSI ≥ 4 67.7% 64.5% .453Outcomes variablesICU admission 16.9% 23.5% .039Length of ICU stay 14.9 17.2 .619Orotracheal intubation 12.1% 14.9% .354Length of hospital stay 12.54 14.45 .166Hospital mortality 18.3% 19.3% .751
Hospital Vall d’Hebron
En el análisis por grupo de edad, los pacientes entre 50 y 65 años presentaron en la epoca postvacunal, mayor tasa de PSI grave (54,2% vs 77,3%, p=0,008) y mayor mortalidad (11% vs 24,1%, p=0,023).
CAMBIOS EN LA CLÍNICA
ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS
• ¿Se ha producido cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos?
• ¿Se ha modificado la presentación clínica y la evolución de la enfermedad neumocócica en adultos?
• ¿Qué implicaciones se han producido, si las hay, en el tratamiento antibiótico de la infecciónneumocócica en los adultos?
ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS
parece que SI….
• Todavía hay pocos datos en adultos pero parece que:‐ Afecta a pacientes más jóvenes.‐ Presentación clínica inicial más grave (más tasas de shock séptico y necesidad de ingreso en UCI).‐ Existe un aumento de la incidencia de empiemas.‐ Y en un subgrupo de pacientes, se ha observado un aumentado la mortalidad
ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS
• ¿Se ha producido cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos?
• ¿Se ha modificado la presentación clínica y la evolución de la enfermedad neumocócica en adultos?
• ¿Qué implicaciones se han producido, si las hay, en el tratamiento antibiótico de la infecciónneumocócica en los adultos?
Impacto de la vacuna conjugada en la resistencia antibiótica
• La resistencia, especialmente la alta resistencia a la penicilina se asocia a determinados serotipos de neumococo que son los que habitualmente colonizan a los niños: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F, y 23F.
• La vacuna conjugada 7 valente incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19 F y 23F, es decir 5 de los 7 serotipos que se asocian a resistencia a los antibióticos.
• Además, de los serotipos relacionados con los vacunales se han observado descensos en las tasas de colonización por el serotipo 6A.
SUSCEPTIBILIDAD A LA PENICILINA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PREVACUNAL POSTVACUNAL
Sensible Intermedio Resistente
CMI (µgr/mL)PREVACUNAL
(1997-2001)343 cepas
POSTVACUNAL (2006-2009)281 cepas
SENSIBLE CMI ≤ 0.06
67.6% 79.7%
INTERMEDIO CMI: 0.12-1
22.1% 18.5%
RESISTENTE CMI ≥ 2
7.9% 1.8%
Hospital Vall d’Hebron
CAMBIOS EN RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
SUSCEPTIBILIDAD A LA PENICILINA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PREVACUNAL POSTVACUNAL
Sensible Intermedio Resistente
CMI (µgr/mL)PREVACUNAL
(1997-2001)343 cepas
POSTVACUNAL (2006-2009)281 cepas
SENSIBLE CMI ≤ 0.06
67.6% 79.7%
INTERMEDIO CMI: 0.12-1
22.1% 18.5%
RESISTENTE CMI ≥ 2
7.9% 1.8%
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CAMBIOS EN RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
Ninguna cepa con CMI ≥ 4
Para infecciones no meningeas el 100% de las cepas son sensibles a penicilina
CAMBIOS EN RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
En adultos en nuestro medio la resistencia a cefalosporinas III es virtualmente inexistente.
Con dosis altas de CEFOTAXIMA (24 gr/día) se alcanzan concentraciones suficientes incluso para neumococos con CMI = 2
SUSCEPTIBILIDAD A LA CEFOTAXIMA
010
20
30
40
50
60
70
8090
100
PREVACUNAL POSTVACUNAL
Sensible Intermedio Resistente
CMI (µgr/mL)PREVACUNAL
(1997-2001)343 cepas
POSTVACUNAL (2006-2009)283 cepas
SENSIBLE CMI ≤ 0.5
85,1% 90,1%
INTERMEDIO CMI: 1
12,3% 9,6%
RESISTENTE CMI ≥ 2
2,6%9 casos
0,4%1 caso (CMI = 2)
Hospital Vall d’Hebron
CAMBIOS EN RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
010
20
30
40
50
60
70
8090
100
PREVACUNAL POSTVACUNAL
Sensible Intermedio Resistente
CMI (µgr/mL)PREVACUNAL
(1997-2001)25 cepas
POSTVACUNAL (2006-2009)
21 cepasSENSIBLE CMI ≤ 0.5
68%(17)
95,2%(20)
INTERMEDIO CMI: 1
28%(7)
4,8%(1 cepa CMI =0.75)
RESISTENTE CMI ≥ 2
2,6%(1)
0
Hospital Vall d’Hebron
PACIENTES CON MENINGITIS
CAMBIOS EN RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
SUSCEPTIBILIDAD A LA CEFOTAXIMA
010
20
30
40
50
60
70
8090
100
PREVACUNAL POSTVACUNAL
Sensible Intermedio Resistente
CMI (µgr/mL)PREVACUNAL
(1997-2001)25 cepas
POSTVACUNAL (2006-2009)
21 cepasSENSIBLE CMI ≤ 0.5
68%(17)
95,2%(20)
INTERMEDIO CMI: 1
28%(7)
4,8%(1 cepa CMI =0.75)
RESISTENTE CMI ≥ 2
2,6%(1)
0
Hospital Vall d’Hebron
PACIENTES CON MENINGITIS
CAMBIOS EN RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
SUSCEPTIBILIDAD A LA CEFOTAXIMA
Ninguna cepa con CMI > 2
Para infecciones meningeas el 100% de las cepas pueden tratarse con cefalosporinas
ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS
• ¿Se ha producido cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos?
• ¿Se ha modificado la presentación clínica y la evolución de la enfermedad neumocócica en adultos?
• ¿Qué implicaciones se han producido, si las hay, en el tratamiento antibiótico de la infecciónneumocócica en los adultos?
CAMBIOS EN RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
SI1) Las tasas de resistencia a los antibióticos en general
y a los betalactámicos en particular han disminuido.
2) Los betalactámicos, y más concretamente la penicilina, continúan siendo el tratamiento de elección de las infecciones neumocócicas.
3) Deberá realizarse una monitorización constante de lasituación para poder dilucidar el papel que puederepresentar en el futuro la aparición de serotiposemergentes.
Impacto de la vacuna conjugada en la infección neumocócica del adulto
CONCLUSIONES
Impacto de la vacuna conjugada en la infección neumocócica del adulto
• Efectos beneficiosos– Disminución de la incidencia
de ENI en niños
– “Efecto rebaño”
– Disminución de ENI en adultos cuando la cobertura vacunal es extensa
– Disminución de resistencia global a penicilina
Impacto de la vacuna conjugada en la infección neumocócica del adulto
• Efectos beneficiosos– Disminución de la incidencia
de ENI en niños
– “Efecto rebaño”
– Disminución de ENI en adultos cuando la cobertura vacunal es extensa
– Disminución de resistencia global a penicilina
• Incertidumbres para el futuro– Aumento de ENI en adultos?
– Mayor afectación de adultos jóvenes?
• Estrategias de prevención
– Infecciones más graves en adultos?
• Serotipos más invasivos
– Mayor tasa de complicaciones supuradas?