ENFERMEDAD POR REFLUJO GRASTROESOFÁGICO

Ávila Arellano Hugo UrielCuate López Eder Alan

Gijón Martínez Jovan EdelKuri Ayala Zaira Isabel

López Márquez GueorguiOrdoñez Labastida VianeyReyes Millán Eduard Javier

6.C

GASTROENTEROLOGÍA

Dr. Alfonso Rodríguez García

D E F I N I C I Ó NLa Enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE) comprende el conjunto de síntomas o lesiones histopatológicas del esófago causado por el retorno del contenido gástrico o

gastroduodenal al esófago.

Entidad muy frecuente

3-4% población tiene ERGE

> 55 AÑOS = 5%

Embarazadas 48-79% pirosis

diaria

Sin predilección por algún sexo

Complicaciones > Hombres

EPIDEMIOLOGÍA

REFLUJO FISIOLÓGICO

Condiciones normales Post-ingesta

50 episodios en 24 horas, corta

duraciónpH <4 es <4%

No ocurren en la noche, sin síntomas ni lesión de mucosa

REFLUJO PATOLÓGICO

Episodios de reflujo excedidos

Número y duración

Día-NochepH <4 >4%

Síntomas y lesión de mucosa esofágica

FISIOPATOLOGÍA

Relajaciones no preceden a la

degluciónDuración 30 segundos

Episodios de reflujo gastroesofágico ácido

Principal mecanismo de la ERGE

liberación de gastrina y colecistocinina

Relajaciones transitorias del EEI(RTEEI)

Posterior a deglución.Duración 7 segundos

Retraso en el vaciamiento gástrico

60% pacientes con

ERGE

Pirosis, llenura

postprandial, saciedad temprana

Náusea y vómitos

Menor producción de saliva y sus componentes

Saliva, bicarbonato

salival y factor estimulante

del crecimiento

pH=7 neutralización

de ácido en esófago

Esofagitis por reflujo y

fumadores

Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión esofagogástrica

Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo esofágico

• Falla motora del músculo• Perístasis fallida• Episodios de reflujo más largos• El ácido del estómago tarda más en eliminarse• Mayor exposición al ácido o bilis refluidos

Resistencia epitelial

• Resistencia de la mucosa esofágica a los agresores del material refluido de la ERGE

Manifestaciones clínicas

Esofágicas Extraesofágicas

Manifestaciones esofágicas

Pirosis

Regurgitación

Disfagia

Hemorragia gastrointestinal

Manifestaciones extraesofágicas

OtorrinoLaringológicas

DisfoníaDolora faríngeoOtitisLaringitisEstenosisCarcinoma laríngeo

Dolor torácico

no cardíaco

Pulmonares

Asma bronquialNeumonía

ApneaBronquiectasia

Fibrosis pulmonar idiopática

Pérdida del esmalte de los dientes

Variedades clínicas

• Presencia de síntomas pero ausencia de erosiones

ERGE no erosiva

• Con manifestaciones clínicas y presencia de erosiones u otras lesiones

ERGE erosiva

• Presencia de metaplasia intestinal en esófago

Esófago de Barret

DIAGNOSTICO

• Las pruebas diagnosticas debe utilizarse de acuerdo al problema del paciente y la cronicidad de los síntomas

ESOFAGOGRAMA ENDOSCOPIA PH-METRÍA MANOMETRÍA

Disfagia +++ ++ - +

Esofagitis + +++ - -

Reflujo + - +++ -

Síntomas atípicos + + +++ -

Función motora + - - +++

- no es útil+ parcialmente útil+++ muy útil

A) Detección del reflujo gastroesofágico

• Cuantifica numero de episodios de reflujo

• Posición en la que ocurren

• Duración • Porcentaje de

tiempo en el cual el pH esofágico es < 4

pH-metría

esofágica de 24

hrs.

B) Evaluación de las secuelas de la ERGE

• Pacientes con síntomas de mas de 2 o 3 meses de evolución

• Pruebas mas útiles para identificar la esofagitis:

Endoscopia Toma de biopsia

C) Determinar si los síntomas son debidos a ERGE

• En pacientes con manifestaciones atípicas:• Dolor torácico no cardiaco • Síntomas respiratorios

pH-metría de 24 horas Permite correlacionar

dichas manifestaciones con los episodios de

reflujo

D) Evaluar respuesta a tratamiento

pH – metría esofágica

• Permite conocer la adecuada supresión de acido en pacientes tratados con medicamentos antisecretores

• Ayuda a definir presencia de esófago corto

• Hernia hiatal • Estenosis

pépticas

Esofagograma con bario

Prueba de perfusión de acido o de Bernstein

• Consiste en instilación de acido o solución salina en el esófago a ciegas del paciente

Prueba positiva

La perfusión de acido reproduce los síntomas del paciente

Solo se recomienda en casos de dolor torácico no cardiaco

con sospecha de ERGE y cuando pH- metria no esta

disponible.

Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones

• Consiste en la administración empírica de un inhibidor de bomba de protones a doble dosis durante 1- 2 semanas

• Evaluar los síntomas de ERGE al final del tratamiento

Mejoría > 50% de los

síntomas

Estable diagnostico de

ERGE

• Se recomienda en pacientes con síntomas típicos de ERGE• Pacientes jóvenes (<45 años) con síntomas de corta evolución

Ventajas

Facilidad de aplicación

Tolerabilidad

Aceptación

Costo – efectividad

Desventajas

Uso inapropiado

Probabilidad de

recurrencia de síntomas

Perdida de seguimiento

TRATAMIENTO

• El tratamiento de la ERGE se divide en 4 etapas

• Modificaciones al estilo de vida (medidas antirreflejo)

• Medicamentos antiácidos

Etapa I

• Uso de antagonistas de los receptores H2 (ranitidina)

• Uso de medicamentos procineticos (cisaprida)

Etapa II

• Uso de inhibidores de la bomba de protones

Etapa III

• Cirugía antirreflujo• Funduplicatura de

360° tipo NissenEtapa

IV

COMPLICACIONES

Estenosis péptica • Se rehabilita con

dilataciones periódicas • Control adecuado del

reflujo

Esófago de Barrett• Metaplasia intestinal de

la unión esofagogastrica • riesgo de transformarse

en lesión maligna

HERNIAS DEL HIATO ESOFAGICO Y DIAFRAGMA

Definición:Una parte o la totalidad del estomago pasa a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior.

Prác

ticam

ente

se d

ivid

e en

TIPO I: Directa o por deslizamiento.

TIPO II:Paraesofágica o por enrollamiento

TIPO III:Mixta

TIPO IV:Hiatal

HERNIA DIRECTA O POR DESLIZAMIENTO

Padecimiento común: 7 veces mas frecuente

que la tipo II

Incidencia difícil de determinar por la

ausencia de síntomas

Presentación a los 48 añosPresente en 80% de px

con reflujo clínicamente significativo

↓ presión basal

↓ longitud

↓ longitud expuesta a

presión intraabdominal

+

mayor exposición a presión torácica

(–) debido al desplazamiento

del esfínter hacia el tórax.

Insuficiencia del esfínter

FISIOPATOLOGIA

Esfínter esofágico inferior• Extensión 3-5 cm • P: 10 mmHg o mas• Barrera RGE

Importancia clínica: radica en su asociación con reflujo gastroesofágico determinado por:

Diafragma:

• El hiato esta formado por haces derivados del pilar derecho del diafragma

• Ligamento frenoesofagico y fibras musculares oblicuas del estomago

mantienen angulo esofagogastrico.• Esofago esta unido al ligamento en el

hiato.

Deterioro estructural del ligamento (con la edad)

Hernia hiatal

Tracción continua hacia arriba del ligamento debido a distención gástrica y

aumento persistente en la presión intraabdomnal.

SINTOMATOLOGIA• Generalmente asintomatica (no hay alteracion en EEI• Sintomatologia asociada a reflujo gastroesofagico

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a (1

1%)

DIAGNOSTICO

• Teleradiografia de torax• Lateral de torax

• Estudio baritado: Serie esofagogastrica

• Endoscopia: • Retroflexión del endoscopio• Evidenciar la bolsa gástrica cubierta de

pliegues• Por arriba de la impresión causada por el

diafragma o la unión escamocolumnar a mas de 2 cm por arriba del diafragma cuando el paciente inhala.

Biopsia para determinar la presencia y grado de esofagitis o esófago de barret.

Manometria esofagicaEvaluar función EEIPerístasis esofágicaPresión en reposo <6mmHg = insuficiencia del esfínter.

DIAGOSTICO DIFERENCIAL

Sintomatología que aparenta otros padecimientos.

ColelitiasisDiverticulitisUlcera pepticaAcalasiaEstenosis esofágicaNeoplasiaPadecimientos cardiovasculares

Dolor retroesternal:

Dolor de primera deglución (transitorio, mediana intensidad).Edad semejante con angor pectoris (40-50 años)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Sospecha: tomar en cuenta: 1

• Desaparece con:Antiacidos, HCO3.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

2

3

Angina de pecho cuando el dolor es consecutivo a esfuerzos y calma con reposo o vasodilatadores.

enzimas cardiacas

4

COMPLICACIONES

Esofagitis: común. Cuando hay reflujo GE

Esófago de Barret: metaplasia de mucosa

debida al reflujo crónico adenocarcinoma.

Gastritis y ulceración: porción supra

diafragmática de la hernia. Sangrado

importante.

Asma, neumonia y abcesos pulmonares:

broncoaspiracion

TRATAMIENTODepende de las manifestaciones clínicas

Asintomático: no Tx.

Sintomático por reflujo: similar a ERGE

Dieta con comidas frecuentes y poca cantidad para neutralizar pH.

Dieta hipocalorica: bajar de peso

Alimentos bajo en grasas y alto en proteinas.

Evitar factores que relajan el EEI: tabaquismo, alcoholismo, chocolate, menta, jitomate, especias

TRATAMIENTOFármacos

Quirúrgico

Bloqueadores H2Bloqueadores bomba protones8-12 semanas remisión de síntomas

Procineticos : cisaprida reflujo y auentar tono del EEI

Solo si persisten los sintomas con Tx medico (15%). Presion <6mmHg. Px estenosis.FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN: reestablecer union GE, bajar 5cm el esofago dentro del abdomen y reforzar ele sfinter.Aproximacion de pilares del diafragma.

HERNIA PARAESOFÁGICA O

POR ENROLLAMIENTO

CLASIFICACIÓNTipo I

Hernia esofagogástrica directa o por deslizamiento. Existe un desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior.

Tipo IIHernia paraesofágica o por enrollamiento. Se caracteriza por

desplazamiento del fundus gástrico hacia arriba con un cardias en posición normal.

Tipo IIIHernia mixta.

Tipo IVEs una hernia hiatal que contiene una víscera diferente al estomago

como colon, intestino delgado, bazo o páncreas.

JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.

NÚMEROS

oRepresenta menos del 10% de las hernias del hiato esofágico.

oSe presenta en pacientes de mayor edad (68 años promedio)

oMas frecuente en mujeres 4:1

oMas del 90% de las hernias consideradas como paraesofágicas son de tipo

mixto.

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ANATOMÍA PATOLÓGICA Y FISIOPATOLOGÍA

En la hernia PE, el estómago se hernia hacia el tórax inmediatamente adyacente y a la

izquierda de la unión gastroesofágica que permanece en posición.

La función del esfínter gastroesofágico esta preservada.

Reflujo infrecuente.

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CUADRO CLÍNICOLas hernias PE generalmente cursan ASINTOMÁTICAS

Historia clínica detallada

Molestias del tracto digestivo y afecciones de VRS

Ante compresión del diafragma sobre el estómago, volvulus gástrico o compresión del esófago por el estómago

intratorácico.

Dolor torácico postprandial, vómito, disfagia, disnea, saciedad temprana

Regurgitación y dolor urente retroesternal son poco frecuentes (RARO EL REFLUJO).

Volvulus gástrico con obstrucción.

Dolor retroesternal persistente, Disfagia

1/3 de los pacientes presentan sangrado recurrente secundario a ulceración o isquemia de la mucosa gástrica.

Hematemesis o anemia

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DIÁGNOSTICOSerie esófago gástrica

Muestra el cardias separado y por debajo del fundus gástrico.

Tiene mayor precisión para el Dx de hernia PE vs hernia por deslizamiento.

Da el diagnóstico en prácticamente todos los pacientes.

Endoscopia

La hernia PE se identifica cuando en la retroflexión del endoscopio se nota un orificio separado

adyacente a la unión gastroesofágica en el cual entran pliegues gástricos.

CASOS RAROS. Tele de tórax o lateral de tórax.

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COMPLICACIONESHemorragia. (recurrente, crónica, asintomática y oculta)

La porción herniada del estomago se congestiona y se produce sangrado por erosión de la mucosa.

Vólvulo gástrico Clínicamente: dolor abdominal intenso y la tríada de Brochardt: incapacidad para vomitar, distensión

epigástrica e incapacidad para introducir una SNG.

Estrangulación y/o perforación Incluso una dilatación leve del estomago puede disminuir considerablemente el flujo gástrico produciendo

isquemia, ulceración, perforación y sepsis.

Alteraciones cardiacas Producidas por irritación del estomago directamente al corazón.

Posible paso de otras vísceras con el estomago al mediastino posterior. Intestino delgado, colon y bazo.

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TRATAMIENTOPor regla se recomienda el Tx QUIRÚRGICO en todos los casos a fin de evitar las complicaciones

graves presentes en hasta el 25% de los casos:

sangrado, infarto, perforación.

Objetivos de la cirugía:

Devolver el estomago herniado al abdomen.

Fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal.

Cerrar el hiato esofágico y reducir el saco herniario.

Se asocia a una técnica antirreflujo

RGE frecuente tras la cirugia

Hasta 2/3 de las hernias PE son mixtas

PRONÓSTICO. Los resultados del manejo quirúrgico son excelente.

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Hernias del diafragma

Hernia de Bochdalek

• Hemidiafragma izquierdo posterolateral

Defecto

• Pliegues pleuroperitoneales

Bochdalek• No hay saco

peritoneal, víscera se hernia directamente.

Generalmente

Recién nacidos• Insuficiencia respiratoria

Abdomen excavado•Ruidos peristálticos disminuidos

Diagnóstico

• Se confirma con radiografía de tórax

• Colon, estomago o asas intestinales en cavidad torácica.

Manejo

• Intubación orotraqueal

• Descompresión nasogástrica

• Vasodilatadores para HTA pulmonar y cortocircuito cardiaco.

Tx Quirúrgico

Estado metabólico

cardiorrespiratorio

Colocación de colgajo o malla

Sutura primaria del defecto.

• Cuando la hernia no es muy grande

• La persona puede cursar asintomática

• Presentar manifestaciones gastrointestinales y respiratorias después de:

1. Comidas2. Eventos que aumenten presión abdominal.

Hernia de Morgagni

Poco frecuente Paraesternal Apéndice

xifoides Séptimo cartílago

• Asociadas a trauma posnatal

• Generalmente asintomáticas

• Contenido, mayormente es epiplón

• Colon transverso llega a introducirse

• Oclusión o suboclusión baja o síntomas respiratorios

• Tratadas quirúrgicamente

Sintomatología

Cardiorrespiratorio• Disnea• Cianosis• Insuficiencia respiratoria• Taquicardia• Vértigo• Síncope• Muerte por hipoxia

Gastrointestinal• Dolor y molestia

posprandial inmediatos• Suboclusión u oclusión• Dolor intenso

• Estrangulación de la hernia hace que los síntomas persistan.

Pronóstico• En niños, el pronóstico lo determina a extensión de

la hipoplasia pulmonar y mal formaciones asociadas.

• Los de mejor pronóstico son los asintomáticos al nacimiento.

• Cuando no se establece el diagnostico pueden morir por asfixia e insuficiencia respiratoria.

• En adultos depende de la extensión de la hernia

Hernias adquiridas

La primera descripción de hernia diafragmática se atribuye a Sennertus en 1541

Ambroise Paré fue quien reporto el primer caso en 1579

Riolfi tiene el crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia diafragmática traumática en un paciente con hernia de epiplon

Carter en 1951 & Maurice Hood en 1971 han publicado revisiones completas sobre la hernia diafragmática traumatica en la literatura medica

Trauma cerrado 75%

Trauma penetrante

25%

• Ruptura del diafragma despues de accidentes automovilisticos

5%

• Con trauma penetrante en la parte inferior del torax o parte sup del abdomen

15% • Lesinoes no diagnosticadas en pacientes politraumatizados

7-66%

Etiologia

Al haber estallamiento del

diafragma >10 cm

75 -90 % son lesiones del lado

izquierdo

-Mecanismos directos

-Mecanismos indirectos

Cuadro Clínico

La sintomatología se produce por

las lesiones asociadas

Dificultad respiratoria

Dolor en el hombro o en el epigastrio

Palpación de los órganos

abdominales en tórax

Disminución de los ruidos respiratorios

Auscultación de ruidos

intestinales en torax

Movimiento del abdomen con el ciclo respiratorio

Diagnóstico

Radiografia de torax

Sonda nasogastrica dentro del

torax

Elevacion del diafragma

Borramiento de los

angulos costo y

cardiofrenico

Desviacion del

mediastino

EcografiaAplicable a pacientes

politraumatizados

Puede repetirse varias veces sin

mayor incomodidad

Falta de continuidad del

contorno del diafragma

Hernia de organos intraabdominales

Hernia de organos llenos de gas

TAC

Videotoracoscopia

Laparoscopia

Tratamiento

GRACIAS!!