Accidente OfídicoSebastián Betancur Londoño

Residente de Medicina de Urgencias

U de A

Definición

• Es el ocasionado como consecuencia de la mordedura (agresión) por serpientes.

• La ofidiotoxicosis es un problema de salud pública

• Es considerada como enfermedad ocupacional

Protocolo de Vigilancia de los Accidentes por Animales Ponzoñosos. DSSA 2011

EpidemiologíaMundo: 125.000 Muertes / Año

Colombia: 3.000 Casos /Año

Sub registro (45%)

Chamanismo y curanderos

Accidentes leves

Alta prevalencia en Antioquia y Choco (25%)

Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007Bull World Health Organ. 1998;76(5):515.

Antioquia

8.5

19.3

28.223.7

43.2

1015.2

12.716.8

Región

05

1015202530354045

Tasa

x 1

00

.00

0 h

abit

ante

s

Tasa por Region de Antioquia de accidentes ofidicos 2011

Fuente: DSSA 2011, Eventos de vigilancia epidemiológica

86% área rural80% sexo masculino

54% edad productiva

28% Menores de edad 25% niños (5 – 14 años)

Principal área afectada: Extremidades. Especialmente inferiores.

Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007

• Gran variedad de serpientes a nivel mundial

• Distribución global, excepto la antártica.

• Predominio en zonas selváticas y desérticas por debajo de los 1400 msnm

• Más de 3000 especies de serpientes– 10% son venenosas

Therap Drug Monit. 2000; 22(1): 65 - 6

Colombia…

70 Géneros

246 Especies

47 Venenosas

R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011

• 90 – 95% Serpientes de fosaFamilia Viperidae: Dentición solenoglifa:

– Bothrops: Mapana, X, Patoco

– Lachesis: Verrugoso

– Crotalus: Cascabel

• 1% Serpientes de la familia Elapidae: Proteroglifa:• Micrurus: Coral.

R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011

Bothrops portidium (Patoco)0 – 1200 msnm

Bothrops asper (X, Mapana)0 – 1400 msnm

Fotos: www.Naturafoto.cz

Lachesis muta (Verrugoso)0 – 1200 msnm

Fotos: www.Naturafoto.cz

Crotalus durissus cumanensis0 – 1200 msnm

Fotos: www.Naturafoto.cz

Micrurus dumerilii: Coral verdadera0 – 2200 msnm

Fotos: www.serpientepedia.com/serpiente-coral/

Micrurus mipartitus “coral rabo de ají”

Fisiopatología del envenenamiento• Objetivo: inmovilización, muerte

y digestión de la presa

• Veneno: Secreción viscosa, rica en sustancias– proteínas

– Enzimas

– Aminoácidos

– Ácidos orgánicos

– Aminas libres

Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose, 2007

Fisiopatología…Alta variabilidad de composición y

daño

• Bothrops y Lachesis: Efecto local

• Bothriechis: Efecto sistémico

• Crotalus: Predominio neuro, mio y nefrotóxico

– Mayor letalidad

• Corales: Neuro y miotóxico

Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose, 2007

Foto: www.saludalia.com/

FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO

PRINCIPALES COMPONENTES DEL VENENO

FOSFOLIPASA A2 (PLA2)

HEMORRAGINAS : Metaloproteinasas

NEUROTOXINAS: ɑ y В neurotoxinas

MIOTOXINAS

NEFROTOXINAS

AMINAS BIOGENAS Y SUSTANCIAS VASOACTIVAS

The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

MECANISMO DE ACCION DEL VENENO

Proteolítico / Edematizantes / coagulanteSíndrome de desfibrinación

Hemorragia local / sistémicaFlictenas

Mionecrosis /Dermonecrosis

Neurotoxicidad

Cardiotoxicidad

Miotoxicidad / Nefrotoxicidad

Liberación de citokinas proinflamatorias

FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO

The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

DIAGNÓSTICO

ETIOLÓGICO

50 – 70% de los casos

CLÍNICO

Es el más práctico

Clasificación del envenenamiento y gravedad según

el género

INMUNOLÓGICO

ELISA : Antígenos circulantes

Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011

Diagnóstico

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO

SÍNTOMAS LOCALES

EDEMA (95%)

SANGRADO LOCAL (34%)

FLICTENAS / AMPOLLAS (34%)

DOLOR

EQUIMOSIS

ENVENENAMIENTO BOTHROPICO

The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO

SÍNTOMAS SISTEMICOS

DESFIBRINACIÓN (60 - 70%)

TROMBOCITOPENIA (30- 35%)

GINGIVORRAGIA – HEMATURIA (25%)

HIPOTENSIÓN (15%)

HEMORRAGIAS EN OTROS ORGANOS

The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL

ANTIVENENO

No envenenamiento

Dolor leve

No hemorragias

No edema

Signos vitales

normales

Coagulación normal

Observe por período

de 6 horas

Repita pruebas de

coagulación

LEVE

40%

Edema 1-2 segmentos

Equimosis,

hemorragia local

No flictenas

No necrosis

No hemorragia

sistémica

Coagulación normal o

alterada

No compliaciones

100mg de veneno

(2-4 frascos)

2 - suero del INS®

4 - sueros

Probiol® o Bioclón®

Urgente Saber de Urgencias, 2007Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico, 2004

R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011

Foto: Sebastian Betancur. HUSVF, 2010

ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL

ANTIVENENO

MODERADO

40%

Edema en 3

segmentos

Hemorragia local

activa

Flictenas

No necrosis

Gingivorragia

Hematuria

Equimosis

Sangrado en sitios de

venopunción o

heridas recientes

Pruebas de

coagulación infinitas

No compromiso

hemodinámico

Mínimo 200 mg de

veneno (4-8 frcos)

4 - suero INS®

8 –sueros

Probiol® o Bioclón®

Urgente Saber de Urgencias, 2007Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico, 2004

R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011

Foto: Sebastian Betancur. HUSVF, 2010

ENVENENAMIENTO BOTHROPICO

ENVENENAMIENTO LOCAL

10%

SISTEMICO

15%

DOSIS INICIAL

ANTIVENENO

GRAVE

15%

Edema de toda la

extremidad

Compromiso de tronco,

cara, cuello, genitales

Hemorragia local activa

Flictenas abundantes

Necrosis superficial o

profunda

Mordedura por Bothrops

> 1mt y que consulte < 2

horas

Hipotensión

Colapso cardiovascular

por hipovolemia

Síndrome hemorrágico

CID

Sangrado en SNC

Falla renal aguda o

crónica agudizada

Falla orgánica múltiple

Pruebas de coagulación

infinitas

Mínimo 300 mg de

veneno. (6-12 frascos)

6 - suero INS®

12 – sueros

Probiol® o Bioclón®

Urgente Saber de Urgencias, 2007Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico, 2004

Foto: DR. Ubier E. Gómez. Toxicólogo clínico HUSVP

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223

TRATAMIENTO• Realizar ABCDE

– A. vía aérea permeable

– B. verificar respiración

– C. Verificar pulso y estado circulatorio

– D. verificar déficit neurológico

– E. exposición para identificar de manera temprana la presencia de complicaciones

MANEJO HOSPITALARIO

Canalizar 2 venas periféricas

Líquidos tipo cristaloides:

Shock hipovolémico: 10-30 cc/kg/bolo

Control estricto ingresos y egresos

GU: > 0.5 cc/kg/h adultos y 1 cc/kg/h niños

Mioglobinuria GU: > 3 cc/kg/hora

Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition

Aspirar flictenas : Gram y cultivo

Lavado de herida con agua destilada /SSN

Evitar inyecciones IM por 24 – 48 horas

Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition

MANEJO HOSPITALARIO

Analgesia: Evitar AINES.

Acetaminofén / Opiodes

Toxoide tetánico: Según esquema de vacunación

Pruebas de coagulación normales

Protección gástrica: Vía oral según condición clínica

Transfusión de GRE: Luego de infusión del antiveneno

Antibióticos: No profilacticos

Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualizacion y manejo, 2007Iatreia, Vol , No 3, Sep 2007

TRATAMIENTO

Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition

Piedra angular del tratamiento

SUERO ANTIOFÍDICO

Suero Antiofídico:

• No requiere prueba de sensibilidad

• Infusión:

– 10 gotas/min primeros 15 minutos

– Si no reacción pasar en 30 – 60 minutos

• Reacción:– Se suspende goteo– Adrenalina 0.3 – 0.5 mg IV– Hidrocortisona 3 – 5 mg/Kg C/6h IV– Antihistamínico IV

• Se reinicia infusión para 2 horas

• Persisten síntomas:– Infusión adrenalina IV

ANTIVENENOS DISPONIBLES EN COLOMBIA

ANTIVENENO TIPO

POTENCIA mg

veneno/ por cada

10 ml de suero

RIESGO DE

RAT´s* UTIL

Monovalente INS.

Bogotá

Liquido

IgG

Obtención con

Sulfato de Amonio

70 mg B. asper 11-80% Bothrópico

Polivalente INS

Bogotá

Líquido

IgG

Obtención con

Sulfato de Amonio

70 mg B. asper

10 mg C. durissus

11-80% Bothrópico

Crotálico

ANTIVENENO TIPO POTENCIA mg

veneno/ por cada

10 ml de suero

RIESGO

DE

RAT s*

UTIL

Polivalente

Probiol Ltda

Bogotá

Liofilizado

IgG

Obtención con

Sulfato de

Amonio

25 mg B. asper

10 mg L. muta

10 mg C durissus

11-80% Bothrópico

Lachésico

Crotálico

ANTIVIPMYN- TRI®

Bioclon- México

Liofilizado

Faboterápico

Polivalente

específico

30 mg B. asper

15 mg L muta

15 mg C.

durissus

< 14 % Bothrópico

Lachésico

Crotálico

Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualización y manejo, 2007Iatreia, Vol , No 3, Sep 2007

¿Cuándo repetir antiveneno?

• 12 horas: si sangrado evidente y diferente a la hematuria

• 24 horas: si pruebas de coagulación alteradas con o sin evidencia de sangrado

¿Cuánto?2- 3 ampollas

Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition

LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES

FUNCION RENALNitrógeno ureico (BUN)

Creatinina

Parcial de orina

Repetir cada 6 - 12 horas por las primeras 24 horas y cada 24 horas hasta normalización

INDICADORES DE LESION MUSCULAR

CPK Total - MB Vigilar CPK > 350

LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES

COAGULACION

TP, TPT, Fibrinógeno

Prueba del todo o nada

Dímero D

Realizar al ingreso y a las6,12,24,48,72,96 horas de iniciado el antiveneno

HEMATOLOGIA

Hemoleucograma

Plaquetas

Realizar al ingreso, a las 24, 48, 72, y 96 horas

REACTANTES FASE AGUDA

PCR

Eritrosedimentación

Solicitar al ingreso y cada 24 horas según sospecha o seguimiento de infección

Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualización y manejo, 2007Toxicon 54 (2009) 998–1011.

Respuesta esperada al antiveneno:

• El sangrado corrige en las primeras 6 – 12h

• Los tiempos de coagulación, “prueba del todo o nada” corrige en las primeras 12-24h

• La hematuria resuelve en el 95% luego de 48-72 horas

• La trombocitopenia resuelve en 3 – 4 días

• Los niveles de CPK se normalizan luego de 3- 4 días

Antibioticoterapia:

• Solo ante la sospecha alta de infección

• Gérmenes aislados:

– Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.

– Estafilococo cuagulasa negativa Clostridium spp

– Moganela morganii Bacteroides fragilis

– Salmonella arizonae

INFECTIO, Vol 12-1, 2008Mandell, Clinical infectious disease, 7th edition

• La incidencia global de infección oscila entre el 5-18%

• Se debe tomar muestra del tejido o flictena

• Antibioticoterapia empírica:

– Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona

– Oxacilina + Ceftriaxona + Ornidazol o Metronidazol

– Ampicilina Sulbactam ( resistencia aumentada Morganela morganii)

INFECTIO, Vol 12-1, 2008Mandell, Clinical infectious disease, 7th edition

COMPLICACIONES ASOCIADAS FRECUENCIA (%)

Enfermedad del suero 30-75

Infecciones de tejidos blandos:

abscesos, celulitis.

11 – 30

Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38

Síndrome compartimental 3-7

Hemorragia en SNC 2-3

Derrame pleural, aborto, Muerte fetalAbruptio de placenta

< 1

Mortalidad 3-5Toxicon. 2002;40(8):1107Toxicon 54 (2009) 998–1011.

Síndrome compartimental

Clínica

Edema a tensión

Trastorno de la sensibilidad

Dolor Severo

Disminución de pulsos

Presión del compartimiento:

>30 mmHg en niños

> 45 mmHg adultosEmerg Med. 2008;40:12.

• Seguimiento de la extremidad es fundamental

• Dx Clínico

• Se contraindica la medición de presión intracompartimental.

– Invasivo

– Cuagulopatía

Manitol

5 cc/Kg

30 – 60 min

Ausencia de Respuesta en

4 horasFasciotomia

Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofídico, Actualización y manejo, 2007Emerg Med. 2008;40:12.

Fotos: www.Medicalillustration.com

Insuficiencia renal aguda:

– Hipovolemia

– Rabdomiolisis

– Lesión renal directa por nefrotóxinas

– Medicamentos

• AINES

• Aminoglucosidos

J Trauma 2004; 56: 1191-1196.

Manejo

• Líquidos IV: Solución Salina 0.9%

• Mantener gasto urinario > 3cc/Kg/h

• Infusión de bicarbonato: pH urinario > 6.5

• Furosemida: NO evidencia

– Mayor daño renal

J Trauma 2004; 56: 1191-1196J Am Soc Nephrol. 2000;11(8):1553.

Conclusiones• Accidente ofídico es una patología de

importancia epidemiológica

• Requiere Manejo multidisciplinario

• Pilar del tratamiento es el antiveneno

– Recuperación oportuna

– Prevenir complicaciones

– Mejora sobrevida

• Precaución en la administración de medicamentos

• Requiere adecuado y oportuno manejo de líquidos IV

• Antibiótico solo en caso de infección

• Procedimientos y medicamentos IM posterior a control de pruebas de cuagulación

Gracias