EVALUACION PREOPERATORIA

LUZ ADRIANA CORREDOR PULIDO

RESIDENTE ANESTESIA CARDIOVASCULAR

CIRUGIA NO CARDIACA

I. Presentación del paciente

a. Historia- enfermedades cardíacas de base- factores de riesgo- enfermedades asociadas- si cardíaco : cambios síntomas- medicamentos- capacidad funcional

b.Examen físico- signos vitales- examen carotídeo- examen cardiopulmonar- palpación abdominal- Ms Inf

c. Enfermedades asociadasPulmonares obstructiva – restrictiva hipoxemia , hipercapnia, acidosis trabajo respiratorio

Si significativa :- determinar capacidad funcional- gases arteriales- Espirometría + curvas flujo-

volumen

Diabetes- enfermedad metabólica más

común enfermedad coronaria- isquemia silente- FC post – cx- Infusión intravenosa continua

Renales riesgo eventos cardiacos- estadío de la enfermedad- diálisis o transplante - mayor edad

Si creatinina 1.4 – 2.0 mg/dl: - factor de riesgo IR post cx - creatinina > 2.6 mg/dl : riesgo diálisis

post cx - creatinina pre cx > 2.0 mg/dl : factor de riesgo complicaciones

cardiacas después de cx mayor no cardiaca

Enfermedad arterioesclerótica• Carotídea : ICT o trastornos visuales soplo carotídeo

asintomático síntomas o estenosis

>80%

Renovascular : HTA reciente comienzo

soplo abdominal insuficiencia renal vascular periférico : claudicación pulsos

Hipertensión• tiempo • tratamiento• daño órgano blanco• hipokalemia

Severa reciente inicio - prolongar cx electiva - causas 2rias Leve – moderada - no alteraciones - cx

Leve reciente dx - tto luego de cx >180/>110 - control antes de cx - si urgente : agentes rápido control

Dislipidémico:- riesgo si colesterol > 140

Tabaquismo

II. Exámenes dx no invasivos

Si paciente con : 1. Dolor precordial 2. Angina 3. FCC

4. Diabetes EKG

5. disnea 6. Tabaquismo

7. Hombres > 70 y mujeres > 50

Si además historia de a. IAM

b. Angina recurrente c. FCC d. Diabetes e. Ondas q en EKG

Si 3 o más : cateterismo 1 o 2 : prueba de esfuerzo ecocardiografía con ejercicio Si incapaz ejercicio - ecocardiografía con dobutamina - perfusión miocárdica con

dipiridamol

Exámenes de esfuerzo sea de estrés o farmacológicos “gold standard”

Estimación capacidad funcional Si incapaz para ejercicio - examen de estrés farmacológico

III. Medicamentos pre -cx

Bloqueadores canal del calcio(diltiazem)

Beta – bloqueadores Nitroglicerina Agonistas alfa

Beta – bloqueadores isquemia perioperatoria riesgo IM y muerte en alto riesgo ( 17 a 0 % y de 17 a 3.4 %)- Comienzo días o semanas antes de cx

electiva- FC 50 – 60 / min

Atenolol, esmolol, metoprolol, labetalol

Contraindicaciones relativas - mala función ventricular - enfermedad broncoespástica - bradicardia sintomática o bloqueo - alergia a beta bloqueadores

Que hacer si paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria y necesario cx no cardiaca ?

Evaluar : 1.factores de riesgo cardiacos 2.capacidad funcional 3.riesgo quirúrgico

1. Factores de riesgo cardiacos Mayores1. Síndrome coronario

inestable2. Falla cardíaca

descompensada3. Arritmias

significativas4. Enf valvular severa

Intermedios1. Leve angina2. IM previo por

historia o ondas Q

3. Falla previa o compensada

4. DM5. IR

Menores1. Edad avanzada2. EKG anormal3. Ritmo diferente al sinusal4. Pobre capacidad funcional5. Antecedente de ACV6. HTA mal controlada

Riesgo mayor :- IAM agudo < 4 – 6 semanas- IM > 6 semanas y < 6 meses con

miocardio en riesgo de infarto Riesgo intermedio- hipertensión con hipertrofia

ventricular izquierda

2.Capacidad funcional Predictor riesgo perioperatorio y

sobrevida largo plazo METS 3.5 ml/kg/min si 70 Kg Mala < 4 moderada 4 –7 excelente > 7

Si estable con factores de riesgo capacidad funcional mejor predictor riesgo cardiaco

3. Riesgo quirúrgico

(Reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particularly in the

elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures

associated with large fluid shifts and/or blood loss

High

Intermediate

(Reported cardiac risk generally less than 5%)

•Carotid endarterectomy surgery •Head and neck surgery •Intraperitoneal and intrathoracic surgery •Orthopedic surgery •Prostate surgery

Low†

(Reported cardiac risk generally less than 1%)

•Endoscopic procedures •Superficial procedure •Cataract surgery •Breast surgery

Estrategia evaluación cx no cardiaca

1.Factor de riesgo mayor * evaluación cardiológica para

intervención cardiaca antes de cx2.Intermedios * si 1 o más : evaluar riesgo cx capacidad funcional

Cx intermedia con CF < 4 METS - exámenes cardiacos no invasivos

Cx intermedia con CF > 4 METS - Cx con estrategias riesgo

cardiaco perioperatorio.

Cx alto riesgo con < 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios

exámenes estratificación cardiaca Cx alto riesgo con > 5 METS + 1 o 2

riesgos intermedios : Cx con manejo estrategias disminución de riesgos

Cx alto riesgo + > 3 factores de riesgo intermedios :

- ecocardiografía con dobutamina - cateterismo* Capacidad funcional > 10 METS

3. Riesgos menores- Cx sin exámenes adicionales- Beta bloqueadores si mala

capacidad funcional y van cx intermedio o alto riesgo.

- Si factores intermedios con capacidad funcional límite : evaluar con factores menores ( si >2 : exámenes )

4. Cx bajo riesgo- sin factores riesgo mayores : no

exámenes sin importar capacidad funcional

Indice de riesgo cardíaco preoperatorio Variables1.historia - > 70 años - IAM 2. Examen físico - S3 o PVC > 12 cm H2O - Estenosis aórtica

3.EKG - ritmo distinto sinusal - >5 complejos ventriculares 4. Estado general - PaO2 <60 o PaCO2 > 50 torr - K <3.0 o HCO3 < 20 mEq/l - BUN >50 o creatinina > 3.0 - enfermedad hepática

5.Operación - intraperitoneal - intratorácica - aórtica - emergencia

Situaciones especiales 1. Revascularización coronaria

antes de cx no cardiaca- resultados exámenes cardiacos

positivos para EC- Condiciones : a. Riesgo revascularización no

exceda riesgo cx no cardiaca sin ella

b. Revascularización riesgo cardiaco de cx no cardiaca

c. Tiempo de recuperación corto : cx no cardiaca no demorada

- mortalidad CABG 3 %- Mortalidad PTCA 0.5 %

- No hay estudios controlados aleatorizados para evaluar eficacia de la revascularización coronaria profiláctica

- Si cx no cardiaca y PTCA anterior : esperar 90 días

- Si CABG esperar de 3 a 6 meses

2. Si IAM esperar para cx no cardiaca de 4 a 6 semanas ( excepción cx urgente)

3.Enfermedad valvular - guías ACC/AHA : si severa :

predictor clínico mayor : aplazamiento o cancelación

- Anesthesiology 2003 : EA severa : cx cardiaca segura cuidado perioperatorio cambios patofisiológicos

No información con respecto a EM severa o insuficiencias valvulares severas.

Cirugía Cardiaca

Morbilidad

1. Eventos adversos cerebrales :- Devastador- Incidencia : 0.4 – 80%- Causas : hipoxia embolismo hemorragia anormalidades metabólicas

Cuidado : ECV post cx Deficits post – cx - tipo 1 : defectos mayores, focales estupor, coma - tipo 2 : deterioro función

intelectual memoria

Predictores complicaciones cerebrales : - edad avanzada > 70 - hipertensión Tipo 1 : arterioesclerosis proximal

aórtica historia enf neurológica BCIA diabetes, HTA, edad

Tipo 2 : consumo alcohol disritmia hipertensión CABG o FC previa• Microcirculación• Hipotensión o perfusión

inadecuada

Estimación riesgo de mortalidad y ACV

- Edad - IM < 7 días- Sexo femenino - FE < 40 %- Obesidad - cx urgente- Diabetes - cx emergente- Enfermedad periférica- Diálisis- creatinina

Complicación devastadora bypass : ACV perioperatoria

2da causa de mortalidad cx Relacionado con edad avanzada Tipo 1 -2

Tipo 1:- incidencia 3.1 %- Mortalidad post bypass 21 %- Arterioembolismo aórtico * manipulación aorta * ultrasonido epiaórtico

ACV : aplazar cirugía si componente

hemorrágico : extensión daño neurológico * heparinización * Bypass Demorar 4 semanas

Enfermedad carotidea- asociado con alteración tipo 1

neurológica- Estenosis : > 30 % derrames post –

cx- Derrame en 2 – 9 día post cx- Riesgo derrame > 18.8 % si

estenosis > 80 %

Evaluar personas > 65 años >or asociación si enfermedad

coronaria principal izquierda : evaluar independiente edad

ICT y derrame

Si cx carótida - coronarias- combinada o por estadíos- Última más usada- Menor mortalidad y derrame- Revascularización cerebral debe

anteceder la coronaria si enfermedad carotidea significativa.

IIa :“ Endarterectomía carotídea está

recomendada antes o en forma concomitante con el bypass si estenosis carotidea sintomática o en asintomáticos si estenosis del >80% uni / bilateral.”

Tipo 2- >or estadío UCI, estadío y costos- Microembolización- Manipulación quirúrgica post cx neurocognitiva 8

semanas después.

2. Disfunción renal- postoperatorio : creatinina > 2 mg /

dl creatinina > o = 0.7- factores de riesgo : *edad avanzada *enf renal preexistente

*FCC *CABG *diabetes

Si falla renal preoperatoria > riesgo de disfunción renal

post cx diálisis

Si > 70 años + creatinina > 2.6 - riesgo diálisis - opciones alternas

Enfermedad renal terminal- enfermedad cardiovascular mejor

predictor mortalidad

Indicaciones bypass = a personas sin falla renal terminal

Trastornos múltiples comórbidos > riesgo de complicaciones

Bypass puede realizarse en pacientes con falla renal terminal en tto con diálisis

mayor aumento de riesgos morbilidad - mortalidad

3. Enfermedad pulmonar- insuficiencia respiratoria post cx- Atelectasia – colapso alveolar- Alteración integridad capilar- Efectos centrales por anestésicos

anormalidades intercambio gaseoso

Importante :- restrictivo – obstructivo- EPOC : disfunción pulmonar * obstrucción moderada – severa *complicaciones post cx

Medidas mejoría función respiratoria * antibióticos si infección * broncodilatadores * suspender tabaquismo * espirometría incentiva pre cx * ejercicios respiración profunda

Grado disfunción : VEF 1 - < 50 – 70 % Tensión arterial de oxigeno y

dióxido de carbono - si hipercapnia > normal : * riesgo moderado * O2 domiciliario

4. Fibrilación auricular- reciente comienzo post cx : 30 %- Incidencia 2 a 3 día post cx- Riesgo : * EPOC * edad avanzada

* Enfermedad coronaria derecha * isquemia auricular * suspensión b-

bloqueadores

Off pump y cx minimamente invasiva - bajan riesgo Anticoagulación + cardioversión < 24 hrs : cardioversión no anticoagulación > 24 hr : anticoagulación Fibrilación crónica : warfarina

Clasificación riesgo cardiaco preoperatorio Sociedad de Cirujanos Torácicos Puntaje de severidad de la clínica

de Cleveland Modelo Nueva Inglaterra Modelo de NuevA York Escala de Parsonnet

Clínica Cardiovascular Santa María Edad cx emergencia Peso < 65 K cx vascular previa Creatinina ACV Reoperación FE < 40 % Estenosis aórtica Hb < 11 gr Diabetes mellitus EPOC Insuficiencia mitral