Fractura abierta en niños

Betancourt JoseGarcia JennyVega Edison

Junio de 2011

UNIVERSIDAD DE LOS ANDESHOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

“FRACTURAS ABIERTAS”

Fracturas abiertasTratamiento = amputaciónMortalidad = 75% La función del miembro fracturado era mala

Ambroise Paré (1510 – 1590)Hipócrates (460 – 370 a.C)

“peri agmon”

Josep Trueta (1897 – 1977)

Estableció laMetodología actual, El uso de antibióticosY las técnicas quirúrgicas a usar.

“FRACTURAS ABIERTAS”

“Fractura abierta es toda solución de continuidad ósea en donde el foco de fractura comunica con

el exterior, a través de cavidades u orificios neoformados o preexistentes.”

De Pablos, J y Gonzales pedro, Fracturas infantiles, conceptos y principios. 2001, Edit MBA, Madrid, 163-174

También las Fracturas con gran lesión de partes blandas

“FRACTURAS ABIERTAS”

Se deben a traumatismos de alta energía (Ek=mv²/2)

Acompañada de lesiones asociadas

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ETIOLOGÍA

Se clasifican en 3 grandes grupos:

1.- Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en movimiento.

2.- Un cuerpo en movimiento que golpea un objeto detenido.

3.- Un cuerpo en movimiento que es golpeado por un objeto o un cuerpo en movimiento.

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Causa Casos (%)

Atropello 78 46.7

Accidente de moto o bici 46 27.5

Accidente de coche 15 9

Caída desde Alturas 9 5.3

Arma de fuego 5 3

Cortacésped 4 2.3

Accidente deportivo 10 6

Tomado de Cramner (1992), Blasier (1996). Buckley(1990) y Kreder (1995) sobre 167 casos.

ETIOLOGÍATabla 2

ETIOLOGÍA DE FRACTURAS ABIERTAS DE FEMUR Y DE TIBIA EN LA INFANCIA

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Urgencia quirúrgica inmediata Afecta mas a hombres que a mujeres (5:1) 40 % se asocian a politraumatismos 70 % de las heridas son contaminadas El hueso mas universalmente afectado es la

tibia 30-50 %

EPIDEMIOLOGIA

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Estadísticas Generales

tabla 1

incidencia de fracturas abiertas en el adulto y el niño en E.U.A

EPIDEMIOLOGÍA

Fractura Adulto (%) Niño (%)

Diáfisis humeral 5.7 0.4

Diáfisis antebrazo 9.3 5.5

Mano 4.2 7.8

Diáfisis femoral 12.1 2.4

Diáfisis tibial 21.6 8.1

Pie 3.1 5.1

Tomado de J. E. Robb (1996)

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Estadísticas I.A.H.U.L.A (3er trimestre 2010 - 1er trimestre 2011)

tabla 1Fractura abierta en tibia durante el 3º trimestre de 2010

1º trimestre de 2011 en el IHULA

EPIDEMIOLOGÍA

Sexo Edad (1 – 4 años)

Edad (5-9 años)

Edad (10-15 años)

Total

Masculino 1 7 23 31

Femenino 0 6 8 14

Total 1 13 31 45

Servicio de estadísticas, IAHULA, Mérida

Estadísticas I.A.H.U.L.A (3er trimestre 2010 - 1er trimestre 2011)

tabla 1Fractura abierta en antebrazo durante el 3º trimestre de

2010 y el 1º trimestre de 2011 en el IHULA

EPIDEMIOLOGÍA

Sexo Edad (5–9 años)

Edad (10-15 años)

Total

Masculino 1 4 5

Femenino 0 0 0

Total 1 4 5

Servicio de estadísticas, IAHULA, Mérida

AnatómicasPresencia de cartílagos

de crecimiento

CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL

Periostio grueso, osteogénicamente activo y vascularizado

Estructura ósea porosa

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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.

AnatómicasVascularización rica

CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL

Epífisis no osificadas (problema de Dx Rx)

Grosor del cartílago epifisario (Fx)

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FisiológicasMayor Vascularización:

Crecimiento y remodelación ósea muy activaMayor reacción inflamatoria (Fiebre)Posible estímulo de crecimiento fisarioConsolidación rápida (menor tiempo de

inmovilización)

CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL

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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.

FisiológicasPosibilidad de aparecer

una deformidad progresiva

Corrección espontánea de fracturas mal unidas.

CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL

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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.

Biomecánicas

Hueso con módulo de elasticidad más bajo

Posible aparición de deformidades plásticas

CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL

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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.

BiomecánicasLos ligamentos suelen tener más resistencia

a su ruptura que los cartílagos de crecimiento

CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL

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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.

CLASIFICACIÓN

Ellis 1958; Nicoll 1964. Relación entre daño de partes blandas y pronóstico de las fracturas.

Cauchoix 1965. Tamaño de la herida.

TIPO I: Fracturas con heridas puntiformes y escasa lesión de partes blandas.

TIPO II: Riesgo de Necrosis de la piel. TIPO III: Pérdida de sustancia.

Fracturas infantiles. Conceptos y Principios. Julio de Pablos; Pedro González Herranz .

GUSTILO Y ANDERSON, 1984.

TIPO I TIPO II TIPO III

Energía de producción del trauma.

Baja. Baja. Alta.

Grado de Contaminación

Baja. Moderada. Alta.

Mecanismo del Trauma.

Adentro – Afuera. Adentro – Afuera.Afuera – Adentro.

Afuera – Adentro.

Tamaño de la Herida.

Menor 1 cm. Mayor 1 cm. Mayor 10 cm.

Tipo de Fx. Simple, transversal u oblicua.

Con poca conminución.

Conminutas o Segmentarias.

Compromiso de Partes Blandas.

Muy leve. Moderado daño muscular.

Piel, músculos, tejidos neurovasculares.

III A III B III C

•Cubrimiento adecuado por tejidos blandos.•Fractura conminuta o segmentaria.•No requiere de cirugías mayores.

•Trauma extenso con pérdida de tejidos blandos.•Conminución severa de la fractura.•Requiere procedimientos reconstructivos.

•Trauma vascular que compromete la viabilidad del miembro.•No importa daño de los tejidos blandos.

Fracturas infantiles. Conceptos y Principios. Julio de Pablos; Pedro González Herranz .

“EL HUESO ES UNA PLANTA

CUYAS RAICES ASIENTAN EN LOS TEJIDOS BLANDOS”.

GIRDLESTONE.

AO DE LOS TEJIDOS BLANDOS: LESIONES CUTÁNEAS: IO.

LESIONES MÚSCULO – TENDINOSAS: MT

LESIONES NEUROVASCULARES: NV.

DIAGNÓSTICO:

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TRATAMIENTO:

Evitar la infección del hueso y de los tegumentos vecinos.

consolidación ósea.

Restaurar la anatomía y función del miembro afectado.

Introducción a la traumatología y Cirugía Ortopédica. Profesor Luis Munuera. 1996.

TRATAMIENTO INICIAL:

ABCDE.

ANTIBIOTICOTERAPIA:TIPO I Y II Cefalosporina de primera

generación + Aminoglucósido.

TIPO III Penicilina Cristalina.

Cefalotina: 100 – 200 mg/kg/d.

Gentamicina: 3 -5 mg/kg/d.

Penicilina Cristalina: 100.000 U/Kg/d.

En casos de alergia a la penicilina se puede utilizar

Clindamicina, Vancomicina.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

IRRIGACIÓN: Adecuado. Copioso. Repetitivo.

• 5-9 Lts.• 4 hrs posterior al

trauma.

MECÁNICA

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DESBRIDAMIENTO:

• Incluir todos los planos hasta el foco de fractura.

• Desbridar tejidos desvitalizados.

• A nivel muscular tener el cuenta: Color, Consistencia, Contractilidad y Sangrado.

• En fracturas TIPO I y TIPO II realizar desbridamientos repetidos cada 48 - 72 hrs.

Open Fractures in children . Principles de Evaluation and Management. David G Stewart. The Journal of Bone & Joint Surgery.

ESTABILIZACIÓN:

• Estabilización de las fracturas.• Adecuado control de partes blandas

y realización de procedimientos quirúrgicos.

• Técnica de colocación y retirada sencilla.

• Bajo índice de complicaciones.

Open Fractures in children . Principles de Evaluation and Management. David G Stewart. The Journal of Bone & Joint Surgery.

CIERRE DE LA HERIDA:

Fx TIPO I y TIPO II: El cierre se pude realizar sin tensión. No más de 48 hrs del traumatismo.No hay evidencia de Contaminación.

Cierre primario + Sistema de drenaje.

Fx TIPO III: Desbridamientos repetidos + Cierre diferido.

Open Fractures in children . Principles de Evaluation and Management. David G Stewart. The Journal of Bone & Joint Surgery.

Escala de MESS

Lesión ósea y tejidos blandos

Baja energía (herida incisa, fractura simple) Energía media (fractura conminuta, herida contusa) Alta energía (aplastamiento, arma de fuego militar) Muy alta energía (con gran avulsión de tejidos blandos)

Puntuación

1234

Isquemia de la extremidad

Pulso reducido con perfusión normal Sin pulso, parestesias reducción del llenado capital Frialdad, parálisis, insensibilidad

123

Shock

Presión arterial mayor de 90 mm., Hg. Hipotensión transitoria Hipotensión persistente

012

Edad (años)

Menor de 30 30-50 Mayor de 50

012

De Pablos J, Gónzález Herranz. Fracturas infantiles Conceptos y principios. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona

Complicaciones de las Fx abiertas

Infección de tejidos blandos llega en algunas series al 25%, en tanto que la osteomielitis afecta entre un 2% y un 5%.

Síndrome compartimental especialmente en fracturas de tibia y antebrazo tipo I y II.

Consolidación viciosa

Retraso de consolidación

Pseudartrosis

De Pablos J, Gónzález Herranz. Fracturas infantiles Conceptos y principios. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona

Complicaciones de las Fx abiertas

Dismetrías y alteraciones axiales de los miembros.

Dolor crónico

Song y Blasier (1996) encuentran una clara relación entre la edad del lesionado y el índice de complicaciones

La amputación (fracturas tíbiales grado III C de Gustillo) y con una puntuación de MESS mayor a 7

De Pablos J, Gónzález Herranz. Fracturas infantiles Conceptos y principios. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona

Politraumatizado

Niño que presenta al menos dos lesiones que afectan el pronostico vital de manera inmediata

Múltiples factores Principal causa de muerte

en la infancia El SNC es el mas afectado

Urgencias en Pediatría, hospital infantil de México, quinta edición , México , McGraw Hill Interamericana p. 115-121 .

Tratamiento del politraumatizadoTriage

Triage Derivación y transporte Reevaluación permanente

Estabilización y tratamiento inicial Anamnesis

Evaluación y resucitación inicial

Examen físico.

Cuidados definitivos.

Valoración de la severidad del politraumatismo se basa en el ITP. Una puntuación menor de 8 se recomienda el traslado a uci pediátrica.

David G. Stewart, Jr., Robert M. Kay and David L. Skaggs. Open Fractures in Children. Principles of Evaluation and Management. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2784-2798.

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Conclusiones

Las fractures abiertas tienen mejor pronostico en los niños que en el adulto

La administración apropiada de antibióticos es esencial para disminuir la infección

Se recomienda el desbridamiento y la irrigación de las partes blandas, aunque si la viabilidad es dudosa no se desbrida en la primera cirugía

Los niños poseen una capacidad de regeneración ósea sorprendente

La estabilización de fracturas inestables es muy beneficiosa, aunque los niños requieren menos rigidez que los adultos

Las técnicas de fijación deben respetar la fisis de los niños en crecimiento

Bibliografía Urgencias en Pediatría, hospital infantil de México, quinta edición , México ,

McGraw Hill Interamericana p. 115-121. David G. Stewart, Jr., Robert M. Kay and David L. Skaggs. Open Fractures in

Children. Principles of Evaluation and Management. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2784-2798.

César Galo García Fontecha. Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño www.traumatologiainfantil.com Página 1 de 17. Vall d’Hebron Hospital

Julio de Pablos, Pedro Gónzález Herranz. Fracturas infantiles Conceptos y principios. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona.

Luis Munuera. Introducción a la Traumatología y cirugía ortopédica. Hospital La Paz, Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. McGraw Hill-Interamericana, 1999. p 68-86.

Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.

GRACIAS

“Cuando me aproximo a un niño, dos emociones me invaden: una, la ternura por el presente, y otra, el respeto por lo que algún día pueda llegar a ser.”

PASTEUR.