Gastritis Crónica Atrófica. Gastritis Crónica Atrófica. Papel De La Endoscopia Papel De La Endoscopia

Digestiva En El Seguimiento.Digestiva En El Seguimiento.

Jesús M. López-Cepero AndradaSección DigestivoHospital de Jerez

Marzo 2005

Clasificaciones de las Gastritis:

Concepto Heterogéneo.

Clasificaciones: OBJETIVOS Descripción de la patología Endoscópica y/o Histológica. Patogenia Asociada o Asociaciones Clínicas.

Gastritis / Gastropatía. Infiltrado Inflamatorio + Daño Mucoso.

Agentes Infecciosos, Autoinmunidad, Reacciones de Hipersensibilidad.

Daño Mucoso. AINES, Reflujo Biliar, Hipovolemia …

Weinstein WM

Yardley JH Hendrix TR

Gastritis Gastritis Clasificación (I)Clasificación (I)

Tres Agrupamientos principales: Erosiva y Hemorrágica: ENDOSCOPIA

– Asociaciones Clínicas

No Erosiva: HISTOLOGIA INESPECÍFICA. H. pylori.

Distintiva: HISTOLOGÍA ESPECÍFICA. Infecciones (CMV), Granulomas, Eosinófilos …

Gastritis Gastritis Clasificación (II)Clasificación (II)

Clasificación de Sydney Actualizada. Gastritis Agudas.

Gastritis Aguda Infecciosa: Bacterianas ... Gastropatía Aguda Erosivo-hemorrágica.

AINES, Enfermedad de Crohn ...

Gastritis Crónicas. Gastritis Crónica No Atrófica.

Gastritis Antral Difusa ( Si PMN: Gastritis Crónica Activa).

Gastritis Crónica Atrófica. Gastritis Crónica Autoinmune.

Gastritis Crónica Multifocal.

Formas Especiales o Específicas de Gastritis.

Gastritis Gastritis Clasificación (III)Clasificación (III)

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaDefiniciónDefinición

Inflamación crónica. Adelgazamiento mucoso. Pérdida de las glándulas gástricas. Reemplazamiento celular: METAPLASIA.

Enfermedad PRENEOPLÁSICA.

Mucosa Normal Gastritis Crónica Atrofia Gástrica

Metaplasia IntestinalDisplasia

LESION PREMALIGNACarcinoma Invasivo

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

Conferencias de Consenso de Viena y Padova (Año 2000)

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaMetaplasia: TiposMetaplasia: Tipos

GCA

Seudopilórica Pancreática Intestinal

Tipo I (Intestinal)MI Completa

Tipo II (Enterocolónica)MI Incompleta

Tipo III (Colónica)MI Incompleta

Metaplasia

Sialomucina Acida Sialomucina Acida Sulfomucina Acida

Indicador de Premalignidad: Extensión de la Atrofia y de la Metaplasia

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaTipos (I) Tipos (I)

GCA Autoinmune.GCA Autoinmune. Mujeres norte de Europa.Mujeres norte de Europa. Autosómica dominante. Grupo A.Autosómica dominante. Grupo A. Alto riesgo de anemia perniciosa - SINTOMAS.Alto riesgo de anemia perniciosa - SINTOMAS.

Fundamentalmente al cuerpo gástrico.Fundamentalmente al cuerpo gástrico. Anticuerpos frente a células parietales y FI.Anticuerpos frente a células parietales y FI. Hipoclorhidria –.Hipoclorhidria –.

Hiperplasia células productoras de gastrina / Hiperplasia células productoras de gastrina / enterocromafines.enterocromafines.

- Polipos Hiperplásicos.- Neoplasias Neuroendocrinas.

- Adenocarcinoma Gástrico.

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaTipos (II)Tipos (II)

GCA Autoinmune.GCA Autoinmune. Polipos gástricos.Polipos gástricos.

Areas de mucosa no afecta.Areas de mucosa no afecta.

Tumor Carcinoide.Tumor Carcinoide. HIPERGASTRINEMIA: Efecto trófico sobre Células HIPERGASTRINEMIA: Efecto trófico sobre Células

Endocrinas.Endocrinas. Mucosa Oxíntica Mucosa Oxíntica Células Enterocromafines-Células Enterocromafines-

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Tumor Carcinoide: Tumor Carcinoide: Nodulos o pólipos en cuerpo y antro.Nodulos o pólipos en cuerpo y antro.

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaTipos (III)Tipos (III)

GCA Autoinmune.GCA Autoinmune. Adenocarcinoma gástrico (AG).Adenocarcinoma gástrico (AG).

Estudio Sueco: RR AG 2.9 (cohorte 4517 pacientes durante 20 Estudio Sueco: RR AG 2.9 (cohorte 4517 pacientes durante 20 años). Riesgo mayor en el primer año tras el diagnóstico.años). Riesgo mayor en el primer año tras el diagnóstico.

Displasia Displasia en el 42 % de los pacientes (80 pacientes–10 años). el 42 % de los pacientes (80 pacientes–10 años).

Riesgo cuestionado en otros estudios (152 pacientes–10 años).Riesgo cuestionado en otros estudios (152 pacientes–10 años).

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaTipos (IV)Tipos (IV)

GCA Multifocal o ambiental.GCA Multifocal o ambiental. Representa mas del 90% de los casos – ASINTOMATICA. Cuerpo y ANTRO con distribución Multifocal. Correlación con el Pepsinógeno sérico. Factores dietéticos: inconsistentes. Asociada a infección por H. pylori.

Favorece Metaplasia pero no es la causa (estudios epidemiológicos):

Gastritis difusa Antral. Gastritis crónica superficial úlcera duodenal.

GCA Multifocal úlcera gástrica AG.

H pyloriH pylori

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaDiferencias Diferencias

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica Atrófica Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

H. Pylori:H. Pylori: OMS carcinógeno tipo I: POTENCIAL NEOPLASICO OMS carcinógeno tipo I: POTENCIAL NEOPLASICO

PROBADO.PROBADO. Agente causal fundamental de la GC no autoinmune.Agente causal fundamental de la GC no autoinmune.

Otros factores ambientales.Otros factores ambientales. Tras erradicación mejoría de la atrofia y del infiltrado Neutrofílico.Tras erradicación mejoría de la atrofia y del infiltrado Neutrofílico.

Metaplasia irreversible.Metaplasia irreversible. Diversos tipos de gastritis:Diversos tipos de gastritis:

Pangastritis que en ausencia de atrofia y Metaplasia: Pangastritis que en ausencia de atrofia y Metaplasia: ASINTOMÁTICO.ASINTOMÁTICO.

Gastritis Antral: ÚLCERA DUODENAL.Gastritis Antral: ÚLCERA DUODENAL. Gastritis atrófica focal: ÚLCERA GASTRICA – AG.Gastritis atrófica focal: ÚLCERA GASTRICA – AG.

Erradicación: Erradicación: Controvertido si asintomático.Controvertido si asintomático. Consenso si atrofia extensa y MI.Consenso si atrofia extensa y MI. Tras erradicación: seguimiento ¿intervalo?.Tras erradicación: seguimiento ¿intervalo?.

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica Atrófica Control Endoscópico (I)Control Endoscópico (I)

Situación Preneoplásica: ASINTOMÁTICA.Situación Preneoplásica: ASINTOMÁTICA. Screening coste-efectivo en áreas de elevada incidencia de AG.Screening coste-efectivo en áreas de elevada incidencia de AG.

GCA AutoinmuneGCA Autoinmune:¿seguimiento ENDOSCÓPICO?: Recomendaciones::¿seguimiento ENDOSCÓPICO?: Recomendaciones:

ASGE: EDA para identificar Tumor Carcinoide, Adenomas o AG (coste-efectivo

??). Sin evidencia para vigilancia endoscópica.

GH Continuada: INNECESARIO Si endoscopia inicial normal (no adenomas / no carcinoide). Si no antecedente familiar primer grado de AG.

Si fuera preciso: ENDOSCOPIA ANUAL o BIANUAL. AEG

Seguimiento probablemente no indicado excepto si lesiones displasicas.

Up To date: EDA tras el diagnóstico y cada 5 años. Resección de polipos si es posible. Frecuentes reevaluaciones si los pólipos no han sido resecados o

presentan displasia severa.

1

2

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica Atrófica Control Endoscópico (II)Control Endoscópico (II)

GCA Multifocal:GCA Multifocal: ¿SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO? ¿SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO? Diagnóstico tras biopsia gástrica: dispepsia no ulcerosa.Diagnóstico tras biopsia gástrica: dispepsia no ulcerosa. GCA – Metaplasia – displasia: se requieren 5 biopsias:GCA – Metaplasia – displasia: se requieren 5 biopsias:

2-3 cms del píloro.2-3 cms del píloro. Curvatura menor.Curvatura menor. Curvatura mayor.Curvatura mayor.

Incisura angularis.Incisura angularis. Cuerpo GástricoCuerpo Gástrico

Curvatura menor.Curvatura menor. Curvatura mayor.Curvatura mayor.

Lesión sospechosa.Lesión sospechosa.

Sistema de Sydney*

* Dixon MF et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996; 20:1161-81.

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica Atrófica Control Endoscópico (III)Control Endoscópico (III)

NO CONSENSO: seguimiento especialmente si MI tipo III.NO CONSENSO: seguimiento especialmente si MI tipo III. 1-3 años.1-3 años. Whiting et al. Gut 2002;50:378-81.Whiting et al. Gut 2002;50:378-81.

Seguimiento anual (166 pacientes – 10 años) si lesiones alto riesgo Seguimiento anual (166 pacientes – 10 años) si lesiones alto riesgo (GCA + MI):(GCA + MI):

Supervivencia superior.Supervivencia superior. AG en estadios más tempranos.AG en estadios más tempranos.

Durante el Seguimiento: Durante el Seguimiento: DISPLASIA:DISPLASIA: ¿Grado? - ¿Lesión?.¿Grado? - ¿Lesión?.

Displasia + Lesión: CARCINOMA INVASIVO COEXISTENTE.Displasia + Lesión: CARCINOMA INVASIVO COEXISTENTE. Seguimiento anual o bianual tras RESECCIÓNSeguimiento anual o bianual tras RESECCIÓN

Displasia bajo grado: 3-12 meses Displasia bajo grado: 3-12 meses ¿duración si no displasia?¿duración si no displasia? Displasia alto grado sin lesión:Displasia alto grado sin lesión:

Repetir la endoscopia: múltiples biopsias.Repetir la endoscopia: múltiples biopsias. Displasia localizada: RESECCIÓN.Displasia localizada: RESECCIÓN. Displasia parcheada: Displasia parcheada:

Gastrectomia total o seguimiento Gastrectomia total o seguimiento estricto.estricto.

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica Atrófica Seguimiento Endoscópico: RESUMENSeguimiento Endoscópico: RESUMEN

Manzano ML Y Morillas JD. Gastritis atrófica, ¿es útil el seguimiento endoscópico?. GH Continuada Julio-Agosto 2004. Vol 3 Nº 4.

Cada 5 años ??

Diversas Clasificaciones (I)Diversas Clasificaciones (I)

Diversas Clasificaciones (II)Diversas Clasificaciones (II)

Diversas Clasificaciones (III)Diversas Clasificaciones (III)

Diversas Clasificaciones (IV)Diversas Clasificaciones (IV)

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica Atrófica BibliografíaBibliografía

Lahner E et al.Lahner E et al. “First endoscopic-histology follow-up in “First endoscopic-histology follow-up in patients with body-predominant atrophic gastritis: when patients with body-predominant atrophic gastritis: when should it be done?”should it be done?”

Gastrointest Endosc 2001;53:443-8.Gastrointest Endosc 2001;53:443-8. Faraji EI et al.Faraji EI et al. “Multifocal atrophic gastritis and gastric “Multifocal atrophic gastritis and gastric

carcinoma”. carcinoma”.

Gastroenterol Clin N Am 2002; 31:499-516.Gastroenterol Clin N Am 2002; 31:499-516.

Armbrecht U et al. Armbrecht U et al. Development of gastric dysplasia in Development of gastric dysplasia in pernicious anemia: a clinical and endoscopic follow up study pernicious anemia: a clinical and endoscopic follow up study of 80 patients. of 80 patients.

Gut 1990; 31:1105.Gut 1990; 31:1105.

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaCaracterísticas AnatomopatológicasCaracterísticas Anatomopatológicas

Gastritis Crónica Atrófica

Metaplasia Intestinal CompletaAntro Normal

Metaplasia Intestinal Incompleta

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica AtróficaDiferencias Diferencias

Tipos de Gastritis Crónica AtróficaGCA Autoinmune GCA Multifocal

Genética; InmuneGenética; InmuneFactores AmbientalesFactores Ambientales

(Dieta / (Dieta / HPHP))

Predominio Cuerpo y FundusPredominio Cuerpo y Fundus Fundus, Cuerpo yFundus, Cuerpo y ANTRO ANTRO

HipoclorhidriaHipoclorhidria HipoclorhidriaHipoclorhidria

Gastrina Muy elevadaGastrina Muy elevada Gastrina VariableGastrina Variable

AutoanticuerposAutoanticuerpos

Ac. Células Parietales y FIAc. Células Parietales y FIAusencia AutoanticuerposAusencia Autoanticuerpos

Anemia Perniciosa Anemia Perniciosa Riesgo Úlcera GástricaRiesgo Úlcera Gástrica

Riesgo AG bajoRiesgo AG bajo Riesgo AG (Extensión)Riesgo AG (Extensión)

10%10% Más frecuente (90%)Más frecuente (90%)