Entendiendo la HemodinamiaCardiovascular

Dra. Miryam Céspedes MorónAnestesióloga Cardiovascular

Centro Médico Naval

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Formula:GC = VS x FC

Guyton: Siglo XX rol del retorno venosoMedición flujo: Catéter Swanz Ganz+ Mecanismos de función ventricular izquierdaCirculación y patologías ⇒V.I.

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La perfusión tisular es el objetivo del monitoreo y la terapia

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La función básica cardiovascular es

Llevar O2 y nutrientesRetirar CO2 y desechos

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Para entender los procesos patofisológicos los clínicos utilizan:

I. GC II. Curvas de presión volumen

ventricular

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Gasto cardiaco: Volumen de sangre impulsado por el corazón por minuto (lt/mint.)GC: FC (Latidos/mint.) x VS (lt.)

GC: PAM – PADRVS

Disfunción del corazón derechoGS: PAPM – PAI

RVP

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Gasto Cardiaco: 0.1 lt/mint./kg.

Indice Cardiaco: GC/BSAIC: 2.8- 4.2 lt/mint./m2

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Factores que afectan el Gasto Cardiaco:Frecuencia y ritmo cardiacoPrecarga ventricularPostcarga ventricularContractibilidad

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PrecargaVolumen diastólico final del ventriculoizquierdo, refleja el estado del volumen intravascularLey Starling´s del corazón (1990).

Ley de Starling´s

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Funció ventricular normal

Funció ventricular aumentada

Funció ventricular disminuida

Causas frecuentes de baja precargaHipovolemiaVeno dilataciónTaponamientoFalla ventricular derecha

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Para ↑ la precarga.TrendelenburgInfusión de liquidos↑ GC VD

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PostcargaEs la resistencia a través del cual el VI debe eyectar la sangre. Depende de la PA, la viscosidad de la sangre y la RVS. RVS: es la resistencia al flujo causada por el calibre de los vasos sanguíneos en la circulación periférica.

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Para ↓ Postcarga: NitroprusiatoNitroglicerinaHidralacinaFentolamina

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Causas de ↓ postcarga:Drogas vasodilatadorasTono Simpático por anestesia periduralHipertermia Liberación de histaminaAnemia (↓ viscosidad)Sepsis

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Postcarga: Drogas vasopresoras

• Fenilefrina• Noradranalina• Adrenalina

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ContractibilidadFuerza de contracción del VI o la contracción de las fibras miocardicas o inotropismo del corazón.

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Baja ContractibilidadDrogas anestésicasIsquemia Infarto Descompensación ventricularHipoxiaHipercarbiaAcidosis

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Curvas de presión volumen ventricualresDescritas por Otto Frank 1895 y KiichiSagawa esquematizo la relación presión -volumen

Curvas de Presión - VolumenLlenado

diastólico

Volumen sistólico

Contraciónisométrica

Relajación isométrica

VISVI VIDVIPres

ión

VI

VIDVI – VISVI VIDVI

VSVIDVI

FE= =

Pres

ión

VI

P res

ión

VI

P res

ión

VI

P res

ión

VI

Volumen VI

Volumen VI Volumen VI

Volumen VI

VS

Curvas de Presión - Volumen

Curvas de Presión - VolumenPFSVI vs Volumen

Presión VI

VolumenVI

Vfs Vfd

A elas

V0

Pfs

E fsVi

P

VS

Aumento de Carga

VS

PAumento de Postcarga

VS

P Aumento de Contractilidad

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¿Qué es el Shock?Inadecuada perfusión global de los tejidos suficiente para producir hipoxia y disfunción de organo.

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Signos de ShockAlteración mental OliguriaAcidosis lácticaCianosis Periférica (variable)Taquicardia (variable)PA ↑↓GC ↑↓

Saturación Venosa mixta

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HipovolémicoPerdida sanguínea PoliguriaPerdida gastrointestinalesDiaforésisVasodilatación↑de la permeabilidad vascular (3er. espacio)

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CardiogénicoIsquemia miocardicaDaño vascular cardiacoMiocarditis CardiomiopatiasSepticemiaDepresión farmacológica

Interdependencia Ventricular

VD Pulmón RVP

VI

RVS

GC

P P

Vol Vol

VD

Interdependencia Ventricular

Pulmón ↑RVP

VI

RVS

VD

GCVD

Vol

P P

Vol

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HiperdinámicoSepticemiaToxinas bacterianasCitoquinasAnafilaxisNeurogénicoSRIS

Hiperdinámico

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1. Esta el gasto cardiaco ↓?

2. Esta el corazón lleno?

3. Qué no es conveniente?

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1. Esta el Gasto Cardiaco ↓?No : Shock vasodilataciónSi : Shock hipovolémico

Bajo Gasto cardiaco Alto Gasto CardiacoPS ↓ ↓FC ↑ ↑CO ↓ ↑RVS ↑ ↓PA 80/60 80/30

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2. Esta el corazón lleno?

Mejorar la precarga.

Mejorar hipoperfusión.

Adecuada selección farmacológica.

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Consideraciones terapéuticas1. En ancianos hiporespuesta a beta-receptores por

endotoxinas, etc.2. Vasodilatación e hipotensión, pobre respuesta a

inotropos con efectos vasodilatadores (dobutamina) dopamina 7 µg/kg/min, epinefrina 120-170 µg/kg/min.

3. La ↓ postcarga sin ↓ de precarga, usar vasodilatadores específicos.

4. Cardiogénicos con hipertensión pulmonar responden mal a vasodilatación sistémica, preferible (NO).

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5. Nitroglicerina venodilatación 1.5 µg/kg/min.6. Hipocalcemia: Hipocontractibilidad7. Hipercalcemia: Vasoespasmo hipoperfusión de

organos

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Shock HiperdinámicoRequiere volumenes cardiacos supranormalesSindrome HipoperfusiónIC: 4.5 lt/min/m2 terapia vasoconstrictora.↓ sensibilidad receptor beta↓ sensibilidad receptor alfa (falla NA, EP)Vasopresina 0.01-0.10 und/min.

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3. Qué no es conveniente?Considerar shock obstructivo CausasObstrucción del retorno venosoPericarditis Neumotórax a tensiónAltos niveles de PEEP o PEEP intrinsecoObstrucción venosaObstrucción atrial

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Rivers: 46.5 – 30.5 % ↓ mortalidadTerapia temprana fundamentalVolumen IntravascularFunción CardiacaTerapia VasopresoraPresión – Flujo

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La mortalidad continua siendo alta en el Shock Séptico/hiperdinámico > 40 %

Muchas Gracias