HEMODINAMIA

FETAL

Dr. Romel Flores Virgilio DIRECTOR DEL IMUMR

SISTEMA VASCULAR

• Aparece hasta mediados de la tercera semana.

• El saco vitelino origina los vasos sanguíneos y las células endoteliales,

-Los capilares superiores del saco vitelino formaron los vasos vitelinos

-Los del borde inferior los vasos umbilicales.

HEMATOLOGÍA FETAL :

Hematopoyesis fetal :

Acontece en distintos puntos a lo largo del embarazo :

Primeros dos meses : En el mesodermo (hoja visceral de la

lámina lateral).

1.5 a 7 meses : En el hígado.

3.5 a 9 meses : En la médula ósea, como en el adulto.

Circulación fetal

• La circulación fetal (REAL) desde la placenta, órgano

donde el feto intercambia sus

productos metabólicos residuales y obtiene el

oxígeno, glucosa, aminoácidos,

grasas,crecimiento.

Vena umbilical:

• Arriba al seno venoso portal

Arterias umbilicales:

• vasos desde el sistema arterial fetal hasta el cordón umbilical, su función es transportar sangre no oxigenada .

• Conducto venoso:

• Vaso que conecta el seno venoso portal a seno venoso subdiafragmàtico ala AD

Foramen oval:

• Abertura interaurícular cuya función es facilitar el movimiento de la sangre oxigenada a través del cuerpo del feto.

Conducto arterioso:

• Comunica la arteria pulmonar y la aorta.

• Vaso mayor que suministra sangre oxigenada al cuerpo.

Estructuras anatómicas:

Anatomía del árbol

cardiovascular

Vena umbilical 80 %

Vena cava inferior 67 %

Aorta descendente 58%

Circulación fetal

• El “Seno venoso portal" es el final del trayecto intrahepático de la vena umbilical,

• Del seno venoso emerge el Ductus venoso que actúa a manera de esfínter imponiendo un los cambios de flujo

• Arriba al seno venoso subdiafragmàtico con VSHD

Vena Umbilical

• permite que la mayor parte de sangre saturada de O2 llegue AI a través del foramen ovale, lo que representa un 46% del volumen minuto total fetal.

• Asegurando a las cavidades izquierdas un mayor porcentaje de sangre saturada a fin de suplir la mayor demanda de oxígeno de la circulación coronaria y circulación cerebral.

La conexión anatómica de la VCI,

SH, el "Ductus venosus “

pareciera que

el feto está en

• insuficiencia

cardíaca y

sufriendo de

• hipoxia y

• acidosis.

Comparado con el

adulto

En realidad

• el volumen

sanguíneo fetal

el gasto cardíaco

por kilo de peso

corporal 220

ml/Kg/min y

el consumo de

oxígeno por

unidad de masa

corporal

son mayores que los

del adulto

El feto tiene:

•baja presión de

oxígeno

•alta pco2

•ph bajo.

•frecuencia cardiaca

alta

•resistencia vascular

periférica baja

•baja presión sanguínea

sistémica

•pulmón lleno de liquido

HEMODINÁMICA

FETAL:

•lecho renal y TGI con

alta resistencia

vascular y bajo flujo

sanguíneo

•elevada resistencia

vascular central

•elevada presión

arterial pulmonar

•Flujo sanguíneo

pulmonar bajo

•La presión del corazón

derecho es mayor que

la del izquierdo.

Es tres veces

mayor que en el

adulto (5 lt/min),

debido a:

• alta frecuencia

cardíaca fetal

•alto volumen

sistólico

• elevado retorno

venoso (dos veces

más grande que

en el adulto)

Gasto cardíaco fetal

(vol de sangre bombeado por min por el corazón – volumen sistólico – multiplicado

por la frecuencia cardíaca. Se expresa en lt./min.)

•baja resistencia

periférica

•presencia de

cortocircuitos intra

cardíacos

•aumento de tono

vascular simpático

que se agrega cerca

del término

Gasto cardíaco fetal

todo ello es necesario para que el feto se adapte

a una baja saturación de oxigeno en la sangre.

Volumen de eyección cardíaco (rendimiento cardíaco) muy alto en relación a su tamaño corporal y su metabolismo basal, debido a :

-Los dos ventrículos funcionan en realidad en paralelo).

-Aumento de velocidad del flujo sanguíneo

-Frecuencia cardíaca fetal elevada ( aprox. el doble que la del adulto - 140/160 lpm -).

El gasto cardíaco o volumen-minuto del corazón fetal es 3 veces superior al del adulto , asegura un adecuado transporte de oxígeno fundamentalmente hacia los órganos vitales para el feto.

Gasto Cardíaco Fetal

• La mayor parte de la circulación venosa de retorno, con menor porcentaje de oxigeno, procedente de la porción superior del cuerpo fetal, llega por VCS a la AD, VD y arteria pulmonar.

• La AD También recibe la sangre desaturada del retorno venoso periférico inferior vía VCI y de la circulación coronaria de retorno, a través del seno coronario y ambos se incorporan al flujo de VD

Flujo de retorno

• En ausencia de su función de intercambio gaseoso, solo reciben una pequeña proporción del volumen de sangre el 4-15% de lo que expulsa el VD hacia arteria pulmonar.

• En su mayor parte la sangre de arteria pulmonar, se deriva hacia aorta torácica a través del conducto arterioso ( Ductus), que transporta un 60% del volumen sanguíneo total hacia Aorta torácica y aorta abdominal.

Los pulmones del feto

• El VD mantiene preferentemente la circulación torácica y abdominal vía arco de Ductus mientras el VI mantiene la circulación coronaria y cerebral vía Arco aórtico.

• Por tanto ambos ventrículos y arterias soportan la presión sistémica de la Aorta.

• La circulación fetal se completa continuándose con la aorta abdominal donde se distribuye el flujo sanguíneo para las vísceras abdominales y arterias iliacas y circulación de MI

Circulación fetal

• ambas arterias umbilicales

• bordeando la parte superior de la vejiga urinaria, cerrando así la circulación fetoplacentaria con el transporte de sangre desaturada para su depuración y recambio placentario.

El mayor volumen sanguíneo de la aorta

abdominal lo reciben

La circulación fetal se caracteriza Por la existencia de una serie de cortocircuitos fisiológicos:

- Conducto venoso de Arancio

- Foramen oval

- Ductus arteriosus de Botal

Aseguran el mayor aporte de oxígeno a los órganos vitales para el feto (placenta, corazón, cerebro y suprarrenales).

¿Cómo funciona el sistema

cardiocirculatorio fetal?

• a) La sangre de la VCI –DV transporta O2 a elevada concentración (saturación 75%) de la placenta se dirige preferencialmente hacia la AI a través del foramen oval.

• Esto garantiza la oxigenación adecuada del cerebro y del miocardio fetal

FLUJOS PREFERENCIALES

b) La sangre de la VCS llega a la AD se dirige al VD -arteria pulmonar - conducto arterioso - aorta descendente en un 60% del gasto cardiaco.

• La resistencia pulmonar elevada no permite flujo sanguíneo a los pulmones.

• El bajo nivel de pO2 de la sangre arterial fetal ("hipoxia fisiológica") resulta crucial porque mantiene el ductus arteriosus abierto y el arbol vascular pulmonar contraido.

FLUJOS PREFERENCIALES

VCI: tiene 3 orígenes: 1. Retorno venoso de la porción sistémica interior SaO2 40%.

2. Retorno de la placenta-vena umbilical-conducto venoso SaO2

83%. Esto garantiza la oxigenación del cerebro y del miocardio fetal.

3. La sangre de las venas hepática que recogen sistema porta, ramas

hep. De vena umbilical, art. Hepática.

VCS: llega AD-VD-Art. Pulmonar-Conducto arterioso botal y Aorta

descendente. SaO2 43%, …hacia la placenta

Seno Coronario: procede del miocardio y penetra a la aurícula

derecha-VD, SaO2 20%

Flujo sanguineo a la AD

VCI, VCS, Senos Coronarios.

A la AI llega la sangre de Vena

pulmonares con SaO2 45%

Del

agujero oval resulta con SaO2

60%:

El agujero oval permite el paso

de la sangre procedente de la

VCI directamente desde la AD

hacia la AI, de ahí al VI-Aorta y

territorio braquicefálico.

Flujo sanguineo a la

Auricula Izquierda

Distribucion De La Sangre

Desde El Corazon

Desde el VD

• VD recibe el 65% de la sangre que

retorna al corazón y envía hacia la

art. Pulmonar, luego cruza hacia la

Aorta descendente a través de

conducto arterioso botal.

Desde el VI

• El VI recibe al rededor 35% del

retorno sanguíneo al corazón y sale

con SaO2 de 60%.

• Se dirige al miocardio, cerebro,

porción somática superior y se dirige

por la aorta, cuerpo y la placenta.

65% 35%

21%

10%

SaO2 de 60%.

60%

7%

7%

Romel

Hematopoyesis fetal :

• Acontece en distintos puntos a lo largo del embarazo :

-Primeros dos meses : En el mesénquima perivitelino.

-1.5 a 7 meses : En el hígado.

-3.5 a 9 meses : En la médula ósea, como en el adulto.

• Los primeros eritrocitos son nucleados y al progresar en el desarrollo se vuelven anucleados.

• La vida media de los eritrocitos fetales son 2/3 partes de la del adulto. En el adulto la vida media del eritrocito es de 120 días en el eritorcito fetal es de 80-90 días

Hematología fetal

• A pesar del bajo nivel de pO2 circulante, la sangre fetal es capaz de transportar grandes cantidades de oxígeno desde la placenta a diversos órganos fetales, merced a los siguientes cambios adaptativos :

a)Poliglobulia (“efecto Everest intrauterino”) : El hematocrito fetal es de 60-65%, con hematíes inicialmente nucleados, con menor dotación enzimática y vida media corta.

Mecanismos Hematológicos

De Adaptación Fetal

Mecanismos Hematológicos De

Adaptación Fetal

• a)Poliglobulia (“efecto

Everest intrauterino”) : El

hematocrito fetal es de

60-65%, con hematíes

inicialmente nucleados,

con menor dotación

enzimática y vida media

corta

b) Tipo de Hb: 75% HbF y 25% HbA al

nacimiento (adultos: 95% HbA). La

hemoglobina de los hematíes fetales

tiene una gran afinidad por el oxígeno

(se une al oxígeno incluso cuando los

valores de pO2 son muy bajos), lo que

permite que se halle muy saturada de

oxígeno.La curva de disociación de la

oxihemoglobina fetal se halla

desplazada hacia la izquierda en

comparación con la de la madre

Mecanismos Hematológicos

De Adaptación Fetal

• c) Menor

concentración de

2,3-difosfoglicerato

(2,3-DPG) en los

eritrocitos fetales, lo

que determina una

menor disociación de

la Hb.

• Tipos de hemoglobina : A lo largo de la vida intrauterina el feto posee distintas formas de hemoglobina :

-Hb de Gower, de producción predominante en saco vitelino durante los dos primeros meses; presenta dos tipos :

I : Posee cuatro cadenas polipeptídicas cortas (ε).

II : Posee 2 cadenas α y 2 cadenas ε.

-HbF (fetal) : 2 cadenas α + 2 cadenas γ. Es alcalino resistente.De producción predominante en hígado.

-HbA (adulta) : 2 cadenas α + 2 cadenas β, De producción predominante en médula ósea y linfáticos.

Hematíes Fetales

O2 que afecta a la

sangre arterial O2 tejidos periféricos

O2 que afecta

a órganos centrales

FISIOLOGÍA FETAL

• Comienza latiendo a 65 lat/min. • A los 45 días late a 125 lat/min

y a los 63 a 175 gradualmente • al 4to mes desciende a 145

lt./min. • Desde la mitad de la gestación

hasta el término la FCF oscila entre 135 y 155, tiene una variación de entre 5 y 15 lt/min. de día en día.

• Una FCF menor de 120 o mayor

de160 sin irregularidades se considera patológica.

Frecuencia Cardíaca Fetal:

Causas de la Adaptación

Circulatoria : Nacimiento

Separación de la

Placenta

Expansión pulmonar

- de la Resist.Vascular

Periférica (sistémica)

- Reversión del flujo sanguíneo a

nivel del conducto arterioso

- de presión en el VI

- de presión en la AI

- Cierre gradual del foramen oval

- Constricción gradual del

conducto arterioso por de la

pO2

- Expansión del lecho vascular

pulmonar

- de la pO2 y de la pCO2

- de la resistencia vascular

pulmonar

- del flujo sanguíneo pulmonar

- de presión en la arteria

pulmonar

Cambios del mecanismo circulatorio al nacer ESTRUCTURA FUNCION PRENATAL FUNCION POSNATAL

VENA UMBILICAL

Lleva sangre oxigenada desde la placenta al hígado y corazón

Se oblitera, convirtiéndose en el Ligamento Redondo del hígado

CONDUCTO VENOSO

Lleva sangre oxigenada de la vena umbilical a la VCI

Se oblitera, convirtiéndose en el ligamento venoso

VCI Lleva sangre oxigenada de la vena umbilical y del conducto venoso, y sangre mixta que procede del cuerpo y del hígado

Sólo transporta sangre desoxigenada procedente del cuerpo

AGUJERO OVAL Comunica Ad con AI Cierre funcional a los 3 meses

ART. PULMONARES

Lleva sangre mixta hacia los pulmones

Lleva sangre desoxigenada hacia los pulmones

CONDUCTO ARTERIOSO

Deriva sangre mixta de la art. Pulmonar a la aorta

Generalmente se ocluye a los 4 meses, convirtiéndose en el ligamento arterioso

AORTA Recibe sangre mixta del corazón y de la arteria pulmonar

Transporta la sangre oxigenada que sale del VI

ART. UMBILICALES

Lleva sangre oxigenada y desoxigenada a la placenta

Se obliteran, convirtiéndose en los Lig. Vesicales de la pared abdominal anterior.

Intercambio gaseoso placenta pulmón

shunts si no

Aurícula Dcha. Recibe retorno venoso bien

O2 y mal O2

Pasa a Au Izq.

Recibe retorno venoso

sistémico

Circulación Pmonar. Alta resistencia

Recibe bajo gasto cardíaco

Resistencia normal

Recibe el 50%

Circulación sistémica Proviene del retorno venoso

sistémico, pulmonar y

umbilical

En paralelo

Resistencia periférica baja

Del retorno venoso pulm

En serie

elevada

Órganos con diferente

oxigenación

Sí No

DIFERENCIAS ENTRE LA CIRCULACIÓN

FETAL Y ADULTA

•Factor mecánico

de los alvéolos no

expandidos y el

líquido en su

interior.

• Baja

concentración de

O2 y alta de CO2 en

la composición de

la sangre que pasa

a través de la

pulmonar.

Factores que contribuyen a una Elevada

Resistencia Vascular Pulmonar Fetal

La hipoxia fetal

• aumenta

marcadamente la

resistencia

vascular y

disminuye el flujo

pulmonar neto, en

tanto la hiperoxia

fetal disminuye la

resistencia

vascular pulmonar

y aumenta el flujo

pulmonar neto.

La interrupción de la circulación

umbilical en el parto,

la expansión pulmonar y

vasodilatación de su lecho

vascular:

producen un cambio en el

gradiente de presiones que

provoca:

el cierre de los cortocircuitos

fisiológicos, que se colapsan

El aumento de la tensión de

oxígeno conduce también al

cierre del ducto arterioso, a la

vez que dilata el lecho vascular

pulmonar.

Se establece así una circulación

como en el adulto.

Circulación tras el nacimiento :

•La interrupción de la circulación

umbilical en el parto, junto a la

•Expansión pulmonar y vasodilatación

de su lecho vascular, producen un

•Cambio en el gradiente de presiones

que provoca el cierre de los

cortocircuitos fisiológicos, que se

colapsan.

•El aumento de la tensión de oxígeno

•Inhibición de la producción de

prostaglandinas

conducen también al cierre del ducto

arterioso, a la vez que dilata el lecho

vascular pulmonar.

Se establece así una circulación como en

el adulto.

Circulación tras el

nacimiento :

Ligadura de cordón

Desaparece circulación placentaria

Aumento de la resistencia vascular periférica

Respiración

Aumento de la PO2 alveolar

Liberación de sustancias vasoactivas

descenso de la resistencia vascular pulmonar

Disminución del líquido pulmonar

Antes del nacimiento, durante el trabajo de parto y después del

nacimiento, la mayor parte es reabsorbido por la circulación capilar

Ductus arterioso

Flujo bidireccional o de izq a dcha

Cierre funcional 10 – 18 hs

Cierre completo 10 – 12 días

Definitivo al tercer mes

Foramen oval

Cierre mecánico por cambio de presiones en aurículas

Reversible

Cierre definitivo es lento recién al año

Conducto venoso de Arancio

Cierre entre el 1er y 7º dia

Modific

acio

nes p

ara

la t

ransic

ion f

eto

–

neonata

l

GRACIAS drromelflores@hotmail.com