Manejo del Angor Inestable Manejo del Angor Inestable e Infarto Agudo en la Sala de e Infarto Agudo en la Sala de

HemodinamiaHemodinamia

Dr. Vicario José

No hay conflicto de interés que declararNo hay conflicto de interés que declarar

Curso Trianual de CardiologíaCurso Trianual de Cardiología

Sociedad de Cardiología de Entre RíosSociedad de Cardiología de Entre Ríos

Actividad en cardiología Actividad en cardiología

intervencionistaintervencionista

Actividad económica en Actividad económica en

cardiología intervencionistacardiología intervencionista

No hay conflicto de interés No hay conflicto de interés pero pero

CONFLICTO DE INTERES ??

ConsideracionesConsideraciones

Evidencia CientíficaEvidencia Científica

Evidencia CientíficaEvidencia Científica GuíasGuías

• Clase I

• Clase II– Clase IIa

– Clase IIb

• Clase III

Nivel de Evidencia:

A

B

C

Nivel de Evidencia Científica Nivel de Evidencia Científica GuíasGuías

…no tienen implicancias legales…son recomendaciones, lo que puede o

debería hacer y no lo que se debe hacer.…si no se cumplen las guías, ud. tiene que

justificar el motivo.…son el resultado de los datos científicos

existentes.…se refiere solamente a una parte de los

pacientes.…por lo tanto no reemplaza la experiencia

clínica.

Enfermedad coronaria estableEnfermedad coronaria estable

Enfermedad coronaria estableEnfermedad coronaria estable

Placa Estable e Inestable Placa Estable e Inestable

Angina InestableAngina Inestable PatofisiologíaPatofisiología

Ruptura de placa con trombo Ruptura de placa con trombo suboclusivosuboclusivo

ATCATC

AnginaAngina inestablinestabl

ee

ATCATC

Infarto Infarto agudoagudo

TRATAMIENTO DE LA PLACA

injuriainjuria

TROMBO

T

Activ. Plaq.

Agreg. Plaq.

TROMBINA

Trombina Activ.

AAS

Clopidogrel

Inh.GP IIbIIIaInh. GPIIb/IIIa

Heparina(HNF,HBPM)

Inh.DirectoTrombina

Inh.FactorXa

Trat. del Trombo

ATC/ stentATC/ stent IntervencionIntervencion

•Aspirina

•Clopidogrel

carga

pre-trat.

•Inh. GP IIb/IIIa

•Inh.GP 2b/3a

•Heparina

•Hep. bajo peso molecular

•Bivaluridina

Largo PlazoLargo Plazo

ABC’sAspirina

Bloq. Beta

Clopidogrel

statinas

Impacto clinico y mortalidad

AI/IAMAI/IAMUnidad Cor.Unidad Cor.

Rol del Intervencionismo Coronario Rol del Intervencionismo Coronario Angioplastía / StentAngioplastía / Stent

Clopidogrel/AspirinaClopidogrel/Aspirina

EVIDENCIASEVIDENCIAS

Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica

ASPIRINA

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

EpifibatideAbciximabTirofiban

(I- GP)

Tromboliticos

Bivalirudina

Enoxaparina(HBPM)

Heparina(HNF)

Fondaparinux

Meta-análisis de pre-trat. con ClopidogrelMeta-análisis de pre-trat. con Clopidogrel

ATC-CUREATC-CURE(Carga 300mg Clopidogrel y 75mg/d vs (Carga 300mg Clopidogrel y 75mg/d vs

placebo comenzando 6 días antes ATC en placebo comenzando 6 días antes ATC en SCA/IAM)SCA/IAM)

ARMYDA-2ARMYDA-2(600 mg vs 300mg de carga 4-8hs antes (600 mg vs 300mg de carga 4-8hs antes

ATC)ATC)

Patti G. et al. Circulation 2005; 111

Mortalidad, infarto, TVR a 30 d.

ISAR-CHOICEISAR-CHOICE

Registro ACOS: Antiagregación dual por 1a Registro ACOS: Antiagregación dual por 1a mortalidad en IAMmortalidad en IAM

Grupo Total No reperfundido Lisis ATC

AspirinaAsp + Clop

MensajeMensaje

• AAS en dosis 75-150 o 325mg en SCA(- resist. a AAS)• Pre-tratamiento con clopidogrel reduce eventos en ATC

especialmente en SCA; 600mg mejor que300mg• Tratamiento crónico por 1a en SCA• Pacientes con bajo riesgo de hemorragia más de 1a

especialmente en tromboliticos, lesiones de bifurcación, DES(stent/droga) y algunos SCA.

• Administrar dosis carga antes de intervención coronaria 6-24hs mejor que 3-6hs.

• Pacientes con SCA tomando clopidogrel repetir dosis de carga 600mg.

• Otras drogas antiplaquetarias están siendo evaluadas.

FALTA DE RESPUESTA FALTA DE RESPUESTA CLOPIDOGREL Y ASPIRINA CLOPIDOGREL Y ASPIRINA

EVIDENCIASEVIDENCIAS

Artículos en Medline relacionados a resistencia o Artículos en Medline relacionados a resistencia o baja respuesta a AAS, Clopidogrel y drogas baja respuesta a AAS, Clopidogrel y drogas

antiplaquetarias. 1997–2007 antiplaquetarias. 1997–2007

0

20

40

60

80

100

19971998

19992000

20012002

20032004

20052006

2007

Resistencia al ClopidogrelResistencia al Clopidogrel Modesto beneficio en reducción punto primarioModesto beneficio en reducción punto primario

• 20% pac. con SCA en CURE• 20% pac. con IAM en CLARITY.• 9% pac. con IAM en COMMIT• 27% pac. con ATC electiva en CREDO• 13% pac. con enfermedad vascular

en CHARISMA.

Berger 2007Promedio 17%

Asociación entre baja respuesta y Asociación entre baja respuesta y stent trombosis/eventos isquémicosstent trombosis/eventos isquémicos

Punto final Autor Revista/ano n

Stent trombosisBarragan et

al. CCI 2003 36

  Gurbel et al. JACC 2005 120

 Ajenberg et

al. JACC 2005 49

 Buonamici et

al. JACC 2007 804

Blindt et al. TH 2007 99

Eventos isquemicosMatetzky et

al. Circ 2004 60

  Geiser et al. EHJ 2006 379

  Gurbel et al. JACC 2005 192

  Bliden et al. JACC 2007 100

  Cuisset et al. JTH 2006 106

 Hochholzer et

al. JACC 2006 802

  Bonello et al. JTH 2007 144

Interferencia en la acción Interferencia en la acción antiplaquetaria de la AAS por antiplaquetaria de la AAS por

RanitidinaRanitidinaN

ivel S

alicilato

(m

g/d

l)

Aspirina Aspirina + Ranitidina

Clopidogrel e inhibidores de la bomba Clopidogrel e inhibidores de la bomba protones: Competencia con receptor protones: Competencia con receptor

CYPZC19CYPZC19

Resistencia a la Aspirina y plaquetas Resistencia a la Aspirina y plaquetas reticuladas circulantes (jóvenes)reticuladas circulantes (jóvenes)

UA/NSTEMI 2005

Clase IIb: En pacientes con ATC de tronco no protegido, bifurcación del tronco o último vaso en los cuales una trombosis subaguda sería catastrófica o letal, estudios de agregación plaquetaria deben ser considerados y si se demuestra una inh. en la agregación plaquetaria menor 50% incrementar la dosis de clopidogrel a 150mg/d (Nivel de Evidencia: C)

Nivel de evidencia C: Concenso opinion de experto,casos clincos, o standard.

Nuevos Agentes AntiplaquetariosNuevos Agentes Antiplaquetarios

•PrazugrelPrazugrel•AZD6140AZD6140•CangrelorCangrelor

Prasugrel vs. ClopidogrelPrasugrel vs. Clopidogrel

Mayor y mas consistente inhibición Mayor y mas consistente inhibición plaquetaria con AZD6140 vs. plaquetaria con AZD6140 vs.

ClopidogrelClopidogrel

• Clopidogrel no es una droga perfecta.Clopidogrel no es una droga perfecta.

• Prasugrel, AZD6140, Cangrelor todos Prasugrel, AZD6140, Cangrelor todos

ofrecen ventajas teóricas.ofrecen ventajas teóricas.

• Tiempo dirá cual es mejor y su indicación.Tiempo dirá cual es mejor y su indicación.

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

INHIBIDORES G. P. INHIBIDORES G. P. IIb IIIa IIb IIIa

EVIDENCIASEVIDENCIAS

Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica

ASPIRINA

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

EpifibatideAbciximabTirofiban

(I- GP)

Tromboliticos

Bivalirudina

Enoxaparina(HBPM)

Heparina(HNF)

Fondaparinux

Inh. GP IIb IIIa

ISAR-REACT, ISAR-SMART 2 ( vasos peq.) ISAR-SWEET (diabéticos) N=3331 pac.

Pac. con SCA bajo o med. riesgo sometido a angioplastia/stent pretrat. Clopidogrel 600mg (>2hr.)

Placebo Abciximab

Nc beneficio a 30d y 1a en muerte,infarto o TVR

Kastrati;NEJM 2004;2006 Hausleiter;J Inter Med 2004Mehilli;Circulation 2005

ISAR-REACT 2

Placebo

N=1010

Abciximab

N=1012

Pac. con SCA de alto riesgo (ECG, Marc.+) N=2002

Clopidogrel 600mg >2hr. Pre ATC/stent

Kastrati; JAMA 2006

Análisis de Eficacia

Curva Kaplan-Meier mortalidad, IAM y TVR a 1 a.

Nivel de Troponina y Beneficio Abciximab

Riesgo relativo muerte, IAM y TVR a 1a

− Pacientes con SCA de alto riesgo Pacientes con SCA de alto riesgo troponina + benefician con el tratamiento troponina + benefician con el tratamiento de inh. IIb IIIa los 30d y se mantienen al de inh. IIb IIIa los 30d y se mantienen al 1a.1a.

− Pacientes con SCA de alto riesgo Pacientes con SCA de alto riesgo troponina-no se benefician a los 30d y si es troponina-no se benefician a los 30d y si es evidente al 1a.evidente al 1a.

− Pacientes con bajo riesgo hemorrágico y Pacientes con bajo riesgo hemorrágico y SCA de alto riesgo troponina - podrían SCA de alto riesgo troponina - podrían beneficiarse. beneficiarse.

ISAR-REACTISAR-REACT 2 2CONCLUSIONESCONCLUSIONES

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

HEPARINA BAJO PESO HEPARINA BAJO PESO MOLECULARMOLECULAR

EVIDENCIAS

Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica

ASPIRINA

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

EpifibatideAbciximabTirofiban

(I- GP)

Tromboliticos

Bivalirudina

Enoxaparina(HBPM)

Heparina(HNF)

Fondaparinux

Evidencia Heparina no fraccionada vs. Evidencia Heparina no fraccionada vs. HBPM HBPM

• Enoxaparina es marginalmente superior en eficacia.

• Enoxaparina se asocia con incremento no significativo en hemorragia.

• La heparina no fraccionada continua siendo el tratamiento standard en Angioplastia Primaria.

• Enoxaparina es marginalmente superior en eficacia.

• Enoxaparina se asocia con incremento no significativo en hemorragia.

• La heparina no fraccionada continua siendo el tratamiento standard en Angioplastia Primaria.

Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica

ASPIRINA

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

EpifibatideAbciximabTirofiban

(I- GP)

Tromboliticos

Bivalirudina

Enoxaparina(HBPM)

Heparina(HNF)

Fondaparinux

Fondaparinux:Fondaparinux:Inhibidor sintético de Factor XaInhibidor sintético de Factor Xa

− Una dosis diaria diaria− SelectivaSelectiva

− Comienzo Comienzo Rápido(CRápido(Cmax/2=25min)/2=25min)

− Reversible con factor VII Reversible con factor VII activadoactivado

− No metab. HepáticoNo metab. Hepático

− No unión a proteína solo a No unión a proteína solo a antitrombinaantitrombina

− No caso de trombocitopeniaNo caso de trombocitopenia inducidainducida por heparina por heparina

− Uso en edad avanzadaUso en edad avanzada

Evidencia Fondaparinux en SCAEvidencia Fondaparinux en SCA

• Ha sido estudiada extensivamente en 2 estudios de fase III randomizado, ciego, controlado.

• En infarto no-Q reduce hemorragia mayor en un 50% vs. Enoxaparina con reducción de mortalidad, infarto, ACV a los 6 meses.

• En infarto reduce mortalidad y re-infarto sin incremento en el riesgo de hemorragia.

• En ATC primaria heparina no fraccionada continua siendo el standart.

BIVALIRUDINABIVALIRUDINA

EVIDENCIA

Sitio de acción de drogas antitrombótica Sitio de acción de drogas antitrombótica

ASPIRINA

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

EpifibatideAbciximabTirofiban

(I- GP)

Tromboliticos

Bivalirudina

Enoxaparina(HBPM)

Heparina(HNF)

Fondaparinux

Estudio ACUITY Estudio ACUITY 13.819 pacientes con SCA moderado y alto riesgo

con estrategia invasiva

Stone GW N Engl J Med 2006;335:2203-16.

ACUITY: Punto final hemorragia mayorACUITY: Punto final hemorragia mayor

Stone GW N Engl J Med 2006;335:2203-16.

Evidencias de BivalidurinaEvidencias de Bivalidurina

• Disminuye la incidencia de hemorragia comparado con la asociación de droga (heparina, HBPM, inh. 2II/IIIa).

• Como monodroga tendría indicación en pacientes con alto riesgo hemorrágico.

IMPORTANCIA DE UN MANEJO IMPORTANCIA DE UN MANEJO ANTITROMBOTICO ADECUADOANTITROMBOTICO ADECUADO

• Obtener beneficio en el resultado inmediato post angioplastia coronaria.

• Evitar complicaciones tromboticas,hemorragicas e isquémicas.

• Influenciar en la mortalidad tardía.

ACUITY: Mortalidad a 30 días y hemorragia mayorACUITY: Mortalidad a 30 días y hemorragia mayor

ACUITY: hemorragia mayor, punto ACUITY: hemorragia mayor, punto final isquémico y mortalidadfinal isquémico y mortalidad

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Todos reciben Aspirina 325mg antes de la angioplastia y de por vida.

• Todos reciben Clopidogrel 600mg. >6hr.

antes de la angioplastia y 75mg./día durante 1a o más.

• Tener en cuenta la interacción de drogas.

• Todos reciben Aspirina 325mg antes de la angioplastia y de por vida.

• Todos reciben Clopidogrel 600mg. >6hr.

antes de la angioplastia y 75mg./día durante 1a o más.

• Tener en cuenta la interacción de drogas.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Heparina no fraccionada (bolo 40-50U/kg antes ATC y dosis adicionales para obtener ACT entre 250- 300 seg.).

• Bivalirudina (bolo 0.75mg/kg antes ATC seguida por infusión de 1.75mg/kg/hr durante el procedimiento).

• Inh.2b/3a administración previa o en la sala de cateterismo ha discreción del operador.

• Heparina no frac. standard en ATC primaria.

• Heparina no fraccionada (bolo 40-50U/kg antes ATC y dosis adicionales para obtener ACT entre 250- 300 seg.).

• Bivalirudina (bolo 0.75mg/kg antes ATC seguida por infusión de 1.75mg/kg/hr durante el procedimiento).

• Inh.2b/3a administración previa o en la sala de cateterismo ha discreción del operador.

• Heparina no frac. standard en ATC primaria.