Marian Villar. Neumología Infantil. Hospital de Basurto.11-11-2010

La meta del tratamiento es controlar el asma durante largo tiempo con la menor medicación posible .

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

La indicación de iniciar está basada en la clasificación de severidad

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

El ajuste posterior del tratamiento está basado en el nivel de control

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

Reduciendo síntomas Reduciendo riesgos

Evidencia A

EjercicioEjercicioAire fríoAire frío

AlergenosAlergenosVirusVirus

Control Control asmaasma

Tiempo

ExacerbaciónExacerbación

Buen Buen controlcontrol

Buen Buen controlcontrol

El asma es una enfermedad variable

Recomiendan un manejo por step del tratamiento farmacológico para conseguir mantener el control del asma en ambos aspectos:

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

Control actual Riesgos

Evidencia A

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

GINA Iniciar tto fondo en los niños que por frecuencia yseveridad de los síntomas sin tto indica que su asmano está controlada:

Tabla 2

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

No han sido validadas aún herramientas paravalorar el control de asma en niños < 5 años

GINA recomienda:Síntomas actualesRiesgo futuro

Evidencia D

En el niño pequeño su valoración depende exclusivamentede lo que reporta la familia que pueden estar poco sensibilizadoscon los síntomas de asma y con lo que representa un asma no controlado

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

< de 5 años con episodios intermitentes:

Si estos son frecuentes, 3 en una estación y tiene historia sugestiva de asma.

Menos episodios pero mas severos asociados a virus. Necesidad de Beta-2 cada 6-8 sm probar tto fondo (3

meses).Evidencia D

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

Mayores de 5 años

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

En todos los grupos de edad: Uso de beta-2 agonista ≥ 3 veces/semana (Evidencia B) Síntomas ≥ 3 veces/semana (Evidencia B) Despertarse 1 noche por semana (Evidencia C)

En > de 5 años: Si presentó una exacerbación de asma en los últimos 2 años.

Evidencia B en > 12 años. Evidencia C entre 5-12 años.

En < de 5 años: Muchos niños no atópicos con sibilantes recurrentes episódicos

inducidos por virus no continuaran con asma y la mayoría no requieren tratamiento regular.

Episódica ocasional

Episódica frecuente

Persistente moderada

Persistente grave

Episodios − De pocas horas o días de duración < de uno cada 10-12/semanas

− Máximo 4-5 crisis/año

− < de uno cada 5-6 semanas

− Máximo 6-8 crisis/año

> de uno cada 4-5 semanas

Frecuentes

Síntomas intercrisis

Asintomático, conbuena tolerancia al

ejercicio

Asintomático Leves Frecuentes

Sibilancias - Con esfuerzos intensos

Con esfuerzos moderados

Con esfuerzos mínimos

Síntomas nocturnos

- - ≤ 2 noches por semana > 2 noches por semana

Medicación dealivio (Aβ2AAC)

- - ≤ 3 días por semana 3 días por semana

Función pulmonar

− FEV1

− Variabilidad PEF

> 80 %< 20%

> 80 %< 20%

> 70% - < 80%> 20% - < 30%

< 70%> 30%

¿Cuándo iniciar tratamiento de fondo?

Es esencial la monitorización y el seguimiento

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

Evidencia B

Duración y ajuste del tratamiento

• Es esencial la monitorización continua (inicialmente entre el mes y 3 meses y luego cada 3-6 meses, tras exacerbación valorar en 2 sm-1m) para mantener el control y para establecer el step mas bajo necesario minimizando costes y maximizando seguridad.

• Cuando el control es alcanzado por al menos 3 meses el tratamiento puede ser disminuido (step down)

• En los que no han recibido tratamiento debería comenzarse en el Step 2 en los asmas persistentes y si muy sintomático (no controlado) en el step 3 .

Evidencia D

Duración y ajuste del tratamiento

Para la mayoría de los fármacos controladores la mejoría comienza en días de iniciado el tratamiento, pero el beneficio total puede ser solo evidente después de 3-4 meses, y en la enfermedad severa crónicamente no tratada puede ser incluso mayor.

Con inhalación de GCI solos a dosis media alta, intentaremos bajar al 50% a intervalos de 3 m (evidencia B).Cuando están controlados con dosis bajas la mayoría tolera 1 dosis diaria (Evidencia A).

Duración y ajuste del tratamiento

Cuando está controlado con GCI y BALD la mejor opción es comenzar a bajar reduciendo la dosis de GCI al 50% .Continuando con BALD hasta alcanzar dosis bajas de GCI entonces retiraremos BALD (Evidencia D).Alternativa pasar a una dosis.

Si esta controlado con GCI y otro controlador , bajaremos el 50% del GCI cada 3 m hasta dosis bajas y tras confirmar control dejar solo con GCI (Evidencia D).

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Mal Controlado si ≥ 8

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Evidencia C

Evidencia D

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

Duración y ajuste del tratamiento

ANTES DE SUBIR DE ESCALON ANTES DE SUBIR DE ESCALON

Cumplimiento del tratamiento.Cumplimiento del tratamiento. Técnica de inhalación.Técnica de inhalación.

Desencadenantes.Desencadenantes.

ANTES DE SUBIR DE ESCALON ANTES DE SUBIR DE ESCALON

Cumplimiento del tratamiento.Cumplimiento del tratamiento. Técnica de inhalación.Técnica de inhalación.

Desencadenantes.Desencadenantes.

Guía asma Osakidetza

Clasificación de gravedad con tratamiento

Duración del tratamiento

Puede retirarse el tratamiento si con dosis baja esta 1 año asintomático (evidencia D)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 4 8 12 16 20

PD 20 histamina

MesesTratamiento con corticoides inhaladosTratamiento con corticoides inhalados Dutch budesonide study

Duración del tratamiento

Duración del tratamiento

Los sintomas de asma en una proporción importante de niños menores de 5 remiten (fenotipo transitoro precoz) Es recomendado la valoración periodica (3-6 m) de la necesidad

de tratamiento continuado.Evidencia D

La respuesta a la terapia debe ser cuidadosamente monitorizada. Si un claro beneficio no es observado en 4-6 semanas y la

técnica y cumplimiento ha sido correcto, la terapia deberia ser discontinuada y deberia ser consideradas terapias y diagnosticos alternativos.

Evidencia D

Thorax 2008-63:974

Fenotipos

Task Group ERS

1. Sibilante episódico: silba poco tiempo, con los virus y asintomático entre episodios.

2. Sibilante con multiples desecadenantes: silba entre episodios, con el ejercicio, risa…….

Niños con asma puede haber en cualquiera de estos fenotipos , pero ocurre mucho mas raramente en los sibilantes episódicos y transitorios comparado con otros fenotipos.

Fenotipos

Criterios mayores

− Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres− Diagnóstico médico de eccema atópico− Sensibilización a algún aeroalérgeno

Criterios menores

− Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años)− Sibilancias no relacionadas con resfriados− Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%− Sensibilización a leche, huevo o cacahuete

Características del Índice Predictivo de Asma (IPA)

− Lactantes con más de 3 episodios de sibilancias al año durante los primeros 3 años de vida que cumplen un criterio mayor o 2 criterios menores

− Sensibilidad 16% - especificidad 97%− Valor predictivo positivo del 77% - valor predictivo negativo del 68%

respecto a lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar (6-13 años)

Asma infantilCaracterísticas diferencialesÍndice predictivo de asma

Índice de severidad

Score > 5 es un fuerte factor de riesgo para asma a los 10 años.

OR de 20 .2 ( 9.9-41.3) con Score > 5OR de 7.9 (4.1-15.3)

Glucocorticoides Inhalados (GCI)

Glucocorticoides

Glucocorticoides

Glucocorticoides

Glucocorticoides

Glucocorticoides

Glucocorticoides

Evidencia A

Curva Dosis-Respuesta

Dosis

Resp

uest

a

Efectos Deseados Efectos Adversos

Pedersen et al. Comparison of efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy 1997;52(S39): 1

Glucocorticoides

Glucocorticoides + beta 2 de larga

Glucocorticoides + beta 2 de larga

Glucocorticoides + beta 2 de larga

Glucocorticoides + beta 2 de larga (GCI + BALD)

Glucocorticoides + beta 2 de larga

Glucocorticoides + beta 2 de larga

Glucocorticoides + beta 2 de larga

Anti leucotrienos (A-L)

J Allergy Clin Immunol 2007: 120: 1043-50. /Pulm Pharmacol Ther 2008: 21 : 798-804/J Allergy Clin Immunol 2006;117 (1)

Anti leucotrienos (A-L)

J Allergy Clin Immunol 2007: 120: 1043-50. /Pulm Pharmacol Ther 2008: 21 : 798-804/J Allergy Clin Immunol 2006;117 (1)

Evidencia A

Anti leucotrienos

Eur Resp J 2008: 32; 1096

Anti leucotrienos

Macrólidos

Am J Med. 2004;117(9A): 5S–11S. © 2004 by Elsevier Inc.

Macrólidos

Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 139–148, 2008

Macrólidos

Macrólidos

Eur Respir J 2010: 36:438-445

Comorbilidades

Donnelly . Thorax 2007; 62:80-84Positiion Statement of the TSANZ:Cough in children MJA 2006 ; 184: 398-403

Controlar el asma es caro

El gasto de no tratarla correctamente aún es más caro

GASTOS

SER MÉDICO ES NO CANSARSE NUNCA DE ESTUDIARY TENER LA HUMILDAD DE APRENDER CADA DIA

UNA COSA NUEVA.

GREGORIO MARAÑON