Monitoria de la Presion arterial[1]

Monitorización de laMonitorización de laMonitorización de la Presión Arterial

Monitorización de la Presión ArterialPresión ArterialPresión ArterialC t li M í M tí O hCatalina María Martínez Ochoa

Residente de AnestesiaU i id d d A ti iUniversidad de Antioquia

Medellín Colombia

anestesiaudea.googlepages.com

Contenido Monitorización de la Presión Arterial

Monitorización de la Presión Arterial

• HistoriaG lid d• Generalidades

• Monitorización no invasiva:PalpaciónPalpaciónAuscultaciónOscilometríaOscilometríaFotopletismografíaTonometríaTonometría

• Monitorización invasiva• Conclusiones

Historia Monitorización de la Presión Arterial

• 2698 A.CDescripción del pulso arterial y susDescripción del pulso arterial y sus variaciones.

• 1711 Steven HalesPrimera medida cuantitativa directa de la presión arterial.

• 1828 Jean Leonard PoiseuilleUso de hemodinamómetro.

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

Historia Monitorización de la Presión Arterial

• 1875 Etienne Marey Transmisión esfigmográfica.Transmisión esfigmográfica. Bases método oscilométrico.

• 1896 Riva-Rocci1896 Riva-RocciPrimer esfigmomanómetro aceptado clínicamente.

• 1901 Von Recklinghausenancho del maguito

• 1905 Nikolai KorotkoffMétodo auscultatorio de PAS yPAD en la arteria braquialPAD en la arteria braquial.

Generalidades Monitorización de la Presión Arterial

PA es variable:• Con todos los métodos • Con el ciclo respiratorio• Con el ciclo respiratorio. • PAS 4mmHg y PAD 2-3mmHg.• Influenciada por factores externos.• Diferencia entre las extremidadesDiferencia entre las extremidades.• PAS aumenta en partes distales.

Arch Intern Med 1996;156:2005-2008

Generalidades Monitorización de la Presión Arterial

ContinuoNo Invasivo

Intermitente

C tiInvasivo ContinuoInvasivo

Monitorización no invasiva Monitorización de la Presión Arterial

• Medidas indirectas.• Dependen del flujo sanguíneo.p j g• Menos complicaciones.• Detectan cambio tardíos.• Se diferencian en el método usado para

detectar el retorno de la transmisión del pulso arterial.

Monitorización de la Presión ArterialPalpación

Palpación Monitorización de la Presión Arterial

• Primer método usado para medirla PA cualitativamente.• Cuando otros métodos fallan.•Subestima PAS 30 mmHg.S l d t i PAS•Solo para determinar PAS.

•Requiere sensibilidad táctil y experiencia.• AplicableAplicable

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

Auscultación Monitoria de la Presión ArterialMonitoria de la Presión ArterialAuscultación Monitorización de la Presión Arterial

Auscultación Monitorización de la Presión Arterial

• Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff• Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff.• PAS y PAD.

En algunos estados fisiopatológicos la fase V no• En algunos estados fisiopatológicos la fase V no existe.P d hi t ió i• Pseudohipertensión en ancianos.

• Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido.• Tamaño del brazalete.

Monitorización de la Presión ArterialAuscultación

Ventajas:Té i i Presión

Nivel sonido

• Técnica y equipos.

Desventajas:Presión Maguito

Presión

Presión sistólicaj

• No útil en ambientes ruidosos.

• Variación entre

Presión diastólica

Variación entre observadores.

• Errores mecánicos.V i i l• Variaciones con la presión intra-arterial.

• No confiable en hipotensión y niños.

Monitorización de la Presión ArterialAuscultación

Errores en la toma de la presión arterial por AuscultaciónErrores en la toma de la presión arterial por AuscultaciónEquipo Inadecuado

• Brazalete pequeño para el tamaño del brazo • Manómetro aneroide descalibrado• Manómetro aneroide descalibrado

Error en la lectura • Brazalete no centrado sobre la arteria braquial

Error en los valores• Error en los valoresConfusión sobre el uso de la fase IV de Korotkoff para PAD

• Variaciones debido a arritmias No posición del bra o a ni el del cora ón• No posición del brazo a nivel del corazón

• Rápido desinflado del brazalete

Oscilometría Monitorización de la Presión Arterial

• Marey en 1875.• Dinamap® 1976.• Medida de las pulsaciones en el manguitoMedida de las pulsaciones en el manguito

ocluido. • Monitores de la PANI• Monitores de la PANI.• Punto de máxima oscilaciones

d á l PAMcorresponde más a la PAM.

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Monitorización de la Presión ArterialOscilometría

PAMPAS PAD

Dispositivos pAutomáticos:

• Muy empleados• Muy empleados.• Valores de PAD, PAS y

PAMPAM.• Se basan en algoritmos.• Manos libres.

Movimientos artificiales que pueden interferir:

• TemblorF i ió d l i l• Fricción de la piel

• Transporte A it i• Arritmias

Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Complicaciones:Complicaciones:• Raras• DolorDolor• Petequias y equimosis• Edema en extremidades• Congestión venosa• Tromboflebitis• Neuropatía periférica• Síndrome compartimental

Fotopletismografía Monitorización de la Presión Arterial

• Diseñado Penaz 1973Diseñado Penaz 1973.• Mide PA en el dedo.

Pi d l t i l• Pinzado volumen arterial.• Factores que impiden utilización.• Espasmo de las arterias impide medición

5%.• Complicaciones: vaso espasmo y

parestesiasparestesias.Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Monitorización de la Presión ArterialFotopletismografía

Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Tonometría Monitorización de la Presión Arterial

• Capta los cambios en la pelasticidad arterial de forma continua.

• Arterias superficiales.

• Limitada capacidad de responder a cambiosresponder a cambios rápidos y transitorios de la presión arterial.p

Monitorización de la Presión ArterialTonometría

Ventajas:j• Continua • No dolorosoNo doloroso• No invasiva

Desventajas:Costoso• Costoso

• Inexacto con el movimientomovimiento

Monitoria de la Presión ArterialMonitoria de la Presión ArterialMonitorización invasiva Monitorización de la

Presión ArterialMonitorización de la

Presión Arterial

Monitoria de la Presión ArterialMonitoria de la Presión ArterialMonitorización invasiva Monitorización de la

Presión ArterialMonitorización de la

Presión Arterial

• Estándar de oro.

• Cateterismo intra-arterialCateterismo intra arterial

• Varias utilidades• Varias utilidades.

Monitorización de la Presión ArterialMonitorización Invasiva

Infusor

Monitor

Infusorpresión

Soluciónsalina

MonitorTransductor

C lib d

Conector

Calibrador Presión

Indicaciones Monitorización de la Presión Arterial

1. Incapacidad para obtener mediciones no invasivas de la PAinvasivas de la PA.

2. Necesidad de Monitoreo latido a latido:• Enfermedad concomitante.• Cambios hemodinámicos súbitos o grandes

durante la cirugíadurante la cirugía.• Manipulación farmacológica o mecánica del

sistema cardiovascular.

3. Necesidad de sangrar al paciente en múltiples ocasiones

Anesthesiology Clin 24 (2006) 717- 735

Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta Ed, Cap 14, 2006

ocasiones.

Monitoreo Automático en Preclámpticas debe ser usado con precaución.

Crit Care. 2006;10(2):R64.

• 54 pacientesp• IMC >25• PANI es inadecuada en pacientes con p

sobrepeso críticamente enfermos.• Oscilometría subestima la PA.• Cuando decisiones terapéuticas son

necesarias la PAI debe ser preferida.

Radial artery pressure monitoring underestimatescentral arterial pressure during vasopressor therapy in

iti ll ill i l ti tcritically ill surgical patientsCrit Care Med 1998, 26:1646-1649.

• 14 pacientes sépticos con norepinefrina• 14 pacientes sépticos con norepinefrina >5mgc/min.

Femoral RadialFemoral Radial

PAS 143 ± 8.9mm Hg 86 ± 4.5mm HgPAD 60 ± 2.8mm Hg 55 ± 1.9mm Hg g g

PAM 81 ± 2.5mm Hg 66 ± 2.2mm Hg

Pacientes que requieren altas dosis deq qvasopresores, la arteria femoral debe ser

preferida.

Contraindicaciones Relativas

Monitorización de la Presión ArterialRelativas

C l i• Coagulopatia• Trastornos Vaso-oclusivos• Consideraciones quirúrgicas• Enfermedad Vascular Periférica• Enfermedad Vascular Periférica• Infección• Anomalías vasculares locales.

Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006

Fisiología de la Onda de Pulso de la Presión Arterial

FASE II

FASE I

ComponenteDesplazamiento volumen

ComponenteInotrópico

Cierre válvulaaórtica

PRESIÓNPRESIÓN

Oblauk Davoric G. Hemodynamic Monitoring. Second Edition, Cap 6, 7. 1995

Cambios en la Morfología de la Onda de Presión Arterial

Monitorización de la Presión ArterialOnda de Presión Arterial

Selección del Sitio de Cateterización

Condiciones ideales:Circulación colateralFácil accesoFácil accesoNo coágulosCómodoCómodoReproducción de la Onda PA central.

• Sitios más frecuentes

Selección del Sitio de Cateterización

RADIAL Fácil acceso, bajo riesgo de isquemia y lesión nerviosa,

Contraindicada en paciente con pobre circulación en la mano.

poca incomodidad para el paciente.

Exacerbación sind tunel del carpo.

ULNAR Fácil acceso, riesgo de isquemia bajo y poca

Técnicamente mas difícil para la canalización riesgo mayor de lesión delisquemia bajo y poca

incomodidad para el paciente

canalización, riesgo mayor de lesión del N.,Contraindicada varios intentos en la a. radial ipsilateral

BRAQUIAL Accesible Consecuencias de trombosis severas, i t l ió N i i ó dincremento lesión Nerviosa, incómoda

AXILAR Precisión por localización y tamaño. Fácil palpación

Menos accesible, cambia con la posición. Riesgo de embolización cerebral.

FEMORAL Accesible, precisa, facil palpación

Riesgo de sección , sangrado, lesión Nerviosa, contaminación

DORSAL DEL Fácil acceso, mínima Ausente 12%, anatomía variable, PAS PIE incomodidad, riesgo bajo de

isquemiaelevada.

Técnicas de Inserción Monitorización de la Presión Arterial

• Cateterización Directa• Transfixión• Técnica de SeldingerTécnica de Seldinger• Técnica asistida por Doppler

Mét d i tid• Método asistido por ultrasonido de dos di idimensiones.

• Quirúrgica.

Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006

Línea Radial Monitorización de la Presión Arterial

Complicaciones Monitorización de la Presión Arterial

Aumento de Riesgo:Aumento de Riesgo:

• Canulación prolongada• Canulación prolongada• Vasculopatía previa• Circulación extracorpórea• Circulación extracorpórea• Uso de Vasopresores• Mujeres• Mujeres• Múltiples intentos

• Mala interpretación y mal uso del equipo• Mala interpretación y mal uso del equipo• Infección• Sangrado• Sangrado• Trombosis e isquemia distal• Necrosis de la piel

Raras< 5%• Necrosis de la piel

• Embolización• Hematoma y daño neurológico

• Hematoma y daño neurológico• Complicaciones Vasculares Tardías

Monitorización de la Presión ArterialComplicaciones

• 2.3/1000 x día.C l i ió 2 20 dí 6 2%• Colonización 2- 20 días: 6.2%

• Catéter teflón o poliuretano.N d i bi• No recomendaciones cambio.

Técnica de inserción aséptica yTécnica de inserción aséptica ydesinfección del sitio de punción

• 1978- 2001• 78 estudios• Incluyo 19.617 cateterizaciones arteriales,

3 899 f l 1 989 il3.899 femorales y 1.989 axilares.• Complicaciones mayores <1% .

Complications Following artery cannulation

Radial

Femoral

Axilar

La Cateterización Arterial

Crit Care. 2002 Jun;6(3):199-204.

es un procedimiento seguro

Variación en la Presión Sistólica

Medida dinámica volumen intravascularMedida dinámica volumen intravascular

Guía para interpretar los valores de VPSVPS/ ∆ abajo interpretación Clínica<5 mmhg Hipervolemia, especialmente si

∆ arriba5- 10 mmhg Normovolemia, si hipotensión

puede ser seguro dar terapia con líquidos

>10 mmhg hipovolemia

Tener en Cuenta:Parámetros ventilatorios- Parámetros ventilatorios

- Arritmias- PEEP- Cambios en la pared torácica y en la compliance pulmonarCambios en la pared torácica y en la compliance pulmonar

∆ Superior∆ Superior∆ Inferior∆ Inferior∆ Inferior∆ Inferior

Predicting Fl id Responsi eness in ICU Patients*Predicting Fluid Responsiveness in ICU Patients*: A Critical Analysis of the Evidence

Chest 2002; 121 (6): 2000- 2008

12 Est dio• 12 Estudio• 334 pacientes

Parámetros dinámicos deben ser preferidos• Parámetros dinámicos deben ser preferidos a los estáticos en pacientes UCI.

Conclusión Monitorización de la Presión Arterial

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Monitoria de la Presion arterial[1]

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