NEUMONIA ADQUIRIDA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADEN LA COMUNIDAD

Mario Castañeda LeónMario Castañeda León

Medicina IntensivaMedicina Intensiva

HASSHASS

DECISION DE LUGAR DE DECISION DE LUGAR DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• AMBULATORIOAMBULATORIO

• HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION

• INGRESO A UCIINGRESO A UCI

CURB - 65CURB - 65

ConfusiónConfusiónU - Nitrógeno ureico > 20 mg/mlU - Nitrógeno ureico > 20 mg/mlR – Frecuencia respiratoria > 30R – Frecuencia respiratoria > 30B – Presión diastólica < 60 mm HgB – Presión diastólica < 60 mm HgEdad > 65Edad > 652 ó > debe hospitalizarse (Nivel III)2 ó > debe hospitalizarse (Nivel III)

(CRB-65)(CRB-65)

MORTALIDADMORTALIDAD

• 0.7%, 00.7%, 0

• 2.1%, 12.1%, 1

• 9.2% 29.2% 2

• 14.5% 314.5% 3

• 40% 440% 4

• 57% 557% 5

CURB - 65CURB - 65

• 0 – 1 TRATAMIENTO AMBULATORIO0 – 1 TRATAMIENTO AMBULATORIO

• 2 HOSPITALIZACIÓN2 HOSPITALIZACIÓN

• + 3 UCI+ 3 UCI

CURB - 65CURB - 65

RAZONES PARA HOSPITALIZAR UN RAZONES PARA HOSPITALIZAR UN PACIENTO CON BAJO RIESO DE PACIENTO CON BAJO RIESO DE MORTALIDADMORTALIDAD

1.1. COMPLICACIONES DE LA NEUMONIACOMPLICACIONES DE LA NEUMONIA

2.2. EXACERBACIONES DE ENFERMEDADES DE BASE.EXACERBACIONES DE ENFERMEDADES DE BASE.

3.3. INCAPACIDAD PARA RECIBIR TRATAMIENTO ORAL O INCAPACIDAD PARA RECIBIR TRATAMIENTO ORAL O CUIDADOS EN CASACUIDADOS EN CASA

4.4. MULTIPLES FACTORES DE RIESGO CON UN UMBRAL MULTIPLES FACTORES DE RIESGO CON UN UMBRAL JUSTO POR DEBAJO DE CRITERIOS DE RIESGO. JUSTO POR DEBAJO DE CRITERIOS DE RIESGO.

ADMISION EN UCIADMISION EN UCI

• Directa admisión en UCI es necesaria en Directa admisión en UCI es necesaria en pacientes con:pacientes con:

– SHOCK SEPTICO QUE REQUIERE SHOCK SEPTICO QUE REQUIERE INOTROPICOSINOTROPICOS

– INSUF RESP AGUD. QUE REQUIERE INSUF RESP AGUD. QUE REQUIERE VENTILACIONVENTILACION

– Con 3 o más de los criterios Con 3 o más de los criterios menores citados en la siguiente menores citados en la siguiente tabla.tabla.

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

DIAGNOSTIC TESTINGDIAGNOSTIC TESTING

• CLINICACLINICA

• Rx DE TORAXRx DE TORAX

Recommended Diagnostic Tests for EtiologyRecommended Diagnostic Tests for Etiology

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO

• HEMOCULTIVO tomado pre – HEMOCULTIVO tomado pre – tratamiento resulta con un tratamiento resulta con un probable patogeno en un 5 – 14 probable patogeno en un 5 – 14 % .% .

HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO

• HEMOCULTIVO es opcional en HEMOCULTIVO es opcional en pacientes hospitalizados pero debe pacientes hospitalizados pero debe realizarse de manera selectiva.realizarse de manera selectiva.

• La mejor indicacion de hemocultivo La mejor indicacion de hemocultivo es la NAC severa .es la NAC severa .

• Es más probable que la infeccion sea Es más probable que la infeccion sea por un patogeno diferente a S. por un patogeno diferente a S. pneumoniae (S. aureus, P. pneumoniae (S. aureus, P. aureginosa, y otros)aureginosa, y otros)

HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIOTICOANTIBIOTICO

• El objetivo es la erradicacion de el El objetivo es la erradicacion de el organismo infecciosoorganismo infeccioso

• Resultando en resolución del cuadro Resultando en resolución del cuadro clínico.clínico.

• El tratamiento inicial debe ser El tratamiento inicial debe ser empíricoempírico

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIOTICOANTIBIOTICO• La necesidad de Cobertura para La necesidad de Cobertura para

anaerobios es generalmente anaerobios es generalmente sobreestimada.sobreestimada.

• Cobertura para anaerobios esta Cobertura para anaerobios esta indicada en:indicada en:– Sindrome de aspiracion pleuropulmonarSindrome de aspiracion pleuropulmonar– Pacientes historia de perdida de Pacientes historia de perdida de

conciencia como consecuencia de conciencia como consecuencia de alcohol/droga sobredosisalcohol/droga sobredosis

– Transtornos de la motilidad esofagica. Transtornos de la motilidad esofagica. Etc.Etc.

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Duration of Antibiotic Duration of Antibiotic TherapyTherapy

• Pacientes con NAC deberia ser tratados por Pacientes con NAC deberia ser tratados por un minimo de 5 dias. (nivel de evidencia I)un minimo de 5 dias. (nivel de evidencia I)

• Debe de mantenerse afebril por 48 a 72 Debe de mantenerse afebril por 48 a 72 horas. Sin signos de inestabilidad. Antes de horas. Sin signos de inestabilidad. Antes de detener la terapiadetener la terapia

• Terapias mas largas de acuerdo a Terapias mas largas de acuerdo a patógenos responsable.patógenos responsable.

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Nuevas Guías en Nuevas Guías en Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial

ATS 2005ATS 2005

Etiología NNEtiología NN• Microorganismos bacterianos aerobios mas Microorganismos bacterianos aerobios mas

frecuentes frecuentes (bacilos Gram-negativos y S (bacilos Gram-negativos y S

aureus multiresistente) (nivel II).aureus multiresistente) (nivel II).

• Los anaerobios son infrecuentes NAV y Los anaerobios son infrecuentes NAV y

puede aumentar en NIH de ptes no puede aumentar en NIH de ptes no

intubados que presentan aspiración (nivel II) intubados que presentan aspiración (nivel II)

• Los hongos y los virus son infrecuentes en Los hongos y los virus son infrecuentes en

inmunocompetentes (nivel I)inmunocompetentes (nivel I)

• La incidencia de Legionella sp es variable La incidencia de Legionella sp es variable

entre los hospitales (nivel II). entre los hospitales (nivel II).

Etiología de N.Nosocomial Etiología de N.Nosocomial (n:4305)(n:4305)(Cultivos con técnicas broncoscópicas y (Cultivos con técnicas broncoscópicas y sangre)sangre)Gran-negativosGran-negativos• P.aeruginosa P.aeruginosa 21,4%21,4%• Acinetobacter sp.Acinetobacter sp. 8,5% 8,5%• S.maltophiliaS.maltophilia 2,1% 2,1%• Enterobacterias Enterobacterias 17,9%17,9%• Haemophilus spHaemophilus sp 6,2% 6,2%• M. catarrhalis M. catarrhalis 0,5% 0,5%• Legionella sp Legionella sp 0,2% 0,2%• Otros BGN Otros BGN 2,7% 2,7%

Gram-positivosGram-positivos• S.aureus S.aureus 21,7% 21,7%• S.Coagulasa neg 1,6%S.Coagulasa neg 1,6%• S.pneumoniaeS.pneumoniae 3,3% 3,3%• Streptococcus sp 6%Streptococcus sp 6%• Enterococcus sp 0,7%Enterococcus sp 0,7%

• Anaeobios Anaeobios 0,5% 0,5%• Hongos Hongos 2,1% 2,1%• Virus Virus 0,4% 0,4%

Luna et al. Arch Bronconeumol. 2005

HCAPHCAP ((healthcare-associated healthcare-associated pneumonia)pneumonia)

Presencia de Factores de Riesgo HCAP:

• Hospitalización 2 días o mas en los 90 días previos.

• Residencia en casa reposo o cuidado prolongados

• Terapia endovenosa domiciliaria (incluidos

antibióticos)

• Diálisis crónica dentro de 30 días

• Cuidado de heridas profundas en casa

• Miembros de la familia con patógenos

multiresintentes a drogas

HCAPHCAP, tienen un espectro de , tienen un espectro de patógenos que es muy patógenos que es muy

similar a similar a NIH y NAV de inicio NIH y NAV de inicio tardíotardío

Diagnostico deDiagnostico de Neumonía Nosocomial Neumonía Nosocomial

1-.Estrategia Clínica2-.Estrategia bacteriológica

Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica

• Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en

Rx TóraxRx Tórax

• Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones Secreciones purulentaspurulentas

• Cultivos Cultivos semicuantitativos semicuantitativos de: Esputo o de: Esputo o aspirado traquealaspirado traqueal

Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica

• Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en

Rx TóraxRx Tórax

• Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones Secreciones purulentaspurulentas

• Cultivos Cultivos semicuantitativos semicuantitativos de: Esputo o de: Esputo o aspirado traquealaspirado traqueal

•Problema de esta estrategia es que se usan mas antibióticos, y no puede diferenciar colonización de infección •Cultivo aspirado traqueal (-) tiene un fuerte valor predictivo negativo 94%

Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica

• Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en Rx TóraxRx Tórax

• Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones Secreciones purulentaspurulentas

• Cultivos Cultivos semicuantitativossemicuantitativos

•CPISCPIS(score clinico de inf (score clinico de inf pul)pul)

•CPIS modificadoCPIS modificado1-.1-.TemperaturaTemperatura2-.Leucocitos 2-.Leucocitos 3-.Secreción traqueal3-.Secreción traqueal4-.PaFi4-.PaFi5-.Rx. Tórax5-.Rx. Tórax

Diagnostico:Diagnostico:2-.2-.Estrategia BacteriológicaEstrategia Bacteriológica

• Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en Rx TóraxRx Tórax

• Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones Secreciones purulentaspurulentas

• Cultivos Cuantitativos de: Cultivos Cuantitativos de: • Aspirado traqueal Aspirado traqueal >>10106 6 UFC/ml, UFC/ml, • LBA LBA >>10104 4 UFC/ml, UFC/ml, • CT CT >>10103 3 UFC/mlUFC/ml

1. Define el Dg neumonía y su etiología 2. Diferencia colonización de infección

Falso negativo: inicio o cambio reciente de antibióticos

Clasificación y tratamiento Clasificación y tratamiento antibiótico de la Neumonía antibiótico de la Neumonía

NosocomialNosocomial

1. Gravedad de la neumonía ¿ Leve-Moderado o Grave?.

2. Presencia de Factores de Riesgo

3. Tiempo de aparición de la neumonía Precoz (< 5 días de la hospitalización) Tardía (> 5 días de la hospitalización)

Clasificación NN 1996Guias de la American Thoracic Society Guias de la American Thoracic Society (ATS)(ATS)

Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725.

N. Nosocomial: ClasificaciónN. Nosocomial: Clasificación

Guías ATS 1996Guías ATS 1996

• 1. Gravedad de la neumonía ¿ Leve-Moderado o Grave?.

• 2. Presencia de Factores de Riesgo

• 3. Tiempo de aparición de la neumonía

Precoz (< 5 días hosp.) Tardía (> 5 días hosp.)

Guías ATS 2005Guías ATS 2005

• 1. Factores de Riesgo para Microorganismos Multiresistentes

• 2. Tiempo de aparición de la neumonía

Precoz (< 5 días hosp.) Tardía (> 5 días hosp.)

•Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725•Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388- 416

Factores de Riesgo de Factores de Riesgo de patógenos multiresistentes en patógenos multiresistentes en NN, NAVNN, NAV• Terapia antimicrobiana 90 dTerapia antimicrobiana 90 díías previoas previo

• HospitalizaciHospitalizacióón de n de >> 5 d 5 dííasas

• Alta frecuencia de resistencia antibiAlta frecuencia de resistencia antibióótica tica

en la comunidad o en la unidad en la comunidad o en la unidad

hospitalaria especificahospitalaria especifica

• Presencia de factores de riesgo para HCAPPresencia de factores de riesgo para HCAP

• Enfermedad y/o terapia inmunosupresoraEnfermedad y/o terapia inmunosupresora

Clasificación de NIH 2005Clasificación de NIH 2005Terapia Antibiótica EmpíricaTerapia Antibiótica Empírica

Sospecha clínica de: NAV, NN, HNAC

Cualquier gravedad

Inicio tardío (>5 días) oFactores Riesgo Gérmenes MR

Grupo 1 Tto Antibiótico

Limitado espectro

Grupo 2Tto Antibiótico

Amplio espectroGérmenes MR

SiNo

Grupo 2: Tratamiento antibiótico Grupo 2: Tratamiento antibiótico empíricoempírico Con factores de riesgo, inicio tardío y neumonía Con factores de riesgo, inicio tardío y neumonía gravegravePatógenos Patógenos potencialespotenciales AB recomendadoAB recomendadoPatógenos precozPatógenos precoz

y patógenos MDRy patógenos MDR

P.aeruginosaP.aeruginosa

K.pneumoniaeK.pneumoniae

Acinetobacter spAcinetobacter sp

S.aureus MRS.aureus MR

Legionella pneumoniaeLegionella pneumoniae

Cefalosporinas antipseudomonaCefalosporinas antipseudomona (cefepime, ceftazidima)(cefepime, ceftazidima)

oo

Carbapenem antipseudomonaCarbapenem antipseudomona (imipenem o meropenem)(imipenem o meropenem)

oo

B-lactamico/ inhibidor B-lactamasa B-lactamico/ inhibidor B-lactamasa (piperacilina-tazobactan(piperacilina-tazobactan))

masmas

Fluoroquinolona antipseudomonaFluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino o levofloxacino)(ciprofloxacino o levofloxacino)

OO

AminoglicosidoAminoglicosido (Amikacina, gentamicina, o (Amikacina, gentamicina, o tobramicina)tobramicina)

MasMas

Linezolid o VancomicinaLinezolid o Vancomicina

Duración de la terapia Duración de la terapia antibióticaantibiótica

Terapia antibiótica: Terapia antibiótica: recomendacionesrecomendaciones

Terapia acortada de 7-8 días en:Terapia acortada de 7-8 días en:• Neumonías no complicadasNeumonías no complicadas

• Han recibido desde el inicio terapia adecuada, Han recibido desde el inicio terapia adecuada,

• Tienen buena respuesta clínica Tienen buena respuesta clínica

• No hay evidencias de infección por bacilo No hay evidencias de infección por bacilo Gram-negativos no fermentadores Gram-negativos no fermentadores

(Acinetobacter sp, Pseudomona sp).(Acinetobacter sp, Pseudomona sp).

Conclusiones IConclusiones I

• HCAPHCAP, es incorporada al grupo de las , es incorporada al grupo de las NNosocomial, tienen un espectro de patógenos NNosocomial, tienen un espectro de patógenos muy similar a muy similar a NIH y NAV de inicio tardíoNIH y NAV de inicio tardío

• El diagnostico de NIH puede ser con una El diagnostico de NIH puede ser con una estrategia clinica o bacteriologica. estrategia clinica o bacteriologica.

• La clasificaciLa clasificacióón de las neumonn de las neumoníías en estas guas en estas guíías as es simple, practica y permite una orientacies simple, practica y permite una orientacióón n clara de la terapia antibiclara de la terapia antibióótica emptica empíírica inicial. rica inicial.