Nuevas definiciones de la injuria renal aguda …de la insuficiencia a

la injuria…

Dr. Raúl Lombardi Co-Director Comité de IRA/SLANH

Jefe del Dpto. de Medicina Crítica – IMPASA Montevideo, Uruguay

La insuficiencia renal aguda es un síndrome que puede

definirse ampliamente como la rápida pérdida de la

capacidad renal para regular el medio interno

FUNCION RENAL: - filtración glomerular - función túbulointersticial - equilibrio de solutos - equilibrio de agua - equilibrio acidobase - regulación endócrina

Definición  conceptual  

HW Smith

DEFINICION  OPERATIVA  DE  LA  IRA  

CAIDA                        ABRUPTA              FUNCION  RENAL  

?  

OBESIDAD Definición conceptual (OMS)

Acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud

Definición operativa (cuanto? con que

unidades?) kilogramos libras onzas se corrige a talla (IMC)

CAIDA          variación  del  nivel  de  función  renal    

CUANTO  ?  

DEFINICION  OPERATIVA  DE  LA  IRA  

ABRUPTA                

EN  QUE  TIEMPO?  HORAS    DIAS  

DEFINICION  OPERATIVA  DE  LA  IRA  

FUNCION  RENAL  

QUE  SE  EVALUA  ?    COMO  SE  EVALUA  ?  

DEFINICION  OPERATIVA  DE  LA  IRA  

QUE ? FILTRADO GLOMERULAR

COMO ? PATRON DE ORO (medida del IFG por sustancias exógenas)

- Inulina - Contrastes no radiactivos: iotalamato, iohexol - Agentes radioactivos: 125I-iotalamato,99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA SUCEDANEOS (medida del IFG por sustancias endógenas) - Creatinina sérica (“patrón de bronce”)

- Clearance de creatinina

- Cistatina C

MARCADORES DE FUNCION RENAL

•  Creatininemia –  Es un biomarcador de función y

no de lesión, no confiable (generación, volumen de distribución, competencia en la excreción renal)

…es lo que hay…

Proposición que expone con claridad y exactitud los caracteres genéricos y diferenciales de algo material o inmaterial.

REAL ACADEMIA ESPAÑOLA

DEFINICION

Mehta RL, Chertow GN. JASN 2003; 14:22178

NUEVOS DEFINICIONES

- RIFLE (2002)

- AKIN (2005)

- Waikar-Bonventre (2009)

TODAS INCLUYEN EL CONCEPTO DE “CAMBIOS MÍNIMOS” DE SCr

Chertow GM, et al. Acute Kidney Injury, Mortality, Length of Stay, and Costs in Hospitalized Patients. JASN 2005,16:3365

Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. Lassnig A et al. JASN 15:1597, 2004

Objetivo: evaluar efecto de cambios mínimos de Crp en evolución (48 hs) n = 4118 Todo tipo de CC, con CEC y sin CEC

Early and small changes in serum creatinine are associated to mortality in a cohort of mechanically ventilated patients. Nin N, Lombardi R, et al. (Shock 2010; 34:109-116)

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and the ADQI workgroup Critical Care 2004, 8:R204-R212

25%

njury

cute

idney

etwork

ü TERMINOLOGIA Injuria

ü VARIACION DE Cr

0.3 mg/dL ≥50% ü INTERVALO

48 hs ü EXCLUSION DE FG ü INCLUSION DE RR

Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. RL Mehta, JA Kellum, SV Shah, BA Molitoris, C Ronco, DG Warnock and A Levin, on behalf of the participants. Crit Care 2007;11:R31

AKIN participants •  Adeera Levin •  Andrea Lassnigg •  Arvind Bagga •  Ashok Kirpalani •  Aysin Bakkaloglu •  Bruce Molitoris •  Charles G. Durbin •  Claude Guerin •  Caludio Ronco •  Constantine Manthous •  David G. Warnok •  Emmanuel A. Burdmann •  Eric Hoste •  Frederique Schortgen •  Geoff Dobb

•  Haiyan Wang •  Jean-Roger Le Gall •  John Kellum •  JosephV. Bonventre •  Kai-Uwe Eckardt •  Michael Joannidis •  Miet Schetz •  Patrik S.K. Tan •  Prasad Devarajan •  Raul Lombardi •  Ravindra L. Mehta •  Stefan Herget-Rosenthal •  Steve Webb •  Sudhir Shah •  Vince D’Intini •  William Macias •  Yipu Chen

Death

Complications

Normal Increased risk

Kidney failure Damage ↓ GFR

AKI

Edad Comorbilidades FO no renal IFG<15 mL/min

TRR Definición AKIN

CJASN 2008; 3:864-868.

inicio progresión

OBJETIVO DE UNA DEFINICIÓN:

Identificar personas que poseen una determinada condición

NO ES UN PREDICTOR DE MUERTE

Sin embargo, dado que el aumento de la creatininemia se asocia a elevada mortalidad, se asume como un criterio de validación (en ausencia de un criterio mejor)

VALIDACION

Autor RIFLE vs.

AKIN

n Diseño Escenario Criterio IRA Predice mortalidad

Mejora RIFLE

Barrantes, CCM 2008

No 471 R UCI Cr y diuresis Si -

Ostermann CC 2008

No 22303 R UCI Cr (ascenso y descenso)

Si AKIN III

-

Bagshaw NDT 2008

Si 120123 R UCI Cr y diuresis Si No

Lopez CC 2008

Si 662 R UCI Cr y diuresis Si No

Lassning CCM 2008

Si 7241 R POCC Rangos ΔCr (+/-) Si No

Joannidis ICM 2008]

Si 16784 R UCI Cr y diuresis Si No

Hasse JTCVS 2009

Si 282 P POCC Cr y diuresis Si No

Kwon Nephron 2009

No 8207 P Hospital Cr y diuresis Si AKIN III

Waikar JASN 2009

No No ptes

Modelo matemático

Cr -

Chang Shock 2010

Si 291 R UCI Cr Si No

Macedo NDT 2010

No 75 P UCI Diuresis Si -

Lombardi ASN 2009

No 2783 R UCI (VM) Cr (absoluto vs relativo) y ΔCr (-)

Si -

Autor RIFLE vs.

AKIN

n Diseño Escenario Criterio IRA Predice mortalidad

Mejora RIFLE

Barrantes, CCM 2008

No 471 R UCI Cr y diuresis Si -

Ostermann CC 2008

No 22303 R UCI Cr (ascenso y descenso)

Si AKIN III

-

Bagshaw NDT 2008

Si 120123 R UCI Cr y diuresis Si No

Lopez CC 2008

Si 662 R UCI Cr y diuresis Si No

Lassning CCM 2008

Si 7241 R POCC Rangos ΔCr (+/-) Si No

Joannidis ICM 2008]

Si 16784 R UCI Cr y diuresis Si No

Hasse JTCVS 2009

Si 282 P POCC Cr y diuresis Si No

Kwon Nephron 2009

No 8207 P Hospital Cr y diuresis Si AKIN III

Waikar JASN 2009

No No ptes

Modelo matemático

Cr -

Chang Shock 2010

Si 291 R UCI Cr Si No

Macedo NDT 2010

No 75 P UCI Diuresis Si -

Lombardi ASN 2009

No 2783 R UCI (VM) Cr (absoluto vs relativo) y ΔCr (-)

Si -

Barrantes: 1) incluye un subgrupo de pacientes con información sobre reposición 2) identifica pacientes con criterio SCr absoluto y relativo Ostermann: 1) evalúa variación bidireccional de SCr

2) la mortalidad con ΔSCr negativo es alta 3) cuestiona criterio RRT para estadío AKIN 3 Bagshaw: 1) aporta un número muy elevado de pacientes Lopes: 1) analiza separadamente los criterios basados en SCr y en diuresis 2) el criterio diuresis aislado es poco frecuente (5%)

3) AKIN identifica más pacientes que RIFLE pero mortalidad similar 4) el criterio basado en SCr es mejor predictor de muerte Joannidis: 1) excluye expresamente ΔSCr negativo

2) analiza ambos criterios: SCr y diuresis 3) IRA aumenta mortalidad con respecto a la esperada por SAPS 3 4) ambas definiciones subclasifican, pero RIFLE es más acertada

Hasse: 1) todos los pacientes con criterio SCr relativo, cumplieron con el absoluto

2) la frecuencia de IRA y la mortalidad fue similar con ambas definiciones 3) el criterio basado en SCr fue mejor predictor de muerte que diuresis

Kwon: 1) único estudio realizado en pacientes en UCI y fuera de UCI

2) metodología? Macedo: 1) analiza separadamente criterio diuresis

2) propone modificación de criterio diuresis 3) oliguria identifica más pacientes que SCr

QUE APORTAN LOS ESTUDIOS?

An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients. Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)

Fig 1. Frequency of AKI defined by absolute and relative criteria, according to strata of SCr at the beginning of MV.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

<0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 -1,49

1,50 -1,79

1,80 -2,09

=>2,10

SCr (mg/dL)

AKI (%)

* p<0.05 95% CI

Fig 1. Frequency of AKI defined separately by absolute and relativ e criteria, according to strata of SCr at the beginning of MV. Solid triangles correspond to absolute criterion and open squares to relative cr iterion.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 - 1,49 1,50 - 1,79 1,80 - 2,09 =>2,10

SCr (mg/dL)

AKI (%)

* p<0.05 95% CI

**

* *

*relative absolute

Group 1 Group 2 Group 3 P(§)

Age, years, mean (SD) 60.1 (16.5) 58.4 (17.6) 60.5 (16.5) NS

Weight, kg, mean (SD) 76.3 (20.6) 76.5 (21.0) 80.5 (23.4) NS

SAPS II, median (IQR) 47 (37, 60) 42 (32, 53) 49 (37, 64) 0.000

pH, mean (SD) 7.31 (0.12) 7.36 (0.11) 7.31 (0.13) 0.000

Pa/FiO2, mean (SD) 216 (113) 235 (121) 198 (109) NS

Plateau pressure, mm Hg, mean (SD) 22.2 (6.0) 21.7 (6.2) 22.9 (6.4) NS

PEEP, mmHg, mean (SD) 5.5 (3.2) 5.5 (3.5) 6.0 (3.8) NS

Serum bilirrubin, mg/dL, mean (SD) 2.84 (5.8) 1.83 (3.15) 2.74 (4.67) 0.000

Serum creatinine, mg/dL, mean (SD) 3.05 (2.53) 1.29 (1.11) 2.05 (1.76) 0.000

Platelet count, 103/ml, mean (SD) 209 (126) 214 (126) 184 (110) NS

Table 5. Quantitative variables.

An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients. Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)

Delta SCr groups

Group 1 (ΔSCr <-0.3) = 413

Group 2 (Δ Scr -0.3 to 0.3) = 1577

Group 3 (Δ SCr >0.3) = 793

An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients. Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)

Delta SCr groups

Group 1 (ΔSCr <-0.3) = 413

Group 2 (Δ Scr -0.3 to 0.3) = 1577

Group 3 (Δ SCr >0.3) = 793

Group 1 Group 2 Group 3 P(§)

Sex male (n, %) 261 (63.2) 917 (58.1) 513 (64.7) 0.064

Sepsis (n, %) 63 (15.3) 149 (9.4) 116 (14.6) 0.001

Trauma (n, %) 21 (5.1) 133 (8.4) 33 (4.2) 0.001

Cardiac arrest (n, %) 34 (8.2) 64 (4.1) 51 (6.4) 0.001

DA*>15 µg/kg/min and/or

NE** >0.1 µg/kg/min (n, %) 84 (22.7) 312 (15.9) 125 (27.4) 0.001

In-hospital mortality (n, %) 182 (44.1) 585 (37.1) 440 (55.5) 0.011

Table 6. Qualitative variables.

Creatinine kinetics and the definition ot acute kidney injury. Waikar SS, Bonventre JV. JASN 2009, 20:672-679. HIPÓTESIS: El aumento porcentual de creatininemia propuesto en RIFLE (R + I), y en AKIN 2 retardan significativamente el diagnóstico de IRA en pacientes con ERC porque ésta modifica la cinética de la creatinina PROPUESTA: La definición de IRA debe considerar el factor TIEMPO del aumento de la creatininemia El criterio de aumento ABSOLUTO es mejor que el relativo, por los efectos que tiene la ERC sobre la cinética de la creatinina METODO: Simulación a través de un modelo matemático

Copyright ©2009 American Society of Nephrology

Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679

Figure 3. SCr concentrations after an abrupt 90% reduction in CrCl, superimposed on four different levels of baseline kidney function (no CKD and stages 2 through 4 CKD)

Copyright ©2009 American Society of Nephrology

Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679

Figure 5. Time to reach a 50% increase in SCr after a given percentage reduction in CrCl, according to the absence or presence of stages 2 through 4 CKD 4

Copyright ©2009 American Society of Nephrology

Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679

Figure 6. Time to reach a 0.5-mg/dl increase in SCr after a given percentage reduction in CrCl, according to the absence or presence of stages 2 through 4 CKD

Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Estadío 1: aumento de 0.3 mg/dL en 24 horas o 0.5 mg/dL en 48 horas

Estadío 2: aumento de 0.5 mg/dL en 24 horas o 1 mg/dL en 48 horas

Estadío 3. aumento de 1 mg/dL en 24 horas o 1.5 mg/dL en 48 horas

Tiene sentido comparar (enfrentar) RIFLE y AKIN?

SIMILARES EN PRECISIÓN DIFERENTES EN PRACTICIDAD

Ventajas prácticas de AKIN:

variación de Cr menor

intervalo de tiempo menor

no usa eFG (más práctico y menor margen de error)

no usa SCr basal (evita “inventar” una SCr basal)

usa solo dos SCr en cualquier momento de la evolución

Desventajas

se pierden pacientes con progresión lenta (>48 hs)

riesgo de falsos positivos

Laguna de Rocha - Uruguay

Fig 1. Frequency of AKI defined by absolute and relative criteria, according to strata of SCr at the beginning of MV. Solid triangles correspond to absolute criterion and open squares to relative cr iterion.

0 5

10 15 20 25 30 35 40

<0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 - 1,49 1,50 - 1,79 1,80 - 2,09 =>2,10 SCr (mg/dL)

AKI (%)

* p<0.05 95% CI * *

* *

*

An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients. Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)

relative absolute

La Injuria Renal Aguda se define como las anormalidades funcionales, estructurales o de marcadores de daño renal en sangre, orina, tejidos o estudios imagenológicos, que se presentan en menos de 3 meses.

AKIN, setiembre 2005 Crit Care 2007;11:R31

En ausencia de una definición aceptada de insuficiencia renal aguda, el término Injuria Renal Aguda (AKI) es usado para reflejar todo el espectro de este sindrome.

njury

cute

idney

etwork

Early and small changes in serum creatinine are associated to mortality in a cohort of mechanically ventilated patients. Nin N, Lombardi R, et al. (Shock 2010; 34:109-116)

Early and small changes in serum creatinine are associated to mortality in a cohort of mechanically ventilated patients. Nin N, Lombardi R, et al. (Shock 2010; 34:109-116)

FUNDAMENTOS DE LA DEFINICION PROPUESTA

1. Debe estar basada en parámetros fácilmente

obtenibles y ajustarse a diferentes situaciones

clínicas

2. Creatininemia y diuresis son usados habitualmente

como marcadores de la función renal

3. Existe evidencia de que cambios mínimos de la

creatinina se asocian con la mortalidad, lo que se ha

observado en lapsos de 24-48 horas

3. No están disponibles aún para la práctica clínica, los

nuevos marcadores de injuria renal

Mehta RL et al. Crit Care 2007; 11:R31 Molitoris BA et al. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:439442

LIMITACIONES DE LA DEFINICION

1. No hubo acuerdo unánime con el criterio de diuresis <0,5 ml/kg/h ≥ 6 horas por considerarse poco específico

2. La inclusión del criterio de la diuresis no es suficientemente específico, porque está influido por el estado de hidratación, el uso de diuréticos y eventual obstrucción de la vía urinaria. Por otra parte, el control horario de diuresis es realizado casi exclusivamente en la UCI

3. La variación de la creatininemia propuesta (≥ 0.3) es muy sensible y arriesga incluir falsos-positivos

Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679