Revista de

Enfermería

POR: JAIME EDUARDO CASANOVA

1. Datos de Identificación

NOMBRE: L.A.F. C.C: 1614752 SGSSS: CAPRECOM EDAD: 85 AÑOS GENERO: MASCULINO ESTADO CIVIL: VIUDO (7AÑOS) OCUPACIÓN: ACTUALMENTE NINGUNO, ERA COMERCIANTE PROCEDENCIA: EL AGRADO DIRECCIÓN: CRA 8 # 4-65 NIVEL CULTURAL: PRIMARIA?

HÁBITOS TÓXICOS: TOMA CAFÉ TODOS LOS DÍAS, ALCOHOL MUY

POCO

ALERGIAS: NINGUNA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: EPOC

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: DESCONOCIDOS

INGRESO ECONÓMICO FAMILIAR: 300.000 MENSUAL (VARIABLES)

CULTURA SANITARIA: NINGUNA

VIVIENDA:

De material, piso de cemento, luz eléctrica,

1 habitaciones, buena ventilación,

disposición de residuos solidos recogidos

por carro de basura, disposición de residuos

líquidos por alcantarillado.

FAMILIOGRAMA

ECOMAPA

Familia

nuclear

Amigos

Religió

n

Católic

a

Salud

Trabajo

2- Fecha de ingreso a la institución de salud y al servicio actual

3.- Número de historia clínica-numero de cama

Ingreso a la institucion: 7 de noviembre de 2013

Ingreso al servicio: 11/11/13

H.C: 1614752

Cama: 401

4. Motivo de Consulta

5.- Historia cronológica de la enfermedad actual

07-11-2013 Atendido en hospital San Vicente de Paul de Garzon

Se encuentra paciente de 8 días previos de astenia y adinamia, trastorno de

la marcha y postración, parecía en hemicuerpo izquierdo, no episodiosconvulsivos. Antecedente de hacia un mes caída desde su propia altura con

posterior trauma en cráneo, se toma TAC cerebral con evidencia de

hematoma F-T-P con desviación de la línea media y compromiso ventricular.

Se remite para la valoración por especialidad neurocirugía y cirugía general

en HUHMP

5.- Historia cronológica de la enfermedad actual Ingreso al hospital universitario 7 de noviembre 2013

URGENCIAS

Dx urgencias:

Hematoma Subdural Cronico Hemisferio Derecho

Falla respiratoria de origen central

EPOC por HC

Acidosis metabólica no compensada

Ingresa a la institución donde presenta deterioro neurológico y cuadro de falla respiratoria,

se realiza intubación orotraqueal, es valorado por neurocirugía documenta hematoma

subdural crónico por lo que es llevado a cirugía sin complicaciones ni incidentes

5.- Historia cronológica de la enfermedad actual

INGRESO UCI 7/11/13

7/11/13: Presencia de abundantes secreciones purulentas por

TOT.

8/11/13: Se inicia plan destete.

9/11/13: Se realiza extubación

10/11/13: Extubacion bien tolerada hasta el momento

11/11/13: Se ordena trasladar a piso

Ordenes medicas de ingreso:

Cabecera a 45º

O2 por cánula nasal

Terapia respiratoria

Hoja neurológica cada 4 horas

Ampicilina Sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas

Salbutamol inhalador 6 puff cada 4 horas

Bromuro de ipratropio 6 puff cada 4 horas

500 cc de Hartman + 7cc de Katrol y pasar a 40 cc/h

Fenitoina 125 mg IV cada 8 horas

Omeprazol 40 mg IV dia

5.- Historia cronológica de la enfermedad actual

TRASLADO A NCX: 11/11/13

Dx egreso UCI

POP drenaje de hematoma subdural crónico

hemisferio derecho

Falla ventilatoria de origen central resuelta

EPOC por HC

5.- Historia cronológica de la enfermedad actual

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

POP drenaje de hematoma subdural crónico hemisferio derecho (7-11-

13)

POP drenaje de hematoma subdural recoleccionado + subdurostomia

(22-11-13)

Craneotomia + drenaje de hematoma subdural + cierre de fistula de

LCR + subdurostomia (29-11-13)

6.Examen físico con énfasis en los sistemas afectados

Paciente con fascies álgidas, piel poco hidratada,

pobre estado nutricional, Signos vitales: T.A 120/83

mm/hg, T 38,2 ºC, FR 25 X’, FC 80 X’ . Glasgow 6/15

Cabeza: herida por Craneotomia + drenaje de

hematoma subdural + cierre de fistula de LCR +

subdurostomia en cuero cabelludo, sin signos de

infección, pupilas isocoricas poco reactivas a la luz,

escleras anictericas, conjuntivas palidas, cavidad oral

reseca, presencia de SNG

Cuello: móvil sin masas ni adenopatías.

6.Examen físico con énfasis en los sistemas afectados

Tórax: plano, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, no thrills, PMI no palpable, ruidos pulmonares con sobreagregados de roncus.

Abdomen: No distensión, sin masas, ni megalias, ruidos peristálticos presentes aunque disminuidos 1x’, el paciente elimina en pañal, presencia de sonda vesical drenando orina colurica.

Miembros superiores: MSI: hidratado, edema en mano, Canalización con yelco N° 20 en parte distal del antebrazo con fecha 30/10. MSD: canalización en brazo derecho en cara anterior con yelco Nº 20 pasando ssn 0,9%

Miembros inferiores: hidratados, hipotroficos, con piel integra, edema leve

7.Paraclínicos e imágenes

Tac cerebral: hematoma subdural crónico

hemisferio derecho con desviación de la

línea media.

26/11/13 25/11/13

Globulos blancos

4.8-10.811,1 12,4

Globulos Rojos

4-5.44,19 4,21

Hemoglobina

14-1813,1 13,1

Hematocrito

42-5241 41

Plaquetas

150-450488 486

Gases y electrolitos 27/11/13

Sodio

(135-148)

136

Calcio iónico

(1,12-1,32)

1,115

Potasio

(3,5 – 4,5)

4,39

Cloro

(98-107)

100,3

9.Diagnóstico definitivo

Hematoma subdural agudo

Craneotomia + drenaje de hematoma subdural + cierre de fistula de LCR +

subdurostomia (29-11-13)

POP drenaje de hematoma subdural recoleccionado + subdurostomia (22-11-13)

POP drenaje de hematoma subdural crónico hemisferio derecho (7-11-13)

Falla respiratoria de origen central resuelta

EPOC por HC

10.Patología: HEMATOMA SUBDURAL

Definición

“Es una acumulación de sangre habitualmente

coagulada en la superficie del cerebro, puede

ocurrir debido a una lesión de los vasos sanguíneospermitiendo que la sangre se filtre”.

10.Patología:

El hematoma subdural agudo se asocia hasta en un 50% con

traumatismo

craneoencefálico severo y el epidural en 1%

Causa mas frecuente: ruptura de arteria meníngea media

El 70% de los casos es en región temporal

Epidemiologia

10.Patología:

Fisiopatología

El hematoma subdural es

originado por hemorragia

de las venas puente entre

la superficie cerebral y los

senos venosos o también

por el sangrado de los

vasos corticales

El hematoma epidural es

causado por lesión de los

vasos sanguíneos durales en

especial la arteria

meníngea media.

10.Patología:

Causas:

Los hematomas subdurales son con mucha frecuencia el

resultado de un traumatismo craneal grave

Los hematomas subdurales agudos, están entre los más letales

de todos los traumatismos craneales.

Los hematomas subdurales también se pueden presentar

después de un traumatismo craneal leve, especialmente en

las personas de edad avanzada. Estos hematomas pasan

inadvertidos por períodos de muchos días a semanas y se les

denomina hematomas subdurales "crónicos"

FACTORES DE RIESGO:

Traumatismo craneal

Ser muy joven o de avanzada edad

Medicamentos anticoagulantes

Consumo de alcohol durante mucho tiempo

10.Patología:

Manifestaciones clínicas

• Traumatismo craneal reciente

• Pérdida del conocimiento después de la lesión original

• Dolor de cabeza

• Debilidad

• Entumecimiento

• Incapacidad para hablar

• Mala articulación

• Náuseas y vómitos• Letargo

• Convulsiones

DIAGNOSTICO:

Es basado en un TAC para ver el HSD. Se aprecia una

imagen en forma de semiluna, entre el tejido cerebral

y el hueso

11. Tratamiento

Farmacológico:

O2 por cánula nasal

SSN 0,9% y pasar a 80 cc/h

Omeprazol 20 mg por SNG día

Dipirona 2 Gr IV si Tº>38

Enoxaparina 40 mg SC / dia

Carbamazepina 400 mg por SNG C/12H

Acetazolamida 250 mg por SNG C/8h

Salbutamol inhalador 6 puff cada 4 horas

Bromuro de ipratropio 6 puff cada 4 horas

No farmacológico

• Craniectomía amplia

• Drenaje del espacio subdural,

cauterización de punto

sangrante

• Monitorización y manejo de la

presión intracraneal.

12. Plan de Atención de Enfermería

Dominio 11

Dx: Riesgo de Infeccion

R/C: heridas contaminadas

1. NIC: CUIDADOS DE LAS HERIDAS

MONITORIZAR LAS CARACTERÍSTICAS DE LA HERIDA

MEDIR EL LECHO DE LA HERIDA

EXTRAER MATERIAL INCRUSTADO

APLICAR UN VENDAJE APROPIADO AL TIPO DE HERIDA

ENSEÑAR AL PACIENTE Y FAMILIA A RECONOCER LOS SIGNOS DE INFECCION

2. NIC: CONTROL DE INFECCIONES

LIMPIAR EL AMBIENTE ADECUADAMENTE

AISLAR A PERSONAS EXPUESTAS A ENFERMEDADES TRASMISIBLES

USAR GUANTES

GARANTIZAR BUENA TÉCNICA ASÉPTICA

CAMBIAR LOS SITIOS DE LINEA IV PERIODICAMENTE

Dominio 4

Dx: Patrón respiratorio ineficaz

R/C: Sindrome de hipoventilacion

E/P: Alteraciones en la profundidad respiratoria, uso de

oxigenoterapia por ventury

NIC: Fisioterapia respiratoria

Determinar el segmento pulmonar que desea ser drenado

Realizar terapia respiratoria

Practicar vibración torácica

Observar SaO2, ritmo y frecuencia respiratorios

Dominio 2

Dx: DETERIORO DE LA MOVILIDAD en cama

R/C: deterioro neuromuscular

E/P: deterioro de la capacidad para cambiar de posición por si

mismo en la cama

NIC: CAMBIOS DE POSICIÓN

COLOCAR EN LA POSICIÓN TERAPÉUTICA ESPECIFICADA

PONER APOYOS EN ZONAS EDEMATOSAS

COLOCAR EN POSICIÓN QUE EVITE TENSIONES SOBRE LA HERIDA

PROPORCIONAR APOYO ADECUADO PARA EL CUELLO

COLOCAR EN POSICIÓN DE ALINEACIÓN CORPORAL CORRECTA

Dominio 11

Dx: Deterioro de la integridad cutánea

R/C: factores mecánicos, inmovilización física

E/P: destrucción de las capas de la piel

NIC: CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN

CONTROLAR EL COLOR, TEMPERATURA, EDEMA, HUMEDAD Y LA APARIENCIA DE LA PIEL CIRCUNDANTE

MANTENER LA ULCERA HUMEDECIDA PARA FAVORECER LA CURACIÓN

APLICAR CALOR HÚMEDO A LA ULCERA PARA MEJORAR LA PERFUSIÓN SANGUÍNEA Y EL APORTE DE OXIGENO A LA

ZONA

LIMPIAR LA ULCERA CON SOLUCIÓN NO TOXICA ADECUADA CON MOVIMIENTOS CIRCULARES DESDE EL CENTRO A

LA PERIFERIA

APLICAR UNGÜENTOS

APLICAR VENDAJES

UTILIZAR CAMAS Y COLCHONES ESPECIALES

OBSERVAR SI HAY SIGNOS Y SÍNTOMAS E INFECCIÓN

CONTROLAR EL ESTADO NUTRICIONAL

CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 1-2 HORAS PARA EVITAR LA PRESIÓN PROLONGADA

Dominio 2

Dx: riesgo de desequilibrio de volumen de liquidos

R/c: EPOC, anuria, edema en miembros inferiores y edad

avanzada

NIC:

VIGILAR INGRESOS Y EGRESOS

COMPROBAR NIVELES DE ELECTROLITOS EN SUERO Y ORINA

VIGILAR PRESIÓN SANGUÍNEA, FRECUENCIA CARDIACA Y ESTADO DE

LA RESPIRACIÓN

RESTRINGIR Y REPARTIR LA INGESTA DE LIQUIDOS SI PROCEDE

ADMINISTRAR LIQUIDOS SI PROCEDE

OBSERVAR MUCOSAS Y TURGENCIA DE LA PIEL

Dominio 4

Dx: riesgo de síndrome de desuso

R/C: alteración del nivel de conciencia

NIC: TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR

EXPLICAR A FAMILIA EL OBJETO DE UN PLAN DE EJERCICIOS DE

ARTICULACIONES

REALIZAR EJERCICIOS PASIVOS O ASISTIDOS SI ESTA INDICADO

ENSEÑAR A LA FAMILIA A REALIZAR EN FORMA SISTEMATICA LOS

EJERCICIOS DE MOVIMIENTO PASIVO

Bibliografia

HTTP://WWW.MEDTRONIC.ES/SU-SALUD/LESION-CEREBRAL/INDEX.HTM

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HTTP://WWW.COMTERUEL.ORG/PUBLICACIONES_NEURO/PDF/CAP27.PDF

HTTP://INTERMOUNTAINHEALTHCARE.ORG/EXT/DCMNT?NCID=520730893

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