Seminario Central Clínica

Medica

Jueves 14 de agosto 2014

Presenta: Simonetta, FranciscoDiscute: Pérez, Daniela

Motivo de consulta:

Enfermedad actual:

Paciente femenino, de 57 años

Fecha de ingreso: 03/08/2014

Desorientación

Episodios similares durante el último añoIncontinencia vesicalSin pérdida de conocimientoCaída de su propia altura

Desorientación témporo-espacial

HIPERTIROIDISMO (2012)

Padre: ACV secuelar

Ex tabaquista de 7,5 paquetes/año

Abandona

Sin tratamiento

Personales: HIPERTENSIÓN ARTERIAL (más de 20 años)

Enalapril 20 mg/díaAtenolol 50 mg/día

ARTRITIS REUMATOIDE (2012)

Prednisona 10 mg/díaMetotrexate 10 mg/semana

Familiares:

Hábitos:

Antecedentes

Estudios previos:

SENOGRAFÍA BILATERAL (07/2013):BIRADS 2. Involución lipomatosa. Sin microcalcificaciones agrupadas. Mama izquierda: macrocalcificaciones aisladas.

ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA TRANS-ABDOMINAL (07/2013):

Útero en AVF, longitud 58 mm. Contorno irregular

Deshidratación dorsal con disminución de la altura de los discos desde L2 hasta S1. Protrusión discal a nivel de:

L2/L3 sin compromiso radicularL4/L5 con contacto radicularL5/S1 sin compromiso radicular

Cambios artrodegenerativos interapofisiarios

RMN DE COLUMNA LUMBOSACRA (11/2013):

DETERMINACIÓN DE DENSIDAD MINERAL DE CUELLO FEMORAL (15/09/2013):Marcadamente disminuida Osteoporosis

Estudios previos:

Examen físico:Impresión general:

Impresiona moderadamente enferma.Signos vitales:T°: 36°C TA:170/90 FC:80 FR:16 %Sat: 97% (0,21)

Piel y faneras:Hematoma en región mentoniana. Mácula hipercrómica de bordes netos que se extiende desde la línea alba hacia la izquierda, en epigastrio y región umbilical por encima del ombligo.

Cabeza y cuello:Orofaringe: mucosas rosadas y semihúmedas. No se palpan adenopatías. Ojo izquierdo con inyección escleral periférica y secreción purulenta sobre los bordes palpebrales.

Expansión de vértices y bases conservadas, vibraciones vocales conservadas, excursión conservada, columna sonora, buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados, murmullo vesicular conservado.

Aparato respiratorio:

R1 y R2 normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico y tricuspídeo sin irradiación a cuello. Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio. Pulsos periféricos positivos bilaterales y simétricos.

Aparato cardiovascular:

Plano, blando, depresible, indoloro a la palpación, no se palpan visceromegalias. Timpánico, ruidos hidroaéreos positivos. Se observa cicatriz mediana infraumbilical.

Abdomen:

Examen físico:

Puño percusión bilateral negativa. No se observan lesiones a nivel genital. Mamas acorde a edad y sexo.

Región inguino-crural:No se palpan adenopatías regionales ni hernias.

Urogenital:

Artralgias localizadas en ambas rodillas, hombro izquierdo, codo derecho, ambas caderas y ambas manos. Dolor a la movilización activa y pasiva de las mismas. No presentan signos de flogosis ni eritema. Rodilla izquierda edematosa, con choque rotuliano positivo, cajón anterior y posterior negativos, bostezos interno y externo negativos.

Osteo-articular:

Examen físico:

Paciente vigil, bradipsíquica, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Lenguaje: articulación conservada, discurso coherente, no fluente. Parafasias, nomina y repite. Comprende órdenes de 1 comando. Pares craneales conservados. Nistagmus negativo. Reflejo cutáneo plantar negativo bilateral. Sin foco motor ni sensitivo. Marcha inestable sin aumento de la base de sustentación, con actitud en flexión. Romberg negativo. Prueba dedo-nariz alterada. Rueda dentada lado derecho. El examen de las funciones superiores es alternante.

Neurologico:Examen físico:

03/08/14 07/08/14 12/08/14

Hto (%)/ Hb (g/dl) 33,8 / 10,8 37 / 12 35,8 / 11,4

VCM(µ3)/HCM (µg) 81 / 28 89 / 28

GB (/mm33) 7800 6500 9100

Fórmula leucocitaria (%)

72 / 6 / 0,4 12 / 9

71 / 3 / 0 10 / 6

73 / 7 / 0 14 / 6

Plaquetas (/mm33) 353.000 328.000 403.000

Glicemia (mg/dl) 54 88 79

Uremia (mg%) 32 48 31

Creatininemia (mg%) 0,6 0,8 0,8

Ionograma (mEq/l) 141 / 3,6 / 105 134 / 5,4 / 101 142/4,7/107

Calcio (mg%) 9,2 9 8,8

Fosforo (mg%) 3,3 3,7 3,9

Magnesio (mg%) 1,9 1,7 1,7

Laboratorio:

03/08/14 07/08/14 12/08/14

TGO (UI/l) 20 20 30

TGP (UI/l) 26 20 24

FAL (mUI/ml) 92 86 82

Bilirrubina T / D (mg%) 1 / 0,6 0,8 / 0,2 0,7 / 0,2

GGT (UI/l) 11 13

Colinesterasa (mUI/ml) 4700 4800

Prot T / Alb (g%) 6,2 / 3 6,8 / 3,3

TP (seg) 10,3 11

KPTT (seg) 26 30

VES (mm/Hr) / PCR (mg/dl) 30 / 3,9

CPK (U/l) 130

LDH (U/l) 346 686

Lactato 7,3

Laboratorio:

Orina completa: Amarilla límpida / Densidad 1015 / pH: 6,5 / Cuerpos cetónicos ++++ / Urobilinógeno + / Hemoglobina ++++ / Hematíes +++ / leucocitos + / Células epiteliales + / Mucus +

03/08/14 07/08/14 12/08/14

E.A.B (0,21)

PH 7,43 7,40

PO2 (mmHg) 83,5

PCO2 (mmHg) 34,7

EB 1,7 0

CO3H (mEq/l) 26 24

% SAT 97,1

Colesterol (mg%) 146 125

HDL (mg%) 30 28

LDL (mg%) 99 64

Triglicéridos (mg%) 84 163

Laboratorio:

RX TORAX FRENTE

ECG

Hemibloqueo anterior izquierdo

Acentuación de la sustancia blanca periventricular en territorios parieto-occipitales, bilateral y simétrica PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible).

TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE (02/08/14):

Imagen hiperdensa, focal, en lóbulo temporal derecho de 6 mm Probable componente hemático.

CHAGAS:HIV:VHB: VHC:VDRL:

Los signos oculares no son compatibles con ojo seco.

NegativoTSH: 0,35 mUI/mLT4L: 1,16 ng/dL

ROSSE-RAGAN: 1/32LÁTEX AR: 421 UI/ml

FONDO DE OJO:Papila de bordes netos, excavación fisiológica, vasos de trayecto y calibre conservados, mácula satisfactoria, retina aplicada. Resto s/p.Test de Schimer: OD > 7 mm / OI > 10 mmTest de Rosa de Bengala: OD tiñe conjuntiva nasalTBUT: OD 16 seg / OI 4 seg

MINI-MENTAL TEST:

Hígado de tamaño normal, parénquima homógeneo. Estructuras vasculares y vía biliar de diámetro normal. Vesícula, colédoco, páncreas y bazo normales. En riñón derecho se observa quiste simple en valva anterior de 24 mm, resto normal. En riñón izquierdo se observa quiste simple en valva anterior de 50 x 50 mm, resto normal. No se observa líquido libre.

Puntuación total de 9 (demencia)

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

Arterias Carótida Común, Bulbo Carotídeo, Carótida Interna, Carótida Externa y Vertebral:Lado derecho Todas de paredes lisas y flujo conservado. Lado izquierdo En Bulbo Carotídeo se observa pequeña placa ecogénica en pared anterior, que no altera el flujo vascular.

Cavidades ventriculares normales / Cavidades auriculares normales (AI: 34 mm) / Hipertrofia concéntrica del VI (Septum y pared posterior: 13 mm) / Ecogramas valvulares normales / Función sistólica del VI normal / FEY: 72 %

DOPPLER DE VASOS DE CUELLO:

ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL:

Evolución:

¿Tuvo pérdida de conocimiento?

SEROLOGÍAS VIRALESLABORATORIO INMUNOLÓGICONUEVA TC

ACV vs síncope

TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE

Interconsulta con Cardiología HOLTER

ACV hemorrágico + leucoencefalopatía

TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE (06/08/14):

Persistencia de la acentuación de la sustancia blanca periventricular en territorios parieto-occipitales, bilateral y asimétrica que plantea como primer diagnóstico diferencial la presencia de PRES. Se observa imagen hiperdensa, focal, a nivel del lóbulo temporal derecho de aproximadamente 8 mm en probable relación a componente hemático. Se visualiza en esta oportunidad halo de edema perilesional.

Evolución:

LCR:

Pasa a UTI

Aspirado pre y post-centrifugado: Cristal de roca / PA: 10 cmH20 / Elementos: 10/mm3 / Neutrófilos 0 % / Mononucleares 0 % / Glucosa 55 mg% (HGT 89 mg%)/ Proteínas: 0,60 g/L / VDRL: Cantidad insuficiente de muestra.

Interconsulta con NEUROLOGÍA

Imagen redondeada compatible con dilatación aneurismática en proyección de la arteria cerebral media derecha

ANGIO-RMN DE CRÁNEO CON GADOLINIO

Evolución:

Permanece en UTI 24 hs clínica y hemodinámicamente estable

Regresa a sala general

En el día de la fecha se encuentra afebril, clínica y hemodinámicamente estable, aguardando resultados de estudios complementarios.

Estudios pendientes:LABORATORIO INMUNOLÓGICO

ECOGRAFÍA DE TIROIDES

Resultado de HOLTER

ANGIO-RMN DE CRÁNEO CON GADOLINIO

Evolución: