Terapia de Reemplazo Terapia de Reemplazo

Hormonal en Hormonal en Climaterio Climaterio

y Postmenopausiay Postmenopausia

Dr. Manuel Ayala Tamés.

ObjetivosObjetivos

• Considerar la epidemiología actual para el uso de la THR.

• Revisar conceptos básicos de tratamiento.

• Sugerir normas de aplicación aprobadas en nuestro medio.

• Proponer manejo aplicable en nuestra situación actual.

• Emitir conclusiones.

Tendencias en Grupos de Población sexo Tendencias en Grupos de Población sexo Femenino 45-65 años en MéxicoFemenino 45-65 años en México

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

2000 2005 2010 2015

45 años

50 años

55 años

60 años

65 años

INEGI. México-2005

Etapas de la Etapas de la PERIMENOPAUSIAPERIMENOPAUSIA

Etapas -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2

Terminología

Reproductiva

Transición Menopáusi

ca

Postmenopausia

Temprana

Pico Tardía Temprana

Tarde*

Temprana*

Tardía*

Peri menopausia

Duración de la etapa:

Variable Variable

(a)1 año

(b)4años

Muerte

Ciclos menstruale

s:

De variabl

e a regular

Regular

Duración de ciclos

variables (> 7

días diferentes de

lo normal

)

≥2 ciclos omitidos y un intervalo de amenorrea (≥60 días)

Ninguno

Endocrino: FSH normal ↑ FSH ↑ FSH ↑ FSH

0

(FUM)

Etapas del Climaterio

NOMENCLATURA ACTUALNOMENCLATURA ACTUAL

• THE = TE (Terapia Estrogénica)• THR = TEP (Terapia Estrógeno progestágeno)• TH = Terapia hormonal ( TEP y TE)• TEP-CC = TEP Contínua combinada• TEP/TE Sistémica• TE Local• Progestágeno = Progesterona y Progestinas.

Reloj hormonal biológico

ESTROGENO

PROGESTERONA

OVULACION

1

14

21 7

Menstruación

Manifestaciones deManifestaciones deClimaterio yClimaterio yMenopausiaMenopausia

Menopausia Menopausia

Período de cambio que afecta:

Apariencia física Sensación de bienestar Equilibrio hormonal y

metabólico Actitud psicológica Función sexual

Edad (años)

Sec

rec

ión

de

Est

róg

en

os

40 45 50 55 60 65 70 75

Desarrollo de

enfermedad

subclínica

Pérdida de estrógenos y manifestaciones.

Síntomas urogenitales

Enfermedad Cardio-vascular

Síntomas a corto plazo Enfermedad a largo plazo

Declinación cognoscitiva (Enf. Alzheimer)

BochornosMal humor, sueño, y/o cambios cognoscitivos agudos

Osteoporosis

El Concepto del El Concepto del ReemplazoReemplazo

Evitar Terapia en Masa / Universal

TRH personalizado TEMPRANO

Mantenimiento de la acción del estrógeno

Continuación y ajuste de dosis con la edad

Gambacciani,Gambacciani, 2004. 2004.

NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la

perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.

• Esquemas de tratamiento • 9.4 El manejo deberá ser individualizadoindividualizado a cada

caso en particular, y podrá ser modificado a lo largo de la vida de la mujer, con la finalidad de adaptarlo a sus necesidades.

• 9.5 Se iniciará tratamiento farmacológico de corto plazo (hasta por 5 añoshasta por 5 años) para la prevención y/o manejo de la inestabilidad vasomotora, la atrofia genitourinaria y los síntomas derivados de ellos, cuando la mujer lo decida y no existan contraindicaciones. Dicho tratamiento puede ser hormonal y no hormonal.

• 9.6.1.1.1 Estrógenos con o sin progestinasEstrógenos con o sin progestinas, además de ser la primera línea de acción para aliviar los síntomas vasomotores y genitourinarios, lo son también para la prevención de la osteoporosis.

• 9.6.1.1.1.1 La dosis mínima de estrógenos por vía oral, para la prevención de osteoporosis, será la misma utilizada para el manejo de la sintomatología vasomotora y se adecuará con base a la respuesta clínica de cada mujer

NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la

perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.

Riesgo sin tratamientodespués del WHI

Riesgo de una mujer no tratada

Riesgo de una mujer que recibe TRH

Riesgos en THRiesgos en TH

0

10

20

30

40

50

60

45 50 55 60 65 70

70no HRT5 años HRT10 años HRT

Edad (años)

Rie

sgo

ac

um

ula

tiv

o d

e C

a. d

e m

am

al

sobrepeso

JAMA, Nov. 5. 1997 Vol 278, No. 17

alcohol

JAMA, Feb. 18, 1998 Vol 279, No. 7

deporte

N. Engl. J.o. Med. 1997 Vol 336, No. 18

Lancet 350, 1997

Cáncer de mamaCáncer de mama

• Incidencia diferente entre países.

• Datos no generalizables.

• Asociación Ca mama / TRH Posmenopáusica controversial.

• Se debe asegurar que el posible riesgo de Ca Mama y TH es <0.1% / año.

Eventos adversos de la Eventos adversos de la TRHTRH

IMS Feb 27, 2007

Cáncer de endometrioCáncer de endometrio

Estrógenos sin oposición → estimulación del endometrio.

Las mujeres con útero → progestina.

TRH-EP contínua < incidencia de hiperplasia y CA endometrio que en población normal.

EventosEventos adversos de la TRH

IMS Feb 27, 2007

Osteoporosis

MetamorfosisMetamorfosisFisiológicaFisiológica

Controversias:Controversias:

• La terapia hormonal de reemplazo es para todas las mujeres?

• Debe ser con el mismo medicamento?• Cuanto tiempo debe usarse?• Que dosis y vía de administración es

mejor?• Son mejores los mas costosos

medicamentos?

Tratamiento hormonalTratamiento hormonalde lade la

mujer climatéricamujer climatérica

ESQUEMAS DE THRESQUEMAS DE THR

MONOTERAPIA con Estrógenos

TERAPIA COMBINADA

TE

TEP CoCo

12 14 21 28 12 14 21 28

Estrógeno Estrógeno

Estrógeno

Progestina

D I A S

P E

TEPci

Primogyn

Climene

Angeliq

Mujeres sin útero

Pre-perimenopausia

Postmenopausia

Progestina Progestina

Estrógenos naturales

ESTRADIOLESTRADIOL

CH3

OH

OH

HH

H

Clasificación de estrógenosClasificación de estrógenos

•Hidroequilenina•Estriol E3

•Estropipato de estrona

•Mestranol•Etinilestradiol

•Equilina•Estrona E1

•Valerato de estradiol

•Benzoato estradiol•Cipionato Estradiol

•Sulfato E1•Estradiol E2

•Sintéticos•EE

conjugadosHormonaHormona

Clasificación de lasClasificación de las progestinas progestinas

CPA

MPA

CMA

MA

MDG

• • 17α

espirolactona•17α OH- • progesteronaFIS

IOLOGIC

A

PROGESTERONA

19 – Nortestosterona

Noretisterona

Levonorgestrel

Gestodeno

Tibolona

Norgestimato

Dienogest

DROSPIRENONA

19 – Nor-

progesterona

TRI

MEGESTONA

Gelfand, AJOG, Sup, March 99

TRHTRHEstrógeno + AndrógenoEstrógeno + Andrógeno

Positivo

Energía Libido

Sexualidad Bienestar

Tensión mamaria Perfil lipídico

Negativo

Hirsutismo leveSexualidad

(no compañero) Cambios voz

Estradiol valerato Estradiol valerato Efecto Efecto sobre síntomas climatéricossobre síntomas climatéricos

SíntomasSíntomasEEC 0.625 mg

Estradiol Valerato 1 mg

Estradiol Valerato 2 mg

Bochornos Reducción del 28%

Reducción del 60%

Reducción del 90%

Sudoración Reducción del 20.2%

Reducción del 55%

Reducción del 93%

Insomnio Reducción del 50%

Reducción del 88%

Depresión Reducción del 25%

Reducción del 60%

Dapunt O. The treatment of Climateric symptoms with Oestradiol Valerate.Medizinische Klinik, Vol 62, No. 35, Septiembre 1967: 1356-1361

*Estrógenos Equinos Conjugados

Producto Incremento en DMO

(Efectividad) %

Cambios en la DMOg/cm2

Reducción en el RR

Valerato de estradiol 1

mg+ 6 0.055 67.2%

Valerato de estradiol 2

mg+7.5 0.069 84.8%

Estrógenos Equinos

Conjugados 0.625 mg

+3 0.027 33.7%

Estradiol valerato,Estradiol valerato,Efecto sobre DMO* y riesgo de fracturaEfecto sobre DMO* y riesgo de fractura

*Densidad mineral Osea

Valerato de Estradiol (Primogyn)Valerato de Estradiol (Primogyn)Costo por TratamientoCosto por Tratamiento

Costo mensual

Costo anual

Costo a los 5 años

Estradiol valerato1 y 2 mg

55 660 2,932

Estrógenos* Equinos Conjugados

88.19 1058.28 5291.40

Pesos mexicanos, 2007

Costo noviembre 2008

Medicamento(®)

Presentación por caja

Costo

Primogyn 1 mg

28 $ 163.00

Primogyn 2 mg

28 $ 182.00

Sixdin 42 $ 220.00

Premarin 42 $ 404.00

• Una gragea de 1 mg ó de 2 mg diariamente.

• Cada envase cubre 28 días. El tratamiento debe ser continuo

• Se recomienda que se tome siempre a la misma hora.

Posología del Valerato de Posología del Valerato de estradiol:estradiol:

Forma Farmacéutica Indicaciones Vía de administración y dosis

GRAGEAS

Cada gragea o tableta contiene:

Valerato de Estradiol 1 mg

  Envase con 28 grageas

Deficiencia estrogénica.   Síndrome climatérico.   Vaginitis y uretritis atrófica.   Insuficiencia ovárica primaria.   Osteoporosis.

Oral   Adultos: 1mg / 2mg diariamente de acuerdo a la respuesta clínica, en forma continua sin interrupción.

GRAGEAS

Cada gragea o tableta contiene:

Valerato de Estradiol 2 mg

  Envase con 28 grageas

Alternativa al CBCM Sector SaludAlternativa al CBCM Sector Salud

Valerato de EstradiolValerato de Estradiol 2 mg caja con 28 grageas

de color azul

1 mg caja con 28 grageas de color amarillo (dosis baja)

PRIMOGYNPRIMOGYN® (Clave 1494)® (Clave 1494)

41

Clave CBN 1494Clave CBN 1495

• En mujeres sin útero iniciar el tratamiento en cualquier momento.

• Si la paciente tiene útero y aún está menstruando, el tratamiento debe iniciarse dentro de los 5 primeros días de la menstruación.

• Es indispensable adicionar una progestina por lo menos durante 10 días.

• Cuando existe amenorrea o la paciente está en posmenopausia, se puede iniciar el tratamiento en cualquier momento.

PosologíaPosología

DIU en TERDIU en TER

• Posible utilización ante una terapia estrogénica asociada al efecto principalmente local de una progestina a nivel de endometrio.

Dosis baja de Dosis baja de tratamientotratamiento

Dosis TEDosis TE

ALTAS

ESTANDAR

BAJAS

Son las dosis de estrógeno ó estrógeno + progestina reducidas a la mitad

o menos de lo que habitualmente se prescribe, y que se conoce como

dosis estándar en TRH

Qué significa Dosis Baja de TRH?Qué significa Dosis Baja de TRH?

¿Porqué disminuir la dosis ?¿Porqué disminuir la dosis ?

• Eficacia con menos efectos colaterales

• Potencialmente mayor aceptación por mujeres

• Mejoría en adherencia terapéutica

• Beneficios a largo plazo

Inicio de TRH a dosis bajas:Inicio de TRH a dosis bajas:

• Inicio gradual de tratamiento

• Perimenopáusica sintomática

• Síntomas secundarios a la TRH Convencional

• Cambio de TRH estándar a TRH Baja dosis

Dosis de estrógenosDosis de estrógenos

0.312 mg

1 mg

No determinada150 μg/1 disparo

0.625 mg

2 mg

5 µ g300 μg/2 disparos

Estrógenos Equinos

Conjugados (EEC)

17 B Estradiol micronizado

Etinilestradiol (EE)

Estradiol Spray

Estrógeno Dosis habitual

Dosis Baja

Tratamientos alternativosTratamientos alternativos

Eficacia y la seguridad no demostradas,

No hay razones médicas o científicas para

recomendar hormonas ‘bioidénticas’ no registradas.

Climacteric 2004;7:8–11.

Conclusiones AConclusiones A

• La mejor forma de prevenir y tratar La mejor forma de prevenir y tratar climaterio y perimenopausia es con climaterio y perimenopausia es con terapia hormonal.terapia hormonal.

• Los medicamentos y su dosificación Los medicamentos y su dosificación deben ser “personalizados”.deben ser “personalizados”.

• Antes de prescribir requiere una Antes de prescribir requiere una revisión, despues de prescribir un revisión, despues de prescribir un “Seguimiento”.“Seguimiento”.

Conclusiones BConclusiones B

• Las prescripciones deben de tomar Las prescripciones deben de tomar en cuenta la economía, comodidad, en cuenta la economía, comodidad, resultados y aplicabilidad posible en resultados y aplicabilidad posible en el medio.el medio.

• Los beneficios no se ven, ni se Los beneficios no se ven, ni se sienten, se “esperan” generalmente sienten, se “esperan” generalmente a largo plazo y pocos son a largo plazo y pocos son inmediatos .inmediatos .

• Los métodos paraclínicos son parte Los métodos paraclínicos son parte del seguimiento necesario.del seguimiento necesario.

“ “ Todos deseamo llegar a viejosTodos deseamo llegar a viejosy todos negamos haber llegado”y todos negamos haber llegado”

Francisco de QuevedoFrancisco de Quevedo

1580 – 16451580 – 1645

Escritor español.Escritor español.

gineconferencias@gmail.com