Terapia de reemplazo y hemodialisis

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Joel Velez G Nefrología Teórica 7mo Ciclo B Semestre A-2014 Terapia de Reemplazo Renal

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TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL

Joel Velez GNefrologa Terica7mo Ciclo BSemestre A-2014Terapia de Reemplazo Renal

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Indicacin de inicio de TRR Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:

Sntomas de uremia, y/oDesnutricin, y/oNeuropata urmica, y/oPruritoAnemia refractaria a eritropoyetina, y/oSobrecarga hdrica refractaria a diurticos.

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Modalidades de TRRDilisis - Hemodilisis Segn tipo de dializador - HD bajo flujo (convencional) - HD alto flujo - Hemodiafiltracin Segn numero de sesiones - Convencional (convencional) - Das intercalados - diarias (nocturnas, diurnas) - Dilisis Peritoneal - La continua ambulatoria - La automatizada

Trasplante renal

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Terapia de Renal en el Mundo

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Como elegir la TRR?

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HemodilisisJoel Velez GNefrologa Terica7mo Ciclo BSemestre A-2014

HemodilisisExisten diferentes tipos de dilisis

Eleccin: Caractersticas, complicaciones del paciente y logstica del sistema de salud

La mas usada es la HD convencional: 3 veces /semana . 3 a 4 horas/sesin

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Elementos de la hemodilisis1.- El Filtro

2.- El acceso Vascular 1- Permanente - FAV - Injertos - Catter permanente 2- Transitorios

3.- El dispositivo controlador

4.- Las lneas de conexin

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Complicaciones intradilisisHipotensin 25 a 55%Calambres 5 a 20%Nausea y Vmitos 5 a 15%Cefaleas 5%Dolor torcico 2 a 5%Dolor de espalda 2 a 5%Prurito 5%Fiebre y escalofros < 1%

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La HD no esta indicada en todosControversias: - Pacientes > 75 con muchas comorbilidades - Pacientes con enfermedades terminales asociadas sin sobrevida > 6m - Pacientes en quienes la HD no mejore calidad de vida - Pacientes que no puedan costear la terapia

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Dilisis PeritonealJoel Velez GNefrologa Terica7mo Ciclo BSemestre A-2014

Dilisis peritonealEn algunos pases es la TRR mas usada

Su principal ventaja es la comodidad e independencia del paciente

La DP continua ambulatoria es la mas usada

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Dilisis peritoneal ambulatoria continua

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Dilisis peritoneal de ciclos continuos (automtica)

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Complicaciones de la dilisis peritonealHernias abdominales

Sobrecarga de glucosa

Peritonitis

Sobrecarga de fluidos

Desordenes de electrolitos

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Que tipo de dilisis elegir?En trminos de morbimortalidad : HD = DP

En trminos econmicos : HD > DP

En trminos de comodidad: DP > HD

En Per cual se usa mas?: HD > DP

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Indicacin de dilisis de emergencia

Encefalopata Urmica.Gastropata Urmica.Pericarditis Urmica.Edema Agudo de Pulmn.Acidosis metablica refractaria a manejo mdico.Hiperpotasemia refractaria a manejo mdico.Ditesis hemorrgica urmica.

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La dilisis solo cumple la funcin de eliminacin de lquidos y toxinas, se necesitan terapias adicionales para compensar el resto de funciones renales

Hemofiltracion y HemodialfiltracionJoel Velez GNefrologa Terica7mo Ciclo BSemestre A-2014

HEMOFILTRACIN

Mecanismo: CONVECCIONAGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUAAGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUADesde pacienteAl PacienteSangre venosa

EfluenteEfluente

ReposicinReposicinReposicin: Idealmente composicin plasma-sustancia/s a eliminar

HEMODIALISIS

Mecanismo: DIFUSINUrea Fosfato Potasio SodioUrea Fosfato Potasio Sodio Desde pacienteAl PacienteSangre venosa

EfluenteEfluente

Lquido de dilisisLquido de dilisis

CONVECCIN VS DIFUSINConveccin

Transporte activoGradiente de presin

Membrana alta permeabilidadPm > 20.000 D

Reposicin s.

Hemofiltracin

Difusin

Transporte pasivoGradiente de concentracin

Membrana semipermeablePm < 1000 D

Reposicin no.

Hemodialisis

HEMOFILTRACINMecanismo: CONVECCIONRin: Filtrado glomerular: 125 ml/min.Fraccin de filtracin: 20%.Diuresis: 80 ml/hMquina: Flujo sanguineo (ml/min)Volumen de reposicin (ml/h)Extraccin: ml/h

?125 ml/min

80 ml/hFraccin de filtracinPorcentaje del plasma que se filtra en el glomrulo renal:

5600 ml/min 1120 ml/min 625 ml/min 125 ml/minG.C. 20% G.R. 55% FPR 20% FF

HEMOFILTRACINMecanismo: CONVECCIONFraccin de filtracin:

Relacin entre flujo de sangre y efluente (volumen de reposicin + extraccin)Parmetros estandar: F.S.= 125 ml/min V.R. = 1200 ml/h Extraccin = 100 ml/h

125 ml/min = 7500 ml/h Hto 30% FP=FS (100-Hto) 5250 ml/h plasma

1200 ml/h 100 ml/h 1300 ml/h efluente

FF= 1300 / 5250 = 0.25 = 25%FF= (VR E) / F.P

* Prefiltro:

1200 ml/h 1300 ml/h efluente

FF= (VRE) / (FP+VR)FF= 1300 / (5250+1200) = 0.2 = 20%

HEMOFILTRACINMecanismo: CONVECCIONTabla relacin : F.F. V.R. - FS (Extraccin 100ml/h)1000110012001300140015001600170018001900200021002200230024002500260027002800290030009098107115123132140148157165173182190198207215223232240248247252525252525252525252525252525252525252525

HEMODIALISISMecanismo: DIFUSINQ = (dc1 / dc2 ) A D Ley de FICK:Otros: fenmeno Gibbs-Donnan y depsito de protenas en mb.A efectos prcticos. :El lquido de dilisis debe contener la misma concentracin de sustancia a eliminar que el plasma. S=1 S=Cd(Ca+Cv)/2

Se recomiendan flujos de lquido de dialisis < 3000 ml/hSi esto no ocurre: Prdida de superficie de membrana (coagulacin) No da tiempo a saturarse.

HEMODIAFILTRACINResumen dosis para tratamiento estndar Flujo de sangre: 125-200 ml/min

Lquido de reposicin (prefiltro): 1300- 2500 ml/h

Fraccin de filtracin entre 20-30%

Lquido de dilisis: 1000-1500 ml/h

Extraccin: segn diuresis y parmetros de volemia

Hemofiltracin continua. HFC

Ultrafiltracin lenta continua. SCUF

Hemodilisis continua. HDC

Hemodiafiltracin continua. HDFC

Dilisis continua de alto flujo. CHFD VARIANTES TECNICAS

Trasplante RenalJoel Velez GNefrologa Terica7mo Ciclo BSemestre A-2014

Trasplante renalEs la TRR de eleccin

El trasplante no es la operacin.

El trasplante incluye la inmunosupresin y cuidados posteriores a la IQ

Se debe escoger cuidadosamente al donante y receptor

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Contraindicaciones para ser candidato a ser trasplantado

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Evaluacin clnica del candidato a trasplante

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Contraindicaciones de un donante cadver

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Evaluacin de un donante cadver

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Evaluacin de un donante vivo

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Indicaciones y contraindicaciones del donante vivo

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Pasos a seguir antes de ser considerado donante

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Ciruga de trasplante

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Terapia Farmacolgica en trasplante RenalJoel Velez GNefrologa Terica7mo Ciclo BSemestre A-2014

Existen mltiples combinaciones farmacolgicas y nuevos protocolos.

Se progresa:en el control del rechazo agudo y tardo en el manejo de infecciones

Mejora la supervivencia de los pacientes y de los injertos

Aun una excesiva perdida de trasplantes renales

Muertes prematuras con injertos funcionantes (complicaciones vasculares y por la inmunosupresin)

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Complicaciones de los inmunosupresores

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Pronsticola supervivencia del injerto renal a 5 aos es del 79,7% para los receptores de donante vivo frente al 66,5% para los de donante fallecido la supervivencia del paciente a 5 aos del 90,1% donante vivo frente al 81,9% del donante fallecido.

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Infecciones de HemodilisisJoel Velez GNefrologa Terica7mo Ciclo BSemestre A-2014

La infeccin es una causa frecuente de morbilidad y es responsable directa del 10 al 25% de la mortalidad global de los pacientes en hemodilisis.La muerte por infeccin es ms frecuente en la poblacin en hemodilisis que en el resto de la poblacin.

Factores que incrementan laposibilidad de muerte por infeccinla edad avanzadael tratamiento prolongado con hemodilisispresencia de diabetesla anemia gravela desnutricin

FACTORES PREDISPONENTES Alteraciones inmunolgicas en la IRC: afectan tanto la inmunidad humoral como la celularAlteraciones en las barreras naturales de defensa contra la infeccin (atrofia epidrmica, mucositis, disminucin o ausencia de flujo urinario, etc.)Derivadas del acceso vascularAlteraciones inducidas por la propia hemodilisis

Infecciones de hemodilisis

Derivadas del acceso vascular:Prdida de la integridad cutnea y posible entrada de grmenes por las punciones vasculares en dilisis.Presencia de cuerpo extrao por los injertos o prtesis vasculares.Existencia de catteres temporales o permanentes para dilisis con la consiguiente posibilidad de infeccin.

Alteraciones inducidas por la propia hemodilisis:Posibilidad de contaminacin del circuito extracorpreo (lneas, dializador).Presencia de contaminacin en el bao de dilisis y retrofiltracin.Leucopenia y estimulacin de citocinas pro inflamatorias en relacin con la membrana de dilisis.

BACTERIEMIAEs una de las complicaciones ms frecuentes en este tipo de pacientes y aumenta su incidencia en diabetes, desnutricin y antecedentes de ciruga previa.El diagnstico se establece por la presencia de hemocultivos positivos junto a cuadro clnico indicativo (escalofros, fiebre, alteracin del estado general, leucocitosis).El origen ms frecuente procede del acceso vascular y los grmenes habituales son grampositivos, fundamentalmente Staphylococcus aureus y, ocasionalmente, grmenes gramnegativos.La frecuencia de bacteriemia es elevada y su mortalidad cercana al 10% de los casos.

Bacteriemia en hemodilisis

INFECCIN DEL ACCESO VASCULAREs la causa ms frecuente de bacteriemia en los pacientes en hemodilisis.La fstula autloga tiene menor riesgo de infeccin que las prtesis vasculares, siendo los catteres permanentes los que con ms facilidad se asocian a infeccin.La infeccin es causa de prdida del acceso vascular por trombosis o por ser necesaria su ligadura o extirpacin en caso de bacteriemia persistente.Los grmenes habituales son grampositivos predominando el Staphylococcus aureus, epidermidis y Streptococcus.

VIAS DE INFECCINLa migracin de los organismos cutneos desde el sitio de insercin hasta colonizar la punta del catter, es el camino de infeccin ms comn.

La va endoluminal: en la que las bacterias acceden por el interior del catter desde las conexiones, ocupa el segundo lugar en importancia como va de infeccin (el primero en catteres de larga duracin.

Va hematgena: (infeccin desde un foco a distancia). Uso de fluidos contaminados.

Signos y SntomasEl sntoma ms precoz de infeccin del orificio es el prurito de la zona de puncin, siendo necesario el diagnstico diferencial con el prurito referido al apsito.

El signo diferenciable de infeccin es el enrojecimiento de la zona de puncin. (en el segundo el enrojecimiento se hace ms extensivo a la superficie del apsito).

El resto de signos: dolor a la presin, exudados, fiebre, se presentan tardamente y ya implicaban en el 100 % de los casos, infeccin del orificio.

Una vigilancia estrecha por parte del personal de Enfermera, valorando la sintomatologa del paciente (prurito, etc.) y los signos presentes en cada sesin de hemodilisis, pueden prevenir infecciones sistmicas graves.

GRACIAS

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