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TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
HEMOSTASIA
Compleja secuencia de reacciones interrelacionadas que dan lugar a la interacción vaso sanguíneo-plaquetas (hemostasia primaria) y a la activación de factores de la coagulación (hemostasia secundaria) para producir un sellado vascular duradero.
Semin Thromb Hemost 2009;35:9
Manifestaciones clínicas y conceptos básicos
PETEQUIAS HEMATOMA
EQUIMOSIS HEMARTROSIS
MELENAS, EPISTAXIS, GINGIVORRAGIA, HEMATEMESIS, METRORRAGIA, HEMATURIA
HEMOSTASIA PRIMARIA
PLAQUETAS
Ib-IX
IIb-IIIa
Gp V
Gp IV
PASOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Fisiología de la hemostasia primaria
TRASTORNOS PLAQUETARIOS
HEMORRAGICOS TROMBOTICOS
Cualitativos Cuantitativos
Vasculares
TRASTORNOS HEMORRAGICOS DE PLAQUETAS
CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITPOPATIAS HEREDITARIAS
1. Alteraciones en la adhesión plaquetaria: Enf de Bernard-Soulier, Defecto de la glicoproteina Ia, Enf de von Willebrand
2. Alteraciones en la agregación plaquetaria primaria: Trombastenia de Glazmann, Atrombia esencial
3. Alteraciones en la agregación plaquetaria secundaria: deficiencia de gránulos densos, deficiencia de gránulos alfa, defectos primarios en la secreción plaquetaria
4. Anormalidades en la activación intraplaquetaria: defectos en la movilización del calcio, defectos en la fosforilación proteica.
5. Anormalidades en la actividad procoagulante: Sd de Scott
6. Trombocitopatías con plaquetas gigantes: Sd de Alport, Sd de Epstein, Sd de Sebastian, Sd de Fechtner, Sd de Montreal,
7. Otros trastornos raros de la función plaquetaria: Sd de Down, Enf de Marfan, Enf de Ehlers-Danlos, Osteogénesis imperfecta.
Trastornos cualitativos
Trastornos cuantitativos Clasificación
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNITARIAAnticuerpos antiplaquetarios producen acortamiento de la
supervivencia de las plaquetas y suprimen la megacariopoyesis.
Clasificación:
1-IDIOPATICA (primaria)2-ASOCIADA A ENFERMEDADES COEXISTENTES (secundaria)3-INDUCIDA POR FARMACOS
Blood 2009; 113:6511
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE PRIMARIA
1- Cuadro clínico con hemorragia sistémica petequial
2-Ausencia de esplenomegalia
3-Trombocitopenia con vida media acortada
4-Médula ósea con megacariocitos aumentados Presencia de megatrombocitos en sangre periférica
5-Ausencia de enfermedad asociada(de la colágena, oncohemopatía o medicamentos)
6- Presencia de anticuerpos antiplaquetas
TRATAMIENTO• Glucocorticoides (prednisona 1mg/k/d)• IGIV (1mg/k x 2 días)• Dos tercios de los pacientes con PTI resistente tendrán una
respuesta completa y duradera tras la esplenectomía.• Vacunas: antineumocócica, antimeningocócica y
Haemophilus influenza tipo B 2 semanas previo a esplenectomía.
• Opciones cuando no se practica esplenectomía, o cuando fracasa la esplenectomía: monoterapia, o terapia combinada con prednisona, IGIV, tratamiento androgénico con danazol otros inmunodepresores o anticuerpos antimonoclonales anti CD-20 (rituximab)
Blood 2001, 98:952
FARMACOS ASOCIADOS A TROMBOCITOPENIA
QUINIDINA
QUININA
INHIBIDORES PLAQUETARIOS: ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA, TIROFIBÁN, TICLOPIDINA
ATB: LINEZOLID, RIFAMPICINAS, SULFAMIDAS, VANCOMICINA
ANTICONVULSIVANTES: FENITOINA, ACIDO VALPROICO, CARBAMAZEPINA
ANALGESICOS PARACETAMOL, NAPROXENO, DICLOFENAC
CIMETIDINA
CLOROTIAZIDA
Ann Intern Med 2005;142:472
TRASTORNOS TROMBOTICOS POR PLAQUETAS
• Defecto de Wein- Penzing: deficiencia del metabolismo de la lipooxigenasa
• Síndrome de plaquetas pegajosas
HEMOSTASIA SECUNDARIA
GRUPOS FACTORES DE COAGULACIÓN LUGAR DE SÍNTESIS
Factores vitamina K dependientes
II(Protrombina)VII(Proconvertina)IX(F antihemofílico B, Christmas)X(F de Stuart-Power)
Hígado HígadoHígado Hígado
Cofactores
V(proacelerina)VIII(F antihemofílico A)III(Factor tisular)IV (Calcio)
HígadoHígado/células endotelialesTej extravascular
Activadores del sistema de contacto
XI(Antec tromboplástico del plasma)XII(F de Hageman)Prekalicreína(F de Fletcher)Kininógeno(F de Fitzgerald-Williams)
HígadoHígadoHígado Hígado
Fibrino-formación Fibrinógeno(factor I)XIII(F estabilizante de fibrina)
Hígado Hígado
PK
SISTEMA FIBRINOLITICO
MECANISMO DE ACTIVACION DEL PLASMINOGENO
1. FOCALIZACION DE PROTEINAS FIBRINOLITICAS EN LA SUPERFICIE DE LA FIBRINA O DE MEMBRANAS CELULARES
a. Desencadenamiento de la fibrinólisis b. Amplificación y aceleración de la fibrinólisis c. Proteólisis pericelular
2. INHIBICION DEL SISTEMA DE ACTIVACION DEL PLASMINÓGENO a. Inhibición de la plasmina b. Regulación de la actividad del t-PA
PROTEINAS REGULADORAS DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN
Inhibidores Característica Síntesis Acción
Antitrombina III Glicoproteína Hígado IIa, XIIa,XIa, IXa, Xa
Proteína C Glucop/vit K depen Hígado V, VIII
Proteína S “ ” “ ” ” “ ” ” Hígado Unión a Proteína C activada
Cofactor II Heparina Glicoproteína Hígado Trombina
Inhib del fact tisular Glucoproteína Hígado, endotelio VIIa, Xa
A-2-macroglobulina Proteína dimérica Hígado Calicreína, plasmina
A-1-antitripsina Glicoproteína Hígado XIa, plasmina
Inhib C1 Glicoproteína Hígado XIIa, Xia, calicreína, plasmina
Proteasa nexina1 Glicoproteína Hígado, endotelio Trombina, plasmina
Proteasa nexina2 Glicoproteína Hígado FXI, FIX
PK
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Hemofilia BHemofilia A
Enf de von WB
Hemofilia C
Def de Fact XII
Alteraciones en la formación de tromboplastina
Alterac de conversión de protrombina a
trombina
Déficit de protrombina congénito o adquirido,
por fármacos
Defectos en conversión de fibrinógeno a fibrina
Déficit de fibrinógeno Fibrinógeno anormal Déficit de factor XIII
Clasificación clínica de la HemofiliaSeveridadSeveridad Deficit de Deficit de
factor VIII factor VIII Hallazgos clínicosHallazgos clínicoso IX o IX
SeveroSevero <1%<1% Hemorragias Hemorragias espontáneasespontáneas
ModeradoModerado 1-3%1-3% Hemorragia severa Hemorragia severa despues de trauma o despues de trauma o cirugíacirugía
MedioMedio 3-10%3-10% Hemorragia moderada Hemorragia moderada despues de trauma o despues de trauma o cirugíacirugía
SubclinicoSubclinico 10-25%10-25% Puede ser asintomáticoPuede ser asintomático
Hemorragias en Hemofilia
• Hemorragias menores– Mucosa oral– Intra-articular– GI/GU– Intramuscular
• Hemorragias mayores– Retroperitoneal– Retrofaringeo– Intracraneal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMOFILIAS
• Enfermedad de von Willebrand
• Hemofilia adquirida
• Deficiencia combinada de FV y FVIII
• Otros defectos hereditarios de la coagulación
COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES AGUDAS
Hematoma muscular (pseudotumor)Hemartrosis
COMPLICACIONES A LARGO PLAZOCOMPLICACIONES A LARGO PLAZO
ALTERACIONES ADQUIRIDAS
• Septicemia y choque séptico• Neoplasias• Reacciones alérgicas• Sd postgastrectomía• Enfermedades articulares• SDRA• Otras: sd nefrótico, policitemia vera, eritema
multiforme, fiebre tifoidea, cirrosis hepática, hiperlipidemia.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA QUE CURSAN CON
TROMBOSIS
a)TROMBOFILIA ADQUIRIDAb)TROMBOFILIA PRIMARIA
TROMBOFILIAS PRIMARIAS
• Déficit de antitrombina III• Déficit de proteína C• Déficit de proteína S• Deficiencia de plasminógeno• Deficiencia del factor XII• Resistencia a la proteína C activada• Disfibrinogenemias
PRUEBAS DE LABORATORIO
a) Pruebas de tamizaje o escrutinio
• Citometría hemática• Tiempo de sangrado(TS)• Tiempo de protrombina(TP)• Tiempo de tromboplastina parcial activado(TPTa)• Tiempo de trombina(TT)
CAUSAS DE TTPa PROLONGADO
Asociado con TP normal Asociado con TP prolongadoHemofilia AHemofilia BEnf de RosenthalDeficit de factor XIIDeficit de precalicreínaDeficit de cininógeno de APMTTO con heparinaAnticoagulante lúpico
Déficit de factores: II, V, XDaño hepáticoTtto con AVKCID
CAUSAS DE TIEMPO DE TROMBINA PROLONGADO
Congénita Adquirida AfibrinogenemiaHipofibrinogenemiaDisfibrinogenemiaHipodisfibrinogenemia
Disfibrogenemia por CID, por fibrinólisis, adquiridaSd inflamatorio con hiperfibrinogenemiaInhibidores adquiridos antitrombinaPresencia de productos de degradación de fibrinógeno fibrinaTto con heparina
b) Pruebas que estudian la hemostasia primaria
• Tiempo de sangrado• Tiempo de sangrado in vitro• Cuenta de plaquetas• Valoración de la morfología plaquetaria• Prueba de tolerancia a la aspirina• Retracción del coágulo• Consumo de protrombina• Adhesividad plaquetaria in vivo• Pba de retención en columnas de perlas de vidrio• Pba de resistencia capilar• Agregación plaquetaria• Lumiagregación• Anticuerpos monoclonales
LABORATORIO PARA DX DIFERENCIAL EN TROMBOCITOPATIAS
Von Willebrand
Bernard Soulier
Trombastenia de Glanzman
Defecto en gránulos
Cuenta de plaquetas
Normal Disminuida Normal Disminuida
Tiempo de sangrado
Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado
Plaq gigantes No Si No Si
Retracción del coágulo
Normal Normal Disminuida Normal
Multímeros del fvWB
Anormal - - -
Agregación plaquetaria-ristocetina-ADP-Trombina
DisminuidaNormalNormal
DisminuidaNormalNormal o dism
NormalDisminuidaNormal
NormalDisminuidaNormal
c)Pruebas que estudian la hemostasia secundaria
• Tiempo de protrombina• Tiempo de tromboplastina parcial activado• Tiempo de trombina• Dosificación de factores• Detección de inhibidores adquiridos de la coagulación• Tiempo de reptilasa• Lisis de euglobulinas(von Kaulla)• Método de placas de fibrina de Astrup• Detección de complejos solubles de fibrina• Dímeros D• Productos de degradación fibrinógeno-fibrina• Índices de anticoagulación
d)Pruebas para estados hipercoagulables o pretrombóticos
• Evaluación de plaquetas hiperreactivas• Deficiencia de proteína C• Deficiencia de Antitrombina III• Deficiencia de proteína S• Disfibrinogenemias• Defectos en la fibrinólisis• Homocistinuria• Anticuerpos antifosfolípidos
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO1- INHIBIDORES DE LA TROMBINA A-ANTICOAGULANTES PARENTERALES Heparina , Argatrobán, lepirudina,bivalirudina B-ANTICOAGULANTES ORALES
2- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (ASA, ticlopidina,clopidogrel )
4- ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI GLICOPROTEINAS IIb/IIIa
5- TROMBOLITICOS: estreptoquinasa, anistreplasa, urocinasa, alteplase, tenecteplasa, reteplasa)
HEPARINAS
Foundaparinoux
WARFARINA